<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

нию к другим разновидностям вывихов и подвывихов в области
локтевого сустава. Из них у 445 (76,0 %) детей имели место
заднелатеральные вывихи; у 46 (8,0%) —задние; у 18
(3,1 %) — заднемедиальные; у 36 (6,1 %) —- боковые (у 25 —
латеральные, у 11 —медиальные); у 35 (6,0 %) —диверги-
рующие (у 22 — переднезадние, у 6 — боковые и у 7 — сме-

77
шанные); передние и переднебоковые вывихи наблюдались
у 5 детей, что составило 0,8 %.
Среди вывихов в локтевом суставе у детей первое место по
частоте занимают вывихи обеих костей предплечья. Харак-
терный механизм таких вывихов — падение ребенка вперед,
с упором на ручку. В связи с тем, что сумочно-связочный
аппарат в переднем отделе локтевого сустава наиболее слабый,
в преобладающем большинстве случаев возникают задние вы-
вихи. Биомеханические условия возникновения травмы и ана-
томические особенности локтевого сустава (более сглаженная
суставная поверхность латерального отдела плечевой кости,
высокий гребень блока в медиальной части сустава, меньшая
величина венечного отростка по сравнению с локтевым)
обычно складываются таким образом, что заднему компоненту
смещения костей предплечья часто сопутствуют латеральные
смещения, а также внутренняя ротация всего вывихнутого
предплечья (рис. 13).
Вариабельность компонентов повреждения локтевого су-
става чрезвычайно высока. Обычно задние вывихи предплечья
возникают при падении на вытянутую и разогнутую руку, при
этом локтевой отросток упирается в локтевую ямку, а венечный
отросток теряет контакт с блоком. Предплечье смещается
кзади и кверху, а нижний конец плеча выталкивается кпереди,
разрывая суставную сумку и плечевую мышцу. В этот момент
вследствие чрезмерного натяжения боковые связки или раз-
рываются или, как это бывает часто, происходит отрыв меди-
ального, реже обоих надмыщелков, к которым эти связки при-
крепляются. В случаях отрыва медиального надмыщелка все
три компонента смещения — задний, латеральный и внутрен-




Рис. 13
Задний вывих
костей пред-
плечья

78
няя ротация — бывают более выраженными. Если происходит
отрыв обоих надмыщелков, преобладает задний компонент
смещения без существенных боковых и ротационных смеще-
ний. В чистом виде задние, латеральные или медиальные
варианты изолированных вывихов обеих костей предплечья
встречаются очень редко. В детском возрасте, как и у взрослых
людей, возможен расклинивающий механизм травмы, который
приводит к возникновению так называемых дивергирующих —
расходящихся либо во фронтальной, либо в сагиттальной
плоскостях — вывихов костей предплечья (рис. 14).
Задние вывихи обеих костей предплечья могут сочетаться
с эпиметафизарными переломами головочки или блока плече-
вой кости. В том и другом случае отломавшийся костно-хря-
щевой фрагмент остается в тесной связи с костями пред-
плечья и смещается вместе с ними. Весьма редки у детей
переломовывихи типа Мальгеня, когда обе кости предплечья
на уровне перелома в зоне основания локтевого отростка
смещаются кпереди в виде вывиха или подвывиха.
Таким образом, вывихи обеих костей предплечья в детском
возрасте могут сопровождаться переломом фактически любого
костно-хрящевого образования в области локтевого сустава.
В нашей практике, как сопутствующие вывиху обеих костей
предплечья, наблюдались: отрывные переломы одного или
обоих надмыщелков, эпиметафизарные и эпифизарные перело-
мы головочки и блока плечевой кости, переломы локтевого
и венечного отростков, разгибательные и сгибательные чрез-
мыщелковые переломы плечевой кости, а также переломы шей-
ки и остеоэпифизеолизы головки лучевой кости (рис. 15,
16, 17, 18).




