<< Пред. стр.

стр. 46
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

жении около 3 см. Кровоток был восстановлен после резекции
с замещением измененного отдела артерии веной. Однако кли-
ническая симптоматика после первоначального значительно-
го улучшения состояния ручки постепенно ухудшилась. Не-
смотря на предпринимаемые дополнительные консерватив-
ные меры, в конечном итоге функция кисти и пальцев восста-
новилась, но в отдаленных исходах развился частичный сухой
некроз концевой фаланги пятого пальца. У третьего больного
с тяжелым открытым переломом костей голени IV степени,
в связи с обширным тромбозом поврежденных магистральных
сосудов наступила гангрена дисталъного отдела голени и сто-
пы. Была произведена ампутация на уровне верхней трети голе-
ни по первичным показаниям. У четвертого пациента, также
с тяжелым открытым переломом костей голени, после сосуди-
стого шва, наложенного во время хирургической обработки,
в отдаленном послеоперационном периоде постепенно развил-
ся частичный сухой некроз V пальца и концевой фаланги IV
пальца стопы.

В реактивно-восстановительном периоде только продолжи-
тельное комплексное физиофункциональное, ортопедическое,
в том числе хирургическое лечение может привести к опре-
деленным положительным результатам. Выбор показаний
к консервативным и оперативным методам лечения зависит
от стадии процесса и глубины поражения тканей. В этом перио-
де все меры должны способствовать предотвращению прогрес-
сирования процесса, морфологическому и функциональному
восстановлению сохранившихся тканевых структур, в особен-
ности мышц, сосудов, нервов. Проводимая медикаментозная
терапия дополняется препаратами лидазы, витаминов груп-
пы В, белковыми гидролизатами, электропроцедурами, вклю-
чая электростимуляцию мышц, аппликациями парафина, озо-
керита, лечебных грязей в сочетании с целенаправленной ле-
чебной гимнастикой и массажем мышц.

427
В резидуальном периоде комплексная консервативная
лечебная тактика наращивается в физиофункциональном на-
правлении с включением хирургических вмешательств восста-
новительного характера. Оперативные вмешательства явля-
ются частью общего лечения и направлены, главным образом,
на устранение стойких контрактур и повышение функциональ-
ных возможностей конечности в целом. В самом широком ас-
сортименте в зависимости от глубины и распространенности
поражения практикуются удлинения и укорочения сухожилий
пораженных мышц и сухожильно-мышечные пересадки сохра-
нившихся мышц в самых различных вариантах у каждого
конкретного пациента. При нарушенной иннервации морфоло-
гически сохранившихся мышечных групп производится нейро-
лиз основных нервных стволов. При выраженной контрактуре
Фолькмана комплексными ортопедическими мерами и пласти-
ческими операциями стремятся устранять такие стойкие анти-
физиологические порочные установки, как сгибательные и про-
национные контрактуры кисти и пальцев. При сохранившихся
поверхностных мышечных слоях сгибателей кисти и пальцев
определенный положительный функциональный эффект дают
операции типа Эпштейна-Розова с дополнительным вмеша-
тельством На квадратном пронаторе по нашей методике
(Н. С. Бондаренко, С. Д. Шевченко, 1972). При необходимости
производится деротационная остеотомия лучевой кости.
Мышечно-сухожильная пластика бывает показана по завер-
шении реактивно-восстановительного периода.
П о с т т р а в м а т и ч е с к и е о с л о ж н е н и я в дет-
ской травматологической практике наиболее часто наблюдают-
ся при чрезмыщелковых и диафизарных переломах плечевой
кости, вывихах костей предплечья с отрывом и ущемлением
медиального надмыщелка в локтевом суставе, вывихах и пере-
ломовывихах головки лучевой кости и повреждениях Монте-
джа. Значительно реже они возникают при переломах и остео-
эпифизеолизах в области коленного сустава. При других
локализациях повреждений неврологические нарушения встре-
чаются крайне редко.
По частоте поражения в области верхней конечности на
первом месте стоит локтевой нерв, а на втором — лучевой.
Реже встречаются посттравматические нарушения срединного
нерва, на нижней конечности — заднего большеберцового.
Однако преобладают сочетанные повреждения срединного
и локтевого нервов, а также всех трех основных стволов
верхней конечности.
Чаще возникают первичные повреждения отдельных нер-
вов, сопутствующие травме, реже наблюдаются вторичные,

