<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

цией атлантозатылочного сочленения, осуществляющего глав-
ным образом сгибательно-разгибательные и боковые движе-
ния головы, а также атлантоаксиального сустава, обеспечи-
вающего в основном вращение головы вместе с атлантом во-
круг осевого отростка. Эти два сустава образуют исключи-
тельно сложный динамичный шарнир, осуществляющий много-
плоскостную подвижность в шейно-затылочном отделе позво-
ночника, особенно выраженную у детей. Ротационная функция
шейного отдела позвоночника в норме составляет 90°, из них
45° достигается за счет атлантоаксиального сочленения,
остальная совершается за счет других суставов шеи, дающих
около 8° ротации каждый. Атлантоаксиальный сустав, имея
наиболее важное функциональное назначение в шейном отделе
позвоночника, отличается и более сложным анатомо-физио-
логическим строением по сравнению с другими суставами
позвоночника. Атлантоаксиальное сочленение объединяет по
существу четыре как бы обособленных сустава: два боковых —
между суставными поверхностями атланта и аксиса, перед-
ний — между осевым отростком и передней дужкой атланта
(сустав Крювелье) и задний — между задней поверхностью
зубовидного отростка и поперечной связкой, имеющей спереди
хрящевой покров. Все суставные поверхности окаймляет еди-
ная суставная капсула, образующая в состоянии расслабления
складки, которые во время поворотов головы и при других
движениях, предъявляемых довольно сложными функциональ-
ными запросами четырехсуставного сочленения, расправляют-
ся и способствуют этим самым сохранению ее целостности
и непрерывности.

59
Для совершенной и устойчивой артикуляции в любом функ-
циональном состоянии шейного отдела позвоночника зубовид-
ный отросток аксиса тесно прижат к передней дужке атланта
прочным связочным аппаратом с таким расчетом, чтобы рас-
полагающийся с ним рядом в позвоночном канале спинной
мозг функционировал в полной безопасности. Надежную для
этого преграду создает прежде всего очень прочная поперечная
связка, плотно охватывающая зубовидный отросток сзади
и сбоков, которая в сочетании с идущими от нее кверху и книзу
соединительнотканными тяжами образует крестообразную
связку. Постоянному устойчивому контакту между затылочной
костью, первым и вторым шейными позвонками способствуют
крыловидные связки, идущие от аксиса к затылочным мыщел-
кам, а также лентовидная связка, начинающаяся от верхушки
зубовидного отростка и прикрепляющаяся к переднему краю
большого затылочного отверстия.
В проксимальном отделе шейной части позвоночника у де-
тей описаны самые разнообразные повреждения: вывихи го-
ловы, вывихи в атлантозатылочном суставе с переломами
атланта, транслигаментозные, перидентальные и трансденталь-
ные вывихи и подвывихи атланта, переломы атланта и зубо-
видного отростка аксиса, патологические вывихи и подвывихи
диспластического, дегенеративно-дистрофического, ревмато-
идного характера, а также на почве воспалительного процесса
окологлоточного пространства, посттравматическая и после-
воспалительная атлантозатылочная нестабильность, псевдо-
подвывихи отдельных шейных позвонков, клинически не про-
являющиеся и обнаруживаемые только на рентгенограммах,
и т. д. Однако все они встречаются в виде единичных редких
наблюдений. В повседневной же детской травматологической
практике наиболее часто наблюдаются ротационные атланто-
аксиальные подвывихи.
В литературе, относящейся к повреждениям позвоночника,
обычно подчеркиваются трудности диагностики этих повре-
ждений. Вероятно, здесь сказывается неуверенность в клини-
ческих проявлениях и особенно затруднения в рентгенологи-
ческом толковании возрастных особенностей детского позво-
ночника в норме и при нарушениях взаиморасположения
первого и второго костно-хрящевых шейных позвонков у ра-
стущего организма.
В зависимости от тяжести и особенности механизма трав-
мы в верхнем шейном отделе позвоночника у детей могут воз-
никать вывихи, подвывихи с сохранением целости или с раз-
рушением связочного аппарата, а также переломовывихи.