Рис. 14
Задний расходящийся вывих
костей предплечья с перело-
мом венечного отростка

79
Рис. 15
Схема перелома ме-
диального надмы-
щелка плечевой кос-
ти с возможными
видами смещения




Рис. 16
Зад нелатеральный
вывих костей пред-
плечья с отрывом и
ущемлением меди-
ального надмы-
щелка




Рис. 17
Зад немедиальный
вывих костей пред-
плечья с переломо-
вывихом голоаочки
плечевой кости

При изолированных вывихах лучевой кости наблюдаются
передние, задние и латеральные компоненты смещения, чаще
сочетаются переднелатеральные. Передние вывихи обеих кос-
тей предплечья и изолированные вывихи одной локтевой
кости нами наблюдались в единичных случаях.
В клинической и рентгенологической диагностике этих
разнообразных повреждений имеются некоторые свои харак-
терные черты. При заднем вывихе обеих костей предплечья
рука находится в вынужденном положении, предплечье не-

80
Рис. 18
Зад не латеральным
вывих костей пред
плечья с медиал/:
ным переломовыви
хом головки лучении
кости

сколько согнуто и слегка пронировано. Область локтевого
сустава отечна, увеличена в боковом и переднезаднем разме-
рах, деформирована за счет выступающих смещенных сустав-
ных поверхностей. Отмечается типичное нарушение треуголь-
ника Гютера. Верхушка локтевого отростка, располагаясь
в норме при разогнутом положении конечности на одной
линии с надмыщелками плечевой кости, при заднем вывихе
предплечья определяется значительно выше этой линии. В по-
лусогнутом положении руки локтевой отросток выступает
кзади от линии, соединяющей оба надмыщелка. По передней
поверхности сустава в области локтевого сгиба прощупыва-
ется резко выступающий дистальный суставной конец плече-
вой кости. Пассивные движения в локтевом суставе резко
ограничены, болезненны, а активные движения практически
невозможны. При попытке воспроизвести сгибание предплечья
определяется симптом пружинящего сопротивления и натяже-
ние сухожилия трехглавой мышцы плеча.
У детей с заднелатеральными вывихами при внешнем
осмотре и пальпации по переднемедиальной стороне области
локтевого сустава отчетливо прощупываются гладкие костные
выступы блока и медиального надмыщелка. По заднелатераль-
ной поверхности локтевого сустава чрезмерно контурируются
и легко прощупываются под кожей верхушка локтевого отрост-
ка и головка лучевой кости, образуя между собой выражен-
ное дугообразное углубление. Отмечается явное нарушение
равнобедренности треугольника Гютера, при попытке к
сгибанию предплечья четко определяется сдвинутое кзади
и в латеральную сторону, натянутое сухожилие трехглавой
мышцы плеча.
При задних вывихах обеих костей предплечья на рентге-
нограмме в переднезадней проекции видно смещение костей

