<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Локальные врожденные изменения формы и размеров черепа чаще
всего происходят вследствие торможения развития различных участков
его и поэтому анализируются в пятом разделе настоящей главы.

НАРУШЕНИЯ СООТНОШЕНИЙ ОТДЕЛЬНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА

Эта группа занимает первое место по частоте среди всех врож-
денных нарушений развития костно-суставного аппарата. В нее вхо-
дят: а) врожденный вывих и подвывих в отдельных суставах, б) нару-
шения соотношений в комплексе смежных элементов костно-суставного
аппарата и в) слияние смежных костных элементов.
Для всех этих нарушений развития характерны существенные из-
менения суставов, вплоть до полной ликвидации сустава как органа.
Самое большое практическое значение имеют врожденный вывих и
подвывих в тазобедренном суставе и так называемая врожденная
косолапость; значение остальных форм сравнительно не велико.
Врожденные нарушения соотношений в тазобедренном суставе и
врожденная косолапость наблюдаются часто. Среди больных, поступа-
ющих в специальные ортопедические учреждения, первое место по ко-
личеству занимают дети, страдающие этими аномалиями. В старших
возрастных периодах врожденные нарушения соотношений в тазобед-
ренном суставе нередко являются поводом для экспертизы трудоспо-
собности вследствие развившегося на этой почве вторичного патологи-
ческого процесса.