428
возникающие в процессе лечения. Причинами вторичных
неврологических нарушений являются сдавления нерва гема-
томой или нарастающим отеком, травматизация нерва во время
закрытой ручной репозиции отломков, сдавление циркулярной
гипсовой повязкой или смещенными костными отломками,
краевое повреждение локтевого нерва при проведении в локте-
вой отросток спицы или скобы. Явления вторичного неврита
локтевого нерва могут возникнуть в поздние сроки при разви-
вающейся вальгусной деформации на почве невправленных
переломов в области мыщелка плечевой кости и застарелых
отрывов медиального надмыщелка. И, наконец, нерв может
быть постепенно вовлечен в рубцы или формирующуюся
костную мозоль при диафизарных и чрезмыщелковых пере-
ломах плечевой кости.
Со временем у этих больных к посттравматическим нару-
шениям проводимости периферических нервов присоединяют-
ся вторичные изменения в виде контрактур, порочных устано-
вок конечности, прогрессирующей атрофии тканей, стойких
деформаций сегментов, а также сосудистых расстройств, еще
более ухудшающих функцию конечности. Причиной вторич-
ного позднего неврита у этих больных является хроническое
травмирование и нарастающее перерастяжение локтевого
нерва в суженной рубцами одноименной бороздке плечевой
кости.
При неврологических нарушениях в остром периоде наряду
с необходимыми манипуляциями по поводу перелома или
вывиха назначается 3—4-недельный курс стимулирующего
комплексного лекарственного лечения и физиотерапевтиче-
ских процедур. К ним относятся дибазол, прозерин, витамины
группы В, никотиновая кислота в соответствующих возраст-
ных дозировках, пирогенал по схеме, электрофорез с йодистым
калием, новокаином, галантамином, электростимулирующие
процедуры, парафиновые, озокеритовые и грязевые апплика-
ции. При растяжении и перерастяжении нерва проведенное
лечение, как правило, достигает цели — наступает полное
восстановление функции нерва.
При отсутствии положительного клинического эффекта от
проводимой консервативной терапии выжидание с оператив-
ным вмешательством более 2—3 месяцев не оправдано. Обычно
это бывает при повреждениях нерва, где показан невролиз.
Выделение соответствующего нерва из окружающих рубцовых
и перемещение в пределы неизмененных тканей в ближайшие
недели дает положительный результат/При обнаружении во
время операции анатомического разрушения нервного ствола
осуществляется нейрорафия или нейропластика.

429
Продолжающееся после операции терпеливое комплексное
ортопедическое, медикаментозное и физиофункциональное
лечение является обязательным условием полноценной реа-
билитации детей с посттравматическими неврологическими
осложнениями. Должно быть достигнуто не только восстанов-
ление функции поврежденного нерва, но устранены контрак-
туры суставов, порочные положения кисти и пальцев, улучшено
кровообращение конечности и ликвидирован болевой синдром.
Наш опыт основан на анализе изучения 176 больных
с переломами, осложненными неврологическими нарушения-
ми. Преимущественно это были посттравматические расстрой-
ства функции локтевого, лучевого, срединного нервов при
закрытых и открытых чрезмыщелковых переломах и повреж-
дениях медиального надмыщелка плечевой кости. Они возни-
кают как в изолированном виде, так и в различных сочета-
ниях. Первое место по частоте занимают невриты локтевого
нерва, второе — лучевого, третье — одновременные наруше-
ния функции срединного и локтевого нервов, четвертое — всех
трех нервов и в единичных случаях наблюдались изолирован-
ные невриты срединного нерва.
Основную роль в травматизации нервных стволов играют
тяжесть травмы, направление и степень смещения отломков.
Наиболее многочисленную группу — 105 пациентов — состав-
ляют дети с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости
и осложненными сопутствующими повреждениями локтевого,
лучевого или срединного и локтевого, а также одновременными
нарушениями функции всех трех нервов. У 5 больных наблю-
дались глубокие парезы всех трех нервов при переломах
хирургической щейки, у 21 — имелись парезы лучевого нерва
при диафизарных переломах плечевой кости и у 15 — при пере-
ломовывихах Монтеджа.
В области нижних конечностей неврологические нарушения
наблюдались у 12 детей с открытыми и закрытыми переломами
костей голени и стопы.
У 118 пациентов проводилось общепринятое комплексное
консервативное лечение с благоприятными исходами. 58 боль-
ных со стойкими неврологическими нарушениями были опери-
рованы. У 32 из них в области локтевого сустава и на протя-
жении плечевой кости был произведен нейролиз, у всех насту-;
пило полное восстановление функции поврежденной ко-
нечности.
Имеется категория больных с вальгусными деформациям»!
верхней конечности после чрезмыщелковых переломов и эпи|>
метафизарных повреждений головочки плечевой кости, отрьУ
вами медиального надмыщелка, изолированными вывихам^