81
предплечья кверху. Тень проксимального отдела локтевой
и лучевой костей наслаивается на тень дистального эпиме-
тафиза плечевой кости, перекрывая просветления костной
структуры в области локтевой, лучевой и венечной ямок.
Суставная щель не прослеживается. По данным этой же проек-
ции можно отчетливо судить о наличии или отсутствии боко-
вых сдвигов продольной оси предплечья по отношению к плече-
вой кости. Очень важно видеть сопутствующую заднелатераль-
ным вывихам внутреннюю ротацию костей предплечья по
контурам локтевого и венечного отростков, а также блоковид-
ной вырезки, обращенным в медиальном направлении.
На боковой рентгенограмме отмечается характерное нару-
шение взаиморасположения суставных поверхностей костей
предплечья по отношению к плечевой кости в сагиттальной
плоскости. При чисто задних вывихах обеих костей пред-
плечья венечный отросток как бы занимает место сместив-
шегося локтевого отростка и проецируется на уровне локте-
вой ямки. При наличии боковых компонентов вывиха тени про-
ксимальных отделов костей предплечья проецируются вблизи
заднего контура эпиметафизарного отдела плечевой кости.
При редко встречающихся чистых медиальных вывихах локте-
вая кость смещается с блока в медиальном направлении, а ее
место занимает головка лучевой. При чистых латеральных вы-
вихах головка лучевой кости смещается в латеральную сторо-
ну, а блоковидная вырезка локтевой кости занимает ее место
в зоне головочки плечевой кости. Эти вывихи, как и заднелате-
ральные, часто сопровождаются отрывом медиального над-
мыщелка плечевой кости.
Представляют интерес некоторые отличительные особен-
ности клинического и рентгенологического проявления дивер-
гирующих вывихов костей предплечья. Возникая несравненно
реже предыдущих, они встречаются в трех разновидностях:
переднезадние или сагиттальные, боковые или фронтальные
и смешанные. При переднезадних вывихах локтевая кость
смещается кзади, а лучевая — кпереди, между ними распола-
гается суставной конец плечевой кости. Область локтевого
сустава увеличена в переднезаднем размере, по бокам выделя-
ются оба надмыщелка плеча. Спереди прощупывается го-
ловка лучевой кости, сзади — локтевой отросток и сухо-
жилие трехглавой мышцы плеча. На боковой рентгенограмме
головка лучевой кости проецируется спереди на уровне венеч-
ной ямки.
При боковых расходящихся вывихах область локтевого
сустава увеличена в поперечном направлении. Клинически

82
и рентгенологически с латеральной-стороны определяется го-
ловка лучевой кости, с медиальной — локтевая кость.
Смешанная разновидность расходящегося вывиха костей
предплечья чаще проявляется тем, что локтевая кость сме-
щается кзади, а лучевая — в латеральном направлении. Ди-
стальный суставной конец плечевой кости прощупывается
в области локтевого сгиба. С медиальной стороны сустава паль-
пируется медиальный надмыщелок, с латеральной — опреде-
ляется головка лучевой кости. На боковой рентгенограмме
отмечается смещение локтевой кости кзади, на переднезад-
ней — смещение лучевой кости кнаружи.
Следует отметить, что при дивергирующих вывихах наряду
с разрушением сумочно-связочного аппарата всего трехсустав-
ного локтевого сочленения всегда имеют место разрывы коль-
цевидной связки и межкостной мембраны. Это определяет
и более серьезный прогноз при таких повреждениях в отли-
чие от других разновидностей вывихов костей предплечья.
В связи с этим тщательная диагностика и продуманная лечеб-
ная тактика при дивергирующих вывихах предплечья заслу-
живает самого серьезного внимания. Нами неоднократно на-
блюдались случаи, когда недиагностированное до репозиции
разобщение вывихнутых костей предплечья приводило к тому,
что вправлялась одна локтевая, а оставшаяся смещенной луче-
вая обнаруживалась лишь по истечении периода иммобили-
зации, что вынуждало ставить показания к пластическому опе-
ративному вмешательству по поводу застарелого вывиха го-
ловки лучевой кости с восстановлением кольцевидной связки.
Недостаточная своевременная забота о тщательном сближе-
нии лучевой и локтевой костей во время первичной репозиции
при дивергирующих вывихах приводила к формированию ра-
диоульнарного диастаза и последующей нестабильности локте-
вого сустава.
Вправление вывихов у детей — задача неотложная, вви-
ду раннего их «старения» за счет быстро текущих процессов
рубцевания поврежденных детских тканей. Основой лечения
травматических вывихов и подвывихов у детей является бе-
режное сопоставление (вправление) суставных поверхностей.
Всегда нужно добиваться хорошего обезболивания на фоне
полного расслабления мышц. Успех лечения вывихов опреде-
ляется не только методом вправления, но и снятием мышеч-
ного сопротивления. В каждом отдельном случае ручные
приемы репозиции должны быть анатомофизиологически
и биомеханически обоснованы в зависимости от разновид-
ности вывиха. Учитывая особую эмоциональность детей и по-
вышенную реактивность детского локтевого сустава, закрытое

