<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

или ее осложнений. За многие годы в институте им. М. И. Си-

39
тенко находилось под наблюдением 17 новорожденных с родо-
выми эпифизеолизами дистального эпифиза плечевой кости.
Все они были выявлены при профилактических осмотрах
в родильных домах Харькова. Правая рука была повреждена
у 10 детей, левая — у 7. В 11 случаях отмечалось тазовое, по-
перечное, ножное предлежание. В какой-то мере следует при-
нять во внимание, что по историям родов удалось установить,
что при ведении родов в ходу были специальные приемы, сви-
детельствующие о тяжести родов (выведение запрокинутых
ручек, применение щипцов, использование поворота на нож-
ку и пр.).
Анализ рентгенограмм, произведенных при обследовании
новорожденных, позволяет выделить среди них группу «чис-
тых» эпифизеолизов — семь детей и группу остеоэпифизеоли-
зов, при которых оторванная от метафиза тонкая костная
пластинка, в отличие от детей более старшего возраста, имеет
на рентгенснимке вид нежной тонкой полоски или тени, напо-
минающей «просяное зерно».
К наиболее характерным признакам этого повреждения
можно отнести пассивное положение ручки: рука несколько
ротирована внутрь и согнута в локтевом суставе, возможны
следы кровоизлияния в зоне травмы, пальпация области локтя,
видимо, болезненна, так как вызывает неудержимый плач ре-
бенка. Но обследующему такого новорожденного ребенка вра-
чу нужно иметь в виду, что уже через 8—10 дней клинические
признаки травмы начинают стихать, кровоизлияние рассасыва-
ется, фрагменты кости срастаются. К этому сроку удается
отчетливо прощупать утолщение и уплотнение в области дис-
тального конца плеча — это проявляет себя выраженная в та-
ком возрасте периостальная репаративная реакция в зоне
эпифизеолиза. Пассивные движения в локтевом суставе еще
некоторое время остаются ограниченными. В тех случаях, ког-
да определяется парез лучевого нерва, всегда нужно предпо-
лагать его первопричину — первичное повреждение в виде
эпифизеолиза (такая клиника в виде пареза лучевого нерва
наблюдалась у 14 детей из 17, у которых был установлен эпи-
физеолиз). Такая зависимость повреждения кости и лучевого
нерва объясняется их топографо.-анатомическими взаи-
моотношениями.
Анализируя рентгенограммы локтевого сустава при подоз-
рении на повреждение типа эпифизеолиза нужно обращать
внимание на то, что вследствие смещения хрящевого эпифиза
создается впечатление вывиха или подвывиха костей пред-
плечья, расширения суставной щели на профильной рент-
генограмме.

40
Лечение нужно проводить с первых дней жизни ребенка
по установлении диагноза. Попытку вправить следует предпри-
нимать только при выраженном смещении эпифиза. Для этого
достаточно легких манипуляций при согнутой в локте ручке,
супинированном предплечье. Фиксация бинтом согнутого лок-
тевого сустава (острый угол) на 8—10 дней. Если же было от-
четливое смещение эпифиза, то после вправления ручку фик-
сируют картонно-проволочной шиной в положении отведения
плеча и супинации предплечья, прикрепив шину к руке и туло-
вищу мягким бинтом. Ряд авторов, изучавших последствия
родового эпифизеолиза дистального конца плечевой кости
(И. Т. Кныш, 1964; В. С. Костриков, 1971), предупреждают
о возможном развитии после невправленного эдифизеолиза
варусной или вальгусной деформации в локтевом суставе.
Парез лучевого нерва при нижних родовых повреждениях
плеча носит временный характер и в большинстве случаев
к специальным терапевтическим мерам прибегать нет необхо-
димости. Естественно, как и при других родовых травмах кос-
тей и суставов, после прекращения фиксации целесообразно
проводить систематические сеансы пассивных движений, мас-
саж, теплые водные ванночки, что будет способствовать ско-
рому и полному восстановлению функции поврежденной ко-
нечности ребенка.