146
Врожденный вывих и подвывих в суставах
Врожденные изменения соотношений в суставах представляют
одну из самых частых форм нарушений развития. В подавляющем
большинстве случаев поражается тазобедренный сустав. По данным
А. Е. Фруминой (I960), эта аномалия различной выраженности имеется
у 0,2—0,3% всех людей. Однако распространение этой формы пора-
жения у разных народов неодинаково. Andren (1961) указывает, что
ь некоторых странах и местностях врожденные вывихи бедра почти не
встречаются (Китай, Индия, Бразилия), а в других значительно рас-
пространены (Саксония, Тюрингия, Северная Италия, Чехословакия,
Венгрия). Возможно, это частично объясняется, ставшими традицион-
ными в той или иной стране, некоторыми особенностями в уходе за
маленькими детьми. Фиксация ножек ребенка в положении приведе-
ния предрасполагает к выскальзыванию головки бедренной кости из
неполноценной вертлужной впадины, а длительное пребывание ребенка
с разведенными и полусогнутыми конечностями укрепляет нормальные
соотношения. Так, например, установлено, что в горном Вьетнаме
врожденный вывих бедра практически не наблюдается потому, что
женщины этой страны носят детей на спине в «положении по Лорен-
су», т. е. ножки ребенка раздвинуты и охватывают туловище матери
(К. Карчинов, 1958, и др.). Совершенно несомненно значение наслед-
ственности. Семейный характер этой аномалии общеизвестен.
Врожденные нарушения соотношений в тазобедренном суставе
наблюдаются преимущественно у женщин и значительно реже у муж-
чин. Степень этого преобладания по данным различных авторов неоди-
накова. Так, по мнению Hoffa (1897) врожденный вывих бедра встре-
чается у девочек в 7—8 раз чаще, чем у мальчиков. Многие авторы
отмечают менее резкое преобладание. В то же время из 162 детей, у ко-
торых А. В. Кантин (1940) посредством тщательного клинико-рентгено-
логического анализа установил врожденные нарушения соотношений
в тазобедренном суставе, было 159 девочек и только 3 мальчика. По
мнению Д. Г. Рохлина (1957), в качестве семейной наследуемой пато-
логической особенности врожденный вывих в тазобедренном суставе
встречается только у женщин. У мужчин эта аномалия чаще является
выражением других, иногда более глубоких, изменений развития ко-
стно-суставного аппарата (например, спондило-эпифизарной диспла-
зии) или сочетается с некоторыми нарушениями эндокринной системы
в виде гипофункции половых желез, гипо- и атиреоза. Поэтому муж-
чины, у которых обнаружен вывих в тазобедренном суставе, нуждаются
в особенно тщательном исследовании для уточнения происхождения этого
явления и для исключения более серьезных поражений.
Причины резких половых различий в частоте этой аномалии еще
не раскрыты. По мнению некоторых авторов, анатомическое строение
женского таза больше предрасполагает к выскальзыванию головки бед-
ренной кости из вертлужной впадины (таз у женщин шире, стоит более
отвесно, суставные впадины несколько скошены и т. д.), однако убе-
дительных доказательств правильности этой точки зрения не предста-
влено. Заслуживает внимания, что врожденные вывихи и во всех дру-
гих суставах значительно чаще возникают у женщин, чем у мужчин.
Более чем у половины больных нарушено развитие обоих тазо-
бедренных суставов, но далеко не всегда в равной мере. Иногда явный
вывих в одном суставе сочетается с едва уловимым подвывихом в дру-
гом. Поэтому всегда необходимо тщательное исследование обоих тазо-
бедренных суставов.
10* 147
Врожденный вывих в тазобедренном суставе известен издавна.
Эта аномалия тщательно описана во всех руководствах по ортопедии;
ей посвящены многочисленные статьи и даже отдельные монографии.
Тем не менее, целый ряд вопросов, относящихся преимущественно
к ранним проявлениям этого нарушения развития и к его отдаленным
последствиям, еще нуждается в дальнейшем уточнении.
Давно установлено, что эта аномалия заключается в недостаточ-
ном дифференцировании вертлужной впадины. Она уплощена, ее свод
недоразвит, расположен косо (рис. 39, вверху, справа). Поэтому го-
ловка бедренной кости под влиянием мышечной тракции и нагрузки
постепенно перемещается кнаружи и вверх. В дальнейшем она может
выскользнуть из вертлужной впадины и более или менее значительно
сместиться в проксимальном направлении.
Неполноценность тазобедренного сустава патологоанатомически
отчетливо обнаруживается уже у новорожденного (К. А. Крузьмин и
X. Я. Воскис, 1959). Однако головка бедренной кости в этот период
времени еще находится в недоразвитой, уплощенной вертлужной впа-
дине либо располагается кнаружи от нее. Поэтому неполноценность
тазобедренного сустава у маленького ребенка еще не заметна. Пред-
положение об этом нарушении возникает по некоторым клиническим
признакам: избыточное количество кожных складок на бедре, некото-
рое ограничение отведения конечности, не совсем одинаковая длина
ножек. У новорожденных и очень маленьких детей иногда обнаружи-
вается «симптом соскальзывания» (В. О. Маркс, 1956), заключающийся
в том, что при надавливании на головку бедренной кости и устранении
давления удается в виде толчка почувствовать момент вправления
головки в суставную впадину и последующее выскальзывание. Этот
симптом под разными названиями описывается в литературе с конца
прошлого столетия. Он несомненно заслуживает внимания, но выяв-
ляется отчетливо только в первые сутки после рождения (Е. С. Унчур,
1965), а затем исчезает в связи с повышением мышечного тонуса.
Все клинические признаки аномалии у маленького ребенка выра-
жены очень неотчетливо. Между тем благоприятные результаты лече-
ния с хорошим отдаленным эффектом могут быть получены, как пра-
вило, только при очень рано начатом ортопедическом лечении. Об этом
свидетельствуют материалы, опубликованные многими специальными
учреждениями. Этим объясняется энергичная разработка ранних рент-
генологических показателей недоразвития тазобедренного сустава, про-
должающаяся до настоящего времени. Следует упомянуть, что уже
в первом томе первого специального рентгенологического журнала
(«Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen»), изданном в 1897 г.,
были опубликованы две статьи, посвященные рентгенодиагностике
врожденного вывиха в тазобедренном суставе (Hoffa; Wolff).
Основным рентгенологическим показателем врожденной неполно-
ценности тазобедренного сустава с наличием условий для возникнове-
ния вывиха является недоразвитие свода вертлужной впадины. Это
обнаруживается рентгенологически во всех возрастных периодах, одна-
ко наименее отчетливо у маленьких детей и новорожденных.
В норме свод вертлужной впадины располагается почти горизон-
тально (рис. 39, внизу). У взрослых это неизменно выявляется на зад-
них рентгенограммах тазобедренного сустава (рис. 41). При врожден-
ном подвывихе (рис. 42,6) и вывихе (рис. 43, а) свод скошен и
образует с горизонтальной плоскостью более или менее значительный
угол, открытый кнаружи. У нормально развитого новорожденного и
у маленького ребенка свод вертлужной впадины, образованный хря-