430
головки лучевой кости, переломовывихами Монтеджа и др.,
у которых неврологические нарушения возникают от сдавления,
ущемления или перерастяжения локтевого или лучевого нервов.
Эти осложнения случаются или во время самой травмы, как со-
путствующие повреждения, или возникают вторично, спустя
некоторое время, при неустраненной деформации. Таких
пациентов с застарелыми последствиями повреждений нами
наблюдалось 18, неврологические расстройства у них пре-
кратились после оперативного устранения деформации без
вмешательства на самих нервах. Трем больным была произве-
дена нейрорафия лучевого нерва при открытых чрезмыщелко-
вых переломах. У двух из них результат был положительный,
у одного — отрицательный. Нейрорафия и нейролиз при
закрытых и открытых переломах костей голени были про-
изведены у пяти больных. У одного из них после нейрора-
фии отмечалось неполное восстановление функции стопы.
Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик Т., 11 лет, поступил по поводу закрытого диафи-
зарного перелома плечевой кости с явлениями сопутствую-
щего повреждения лучевого нерва. Лечение перелома проводи-
лось с помощью постоянного скелетного вытяжения. В тот же
день при грузе 3 кг отломки были сопоставлены, удержание
их продолжалось системой вытяжения. Параллельно проводи-
лась комплексная лекарственная терапия. Через 3 недели при
правильной оси плеча и отсутствии подвижности отломков
на контрольной рентгенограмме было подтверждено стояние
костных отломков и начало формирования костной мозоли.
Тем не менее, оставшиеся неврологические расстройства
приобрели стойкий характер. Несмотря на проведенный
4-неделъный курс комплексного лекарственного лечения с при-
менением дибазола, прозерина, глютаминовой кислоты, про-
дольной гальванизации, электростимуляции и др., полного
восстановления функции лучевого нерва не наступило. В связи
с этим через 6 недель после травмы был произведен нейролиз.
На уровне перелома по латеральной поверхности между сред-
ней и нижней третью плеча был выделен втянутый рубцами
в костную мозоль лучевой нерв. Рубцы были иссечены, между
нервом и костной мозолью мышцы соединены тонким кетгу-
том без натяжения, выделенный участок расположен в преде-
лах здоровой мышечной ткани. К концу недели после операции
появились признаки восстановления супинации предплечья,
расгибания кисти и пальцев. Продолжалась дозированная
лечебная гимнастика, легкий массаж мышц плеча и пред-
плечья. Через месяц функция конечности полностью восста-
новилась.

431
Среди причин острых сосудистых и неврологических нару-
шений конечностей особенно огорчает отсутствие должного
наблюдения и недостаточно внимательный контроль за состоя-
нием повреждений конечности в первые часы и дни после
наложения циркулярной гипсовой повязки или шины. К оши-
бочным действиям следует отнести наложение циркулярных
повязок при выраженной отечности в области переломов
предплечья и голени и отправка больных домой без обеспече-
ния врачебного наблюдения за состоянием конечности. Приме-
нение циркулярной гипсовой повязки на верхней конечности
после одномоментной репозиции костных отломков при
чрезмыщелковых переломах плечевой кости решительно осуж-
дено и давно оставлено. Большое значение имеет своевремен^
ная, бережная и полная репозиция костных отломков с надеж-
ной и безопасной иммобилизацией; сгибательная поверхности
конечности должна оставаться свободной./
Нередко просматривается развитие ишемических пораже-
ний при бессимптомной форме контрактур. Обращение долж-
ного внимания на микросимптоматику, сопровождающую пе-
релом, может сыграть очень важную роль в своевременной
постановке диагноза и предупреждении сосудистых и невроло-
гических осложнений у детей. Чрезвычайно опасны у детей!
ишемические нарушения кровообращений III степени, по
функциональным последствиям равноценные полной потере
конечности. Если придерживаться правила — никогда не при-
менять циркулярной гипсовой повязки при переломах в об-
ласти локтевого сустава, этого грозного осложнения можно
избежать.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ




Основными способами репозиции костных отломков у де-
тей являются консервативные. Решающие факторы в правиль-
ном выборе методов первичного сопоставления костных отлом-
ков — внимательный первичный клинический осмотр больного
и тщательное изучение данных рентгенографии. При попереч-
ной, поперечно-зубчатой и косопоперечной поверхности
излома избирается наиболее распространенный метод — одно-
моментная ручная закрытая репозиция. При преобладании
скошенности излома предпочтение отдается системе постоян-
ного скелетного вытяжения. При внутрисуставных переломах
со смещением суставных фрагментов ставятся показания
к первичной открытой репозиции отломков с фиксацией
их спицей. В этой связи заслуживает полного одобрения сло-
жившееся в детской травматологии положение о том, что как
многократные безуспешные попытки закрытой репозиции при
внутрисуставных переломах, так и расширение показании
к хирургическим методам лечения внесуставных переломов
одинаково наносят значительный ущерб ребенку (М. В. Вол-
ков с соавт., 1983).
В последнее время в детской травматологии занимает все
более определенные позиции компрессионно-дистракционный
остеосинтез. Меньше он находит применение при свежих пере-
ломах, чаще используется при последствиях повреждений
(неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся пере-
ломы, застарелые переломовывихи Монтеджа и" др.). Этот
метод несомненно перспективен и прогрессивен, он нужен и по-
лезен, но при свежей травме у детей находит применение
с определенной осторожностью. Вполне оправдано щажение
параартикулярными спицами ростковых зон. Необходимо
объективно анализировать имеющиеся его достоинства и недо-
четы в детской травматологии и накапливать свой собственный
опыт.

433
Важное место в предупреждении неблагоприятных послед-
ствий лечения переломов у детей занимают первичная рентге-
нография при поступлении ребенка и контрольная рентгено-
графия состояния вправленных костных отломков спустя
7—8 дней после репозиции на предмет возможности вторич-
ного смещения. Правильно избранный первичный метод
репозиции с учетом плоскости перелома и вида смещения
отломков играет решающую роль. Надежнее всего стремиться
одновременно устранять все имеющиеся виды смещения
отломков. Только умеренные осевые нарушения, не превыщаю-
щие 10° в направлении естественного анатомического искрив-
ления кости, могут считаться допустимыми. Другие угловые
смещения и явления ротации, как наиболее неблагоприятные,
подлежат устранению во всех случаях.
Как при диафизарных, так и эпиметафизарных переломах
все более важное значение придается соблюдению необходи-
мых сроков иммобилизации конечности, обычно они состав-
ляют в среднем от 4 до 6 недель. Прекращать иммобилизацию
следует постепенно, превращая повязку в съемную шину.
Восстановление движений в суставе можно начинать только
после образования первичной костной мозоли, обнаружива-
емой на контрольной рентгенограмме. Предпочтительны
активные упражнения в виде групповых целенаправленных
игр под руководством методиста по ЛФК или медсестры. Они
ускоряют процессы заживления и сроки реабилитации по срав-
нению с обычными индивидуальными занятиями. Насильствен-
ная пассивная разработка движений, причиняющая болевые
ощущения, наносит, как правило, вред и в детской травматоло-
гической практике применяться не должна.
При повреждениях позвоночника и костей таза у детей,
ввиду затрудненности идеального восстановления анатомиче-
ской формы поврежденных позвонков и сопоставления нару-
шенных взаимоотношений фрагментов костей и соединений
таза, умеренные их смещения считаются допустимыми. В ле-
чебной тактике, как и при отсутствии смещения, все надежды
возлагаются на целенаправленное комплексное функциональ-
ное лечение. При значительных деформациях тел позвонков
и переломовывихах, а также стойких расхождениях костей
таза и полном разобщении отломанных костных фрагментов
тазового кольца предпринимаются мануальные и аппаратные
приемы восстановления их анатомических взаимоотношений.
При отсутствии эффекта ставятся показания к оперативным
вмешательствам. ,
Посттравматические остеохондрозы и возможные дефор-
мации вертлужной впадины и всего тазового кольца предуп-

