<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

между подвывихом и супраацетабулярным вывихом. Возможен также
переход одной формы вывиха в другую. Такие переходы подвывиха
в супраацетабулярный вывих и супраацетабулярного вывиха в под-
вздошный изредка наблюдаются и после того, как все процессы форми-
рования организма закончены, т. е. у взрослых. В этом возрастном
периоде такой переход происходит обычно под влиянием нагрузки,
чрезмерной для неполноценного организма, и является выражением
срыва ранее достигнутой компенсации.
Последовательные этапы перемещения головки бедренной кости
описаны во многих работах, начиная с наиболее ранних (Hoffa, 1897).
Процесс постепенного скольжения головки оставляет на теле подвздош-
ной кости своеобразную зону атрофии, которая затем прослеживается
в течение всей жизни («желобок скольжения» — Т. С. Зацепин, 1956;
«борозда скольжения» — Н. П. Новаченко, 1961, и т. д.). Это уплоще-
ние наружного отдела тела подвздошной кости хорошо обнаруживается
рентгенологически (рис. 45). После более резкого, «скачкообразного»
перехода одной формы вывиха в другую на теле подвздошной кости
сохраняется ранее сформировавшаяся и длительно функционировав-
шая суставная впадина (рис. 47). При резком недоразвитии свода
вертлужной впадины головка бедренной кости смещается довольно
быстро без длительного давления на тело подвздошной кости и не
оставляет на нем следов локальной атрофии.
При врожденном вывихе в тазобедренном суставе уже у маленьких
детей обнаруживается некоторое отставание в развитии бедренной
кости и данной половины таза (К. Б. Шимановская, 1952). В частно-
сти, точка окостенения для головки бедренной кости появляется позд-
нее, чем в норме, и оказывается недостаточной величины (К- Б. Шима-
новская, 1952; А. Е. Фрумина, 1960). Это отставание становится замет-
ным с двух-трех лет (А. Е. Рубашева, 1961), особенно при односто-
роннем поражении. После удачного вправления и восстановления
нормальной нагрузки это отставание в развитии преодолевается. Оно
неуклонно нарастает, если вывих не устранен.
Из этих вторичных изменений большое практическое значение
имеет патологическое преобразование тела безымянной кости. После
выскальзывания головки бедренной кости из вертлужной впадины по-
следняя заполняется жировой и соединительной тканью. В результате
выпадения моделирующего влияния давления головки бедренной кости
дно вертлужной ямки постепенно утолщается. С течением времени эта
ямка исчезает. Такому же преобразованию подвергается и смежный
участок запустевшей суставной впадины, что сопровождается уплоще-
нием ее. Изредка вся суставная впадина заполняется костной тканью
(рис. 39, вверху, слева). Рентгенологическим показателем исчезнове-
ния вертлужной ямки и уплощения суставной впадины является рас-
ширение так называемой фигуры слезы. (Этим условным термином
обозначается, как известно, изображение внутреннего внесуставного
участка тела седалищной кости, обнаруживающееся на задних рентге-
нограммах тазобедренного сустава. Фигура слезы соответствует виду
данного участка кости на фронтальных распилах.) Этот показатель
определяется уже в раннем детстве и при неустраненном вывихе про-
слеживается затем в течение всей жизни (рис. 47). Расширение фигуры

