<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

после родов вокруг травмированного во время родов сустав-
ного конца, чаще плечевой или бедренной кости, появляют-
ся нежные облаковидные тени формирующегося периосталь-
ного регенерата.
Положительная рентгендиагностика повреждений в облас-
ти суставов у детей имеет важное, как правило, решающее
значение; отрицательные же рентгенологические данные не
имеют окончательной диагностической доказательности
и могут уступать клинической симптоматике. Затянувшиеся во
времени даже незначительная припухлость тканей, болезнен-
ность и ограничение движений в суставе являются настора-
живающими признаками возможного повреждения эпимета-
физарных отделов костей у детей.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Повреждения в области ростковых зон требуют бережного
обращения с поврежденными тканями, анатомичного сопостав-
ления отломков, продолжительной иммобилизации и постепен-
ной дозированной нагрузки. Необходимо как можно более
раннее и полное сопоставление смещенных отломков (рис. 6;
7 а, б). Имеет преимущество одномоментное, а не поэтапное
вправление. Чем раньше достигается правильное взаимораспо-
ложение фрагментов, тем полноценнее происходят процессы
сращения. Бережность и полнота вправления достигаются
использованием во время репозиции приема углового пере-
гиба поврежденного сегмента. Одним словом, стремление
к ранней, щадящей, • полной и одноразовой репозиции всегда
оправдано и окупается благоприятными исходами.
Метод постоянного скелетного вытяжения при этом виде
травмы находит применение значительно реже, в основном при

49
Рис. 6
Эпифизеолиз голов-
ки малоберцовой и
метафизарный пере-
лом большеберцовой
костей до и после
репозиции
повреждениях, сопровождающихся большим, сложным смеще-
нием отломков и обширными внутри- и околосуставными кро-
воизлияниями, затрудняющими ручное одномоментное вправ-
ление. Система постоянного скелетного вытяжения может
применяться как самостоятельный метод для сопоставления




б



Рис. 7
Дистальный эпифи-
зеолиз лучевой и ме-
тафизарный пере-
лом локтевой костей
до (а) и после репо-
зиции (б)
50
и удержания отломков, например при остеоэпифизеолизах,
параэпифизарных и чрезмыщелковых переломах дистального
отдела плечевой кости. Реже вытяжение используется только
для репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией
конечности, например при сложных дистальных остеоэпифи-
зеолизах большеберцовой кости с большим смещением от-
ломков. Иногда скелетное вытяжение применяется после
успешного одномоментного вправления с целью удержания
фрагментов и придания конечности положения с максималь-
ной внутренней ротацией, например при эпифизеолизах
и остеоэпифизеолизах головки бедренной кости (рис. 8).
Показания к оперативному лечению возникают при выра-
женных смещениях отломков с преобладанием ротационного
компонента при эпифизарных и эпиметафизарных переломах
головочки мыщелка и отрывах медиального надмыщелка пле-
чевой кости, переломовывихах головки лучевой кости, стойких
смещениях головки бедренной кости, не поддающихся ручной
репозиции, переломах межмыщелкового возвышения и эпифи-
зарных переломах с большим стойким смещением фрагментов
лучевой и большеберцовой костей. После бережного сопостав-
ления фрагменты фиксируются спицами по принципу прика-
лывания, при переломовывихах головки лучевой кости спица
вводится в щель перелома со стороны устраненного смещения
в качестве тормоза, предотвращающего повторное смещение,
или трансартикулярно.
Операции должны носить исключительно щадящий харак-
тер. Их осуществляют строго экономным доступом, обнажают
только материнское ложе, смещенный фрагмент со всеми при-
крепляющимися к нему мягкотканными структурами анато-
мично сопоставляют, спицу вводят через основную толщу