434
реждаются усиленной продолжительной тренировкой мы-
шечно-связочного аппарата и отсроченной функциональной
нагрузкой.
При множественных и сочетанных повреждениях своевре-
менное обнаружение доминирующего травматического очага
и предотвращение летального исхода составляют основную
лечебно-диагностическую задачу. Диагностический и лечебный
процесс при политравме у детей тесно между собой взаимо-
связаны и взаимозависимы. Нередко на фоне продолжающих-
ся экстренных мер лечебного характера диагностический
процесс продолжается с целью окончательного выявления
не только доминирующих травматических очагов, но и других
имеющихся у того же пострадавшего ребенка повреждений.
Несмотря на минимальный лимит времени, план последо-
вательных лечебных действий должен быть исключительно чет-
ким, соответствующим классической реанимационной схеме,
включающей: восстановление проходимости воздухоносных
путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, останов-
ку кровотечения, ликвидацию глубокой гиповолемии, выве-
дение анемии на безопасный уровень, обезболивание и про-
ведение немедленных или отсроченных хирургических посо-
бий в зависимости от диктуемой срочности показаний. При
множественных и сочетанных повреждениях у детей своевре-
менность и полнота реанимационных мероприятий являются
решающими в предотвращении летальных исходов. Активное
стремление во всех случаях сопоставлять и фиксировать
костные отломки у детей играет основополагающую роль
в предупреждении стойких неблагоприятных анатомических
и функциональных последствий.
Ошибки и осложнения при лечении переломов костей и су-
ставов у детей как на диагностическом этапе, так и в процессе
лечения, бывают связаны с тяжестью травмы и неправильными
действиями медперсонала. Их число можно значительно
уменьшить, если соблюдать основные правила лечения травма-
тологических больных детского возраста, особенно с тяже-
лыми, множественными и осложненными повреждениями.
Анализ источников травматизма у детей, выявление определен-
ных закономерностей частоты, локализации и характера
переломов и вывихов, своевременная диагностика и правиль-
ный выбор первичного метода репозиции и фиксации костных
отломков, соблюдение оптимальных сроков и режимов иммо-
билизации конечностей, а также своевременное начало комп-
лексного функционального лечения определяют исход повреж-
дений. Вывод о том, что при диафизарных переломах показания
к остеосинтезу необоснованно расширяются, а при внутри-

435
суставных повреждениях, нуждающихся в особенно тщатель-
ной репозиции, неоправданно сужаются, особенно настора-
живает еще и потому что существующие принципы лечения
«переломов у взрослых больных нередко переносятся на паци-
ентов детского возраста.
Причиной контрактур суставов чаще являются рубцовые
изменения в параартикулярных тканях и оссифицирующие
процессы, в происхождении которых основную роль играют
повторные травматичные манипуляции во время закрытой и от-
крытой репозиции костных отломков. Среди способов консер-
вативного и оперативного лечения контрактур наряду с обще-
принятыми средствами физиофункциональной, ортопедиче-
ской -и комплексной лекарственной терапии определенное
место отводится применению шарнирно-дистракционных ап-
паратов Илизарова и Волкова — Оганесяна, создающих необ-
ходимый диастаз между суставными поверхностями и способ-
ствующих восстановлению активных и пассивных движений
в суставе. В случаях выраженных стойких контрактур при
безуспешности консервативных мер показаны открытые вме-
шательства с элементами пластического удлинения сухожиль-
но-связочного аппарата, включая капсулотомию.
Гетеротопические посттравматические оссификации всегда
можно избежать, если бережно обращаться с поврежденными!
тканями на всех этапах лечения больных с переломами и выви-

<< Пред. стр.

стр. 46
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>