60
Травмирующим фактором могут служить падения на голову,
прыжки в воду с ударом головой о дно водоема, кувырки,
насильственные действия во время шалостей или неудач-
ных упражнений при спортивных тренировках по классиче-
ской борьбе, акробатике, художественной и спортивной
гимнастике.
Различные варианты смещений атланта при переломах
зубовидного отростка Кинбек предложил называть трансден-
тальными, при разрывах поперечной связки атланта — транс-
лигаментозными, при выскальзывании зуба из костно-связоч-
ного кольца — перидентальными (В. П. Селиванов и М. Н. Ни-
китин, 1971). Эти разновидности смещения атланта и получили
наименование вывихов и подвывихов Кинбека. В детской
травматологической практике они встречаются довольно редко,
сопровождаются выраженной клинической и рентгенологи-
ческой симптоматикой, в том числе спинно-мозговыми и ней-
рососудистыми расстройствами.
П о д в ы в и х и а т л а н т а . Возникают по существу без
травмы, при некоординированном активном напряжении мышц
шеи, в связи с чем Бланк назвал их «активными». Они возни-
кают часто у детей и подростков и отличаются, как правило,
легкостью клинического проявления, нередко самопроизвольно
вправляются и в короткий срок наступает клиническое выздо-
ровление ребенка. По мнению одних авторов, они считаются
подвывихами, другие — выделяют их в отдельную группу
псевдоподвывихов, возникающих за счет выраженной эластич-
ности связочного аппарата и мягкости межпозвонковых дисков
у детей, третьи — видят в этом явление блокады боковых
атлантоаксиальных суставов в одном из крайних ротационных
положений головы, не выходящих за пределы физиологиче-
ских границ. Такие состояния можно объяснить рефлектор-
ным сокращением мышц, фиксирующим суставной отросток
в смещенном положении, ущемлением капсулы, хотя нельзя
исключить в более серьезных случаях истинного повреждения
капсулы и связочного аппарата.
Частота ротационных подвывихов атланта у детей несом-
ненно определяется чрезмерной подвижностью шейного отде-
ла позвоночника и возрастными анатомо-физиологическими
особенностями детских атлантоаксиальных сочленений. Наи-
более типичным механизмом такого подвывиха является вне-
запный резкий поворот головы, содержащий в себе элементы
вращения, кивания и бокового отклонения. Это обычно сопро-
вождается размыканием суставной щели на выпуклой стороне
и возникновением диастаза между суставными поверхностями

61
в боковом атлантоаксиалыюм суставе. В момент наклона го-
ловы в расширенном суставе создается отрицательное- давле-
ние, в результате чего по аналогии с плечелучевым суставом
при пронационных подвывихах головки лучевой кости свобод-
ная часта капсулы в виде складки втягивается в суставную
щель. Пи мнению М. Н. Никитина, в ответ на острые болевые
ощущения возникает рефлекторное сокращение окружающих
мышц, способствующее ущемлению капсулы в суставе, что
и определяет клиническую картину, напоминающую типичную
кривошею. Принципиальное различие заключается в том, что
при классической врожденной мышечной кривошее односто-
ронняя патологическая установка головы удерживается недо-
развитыми укороченными мягкими тканями, а при атланто-
аксиальном подвывихе наклонное положение головы бывает
вызвано внезапно появившимися острыми болями в глубине
шейно-затылочной области при резком ротационном движении
или после травмы.
В оценке тяжести повреждения, особенно в первые часы
и дни после насильственной травмы, следует соблюдать опре-
деленную осторожность, так как даже при разрывах поперечной
связки и переломах зубовидного отростка клиническое прояв-
ление может первоначально соответствовать обычному нео-
сложненному подвывиху атланта. Типичными клиническими
симптомами ротационного подвывиха атланта являются: вы-
нужденное положение головы с наклоном ее в здоровую сто-
рону, острые боли в верхнем шейном отделе позвоночника,
напряжение мышц на стороне подвывиха и ограничение всех
видов движения головы. Паравертебральную мышечную асим-
метрию Е. А. Абальмасова с соавт. (1976) расценивает как
постоянный и ценный клинический симптом, исчезновение
которого считается достоверным признаком устранения под-
вывиха. Сглаженность шейного лордоза также является ха-
рактерной для ротационного подвывиха. Некоторые авторы
в ряде случаев наблюдали затрудненное дыхание, которое
может носить рефлекторный характер при ротационных под-
вывихах, а также быть следствием более значительного сме-
щения суставных поверхностей в атлантоаксиальном сочле-
нении.
При транслигаментозных, перидентальных и трансденталь-
ных подвывихах и вывихах клиническая симптоматология
бывает более выраженной, более стойкой и протекающей зна-
чительно острее. Наблюдаются постоянные острые боли в шей-
но-затылочной области, выраженные головные боли, которые
объясняются перегибом и сдавлением позвоночных артерий,
а также раздражением большого затылочного нерва.