Рис. 8
Эпифизеолиз голов-
ки бедренной кости
i)o и после репози
ции

51
фрагмента перпендикулярно плоскости перелома. Наружный
конец спицы после зашивания кожной раны сгибается под
прямым углом и под стерильной повязкой и гипсовой шиной
оставляется поверх кожи, за который она извлекается через
2—3 недели. При правильном проведении спица как фиксатор
вполне соответствует своему назначению. При повреждениях
в области ростковых зон нет необходимости применять более
крупные металлоконструкции.
Оперативное лечение нами было предпринято у 2740 боль-
ных, что составляет 26,6 %, консервативные методы примене-
ны у 73,4 % пациентов.
Средние сроки иммобилизации после вправления фрагмен-
тов при эпифизеолизах — от 3 до 6 недель. При эпифизеолизах
головки бедра гипсовая повязка накладывается на 8—10 не-
дель. Иммобилизация прекращается постепенно, циркулярные
повязки заменяются съемными гипсовыми или пластмассовы-
ми шинами-ортезами.
Постоянное наблюдение за результатами лечения повреж-
дений в области ростковых зон и анализ их последствий дают
возможность выявлять те или иные закономерности, а также
сравнивать и сопоставлять ближайшие и отдаленные исходы.
У детей с последствиями повреждений наблюдаются в основ-
ном внутри- и околосуставные деформации и укорочения ко-
нечностей с полным или частичным закрытием эпифизарных
хрящевых ростковых зон. Они возникают в результате неустра-
ненных смещений во время первичной репозиции, вторичные
смещения отломков обычно бывают следствием недостаточной,
некачественной иммобилизации и преждевременной нагрузки.
Среди 58 больных с посттравматическими деформациями после
остеоэпифизеолизов преобладали ротационно-варусные ис-
кривления в дистальном отделе плечевой кости, значительно
реже наблюдались деформации в области, коленного и голено-
стопного суставов, а также шеечно-диафизарного угла бедрен-
ной кости. Сопутствующие укорочения сегментов от 1—2 до
4—5 см встречались преимущественно у пациентов, перенес-
ших обширные эпифизарные переломы и эпифизеолизы
с повреждением эпифизов.
Наблюдающиеся удлинения поврежденных сегментов, вы-
званные стимулирующим действием травмы,.проявляются в ос-
новном в первые 1,5—2 года. Факты удлинения при замкнутых
эпифизарных зонах, увеличения в размерах поврежденных
эпифизов и их ядер, окостенения, утолщения кортикального
слоя и увеличения в размерах смежных метафизарных

52
участков кости за счет компенсаторных реактивно-замести-
тельных процессов являются доказательством того, что в вос-
становительных процессах проявляются как эпифизарный, так
и интерстициальный рост не только непосредственно эпифи-
зарной ростковой зоны, но и всего эпиметафизарного отдела
кости. Закономерная последующая нормализация продоль-
ного роста поврежденного сегмента определяется сбалансиро-
ванностью восстановительных процессов, которой можно
объяснить отсутствие заметной неодинаковости длины конеч-
ностей в отдаленные сроки после травмы. Благоприятный
анатомический и функциональный исход, а также способность
к продолжению нормального последующего роста костного
сегмента обеспечиваются при условии ранней, щадящей, пол-
ной и одноразовой репозиции, являющейся правилом при этих
повреждениях.
ГЛАВА V



ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Литературные данные о частоте травматических вывихов
в детском возрасте отличаются скромностью, разнородностью
и даже противоречивостью. Одни авторы пишут об их исклю-
чительной редкости, другие, справедливо называя эту редкость
кажущейся, приводят весьма внушительные цифры наблюдав-
шихся ими случаев травматических вывихов у детей. Так,
например, С. Д. Терновский отмечает, что травматические вы-
вихи у детей встречаются очень редко, а в суставах нижних
конечностей наблюдаются в единичных случаях. Г. А. Баиров
(1976), наблюдавший 960 детей с вывихами различной лока-
лизации, подтверждает, что вывихи действительно редки, но
только в возрасте до 5 лет. С возрастом же, особенно у детей
от 8 до 12 лет, их число резко возрастает.
В целом же, проводя сравнение различных данных из ли-
тературы и присоединяя наши сведения, можно утверждать,
что травматические вывихи у детей встречаются реже, чем
у взрослых людей, и составляют несравненно меньший удель-
ный вес среди всех повреждений опорно-двигательного аппа-
рата в детском возрасте. Б. К. Бабич, автор непревзойденной
монографии о вывихах и переломах (1968), например, отме-
чает, что травматические вывихи у детей составляют около
10 % по отношению к таковым у взрослых, и эта цифра наи-
более близка к истине. Анатомические особенности формирую-
щейся костно-суставной системы и сухожильно-связочного
аппарата растущего детского организма, как и при переломах
в детском возрасте, могут объяснить такую частотную разницу.
Каждому возрастному периоду свойственны свои биомехани-
ческие условия возникновения травматического вывиха.
У детей н а и б о л е е р а н н е г о в о з р а с т а ткани суста-
вов мягкие, покровные и эпифизарные хрящи пружинисты,
капсула нежна и эластична, достаточно упруга. Объем движе-
ний в суставах у детей по сравнению с взрослыми довольно
большой, предрасполагающий к избыточной внутрисуставной

54
дислокации сочленяющихся суставных поверхностей. Преоб-
ладающая хрящевая структура эпиметафизов детских костей
определяет своеобразие рентгенологической картины: слабую
выраженность рельефа суставных краев костей, широкую рент-
геновскую суставную щель, кажущуюся недостаточную кон-
груэнтность суставных поверхностей и пр. Отсутствие ядер
окостенения и костных выступов вблизи суставов не создает
опоры для рычагового механизма смещения суставных поверх-
ностей. Вывихи в этом возрасте происходят обычно вследствие
перерастяжения и скручивания сухожильно-связочного аппа-
рата и поворота костей вокруг своей оси или смещения в на-
правлении наименьшего сопротивления. При этом разрывы
и разрушения сумочно-связочного аппарата почти не встре-
чаются или возникают в умеренной степени. По мере роста
ребенка суставы развиваются, формируются и крепнут, а сле-
довательно, меняются условия происхождения и патоморфо-
логическая сущность вывиха.
В с р е д н е м д е т с к о м в о з р а с т е вывихи часто со-
провождаются отрывом связок и сухожилий вместе с ядрами
окостенения мест их прикрепления. Это прежде всего отно-
сится к наиболее частым вывихам костей предплечья с отры-
вом медиального надмыщелка. В этих случаях непрямой меха-
низм травмы способствует отрыву костно-хрящевых образо-
ваний, а прямая травма выталкивает из сустава дистально
расположенную кость. Продолжающаяся сила действия трав-
мирующего фактора в том и другом случае, перерастягивая
или разрывая капсулу сустава, ведет к возникновению вывиха.
В п о д р о с т к о в о м в о з р а с т е вывихи по своему ме-
ханогенезу и патоморфологической сущности приближаются
к типичным вывихам у взрослых.
Как известно, частота вывихов в том или ином возрасте
определяется тремя основными факторами: прочностью су-
мочно-связочного аппарата, биомеханическим соответствием
суставных поверхностей и функциональными запросами ко-
нечности. Очевидно, эти хорошо изученные характеристики
с большей определенностью относятся к взрослым людям
с окостеневшим скелетом и сформировавшимися сухожильно-
связочными элементами суставов. В соответствии с указан-
ными закономерностями у взрослых людей наиболее часто
возникают вывихи в плечевом суставе, намного реже — в лок-
тевом и суставах ключицы, составляя в общей сложности
около 80—85 %. Лишь 15—20 % составляют вывихи в осталь-
ных суставах.
У детей свои функциональные особенности, иные анатомо-
физиологические и биомеханические прочностные характери-