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Нужно подчеркнуть и предупредить читателя, что родовые
повреждения позвоночника известны мало и диагностируются
редко. Причиной тому можно считать прежде всего трудности
диагностики данного повреждения, так как многочисленные
симптомы позвоночно-спинальной травмы принимаются за
неврологические, соматические, ортопедические заболевания
(энцефалопатия, пороки сердца, врожденный сколиоз, криво-
шея и др.). В отечественной литературе наиболее обстоятельно
данная патология освещена К. А. Санюкас и др. (1989). Они
полагают, что родовые повреждения позвоночника и спинного
мозга являются частой травмой и нередко служат причиной
смерти ребенка, так как именно на позвоночник при родах
падает наибольшая нагрузка, особенно на шейный отдел. Ав-
торы наблюдали в течение четырех лет 204 больных с родовой
травмой, в том числе с повреждением шейного отдела — 154
ребенка.
Неврологические нарушения отмечаются у всех пациентов
и проявляются, в зависимости от уровня повреждения, двига-
тельными нарушениями (вялые моно- и парапарезы верхних
конечностей, смешанные тетрапарезы, миотонический синд-
ром). Возможно нарушение дыхания (остановка, аритмия).

41
У многих определяется кривошея, укорочение шеи с глубокой
поперечной кожной складкой. Повреждения в области шеи
разнообразны — наиболее часты ротационные подвывихи пер-
вого шейного позвонка, проявляющиеся ограничением рота-
ционных движений головы с явлениями блока. При поворотах
головы у ребенка с катальной травмой может возникнуть тре-
мор рук, нарушение ритма дыхания. При повреждениях шейно-
го отдела возможна деформация позвоночника (кифоз), ниж-
ний парапарез. У 36 % больных родовая травма позвоночника
и спинного мозга сочетается с травмой головы, переломами
ребер, ключицы и др. Рентгенологически, при известном на-
выке, можно обычно получить подтверждение ротационного
подвывиха первого шейного позвонка, переломы и спонди-
лоэпифизеолизы С[ — С v.
Детям в первые недели после родов при повреждениях шей-
ного отдела производят одномоментную репозицию с фикса-
цией шеи воротником Шанца (ватно-марлевыми или из пено-
пласта). Можно также сочетать постоянное вытяжение за
голову (на наклонной плоскости) с мануальной репозицией
и фиксацией гипсовой или пластиковой кроваткой. Срок фикса-
ции у новорожденных — 3—4 недели, у грудных детей —
от 1,5 до 3 месяцев.
Тот же принцип лечения — вправление и фиксация —
применим у больных с повреждением поясничного отдела.
В комплекс лечебных мероприятий следует включать меди-
каментозную терапию, ортопедическое лечение, физиотерапию.
Встречаются еще более редкие родовые повреждения кос-
тей и суставов, представляющие несомненные диагностические
трудности и всегда требующие определенной изобретательнос-
ти в лечебной тактике (рис. 3).




Рис. 3
Рентгенограмма 8-дневного родо-
вого переломовывиха Монтеджа
ГЛАВА /V



ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,
ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Внутрисуставные переломы в детском возрасте по своей
сущности представляют в той или мной мере повреждения
ростковых зон. Наряду с известными достижениями в изуче-
нии этого раздела детской травмы существует также ряд спор-
ных вопросов и неустоявшихся положений. Одни авторы, пре-
имущественно зарубежные, предпочитают оперативное лече-
ние в качестве метода выбора. В нашей стране довольно широ-
ко применяются консервативные методы лечения. Наблюда-
ется разнобой в сроках иммобилизации после репозиции —
от 2 до 5—6 недель. Не находят еще научного объяснения
неодинаковые исходы при аналогичных повреждениях в пре-
делах одних и тех же зон роста. В одних случаях поврежденный
сегмент в последующем удлиняется, в других, наоборот, отста-
ет в росте. Далеко не вегда понятен генез посттравматических
деформаций, когда при преждевременном закрытии эпифизар-
ных хрящевых зон нормальные темпы роста и развития конеч-
ности продолжаются, и наоборот, когда нарушается развитие
сегмента после травмы при сохранившихся рентгенологичес-
ких признаках нормализации эпифизарной зоны.
Удельный вес эпифизеолизов среди всех повреждений
костей и суставов в детском и юношеском возрасте достаточно
велик. По данным Харьковского института ортопедии и трав-
матологии им. М. И. Ситенко, эти повреждения составляют
12,8 % случаев. Проанализировано 10 135 стационарных боль-
ных с повреждениями эпиметафизарных отделов конечностей
(верхних — 76,0 %, нижних — 24,0 %). Повреждения пле-
чевой кости наблюдались в 41,2 % случаев, из них в прокси-
мальном отделе локализовались 11,3 % повреждений, в дис-
тальном — 29,9%. Повреждения предплечья составляют
34,8 %, из них в проксимальном отделе лучевой и локтевой
костей локализовались 10,4 % повреждений, в дистальном —
21,8 %. В области бедренной кости повреждения зон роста
наблюдались у 5,2 % пациентов, из них в области головки

