<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

сумочно-связочного аппарата атлантоокципитального и ат-
лантоаксиального сочленений, которые всегда в той или иной
мере страдают при подвывихах и тем более вывихах между
первым и вторым шейными позвонками.
В случаях транслигаментозных вывихов и подвывихов,
если ротация происходит в пределах 45° и более, а передне-
заднее расхождение позвонков достигает 6—7 мм и более,
как известно, разрушается не только поперечная, но и
другие связки атлантоаксиального сочленения. Лечение их
более ответственное и продолжительное, оно имеет ту особен-
ность, что осуществляется без переднего и боковых откло-
нений головы. Постепенно с помощью вытяжения с дозируе-
мым запрокидыванием головы устраняется смещение позвон-
ков. Показателем вправления является достижение сопостав-
ления зубовидного отростка с передней дугой атланта, что
уточняется данными контрольной рентгенографии в боковой
проекции. В свежих случаях это достигается в первые дни,
в несвежих — в течение 1—2 недель. Если требуется до-
вправление, тяга петлей Глиссона дополняется целенаправ-
ленной ручной тракцией сначала в положении имеющейся
патологической установки головы, затем, сохраняя тягу по
оси, осуществляется наклон в противоположном направле-
нии с одновременным ее поворотом в сторону подвывиха.
При достижении вправления болевой синдром исчезает и ста-
новятся возможными активные ротационные и сгибательно-
разгибательные движения головы. В последующем умерен-
ное вытяжение для разгрузки позвоночника продолжается
до 2 недель, а затем накладывается торакокраниальная гип-

68
совая повязка на 4—5 недель. Заключительный этап физио-
функционального лечения длится до полугода. На протяже-
нии года после травмы рекомендуется избегать резких дви-
жений головой, повторного травмирования; осуществляют
периодическое диспансерное наблюдение ортопедом. Имею-
щиеся у некоторых пациентов неврологические и сосудистые
нарушения постепенно исчезают самостоятельно или пос-
ле лекарственной терапии в течение первых дней или недель
после травмы.
При перидентальных подвывихах и вывихах атланта от-
дается предпочтение как можно более раннему одномомент-
ному сопоставлению позвонков четкими приемами мануаль-
ного воздействия с учетом типичной патологической уста-
новки головы. В положении больного лежа на спине помощ-
ник, располагаясь рядом с больным, обеими руками осущест-
вляет противотягу за область надплечий. Хирург, удерживая
обеими руками наклоненную кпереди голову пациента, бе-
режно и внимательно первоначально потягивает ее в том
положении, в каком она есть. После достижения ощутимого
растяжения, не прекращая вытяжения, голова осторожно
и постепенно отклоняется кзади. В свежих случаях при
удавшемся вправлении под руками ощущается легкий щел-
чок и беспрепятственное отклонение головы кзади. При не-
удаче и в несвежих случаях все этапы вправления должны
быть еще более методичны, более энергичны и замедленны.
Контрольная рентгенография в боковой проекции может слу-
жить ориентиром для дальнейших действий. Однако более
чем двукратная репозиция нежелательна. В любом случае
в последующем назначается временное вытяжение петлей
Глиссона. При удавшемся вправлении зубовидного отростка
голове придается запрокинутое положение и вытяжение в те-
чение 2—3 недель. В сомнительных случаях и неудавшейся
репозиции вытяжение осуществляется по оси шейного отде-
ла позвоночника и бывает направлено на дальнейшее растя-
жение тканей шеи и поэтапное сопоставление позвонков,
постепенно переводя согнутое положение головы в разогну-
тое. Затем после контрольной рентгенографии в боковой
проекции, подтверждающей устойчивый контакт зубовид-
ного отростка с передней дужкой атланта, накладывается
хорошо отмоделированная торакокраниальная гипсовая по-
вязка в запрокинутом положении головы на 1,5—2 месяца.
В последующем назначается съемный воротник Шанца и в те-
чение 5—6 месяцев проводится физиофункциональное ле-
чение в виде массажа, лечебной гимнастики и тепловых
процедур.