55
стики внутри- и околосуставных анатомических структур.
В детском возрасте общей закономерностью является та же
преобладающая частота вывихов в суставах верхних конечно-
стей, что и у взрослых. Однако отдельные локализации рас-
пределяются иначе. Первое место занимают вывихи в локтевом
суставе, значительно реже встречаются вывихи в суставах
кисти, ключицы, а также плечевой и бедренной костей. Вывихи
в коленном, голеностопном и лучезапястном суставах явля-
ются относительной редкостью.
В детском возрасте имеет место и более типичный для де-
тей механизм травмы — падение во время бега и прыжков
с различной высоты. Исключение составляют дети первых трех
лет жизни, у которых резкое потягивание за ручку с элементом
пронации часто приводит к так называемому пронационному
подвывиху головки лучевой кости. Особенности механизма
травмы также имеют место у подростков, в анамнезе которых
обычно фигурируют несоразмеримые силовые движения, свя-
занные с неудачным выполнением того или иного спортивного
упражнения, особенно недозволенного, при неорганизованных
занятиях спортом.
У взрослых людей травмы, как известно, связаны с несе-
нием многих обязанностей бытового характера и выполнением
самых разнообразных профессиональных функций.
К особенностям травматических вывихов у детей следует
отнести и то, что в связи с выраженной эластичностью сумоч-
но-связочного аппарата в области суставов сопутствующие
вывихам разрушения внутри- и околосуставных мягкотканных
структур происходят в меньшей степени, чем у взрослых. По
этой же причине у детей значительно чаще, чем у взрослых,
наблюдаются неполные дислокации суставных поверхностей
в виде подвывиха. Этому также способствует избыточная
амплитуда движений в суставах за счет характерной эластич-
ности и возрастной податливости сумочно-связочного аппара-
та. Да и прогноз в связи с этим при травматических вывихах
у детей значительно благоприятнее, чем у взрослых. И это
также, вероятно, сказывается на недостаточном интересе
к этой теме в научном и практическом отношении.
Вместе с тем, наряду с благоприятным фактором — мень-
шим нарушением целости сумочно-связочного аппарата у де-
тей — имеют существенное значение такие неблагоприятные
особенности, как явления раннего «старения» патоморфоло-
гических и биомеханических изменений в области вывихнуто-
го сустава в связи с выраженными реактивными (пролифера-
тивными) свойствами тканей растущего детского организма.
Ранняя организация гематомы уже через несколько дней

56
создает ощутимое препятствие для закрытого сопоставления
смещенных суставных поверхностей. Классическим примером
в этом отношении могут служить те же пронационные подвы-
вихи головки лучевой кости у маленьких детей, при которых
головка лучевой кости лишь частично выскальзывает из коль-
цевидной связки, вызывая краевое ущемление капсулы в пле-
челучевом суставе. При этих своеобразных подвывихах
даже минимальные сопутствующие нарушения взаимоотноше-
ний костно-хрящевых и мягкотканных элементов в области
лучелоктевого и лучеплечевого сочленения спустя 2—3 дня
после травмы создают условия невправимости.
К существенным и наиболее серьезным особенностям трав-
матических вывихов у детей относится значительный процент
переломовывихов, ибо эластичный сумочно-связочный аппарат
нередко выдерживает значительно большие механические на-
грузки, чем растущие менее прочные костно-хрящевые образо-
вания в области детских суставов. Особенно это относится
к наиболее частым вывихам в локтевом суставе, которые'
в большинстве случаев сопровождаются внутрисуставными
переломами. К этому располагает, наряду с механизмом трав-
мы, поверхностное расположение неокрепшего детского трех-
костного сустава, малоустойчивого к травме, и развивающиеся
непрочные ростковые эпиметафизарные зоны, чаще подвер-
женные разрушениям по сравнению с другими суставами.
Сопутствующие вывихам переломы в области локтевого суста-
ва встречаются довольно часто — до 35—40 %.
При обследовании детей с травматическими вывихами, как,
впрочем, и при любой травме, от врача-травматолога требуют-
ся особые навыки и умение войти в контакт с ребенком, успо-
коить его, внушить ему уверенность в его безопасности, без-
болезненности лечебных процедур и скором возвращении
домой.
В диагностировании вывиха может помочь, если удается
его собрать, установленный из анамнеза механизм травмы,
боль в области сустава, резкое ограничение движений, дефор-
мация, вынужденное положение и изменение длины постра-
давшей конечности по сравнению со здоровой. При ощупыва-
нии определяется нарушение взаимоотношений между опозна-
вательными костными выступами, например нарушение линии
и треугольника Гютера при заднем вывихе предплечья. В отли-
чие от околосуставных переломов при вывихах часто удается
прощупать суставную головку вблизи сустава, которая следует
ча движениями вывихнутого сегмента, чего не бывает при
переломах. При вывихах не наблюдается крепитации отлом-
ков. И, наконец, после устранения вывиха деформация окон-