148
щевои тканью, также располагается горизонтально, но тело подвздош-
ной кости вначале более энергично оссифицируется во внутреннем
участке, чем в наружном. Поэтому костный свод, обнаруживающийся
рентгенологически, в этих возрастных периодах располагается косо




Рис. 39. Мацерированные пре-
параты безымянных костей,
демонстрирующие анатомиче-
ские особенности вертлужной
впадины взрослого в норме
(внизу) и при врожденных на-
рушениях соотношений в тазо-
бедренном суставе (вверху).
В норме хорошо выражен свод верт-'
лужной впадины, он располагается
почти горизонтально и является ме-
стом упора головки бедренной кости.
При значительном подвывихе (вверху,
справа) свод сглажен, суставная впа-
дина резко уплощена, косо располо-
жена, вытянута и частично распростра-
няется на наружную поверхность тела
подвздошной кости. При супраацета-
булярном вывихе (вверху, слева) верт-
лужная впадина отсутствует, она за-
полнена костной тканью. Плоская су-
ставная поверхность для головки
бедренной кости располагается почти
вертикально, на наружной поверх-
ности тела подвздошной кости. На
ней видны неровные участки и углубления, возникшие вследствие начавшегося
дегенеративно-дистрофического процесса. (Стрелками указан sulcus tubero-
glenoidalis).


(рис. 40, вверху) и о наличии дисплазии вертлужной впадины можно
судить лишь по степени выраженности этого признака. Трудности ди-
агностики увеличиваются в связи с отсутствием в этом возрастном
периоде точки окостенения для головки бедренной кости.
Было предложено довольно много различных способов уточнения состояния
тазобедренного сустава у маленьких детей и новрожденных по рентгенологическим
показателям. Чаще применяют так называемый показатель вертлужной впадины, или
ацетабулярный индекс (Hilgenreiner, 1934). Для его вычисления на задней рентгено-
грамме таза ребенка проводят три прямые линии: горизонтальную линию, соединяю-

149
щую верхне-наружные участки изображений обоих Y-образпых хряшей (т. е. ростко-
вой хрящевой ткани, находящейся между телами подвздошной, седалищной и лонной
костей) и линии, касательные к своду каждой из вертлужных впадин (рис. 40).
Считается, что в норме у новорожденного угол между указанной горизонталью и
сводом вертлужной впадины не превышает 27,5°, а к двум годам уменьшается
до 20° (Hilgenreiner, 1934). Увеличение этого угла свидетельствует о дисплазии верт-
лужной впадины и, следовательно, о наличии условий для возникновения вывиха
(рис. 40, внизу). Однако в первые месяцы жизни состояние вертлужной впадины
характеризуется большой индивидуальной вариабильностью. Поэтому скошенность




Рис. 40. Рентгенологические показатели состояния тазо-
бедренного сустава в первые месяцы жизни.
Вверху — таз здоровой двухмесячной девочки К.; внизу — таз шести-
дневной девочки Р. с врожденным недоразвитием обеих вертлужных
впадин, справа — уже с подвывихом бедренной кости. Сплошными ли-
ниями показаны прямые, проводимые для расчета ацетабулярного ин-
декса; штриховыми линиями представлен показатель Садофьевой.

свода вертлужпой впадины у несомненно здорового ребенка иногда превышает 27,5°
(рис. 40, вверху, левый тазобедренный сустав) или состояние тазобедренных суставов
оказывается асимметричным, особенно при измерениях по снимкам, выполненным
с недостаточно точной укладкой (рис. 40, вверху).
Новейшие данные по этому вопросу, представленные Е. С. Унчур (1965), свиде-
тельствуют о том, что у здоровых новорожденных так называемый ацетабулярный
угол достигает 29,5°, а к 10—12 месяцам уменьшается до 17°, особенно быстро в тече-
ние первого месяца после рождения.
Для выявления наличия и степени смещения бедренной кости указанная схема
была дополнена еще двумя показателями (Hilgenreiner, 1934; Faber, 1938). Из наибо-
лее проксимального пункта метафиза бедренной кости восстанавливается перпендикуляр
на горизонталь, соединяющую Y-образные хрящи. В норме высота этого перпендику-
ляра у новорожденного в среднем равна 1 см, а его расстояние от наружного края