69
Этой разновидности подвывиха или вывиха обычно сопут-
ствуют в большей или меньшей мере выраженные корешко-
вые и нейрососудистые нарушения, как следствие перегиба
позвоночной артерии, растяжения и раздражения большого
затылочного нерва: постоянные боли в области шеи, легкие
парезы конечностей, головные боли и т. д. Они носят времен-
ный характер и постепенно прекращаются после соответ-
ствующей медикаментозной терапии. Активное наблюдение
за такими пациентами требуется не менее года. У всех наших
больных наступило полное выздоровление.
К наиболее серьезной категории повреждений такого ро-
да относятся крайне редкие у детей трансдентальные вы-
вихи и подвывихи, возникающие от тяжелой травмы во время
падения на подвернутую голову или во время боковых уда-
ров чаще при дорожно-транспортных происшествиях. Неза-
висимо от сложности механизма травмы клиническое прояв-
ление бывает разным. Оно может быть крайне тяжелым,
вплоть до смертельных исходов, особенно при множествен-
ных и сочетанных повреждениях, или настолько не выра-
женным, что перелом зубовидного, отростка распознается
спустя недели, а иногда и месяцы после травмы. Резкая де-
формация шеи на фоне тяжелого общего состояния наблю-
дается при переломовывихах в атлантоаксиальном сочлене-
нии. Подвывихи атланта с переломом зуба без смещения или
с незначительным смещением могут сопровождаться лишь
симптомами, присущими ротационным или транслигаментоз-
ным подвывихам. Как в свежих, так и застарелых случаях
показано одномоментное вправление.
Техника репозиции всегда индивидуальна и определяется
характером вывиха или подвывиха, степенью и направле-
нием смещения зубовидного отростка. С помощью петли
Глиссона при задних смещениях голова отклоняется кпереди
давлением на область затылочной кости или давлением на
область нижней челюсти кзади — при передних смещениях,
с противодавлением на остистый отросток второго шейного
позвонка. После контрольной рентгенографии, подтверждаю-
щей правильное взаиморасположение первого и второго шей-
ных позвонков и сопоставление зубовидного отростка, на-
кладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 2—2,5
месяца в том положении головы, в каком достигнуто вправ-
ление. Иммобилизация обычно продолжается многие меся-
цы, нередко в два-три этапа, с клиническим и рентгенологи-
ческим контролем до полного сращения зубовидного отрост-
ка. В одном из наших трех клинических наблюдений, когда

70
диагноз вывиха атланта с переломом и смещением зубовид-
ного отростка был установлен только на втором месяце после
травмы, сращение отломков наступило лишь после шестиме-
сячной иммобилизации торакокраниальной гипсовой повяз-
кой. Несмотря на то, что зубовидный отросток полностью
сопоставить не удалось, у этого пациента наступило полно-
ценное клиническое выздоровление без каких-либо послед-
ствий. При несращении зубовидного отростка за счет рубцо-
вого соединения костно-хрящевых элементов первого и вто-
рого шейных позвонков у детей могут наблюдаться случаи
длительного компенсированного функционального состоя-
ния. Вместе с тем наблюдаются пациенты с явлениями неста-
бильности шейного отдела позвоночника и стойким болевым
синдромом, когда требуется в конечном итоге артродезиро-
вание атлантоаксиального сочленения в более старшем воз-
расте, по окончании основного роста скелета.