57
чательно исчезает, в то время как устраненная деформация
при переломах может легко возобновиться.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заключается в раннем вправлении, удержании
суставных поверхностей костей и в ускорении восстановления
функции сустава. Устранение вывиха требует хорошего рас-
слабления мышц, чего часто бывает вполне достаточно для
самопроизвольного сопоставления суставных концов при под-
вывихах, то есть в тех случах, когда сумочно-связочный
аппарат не разорван.
При полных вывихах наряду с обязательным предвари-
тельным расслаблением мышц требуется подведение вывихну-
той «головки» к отверстию в разорванной суставной сумке.
Ю. Ю. Джанелидзе при вывихе бедра и плеча предлагает,
фиксируя на столе туловище пациента, свешивать конечность
через край стола, при этом через 10—15 минут наступает утом-
ление мышц и их расслабление, тогда достаточно приложить
небольшое усилие, чтобы вывих вправился. Способы Галена,
Кохера и другие заключаются в том, чтобы, зная механизм
вывиха, повторить все движения в обратной последователь-
ности. Сопротивление при этом преодолевается использовани-
ем периферического отдела конечности в качестве рычага.
Момент вправления определяется по характерному щелкаю-
щему звуку и восстановлению полного объема движений.
При вывихах, осложненных отрывом костной ткани, после
вправления необходимо позаботиться о фиксации костного
фрагмента при помощи гипсовой лонгеты, придавая конечно-
сти определенное средне-физиологическое положение. В от-
дельных случаях отрывы костной ткани могут потребовать
оперативного лечения в виде закрытого или открытого сопо-
ставления и фиксации костного фрагмента спицей. Оставлен-
ный невправленным отломок приводит к нарушению функции
мышечного и связочного аппарата и может повлечь за собой
несостоятельность сустава. При застарелых вывихах, когда
отверстие в суставной сумке успело заполниться рубцами,
показано оперативное (открытое) вправление вывиха.

ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
Изолированные вывихи позвонков — крайне редкое явле-
ние. Передние, задние и боковые отделы позвоночника с по-
мощью межпозвонковых дисков, суставных отростков и свя-
зочного аппарата настолько прочно соединены между собой,

58
что если даже сила травмы превосходит прочность этих креп-
лений, то чаще возникают переломовывихи, чем вывихи.
Шейный отдел позвоночника в этом отношении находит-
ся в особых условиях. Требующаяся от него надежная опор-
ность и большая функциональная активность делают его более
уязвимым для любого механизма травмы: сжатия, враще-
ния, переднезадних и боковых- перегибов. Как правило,
в шейном отделе позвоночника механизм травмы бывает
смешанным, подвергая позвонки переломам, вывихам и пере-
ломовывихам.
Возрастные особенности детского скелета определяют
своеобразный характер повреждений за счет выраженной
упругости костно-хрящевых элементов и чрезмерной растя-
жимости эластичного детского сумочно-связочного аппарата,
особенно в шейно-затылочном отделе позвоночника. Все дви-
жения на этом уровне обеспечиваются сочетанной артикуля-

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>