15Q
Y-образного хряща не превышает 1 —1,5 см. При наличии вывиха первая из этих
величин уменьшается за счет смещения бедра вверх, а вторая — увеличивается из-за
перемещения его кнаружи.
Таким образом, полная схема предполагает выявление трех показателей: патоло-
гической скошенности свода вертлужной впадины, смещения бедренной кости кнаружи
и смещения ее в проксимальном направлении. Практическое применение этого индекса
нередко наталкивается на существенные трудности. Как уже было указано, границы
между нормальной и патологической скошенностью свода вертлужной впадины могут
оказаться очень нечеткими. Кроме того, поверхность метафиза бедренной кости
нередко имеет равномерно округлую форму и бывает трудно найти ее наиболее
выстоящую точку. Поэтому многие авторы (в частности, Caffey, 1946) относятся
к этой схеме весьма критически. Все же она нередко оказывается полезной.
Позднее было предложено еще несколько схем и расчетов, направленных на
уточнение соотношений вертлужной впадины и бедренной кости (Рэдулеску, 1962;
Rosen, 1962, и др.). Эти схемы трудны для практического выполнения, так как тре-
буют специальной укладки новорожденного при рентгенографии, в то же время
не дают более точных результатов. Так, например, Rosen проводит рентгенографию
таза в задней проекции с отведением обоих бедер до 45° и одновременно с ротацией
их кнутри. На таких снимках прямая, являющаяся продолжением оси бедренной
кости, упирается в наружный участок свода вертлужной впадины, если строение
тазобедренного сустава нормально, и проходит кнаружи от этого участка при нали-
чии вывиха.
Более точно и вместе с тем просто соотношения в тазобедренном суставе у ма-
леньких детей устанавливаются посредством показателя, разработанного В. И. Са-
дофьевой (1965), исходя из того, что в этом возрастном периоде поперечник головки
бедренной кости, находящейся в хрящевом состоянии, лишь незначительно превышает
поперечник метафиза. Для выявления показателя Садофьевой на задней рентгено-
грамме проводится прямая, соединяющая внутренний и наружный участки прокси-
мального метафиза бедренной кости, а из каждого из этих крайних пунктов восста-
навливаются перпендикуляры к данной прямой (рис. 40, штриховые линии). Эти
перпендикуляры проходят как бы касательно к внутренней и наружной поверхностям
головки бедренной кости. При нормальных соотношениях в тазобедренном суставе
наружный из этих перпендикуляров не выходит за пределы наружного участка
свода вертлужной впадины, а внутренний перпендикуляр упирается точно во внут-
ренний участок свода (рис. 40, вверху).
При незначительном подвывихе наружный перпендикуляр проходит латеральнее
наружного участка свода вертлужной впадины (рис. 40, внизу, правый тазобедренный
сустав), но у маленьких детей нарушения соотношений во внутреннем отделе сустава
часто еще не удается уловить. При более отчетливом подвывихе внутренний перпенди-
куляр уже явно смещается кнаружи и пересекает свод вертлужной впадины на более
или менее значительном расстоянии от его внутреннего пункта. При наличии вывиха
внутренний перпендикуляр оказывается кнаружи от свода вертлужной впадины.
На хороших рентгенограммах таза маленьких детей, включая и новорожденных,
иногда отчетливо прослеживается изображение мягких тканей — хрящевой головки
бедренной кости, ягодичных мышц, жировой клетчатки. При наличии вывиха на таких
снимках обнаруживается смещение головки и неправильное положение оттесненных
ею мышц.
После появления в головке бедренной кости точки окостенения диагноз упро-
щается, так как соотношения ее с вертлужной впадиной становятся очевидными.
В этом возрасте на рентгенограммах уже хорошо дифференцируется вся внутренняя
поверхность шейки бедренной кости, в частности ее верхне-внутренний участок, кото-
рый после синостозирования входит в состав головки. Используя эти анатомические
пункты для выявления показателей, применяющихся у взрослых, и одновременно
учитывая опорные пункты, предложенные для маленьких детей, удается составить
достаточно четкое представление о соотношениях в тазобедренном суставе. Было
предложено в этом возрастном периоде выявлять отношения между горизонталью,
соединяющей изображения Y-образных хрящей, и точкой окостенений для головки
бедренной кости, исходя из того, что в норме эта горизонталь пересекает изображение
головки через середип\' или верхний участок ее, а при вывихе головка находится
выше этой линии (С. А. Рейнберг, 1964). Это не совсем точный показатель, так как
смещение головки бедренной кости кнаружи нередко сопровождается незначительным
перемещением вверх и поэтому не выявляется этим способом, но устанавливается
с помощью других опорных пунктов.