83
вправление вывихов у них лучше производить под кратковре-
менным общим обезболиванием.
После внимательного изучения клинических и рентгено-
логических данных каждого ребенка с травмой необходимо
составить четкий план действий. При задних вывихах костей
предплечья во избежание внедрения во время репозиции ве-
нечного отростка в локтевую ямку первоначально производят
внутреннюю ротацию обеих костей предплечья по отноше-
нию к суставной поверхности плечевой кости. С той же целью
несколько переразгибают предплечье, а затем осуществляют
тракцию предплечья по оси конечности и завершают вправле-
ние сгибанием в локтевом суставе до прямого угла.
В случае заднебоковых смещений предварительно произво-
дится устранение бокового смещения. При наиболее частых
заднелатеральных вывихах с внутренней ротацией предплечья
одновременно с потягиванием по оси и устранением бокового
компонента смещения увеличивают внутреннюю ротацию
предплечья. Завершается вправление сгибанием предплечья
до прямого угла с приданием конечности среднефизиологи-
ческого положения.
П р и д и в е р г и р у ю щ и х в ы в и х а х постепенной ща-
дящей тракцией по оси конечности с добавлением ротацион-
ных движений предплечья в первую очередь устраняется ди-
вергирующий компонент смещения. Ликвидация как фрон-
тального, так и сагиттального расхождения локтевой и лучевой
костей обычно осуществляется перемещением их в позицию
заднего вывиха. Завершается репозиция при дивергирующих
вывихах устранением заднего компонента смещения пред-
плечья и тщательной адаптацией лучевой и локтевой костей
между собой.
Достигнутое восстановление конгруэнтности всех трех кос-
тей локтевого сочленения после контрольной рентгенографии
укрепляется тщательно отмоделированной глубокой зад-
ней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания
пальцев.
Иммобилизация конечности в гипсовой шине после устра-
нения обычных вывихов осуществляется в течение 8—10 дней,
а при дивергирующих вывихах сроком до 3-х недель. Затем
шина превращается в съемную и начинается восстановитель-
ный период лечения. Из тепловых процедур можно рекомендо-
вать только теплые ванны, движения в суставе — только актив-
ные с постепенным наращиванием их амплитуды. Более
энергичные тепловые процедуры и пассивную лечебную гим-
настику при необходимости можно назначать лишь на завер-
шающих этапах лечения. Если почему-либо предпринимались

84
неоднократные репозиции, во избежание развития оссифици-
рующих процессов последующее ведение больных должно
быть еще более бережным.
Изолированные вывихи головки лучевой
к о с т и встречаются у детей главным образом после 4—5-лет-
него возраста. По нашим данным, они наблюдались у 182 детей,
что составляет 10,6 % случаев среди других разновидностей
вывихов в локтевом суставе. В отличие от так называемых
пронационных подвывихов, при которых головка лучевой
кости лишь частично выскальзывает из кольцевидной связ-
ки, полному ее вывиху предшествует разрыв этой связки. Он
возникает от преобладания в механизме травм пронационного
компонента во время падения ребенка с упором на вытянутую
руку. При этом чаще всего предельное напряжение испы-
тывает переднелатеральный участок связки, где и происходит
ее разрыв.
Клинически наблюдается припухлость, сглаженность кон-
туров передней и наружной поверхностей локтевого сустава.
Предплечье бывает пронированным, полусогнутым, при паль-
пации в области плечелучевого сочленения отмечается вы-
раженная болезненность, отсутствие головки лучевой кости
ниже латерального надмыщелкового возвышения. На фоне
припухлости и болезненности с помощью локализованной
пальпации можно обнаружить смещенную головку луча. Сги-
бательные и разгибательные движения в локтевом суставе бы-
вают возможны в пределах 50—60°, отмечается резкое огра-
ничение супинации предплечья. Данные рентгенографии уточ-
няют характер вывиха и позицию смещенной лучевой кости.
Своевременная диагностика и раннее устранение вывиха очень
важны ввиду скоро возникающего у детей сморщивания
сумочно-связочного аппарата и уменьшения возможности
закрытым путем достигнуть полного восстановления конгру-
энтности головки лучевой кости в плечелучевом и особенно
в лучелоктевом суставах. Решающий фактор в правильной
диагностике — данные рентгенографии. В норме в любом по-
ложении локтевого сустава и всей конечности лучевая кость,
даже если ядра окостенения головки еще не имеется, всегда
противостоит головочке плечевой кости (рис. 19).
Вправление лучевой кости в амбулаторных условиях сле-
дует производить с участием помощника, при кратковременном
общем обезболивании. Ассистент удерживает ребенка и осу-
ществляет противотягу за область плеча и надплечья. Хирург
одноименной рукой потягивает и одновременно разгибает
и супинирует предплечье ребенка. Второй рукой охватывает
область локтевого сустава таким образом, чтобы первый палец