62
Основным и наиболее ярким клиническим симптомом
транслигаментозного и трансдентального подвывихов атланта
является выраженная нестабильность в атлантоаксиальном
суставе, вынуждающая пациента поддерживать голову руками,
особенно при перемене положения или переходе из горизон-
тального положения в вертикальное. При этом голова бывает
как бы сдвинута и наклонена кпереди. Стойко выраженное
согнутое положение головы с явлениями кифоза вместо есте-
ственного шейного лордоза особенно проявляется при периден-
тальном подвывихе атланта, возникающем вследствие выскаль-
зывания зубовидного отростка из-под поперечной связки ат-
ланта в момент крайнего и резкого наклона головы кпереди.
Все виды движения головой бывают или резко ограничены,
или невозможны.
Окончательная расшифровка характера повреждения про-
водится по данным рентгенографии и динамике внимательного
клинического наблюдения за пациентом на протяжении пер-
вых дней после травмы, хотя очень нередко, к сожалению,
правильный клинико-рентгенологический диагноз устанавли-
вается спустя недели, а иногда и месяцы. Следует особо под-
черкнуть, что во время рентгенографии вынужденное положе-
ние головы исправлять не следует, так как этим искажается
действительное взаиморасположение позвонков, а пассивное
насилие может нанести дополнительный вред.
Наиболее информативна, как известно, переднезадняя про-
екция через открытый рот, для получения которой требуется
специальная укладка больного и знание особенностей рентге-
новской анатомии шейного отдела позвоночника у детей. Что-
бы на область атлантоаксиального сочленения не наслоились
тени челюстей и затылочной кости, пациент должен лежать
на спине и во время экспозиции широко открыть рот и задер-
жать дыхание. Как и при наложении торакокраниальной по-
вязки, между верхними и нижними зубами во время рентгено-
графии помещается необходимой величины ватно-марлевый
пелот. Центральный рентгеновский луч направляется по сре-
динной линии на уровне нижнего края верхних резцов. Больше
информации дает рентгенография через открытый рот со сдви-
гом трубки в сторону повреждения на 15°. На рентгенограмме
в этой проекции в норме боковые массы атланта у детей, буду-
чи костно-хрящевыми, определяются в виде треугольных те-
ней, вершины которых обращены к зубовидному отростку
аксиса. Верхние суставные фасетки аксиса почти не возвы-
шаются над телом, а их наружные края в связи с неоконченным
процессом окостенения представляются скошенными в лате-
ральном направлении. Ввиду этого наружные края суставных

63
фасеток атланта выступают в стороны за пределы соответ-
ствующих им верхних суставных фасеток аксиса. Щели боко-
вых атлантоаксиальных суставов выглядят относительно
расширенными по сравнению с таковыми у взрослых людей.
У здоровых детей наблюдается полная симметрия распо-
ложения боковых масс атланта по отношению к зубовидному
отростку и суставным щелям боковых атлантоаксиальных
суставов.
Ввиду недоразвития сосцевидных отростков у детей и недо-
статочной интенсивности их тени на рентгенограммах в боко-
вой проекции, область атлантоаксиальных взаимоотношений
у детей прослеживается отчетливее, чем у взрослых. Ширина
сустава между передней дугой атланта и зубовидным отрост-
ком аксиса в норме составляет от 2 мм в положении разгиба-
ния головы до 4—5 мм в положении сгибания. Вершина зубо-
видного отростка у детей раннего возраста контурируется
несколько ниже верхнего края передней дуги атланта, а сам
отросток проецируется слегка наклонным кпереди.
При вывихах, переломовывихах и подвывихах в атланто-
аксиальном сочленении взаиморасположение первого и второ-
го шейных позвонков нарушается и при внимательном изуче-
нии рентгенограмм соотношение теней их костных образова-
ний всегда можно обнаружить. При ротационном подвывихе
атланта основные рентгенологические признаки проявляются
на прямой рентгенограмме: боковое отклонение зубовидного
отростка от вертикальной срединной оси позвоночника и асим-
метрия щелей боковых атлантоаксиальных суставов, нару-
шение противостояния суставных фасеток атланта и аксиса,
нарушение краеобразующих суставных поверхностей атланто-
аксиальных боковых суставов. Облегчает распознавание этих
признаков проведение на рентгенограмме контурных линий —
одной горизонтальной через нижние контуры затылочной
кости, а другой — соответственно срединной оси шейного
отдела позвоночника. В норме эти две линии взаимно перпен-
дикулярны. При подвывихе атланта взаимоперпендикуляр-
ность этих линий нарушается, на стороне подвывиха между
ними образуется тупой угол. При ротационных подвывихах
атланта, вследствие уменьшения наслоения боковой массы
атланта на суставную поверхность второго шейного позвонка,
рентгеновская суставная щель на стороне подвывиха оказы-
вается более широкой, чем на противоположной (рис. 9). Ости-
стый отросток второго шейного позвонка в большинстве слу-
чаев оказывается отклоненным, причем в более чем 50 % слу-
чаев, по данным М. Н. Никитина, в сторону подвывиха, что
автор связывает с рефлекторным сокращением нижней косой