Все клинические и рентгенологические признаки становятся оче-
видными, когда ребенок начинает ходить и под влиянием нагрузки
бедренная кость постепенно перемещается в проксимальном направле-
нии. Одновременно начинают формироваться различные компенсирую-
151
щие. механизмы, состояние которых в дальнейшем определяет выра-
женность нарушений функций конечности. Однако и в этом возрастном
периоде клинически отчетливо обнаруживается только вывих в тазо-
бедренном суставе; подвывих в нем не распознается клинически и
может быть установлен только рентгенологически.
У взрослых наблюдаются три степени врожденных нарушений со-
отношений в тазобедренном суставе: подвывих (рис. 42), вывих с не-
значительным смещением бедренной кости, т. е. супраацетабулярный
вывих (рис. 43), и вывих с резким смещением бедренной кости — под-
вздошный вывих (рис. 44—47).
При подвывихе недоразвитие вертлужной впадины минимально и
головка бедренной кости остается в ее полости, но перемещается в ней
кнаружи и в проксимальном направлении, иногда очень незначительно
(рис. 42,6). Развитие головки бедренной кости почти не нарушено,
имеется лишь легкое уплощение ее внутреннего отдела (рис. 42,6),
в этих условиях наиболее нагруженного.
При вывихе с незначительным смещением бедренная кость вы-
скальзывает из вертлужной впадины, но задерживается над краем ее,
кнаружи от тела подвздошной кости (рис. 43). В этом месте под влия-
нием функции постепенно формируется новый сустав (неоартроз).
Суставная впадина отрабатывается на наружной поверхности тела
подвздошной кости, точнее из наружной поверхности его переднего
участка (Т. С. Зацепин, 1956). С этой новообразованной впадиной со-
членяется внутренняя часть головки бедренной кости. Ее наружный
отдел из-за выпадения функции утрачивает особенности суставной по-
верхности и остается недоразвитым. Поэтому при супраацетабулярном
вывихе головка бедренной кости как бы сплющена в сагиттальной пло-
скости (рис. 43, б).
Шейка бедренной кости иногда мало изменена, иногда укорочена.
Шеечнодиафизарный угол сохраняет обычную величину или более или
менее существенно увеличен (coxa valga). Очень часто шейка повер-
нута кпереди (anteversio), значительно реже кзади (retroversio). Не-
редко одновременно с поворотом кпереди происходит перекручивание
шейки по оси (antetorsio). Эти явления отмечены всеми авторами, спе-
циально изучавшими врожденный вывих в тазобедренном суставе
(Hoffa, 1897; Lorenz, 1852; М. О. Фридлянд, 1954; В. Д. Чаклин. 1957;
Ф. Р. Богданов и И. А. Тимофеева, 1959; А. Е. Фрумина, 1960; Н. П. Но-
ваченко, 1961; Л. Е. Рухман, 1964, и мн. др.).
Суставная капсула сохраняется при всех степенях вывиха в тазо-
бедренном суставе, но более или менее значительно вытягивается и
подвергается вторичному соединительнотканному преобразованию. При
супраацетабулярном вывихе верхний участок суставной капсулы преоб-
разуется в капсулу неоартроза. Головка бедренной кости, прилежащая
к наружной поверхности тела подвздошной кости, придавливает к нему
суставную капсулу. Этот участок капсулы срастается с подвздошной
костью (А. Е. ;Фрумина, 1960). За счет его фиброзного преобразования
создается соединительнотканное покрытие новообразованной суставной
впадины, которое обнаруживается при оперативных вмешательствах
в области неоартроза (Ф. Г. Богданов, 1960).
В процессе формирования супраацетабулярного неоартроза на на-
ружной поверхности подвздошной кости изредка возникает горизон-
тально расположенный выступ, нависающий над головкой и препят-
ствующий ее смещению вверх (рис. 7, г). Он образуется вследствие
оссификации приросшего к этому месту участка суставной капсулы,
а возможно, и некоторых волокон ягодичных мышц. Эта костная пла-