43
локализовались 1,2 % повреждений, в области мыщелков —
4,0 %. Повреждения зон роста костей голени наблюдались
у 18,8 % больных, из них в проксимальном отделе берцо-
вых костей было 2,3 % повреждений, в дистальном — 16,5 %.
Таким образом, прослеживающаяся закономерность преобла-
дания повреждений дистальных эпиметафизарных отделов
костных сегментов согласуется с наиболее частым механизмом
травмы у детей — падением с упором на дистальные отделы
конечностей.
Эпифизарный хрящ состоит из нескольких слоев: 1) заро-
дышевого (пролиферативного), составляющего так называе-
мую зону роста; 2) колончатого слоя клеточной гипертрофии,
представляющего собой зону трансформации хряща; 3) слоя
набухания и постепенного обызвествления клеточных элемен-
тов с нарастанием межклеточного вещества и, наконец, 4) рас-
полагающегося у самого метафиза слоя балочек и перекладин
молодой энхондральной кости с формированием и врастанием
кровеносных сосудов, составляющего зону окостенения (рис, 4).
Истинные эпифизеолизы, когда перелом проходит непос-
редственно через слои зародышевого и колончатого хряща,
встречаются редко, однако они возможны, особенно при родо-
вых эпифизеолизах и в раннем детском возрасте. У детей сред-
него возраста и у юношей плоскость излома обычно проходит
в зонах оссификации, часто захватывая участки молодой кост-
ной ткани метафиза или эпифиза. Такие повреждения принято
именовать остеоэпифизеолизами.
В зависимости от характера повреждения и вовлечения
в зону перелома метафизарной или эпиметафизарной части
суставного конца различают четыре разновидности эпифизео-




Рис. 4
Схема эпиметафи-
зарной зоны роста
детской кости по
Рангу

44
лизов: истинные" эпифизеолизы; эпифизеолизы с краевыми
переломами метафиза или эпифиза; эпифизеолизы с одновре-
менными переломами метафиза и эпифиза. К эпифизеолизам
примыкают эпифизарные, эпиметафизарные и параэпифизар-
ные переломы в зоне метафиза. Разделение эпифизеолизов
и остеоэпифизеолизов с переломами обусловлено различиями
их патоморфологических характеристик и неодинаковостью
исходов. Различия в исходах в основном связаны с глубиной
повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, актив-
но участвующих в процессах роста. Эпифизеолизы, отмечает
А. Ф. Бухны, сравнительно редко ведут к преждевременному
замыканию эпифизарной зоны роста и последующему укоро-
чению конечности или развитию деформации. После перело-
мов эпифизов отставание роста конечности в отдаленные сроки
выявляется значительно чаще. Эти и наблюдаемые другие
прогностические закономерности оправдывают разграничение
эпифизеолизов, остеоэпифизеолизов и переломов эпифизов
и метафизов.
В проксимальном отделе плечевой кости преимущественно
возникают остеоэпифизеолизы, в дистальном ее отделе —
параэпифизарные чрезмыщелковые переломы, эпиметафизар-
ные переломы и остеоэпифизеолизы головочки мыщелка и апо-
физеолизы медиального надмыщелка. В проксимальном отделе
лучевой кости преобладают параэпифизарные субкапитальные
переломы шейки и остеоэпифизеолизы головки, в дистальном
отделе луча преимущественно возникают остеоэпифизеолизы.
В области тазобедренного сустава преимущественно встреча-
ются остеоэпифизеолизы головки и параэпифизарные субкапи-
тальные переломы шейки бедренной кости. В области коленно-
го сустава чаще наблюдаются остеоэпифизеолизы мыщелков
бедренной кости, эпифизарные переломы межмыщелкового
возвышения и остеоэпифизеолизы мыщелков большебер-
цовой кости. В дистальном отделе голени типичны остеоэпифи-
зеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости.
Встречаются также различные сочетания эпифизеолизов
с вывихами и переломовывихами в поврежденных суставах.
Из всей группы травматических эпифизеолизов следует
также выделить так называемые родовые эпифизеолизы —
относительно мало известные, но не такие уж редкие повреж-
дения, связанные с трудными родами. Кроме того, в клиниче-
ской травматологии выделяют апофизеолизы — отрывы апо-
физов, которые, будучи внесуставными образованиями, более
благоприятны в клиническом и прогностическом отношении.