64
Рис. 9
Ротационный под-
вывих атланта
мышцы головы на стороне подвывиха. Измеренная в мм шири-
на суставных щелей между боковыми массами атланта и раз-
меры их сдвинутых сочленяющихся контуров подтверждают
нарушенное взаиморасположение первого и второго шейных
позвонков. Этим можно достоверно подтвердить и неодина-
ковость расстояния от боковых контуров зубовидного отростка
до медиальных краеобразующих контуров боковых суставных
масс атланта.
В случае ротационных подвывихов атланта помимо дан-
ных рентгенографии через открытый рот существенную
информацию дает боковая рентгенограмма, позволяющая
выявлять важные симптомы, подтверждающие признаки кли-
нического исследования, а также обнаруживать дополни-
тельные признаки повреждения, не определяемые на передне-
задних снимках. По данным профильной рентгенограммы,
например, дается оценка переднезаднему соответствию первого
и второго шейных позвонков, на что при подвывихах отчет-
ливо указывает расширение сустава Крювелье и осевое от-
клонение тени зубовидного отростка от средней оси шейно-
го отдела позвоночника. Измерять величину щели этого су-
става следует в нижнем его отделе, так как ширина его на
этом уровне при сгибании и разгибании головы не меняется.
Только на основании изучения боковых рентгенограмм можно
уверенно диагностировать перидентальные, трансдентальные
и транслигаментозные вывихи и подвывихи атланта. Расшире-
ние тени сустава Крювилье до 4—5 мм является показателем
подвывиха и свидетельствует о целостности поперечной
связки. Зияние суставной щели, достигающее 7—10 мм,
характерно для вывихов, сопровождающихся в большин-
стве случаев разрывом поперечной и других связок атлан-
тоаксиального сочленения. По днным рентгенографии в бо-
ковой проекции можно принимать окончательное решение

65
об отсутствии или наличии повреждения зубовидного отрост-
ка и степени его переднезаднего смещения. При трансден-
тальных подвывихах известное нарушение взаимоотноше-
ния между атлантом и аксисом, а также наличие перелома
зубовидного отростка можно обнаружить на переднезадней
и профильной рентгенограммах. При транслигаментозных
и особенно перидентальных подвывихах переднезадние про-
екции затруднены в техническом отношении и мало информа-
тивны. Наиболее характерные признаки этих подвывихов —
значительное расширение сустава Крювилье до 8—10 мм
и выраженный кифоз шейного отдела позвоночника — опре-
деляется только на боковой рентгенограмме.
Применительно к возможным сопутствующим вывихам
и подвывихам атланта переломам зубовидного отростка ак-
сиса следует учитывать, что у детей до 7—8-летнего возраста
между телом и зубовидным отростком аксиса отмечается
наличие горизонтально расположенной полоски эпифизар-
ной ростковой щели. Место слияния зубовидного отростка
с телом более отчетливо прослеживается на хорошо выпол-
ненной переднезадней рентгенограмме. Оно определяется
и на рентгенограмме в боковой проекции в виде втянутого
щелевидного дефекта тени со стороны переднего контура
позвоночника на уровне основания зубовидного отростка.
Наши данные основаны на анализе диагностики и лечения
596 детей с подвывихами и вывихами в атлантоаксиальном
сочленении, что составляет около 75 % всех повреждений
области шеи в детском возрасте. Среди них у 561 пациента
были диагностированы ротационные подвывихи атланта,
у 27 — транслигаментозные и у 5 — перидентальные вывихи
и подвывихи, у 3 подростков наблюдались трансдентальные
подвывихи в атлантоаксиальном сочленении.
Основу лечения подвывихов атланта составляют извест-
ные консервативные методы, включающие устранение явле-
ний дисконгруэнтности суставных поверхностей атланта и
аксиса, осуществление иммобилизации в том или ином вариан-
те в пределах необходимых сроков в зависимости от харак-
тера и тяжести повреждения. Завершающим этапом являет-
ся комплексное восстановительное лечение, направленное на
восстановление функции шейного отдела позвоночника.
На догоспитальном этапе в порядке оказания первой
помощи на область шеи накладывается картонный ватно-
марлевый воротник типа Шанца. При острых болях, полной
невозможности движений головы или наличии неврологичес-
ких спинно-мозговых расстройств голова и туловище постра-
давшего прибинтовываются к импровизированной деревян-