вывихи ключицы

Вывихи, подвывихи и переломовывихи ключицы относят-
ся к нечастым разновидностям повреждений у детей и состав-
ляют, по данным литературы и нашим наблюдениям, от 1,5 до
2,0% по отношению к другим локализациям вывихов. Они
встречаются главным образом у детей среднего и старшего
школьного возраста.
Преимущественным механизмом травмы бывают падения
на область плеча с приведенной рукой. При этом типичном
механизме травмы силы падения и противоудара сталкивают-
ся в области ключично-акромиального сочленения, где и воз-
никает вывих, подвывих или переломовывих. В связи с этим
механизмом преобладающими вывихами ключицы являются
акромиальные.
В других случаях больше действуют силы перерастяже-
ния области надплечья в позиции крайне отведенной кверху
и кзади верхней конечности. Подобные биомеханические
условия создаются во время занятий силовыми видами спор-
та. В этих случаях силы перерастяжения с явлениями пере-
гиба ключицы о верхние ребра по типу рычага концентри-
руются в области грудино-ключичного сочленения, способст-
вуя возникновению вывихов или переломовывихов грудин-
ного конца ключицы.
Среди наших 68 пациентов у 47 имели место вывихи
и подвывихи, у 21 — переломовывихи. В ключично-акроми-
альном сочленении наблюдалось 40 вывихов и подвывихов,

71
а также 16 переломовывихов. В области грудино-ключичного
сочленения было 7 вывихов и 5 переломовывихов.
Клиническая и рентгенологическая диагностика этих по-
вреждений в детской практике не представляет существен-
ных затруднений. На фоне припухлости и болезненности отме-
чается ограничение отведения конечности при попытке под-
нять плечо выше горизонтали. При сравнительном осмотре
и пальпации области обоих надплечий обнаруживают выпя-
чивание акромиального или стернального конца ключицы,
резко болезненное при надавливании. У детей классический
симптом «клавиша» при свежих повреждениях выявлять ма-
лоцелесообразно из-за резкой болезненности этой манипу-
ляции и недостоверности его проявления на фоне имеющейся
припухлости. Ключично-клювовидная связка ограничивает
смещение, разрывается преимущественно связочный аппа-
рат ключично-акромиального сочленения.
Данные рентгенографии уточняют характер поврежде-
ния, направление и степень дислокации суставных поверх-
ностей. При акромиальных вывихах суставной конец клю-
чицы обычно смещается кверху и несколько кпереди, при
стернальных — кпереди и кверху или, что очень редко, кзади.
Увеличенное расстояние между ключицей и клювовидным
отростком на стороне повреждения указывает на нарушение
целости ключично-клювовидных связок.
Трудности диагностики могут возникнуть в случаях пере-
ломовывихов, тогда решающим фактором в распознавании
характера повреждения бывают данные рентгенографии
(рис. 10).
Лечебная тактика при полных свежих акромиальных вы-
вихах ключицы в основном консервативная. Вправление про-
изводится, как правило, под обезболиванием. Суть механиз-
ма вправления заключается в том, чтобы, манипулируя верхней
конечностью пациента и надавливая своими пальцами
на вывихнутый конец ключицы, погрузить его в сустав.
Вправленный конец ключицы удерживается в течение 2—3
недель гипсовой повязкой, наложенной на отведенную и сог-
нутую под прямым углом в локтевом суставе конечность.
Под затвердевшую повязку над вправленным концом клю-
чицы помещается прикрепленный к коже упругий ватно-
марлевый пелот. В случаях, если почему-либо надежное
удержание суставных поверхностей таким образом не дости-
гается, они фиксируются спицей, проводимой через акроми-
альный отросток в ключицу путем прокола кожи в наддельто-
видной области. Латеральный конец спицы скусывается
и оставляется поверх кожи под стерильной повязкой.

72
Рис. 10
Переломовывих грудинного конца
ключицы

Конечность в том и другом случае фиксируется такой же
гипсовой повязкой на протяжении 4—5 недель.
Такая же лечебная тактика соблюдается и при переломо-
вывихах в ключично-акромиальном сочленении.
Из 68 наших пациентов не удалось вправить вывих акро-
миального конца ключицы у шести детей, в связи с чем им
было произведено открытое вправление. Такого характера
вмешательство показано у детей при застарелых (свыше
трех недель) вывихах или переломовывихах.
Устранение передних и задних стернальных вывихов клю-
чицы производят (при достаточном обезболивании — общем
или местном) путем разведения надплечий. В положении
пациента на спине поврежденная сторона туловища помеща-
ется ближе к краю перевязочного стола. Разноименной ру-
кой хирург придает приподнятой конечности больного поло-
жение крайнего отведения и задней девиации. При этом
стернальный конец ключицы, смещенный кзади, извлекается
и занимает свое правильное положение в суставе. При перед-
нем вывихе в этой позиции конечности стернальный конец
ключицы надавливанием пальцами другой руки хирурга погру-
жается в сустав. Для удержания вправленного грудинного
конца ключицы при передних вывихах тщательно прибин-
тованная к клиновидной подушке отведенная конечность фик-
сируется по отношению к туловищу в положении полной