45
Отдаленные последствия невправленных апофизеолизов не
столь пагубны по сравнению с повреждениями эпифизарных
зон. После апофизарных повреждений наступает умеренная
атрофия конечности, возможно появление нестабильности
в ближайшем суставе, связанной с нарушением прикреплений
связок, сухожилий, повреждением суставной капсулы, иногда
образуются остеофиты в зоне повреждения.
Суставные отделы костей у детей получают васкуляриза-
цию из собственных артерий и прикрепляющихся к метаэпи-
физам мягкотканных анатомических образований (связки,
сухожилия, капсула сустава и др.). В зависимости от уровня
их прикрепления и степени покрытия эпифизов суставным
хрящом сосуды в них проникают разными путями. В эпифизы,
менее покрытие суставным хрящом, кровеносные сосуды про-
никают между суставными и эпифизарным хрящом и при сме-
щениях эпифиза подвергаются повреждениям в меньшей сте-
пени. К таковым, например, относятся проксимальный и дис-
тальный эпифизы болынеберцовой кости. В эпифизы, пол-
ностью покрытые суставным хрящом, в частности головки
бедренной и лучевой костей, сосуды капсулы и надкостницы
проникают по поверхности параэпифизарной зоны, разветв-
ляясь затем в толще всего губчатого вещества эпифиза.
В этих случаях при смещении фрагментов сосуды могут по-
вреждаться, вызывая существенные нарушения кровоснаб-
жения эпифиза.
Эпифизарный хрящ довольно прочно соединен с метафизом
кости, чему способствует шероховатая мелкобугристая поверх-
ность метафизарной части в зоне прилегания к ней эпифизар-
ного хряща. Кроме того, прочная эластичная надкостница,
вплетаясь в костно-хрящевую структуру метаэпифиза, усили-
вает фиксацию эпифизарной части костного органа. Представ-
ление о механической непрочности детской кости на месте
росткового хряща многими оспаривается. Хрящевой отдел
растущей кости, отмечает С. А. Рейнберг, нельзя считать мес-
том наименьшего сопротивления. Эпифиз связан с метафизом
в детском возрасте весьма прочной надкостницей, нелегко
поддающейся нарушению. Она уступает лишь чрезмерному
насилию.
Наши данные дают основание думать о некотором пре-
увеличении традиционных высказываний о неизбежных пос-
ледствиях повреждений ростковых зон в виде укорочений,
удлинений и искривлений конечностей у детей в отдаленные
сроки наблюдения. В связи со слоистой структурой эпифизар-