85
Рис. 19
Сравнительная про-
фильная рентгено-
грамма обоих локте-
вых суставов 3-лет-
ней девочки. Спра-
«а — передний вы-
«их лучевой кости

располагался по переднебоковой поверхности в области сме-
щенной головки лучевой кости. Надавливая этим пальцем на
головку, погружают ее в сустав. При потягивании и разгиба-
нии предплечья создаются условия для устранения ущемле-
ния капсулы сустава и поврежденной кольцевидной связки
между головкой лучевой кости и головочкой плеча, а супина-
ция способствует достижению адаптации их суставных по-
верхностей. Момент вправления обычно сопровождается зву-
ковым проявлением (глухим щелчком, хрустом) и ощущением
под пальцами сопоставления головки лучевой кости с головоч-
кой плеча. Заключительным этапом вправления является сги-
бание супинированного предплечья. Если вправление не насту-
пило, полное сгибание предплечья невозможно из-за пружи-
нящего сопротивления. В таких случаях следует все этапы
вправления повторить с соблюдением еще большей тщатель-
ности и последовательности их осуществления. В сомнитель-
ных случаях производится контрольная рентгенография обоих
локтевых суставов в боковой проекции. Рентгенологическим
признаком вправления является полная соосность лучевой
кости головочке плеча, независимо от того, сформировалось
у нашего пациента ядро окостенения головки луча или еще
нет. Оно обычно появляется у девочек после 4-летнего возрас-
та, у мальчиков — старше 5 лет.
Иммобилизация согнутой под прямым углом конечности
осуществляется задней гипсовой шиной в течение 2—3 недель
с назначением в последующем физиофункциональной те-
рапии.
Пронационные подвывихи головки лучевой
к о с т и встречаются довольно часто преимущественно у детей
первых трех лет жизни. Нами наблюдалось 945 таких пациен-
тов, что составляет 55,2 % по отношению к другим разновид-
ностям вывиха в области локтевого сустава. Невзирая на доми-

86
нирующий хорошо известный классический механизм трав-
мы — резкое потягивание за ручку с приподниманием ребенка
(во время прогулок или перехода проезжей части улицы, трам-
вайной дороги), в диагностике и лечебной тактике при этих
своеобразных повреждениях допускаются нередко диагности-
ческие ошибки. Из-за особой мягкости и выраженной эластич-
ности капсулярно-связочного аппарата лучелоктевого сочлене-
ния у детей раннего возраста при сильной продольной трак-
ции происходит полное или частичное выскальзывание головки
лучевой кости через кольцевидную связку в дистальном на-
правлении. Возрастающее отрицательное давление в суставе
при этом способствует втяжению и ущемлению связки и су-
ставной сумки в плечелучевом сочленении. С возрастом у де-
тей старше 5 лет по мере повышения упругости и прочности

<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 48)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>