73
передней девиации плеча под углом 90° к фронтальной плос-
кости. После устранения задних вывихов фиксированной
к клиновидной подушке согнутой в локтевом суставе конеч-
ности придается только положение отведения без какой-
либо девиации на тот же срок — около 4—5 недель.
При переломовывихах стернального конца ключицы с боль-
шим смещением суставного фрагмента консервативное ле-
чение не всегда достигает цели. У этих пациентов ставятся
показания к открытому вправлению с фиксацией ключицы
вправленного отломка и грудины спицей Киршнера, прово-
димой через медиальный фрагмент ключицы. У одного из
пяти наших пациентов переломовывих сопровождался пере-
ломом хирургической шейки плеча, у другого — диафизар-
ным переломом костей предплечья. В том и другом случае
сопутствующие переломы лечились консервативно, а по по-
воду грудинных переломовывихов ключицы были произве-
дены оперативные вмешательства — открытое вправление
с фиксацией свободного фрагмента спицей, проведенной че-
рез ключицу в грудину.
Неблагоприятных исходов у пациентов с травматически-
ми вывихами и переломовывихами ключицы нами не на-
блюдалось.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Травматические вывихи плечевой кости у детей возни-
кают реже, чем у взрослых, хотя анатомо-физиологические
и биомеханические условия к этому виду повреждений пред-
располагают. В таком случае имеет место наиболее выра-
женное взаимное несоответствие сочленяющихся суставных
поверхностей — большая круглая головка плечевой кости
прилежит к значительно меньшей суставной поверхности
лопатки. Всю остальную «артикулирующую» функцию осу-
ществляет сумочно-связочный аппарат, менее прочный в пе-
редненижнем отделе сустава, куда чаще всего и происходят
смещения вывихнутой головки плечевой кости.
Из пяти известных разновидностей травматических вы-
вихов в плечевом суставе (двух передних — подклювовидного
и подключичного, двух задних — субакромиального и суб-
спинального, а также одного нижнего — подмышечного) в дет-
ском возрасте встречаются главным образом подключичный,
подклювовидный и подмышечный вывихи.
Механизм этой травмы типичный, как правило, непрямой,
клиническая и рентгенологическая симптоматология доста-

74
точно освещена применительно к взрослым больным. Помимо
острой боли, припухлости, изменений конфигурации дельто-
видной области и нарушения функции конечности наблюдают-
ся так называемые патогномоничные симптомы, характерные
для этих вывихов. При внешнем осмотре акромиалъный
отросток ключицы необычно контурируется под кожей, от-
мечаются западения контуров дельтовидной области. Пальпа-
торно определяется напряжение дельтовидной мышцы и от-
сутствие головки плечевой кости на своем обычном месте.
Обращает на себя внимание патологическая установка конеч-
ности в виде легкого отведения дистального отдела плеча
и явления резко ограниченной болезненной пружинящей
подвижности в плечевом суставе.
Окончательное суждение о разновидности вывиха, направ-
лении и степени дислокации суставных поверхностей устанав-
ливается путем рентгенографии плечевого сустава в двух
проекциях, которая обязательна еще и потому, что травма-
тическим вывихам плечевой кости в подростковом возрасте
могут нередко сопутствовать переломы бугорков. Переломы
бугорков вносят определенные сложности в диагностику, ле-
чебную тактику и имеют существенное прогностическое
значение.
Нами наблюдалось 53 ребенка с вывихами и подвывихами
в плечевом суставе, из них у 18 имели, место переломо-
вывихи.
При травматических вывихах плечевой кости в детском
возрасте ввиду ограниченной дислокации суставных поверх-
ностей и относительной сохранности эластичного сумочно-
связочного аппарата сопоставление вывихнутого сегмента
редко встречает значительные трудности. После дачи наркоза
тут же наступает полное расслабление мышц и других окру-
жающих сустав тканей и создаются наиболее благоприятные
условия для устранения вывиха самым щадящим образом.
У детей нет необходимости прибегать к таким классическим
способам вправления вывиха в плечевом суставе, как метод
Джанелидзе или Кохера. Нередко при незначительных движе-
ниях конечностью суставные поверхности почти незаметно
сопоставляются. В случаях фиксированного положения вывих-
нутой плечевой кости у детей предпочитается щадящая методи-
ка вправления Мухина-Мотта (рис. 11). В подмышечную
впадину вывихнутой ручки подводится полотенце, концы
которого скручиваются в области надплечья, и за них по-
мощник, стоящий с противоположной стороны, осуществляет
противотягу, фиксируя лопатку. Хирург бережно и постепенно
одновременно потягивает, отводит и ротирует область плеча