46
ного хряща непосредственное повреждение слоя, прилежащего
ближе к эпифизу, или разрушение самого эпифиза может
вызвать нарушения последующего роста и развития костного
сегмента. Повреждения ростковой зоны при остеоэпифизе-
олизах, эпиметафизарных и параэпифизарных переломах при
своевременном точном сопоставлении отломков обычно не
оказывают существенного влияния на последующий рост
конечности.
М. В. Волков, Н. Г. Дамье, А. Ф. Бухны и другие авторы
считают, что дистальные и проксимальные метаэпифизы не
равнозначны в обеспечении роста кости в длину. Имеются дан-
ные о том, что более активными в этом отношении на нижних
конечностях являются дистальный эпифиз бедра и прокси-
мальный эпифиз большеберцовой кости. В области верхней
конечности более активными являются эпифизы проксималь-
ного конца плечевой кости и дистального отдела лучевой. Эти
закономерности также учитываются при прогнозировании
исходов после травмы эпиметафизарных ростковых зон.
Таким образом, укорочения, как и удлинения конечностей,
у детей после перенесенных эпифизеолизов могут зависеть не
только от тяжести травмы и характера повреждения ростко-
вого хряща, но и от функциональной активности всей постра-
давшей зоны, а также правильного выбора метода первичной
репозиции и степени травматичности в обращении с повреж-
денными тканями на всех этапах лечения ребенка.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Клиническая симптоматология повреждений эпимета-
физарных зон определяется двумя основными факторами —
признаками внутри- и околосуставного кровоизлияния и сме-
щением фрагментов. При эпифизеолизах и остеоэпифизеоли-
зах, расположенных внутрисуставно, наблюдаются типичные
явления гемартроза: сглаженность контуров поврежденного
сустава, припухлость, боли и ограничения движения. При дис-
локации отломков присоединяется деформация, определяюща-
яся степенью и направлением боковых и угловых смещений
дистального отдела конечности. При повреждениях без сме-
щения отломков, особенно расположенных внутрисуставно,
клинические явления травматического остеоэпифизеолиза
ограничиваются небольшой припухлостью, умеренной болез-
ненностью, усиливающейся при активных движениях. Эти
явления могут увеличиваться или стабилизироваться, принимая

47
затяжной характер, в отличие от обычного ушиба. При слабой
выраженности симптомов повреждения, в частности, в области
голеностопного и лучезапястного суставов, где эпифизеолизы
и остеоэпифизеолизы чаще располагаются внесуставно, боль-
шую роль в их обнаружении играет методичная пальпация.
Постепенным приближением мягких мануальных приемов
исследования почти всегда можно локализовать повреждение,
даже в случаях без смещения отломков.
Наряду с большой диагностической ценностью клиниче-
ских симптомов решающим в постановке диагноза является
рентгенография. Принципы рентгеновского обследования
(укладки, проекции, экспозиция, радиозащита и пр.), как и трак-
товка данных, остаются такими же, как и при обследовании
скелетной травмы у детей вообще. Важным рентгенологиче-
ским признаком остеоэпифизеолиза, особенно в области дис-
тального эпифиза большеберцовой кости, является отчетли-
вая щель, идущая от эпифизарного хряща чаще в направлении
метафиза, реже — эпифиза. В случаях отсутствия выраженно-
го смещения периферического костно-хрящевого фрагмента
достоверными признаками травматического эпифизеолиза счи-
таются наличие на рентгенограмме неравномерно расширен-
ной эпифизарной щели, несимметричное расположение эпифи-
за с явлениями осевой его девиации и др. (рис. 5.)
Диагностические трудности встречаются при незначитель-
ном отделении эпифиза, повреждении без смещения фраг-
ментов, что случается значительно чаще, чем принято думать.
Наиболее «коварной» в этом отношении, отмечает С. А. Рейн-
берг, является область локтевого сустава, возрастная рентген-
анатомия которой наиболее сложная. При повреждениях
в области ростковых зон на рентгенограмме очень важно




Рис. 5
Эпифизеолиз боль-
шеберцовой и ос-
кольчатый метафи-
зарный перелом ма-
лоберцовой костей

48
обнаружить или исключить возможное отделение эпифиза
с отщеплением костного клина различной величины в параэпи-
физарной области, чаще относящегося к метафизу, реже —
эпифизу, что значительно облегчает диагностику. В сомни-
тельных случаях возможным опознавательным приемом диаг-
ностики эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов при отсутствии
смещения фрагментов, подчеркивает С. А. Рейнберг, бывает
динамическая рентгенологическая картина — появление через
8—10 дней после травмы по краям эпифизарной зоны нежной
тени костного регенерата. Подобным рентгенологическим
приемом уточняется диагноз эпифизеолиза при отсутствии
ядер окостенения эпифизов у новорожденных. Через 5—7 дней

<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>