152
стинка напоминает навес, который ортопеды создают посредством
костной пластинки для предотвращения дальнейшего смещения голов-
ки, но всегда имеет меньшую величину.
При вывихе в тазобедренном суставе с резким смещением бедрен-
ной кости ее головка перемещается на заднюю поверхность крыла
подвздошной кости. Иногда она свободно располагается в ягодичных
мышцах (рис. 45, 47). В других случаях головка бедренной кости
соприкасается с задней поверхностью крыла подвздошной кости и ока-
зывает на нее постоянное давление. Поэтому соответствующий участок
подвздошной кости постепенно перестраивается, на нем возникает не-
большое плоское углубление, в которое частично входит головка.
Однако при подвздошном вывихе неоартроза в полном смысле слова,
как правило, не возникает (Г. Л. Шапиро, 1963), и впадина на под-
вздошной кости лишь до некоторой степени организует движения го-
ловки бедренной кости и несколько препятствует ее дальнейшему пере-
мещению. Лишь у единичных больных в этом месте отрабатывается
неоартроз, подобный возникающему при супраацетабулярном вывихе.
При подвздошном вывихе резко нарушается формирование всего
проксимального отдела бедренной кости. Это объясняется выпадением
функции головки, а в значительной мере и большого вертела. Головка
бедренной кости резко отстает в развитии, она очень мала и утрачивает
особенности суставной поверхности. При полном отсутствии контакта
с крылом подвздошной кости головка бедренной кости рудиментарна
(рис. 45). В этих условиях недоразвитая головка уже у взрослых,
даже у пожилых людей, иногда постепенно еще больше уменьшается
в результате атрофии, связанной с отсутствием нагрузки. При этом го-
ловка находится в состоянии остеопороза. Шейка бедренной кости при
подвздошном вывихе всегда остается недоразвитой, она повернута по
отношению к диафизу (как правило, кпереди) и, кроме того, иногда
ротирована вокруг своей оси.
По мере смещения бедренной кости постепенно резко изменяются
мягкие ткани сустава. Круглая связка вытягивается и атрофируется.
• У детей старше трех лет, страдающих подвздошным вывихом, она
совершенно исчезает (А. Е. Фрумина, 1960; М. Н. Гончарова, 1962).
Суставная капсула резко вытягивается, атрофируется и подвергается
соединительнотканному преобразованию. Верхний ее участок плотно
охватывает головку бедренной кости, нижний остается соединенным
с запустевшей суставной капсулой, а промежуточный участок западает.
Поэтому вся капсула принимает своеобразную форму песочных часов.
В области перешейка капсула иногда преобразуется в рубцовый тяж.
Тогда происходит полное разобщение верхнего и нижнего отделов су-
ставной полости. Все эти явления давно установлены и подробно опи-
саны в отропедической литературе.
Одновременно значительно изменяется и связочный аппарат су-
става. Вследствие смещения бедренной кости одни связки, например
лобково-бедрепная, резко растягиваются; другие, в частности под-
нздошно-бедренная, укорачиваются из-за сближения их точек прикреп-
ления (Т. С. Зацепин, 1956).
Весь комплекс изменений, характерных для врожденного подвы-
виха, супраацетабулярного вывиха и подвздошного вывиха в тазобед-
ренном суставе формируется в период роста, как правило, в раннем
детстве. Обычно эти формы имеют отчетливые различия. Однако ино-
гда наблюдаются переходные состояния. Так, например, при подвывихе
очень медленно перемещающаяся головка бедренной кости, оказывая
постоянное давление на недоразвитый верхне-наружный отдел верт-
153
лужной впадины, вызывает постепенно нарастающую перестройку его.
Поэтому свод вертлужной впадины все более скашивается, и суставная
поверхность медленно перемещается из нормального анатомического
положения на наружную часть тела подвздошной кости. В процессе
этой миграции суставной впадины возникает состояние, переходное

<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>