66
ной шине или фиксируются стандартными транспортными
шинами любой конструкции.
В госпитальных условиях после клинического и рентгеноло-
гического исследования производится одномоментное вправ-
ление атланта или осуществляется вытяжение за голову
с помощью петли Глиссона. Широко распространенным для
этой цели является классический метод Рише-Гютера, состоя-
щий в последовательном осуществлении вытяжения за голо-
ву с помощью петли Глиссона с наклоном головы вначале
в здоровую сторону и последующего поворота в направле-
нии подвывиха или вывиха. При этом методе, отмечают
В. П. Селиванов и М. Н. Никит ин, создаются условия для
вправления смещенного суставного отростка, который лег-
че выводится вытяжением, усиленным щадящим наклоном
головы в сторону ее патологической установки и последую-
щим поворотом в противоположном направлении.
При типичных ротационных подвывихах мы являемся
сторонниками системы постоянного вытяжения. Вправление
длительным вытяжением есть не что иное, как растянутое
во времени одномоментное вправление. Оно медленно и по-
степенно, безболезненно и безопасно, создавая условия для
расслабления мышц, способствует самопроизвольному сопо-
ставлению суставных поверхностей первого и второго шейных
позвонков. Вправление происходит, как правило, легко и не-
заметно в первые часы, реже дни, после начала вытяжения.
Затем вытяжение с легким грузом 1,5—2кг в течение 8—10
дней выполняет разгружающую функцию, способствуя од-
новременно и соблюдению необходимого режима. Параллель-
но проводится дозированная лечебная гимнастика. В даль-
нейшем пациент снабжается картонно-ватно-марлевым или
пластиковым воротником Шанца и выписывается на амбу-
латорное лечение с рекомендацией продолжать лечебную
гимнастику, массаж, тепловые процедуры и пользование во-
ротником не менее месяца. В течение полугода осуществля-
ется диспансерное наблюдение. Ближайший и отдаленный
прогноз при этих повреждениях, как правило, благопри-
ятный.
В ряде случаев, обычно у детей старшего возраста, когда
подвывих возникает от значительного внешнего насилия,
вытяжение с помощью петли Глиссона может не достигнуть
цели. В таких случаях, не прекращая вытяжения, произво-
дится щадящее довправление. При этом помощник удержи-
вает больного за область надплечий, а хирург, располагаясь
у головного конца кровати, захватывает голову пациента

67
двумя руками и усиливает тягу вдоль оси позвоночника. Сна-
чала в положении имеющейся патологической установки го-
ловы, затем, сохраняя тягу по оси, осуществляется наклон
головы в противоположном направлении с одновременным
ее поворотом в сторону подвывиха. В случаях вправле-
ния болевой синдром заметно ослабевает и становятся
возможными активные ротационные и сгибательно-разгиба-
тельные движения головы. После этого вытяжение для раз-
грузки позвоночника продолжается до 2 недель, а в после-
дующем накладывается торакокраниальная гипсовая повязка
на 4—5 недель. Последующее физиофункциональное лече-
ние длится до 5—6 месяцев с использованием воротника
Шанца. На протяжении года после травмы рекомендуется
щадящий режим и периодическое диспансерное наблюдение
ортопеда. Такая осторожная лечебная тактика диктуется
необходимостью создания условий для полного анатомо-
функционального восстановления своеобразного сложного

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>