75
Рис. 11
Схема методики
вправления вы-
виха плечевой
кости Мухина-
Мота

пациента. При этом во всех случаях убедительно ощущается
вправление головки плечевой кости. После этого всегда
требуется контрольная рентгенография для подтверждения
полного восстановления конгруэнтности суставных поверх-
ностей и определения места нахождения тени костного фраг-
мента в случае переломовывиха. Обычно на снимке тень
костного фрагмента (большого или, реже, малого бугорка)
хорошо видна. Такой бугорок нужно вправить, во-первых,
потому, что к каждому из них прикрепляются очень важные
для функции мышцы-ротаторы верхней конечности, во-вторых,
бугорки образуют межбугорковую борозду, в которой нахо-
дится сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
(рис. 12).
После вправления изолированного вывиха плеча конеч-
ность в среднефизиологическом положении укладывается на




Рис. 12
Подкрылъцовый вы-
вих плечевой кости
с переломом бо;и>
шого бугорка и части
головки до и после
вправления

76
клиновидную подушку и тщательно прибинтовывается к ней
с прошиванием нитками между собой всех туров бинта. При
сопутствующем переломе малого бугорка после удачной
репозиции необходимо придать конечности положение полно-
го отведения с внутренней ротацией плеча, при отрыве
большого бугорка — с умеренной наружной ротацией. Прибин-
тованную к клиновидной подушке конечность дополнительно
фиксируют задней гипсовой шиной на три недели. При изо-
лированных вывихах для начала активных движений рука
освобождается через две недели, при переломовывихах —
после трехнедельной иммобилизации.
При лечении вывихов и переломовывихов в плечевом
суставе у детей каких-либо осложнений и неблагоприятных
исходов в отдаленные сроки нами не наблюдалось.

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
Локтевой сустав в детской травматологической практи-
ке занимает особое место — и по высокой частоте травм,
и по своей сложности. Невзирая на достаточное соответствие
суставных поверхностей всего трехсуставного сочленения,
предъявляемые к локтевому суставу постоянные чрезмерные
перегрузки, связанные с частыми падениями детей с упором
на руку, определяют локализованную частоту этих много-
численных и разнообразных повреждений. Травматические
вывихи предплечья среди вывихов в других суставах, по
данным Ленинградского детского ортопедического института
им. Г. И. Турнера, составляют 67,0 %. Наши данные основаны
на анализе 4327 историй болезней и амбулаторных карт
детей с вывихами, подвывихами и переломовывихами в локте-
вом суставе, что составляет 80,9 % по отношению ко всем
аналогичным повреждениям других суставов. Вывихи и подвы-
вихи имели место у 1712 детей, переломовывихи — у 2615.
Как видно из этих цифр, в локтевом суставе у детей перело-
мовывихи превалируют.
Среди наших амбулаторных и стационарных травматоло-
гических больных вывихи о б е и х к о с т е й п р е д п л е ч ь я
наблюдались у 585 детей, что составляет 34,2 % по отноше-

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>