154
слезы указывает на наличие существенных препятствий и бескровному
вправлению вывиха. В этих условиях головка может удержаться
в вертлужной впадине только после ее хирургической реконструкции.
Все описанные анатомические изменения тазобедренного сустава
вызывают более или менее существенные нарушения функций опорно-
двигательной системы. В зависимости от их степени врожденные изме-
нения соотношений в тазобедренном суставе иногда длительно не про-
являются клинически, либо вызывают целый комплекс клинических
явлений, иногда ярко выраженный синдром.
Подвывих в тазобедренном суставе, как правило, длительно не
обнаруживается клинически. Чаще уже на третьем десятилетии жизни
или даже еще позднее, под влиянием значительной и длительной на-
грузки нижних конечностей, появляется ощущение усталости в непол-
ноценном тазобедренном суставе, а в дальнейшем и боли в нем. Боли
стихают после отдыха и появляются вновь через некоторое время по-
сле начала нагрузки, особенно при ходьбе по неровной поверхности.
При объективном клиническом исследовании у таких больных
обычно не выявляется уклонений от нормы. Рентгенологически обнару-
живается лишь очень незначительное смещение головки бедренной
кости кнаружи или одновременно и в проксимальном направлении
(рис. 42,6).
По мере нарастания смещения уменьшается площадь соприкаса-
ния суставных поверхностей и увеличивается нагрузка их соприкасаю-
щихся участков. Перераспределяется и нагрузка шейки бедренной ко-
сти. Уменьшается функция ее наружного отдела и увеличивается
нагрузка внутреннего. В качестве компенсаторного явления происходит
утолщение (рабочая гипертрофия) внутренней поверхности шейки бед-
ренной кости вследствие усиленной деятельности надкостницы, вызван-
ной ее функциональным напряжением.
Раннее распознавание подвывиха в тазобедренном суставе и пред-
ставление о состоянии компенсации имеют очень большое практическое
значение, так как профилактика срыва компенсации (а вместе с тем
и инвалидности) может быть осуществлена только путем правильной
организации труда и быта больных в тот период времени, когда кли-
нические проявления аномалии еще отсутствуют или незначительно
выражены. Своевременный диагноз устанавливается рентгенологически.
Рентгенодиагностика основывается на анализе состояния свода
вертлужной впадины и соотношений сочленяющихся костей.
Наиболее точно минимальные смещения бедренной кости кнаружи устанавли-
ваются с помощью рентгенологического симптома Майковой-Строгановой (1957).
На задних рентгенограммах тазобедренного сустава всегда хорошо видно изобра-
жение sulcus tuberoglenoidalis, т. е. борозды между нижне-наружным участком края
вертлужной впадины и верхне-наружпым участком седалищного бугра (рис. 39, ука-
зано стрелкой). Рентгеновское изображение кортикального слоя этой борозды имеет
вид интенсивной короткой дугообразной линии, обращенной выпуклостью кнаружи —
«фигура полумесяца». При нормальных соотношениях в тазобедренном суставе эта
фигура на задних снимках проецируется на нижне-внутренний квадрант головки
бедренной кости (рис. 41, обозначено стрелкой). При подвывихах любого происхо-
ждения фигура полумесяца оказывается вне головки бедренной кости, кнутри или
книзу от нее (рис. 42,6, отмечено стрелкой). При протрузии вертлужной впадины,
когда головка бедренной кости чрезмерно в нее погружается, фигура полумесяца
проецируется на наружный участок головки. Симптом Майковой-Строгановой позво-
ляет уточнить соотношения в тазобедренном суставе не только у взрослых, но и у де-
тей. По данным Г. П. Назаришвили (1952), этот показатель закономерно выявляется,
начиная с шести лет.
Для ранней диагностики смещений бедренной кости в проксимальном напра-
влении большое значение имеет анализ состояния линии Шентона. Последняя мыс-
ленно проводится на задних рентгенограммах тазобедренного сустава по внутреннему

155
контуру шейки бедренной кости и по верхнему краю запирателыюго отверстия.
В норме эта линия имеет форму правильной плавной дуги (рис. 40). При смещении
бедренной кости в проксимальном направлении возникает ее уступообразная дефор-
мация, при подвывихах едва уловимая (рис. 42,6).
В норме лишь незначительный верхне-наружный участок головки бедренной
кости проецируется кнаружи от вертикали, мысленно проведенной касательно к на-
ружной поверхности тела подвздошной кости (рис. 41). При смещениях бедренной
кости кнаружи более или менее значительная часть ее головки проецируется латераль-
нее этой линии (рис. 42,6). Кроме того, в норме суставные поверхности головки бед-
ренной кости и тела подвздошной кости располагаются параллельно (рис. 41), при под-
вывихе рентгеновская суставная щель часто принимает форму клина, открытого
в дистальном направлении (рис. 42,6).




Рис. 41. Рентгенологические показатели
нормальных соотношений в тазобедренном
суставе у взрослого.
Свод вертлужной впадины располагается горизон-
тально, фигура полумесяца (указана стрелкой) прое-
цируется на нижне-внутренний квадрант головки
бедренной кости. Линия Шентона непрерывна. Лишь
незначительный верхне-наружный участок головки
бедренной кости находится кнаружи от вертикали,
касательной к наружной поверхности тела подвздош-
ной кости.




В качестве дополнительной детали можно использовать признак Меуег'а, кото-
рый показал, что дугообразная линия, являющаяся продолжением внутреннего кон-
тура шейки бедренной кости, в норме проходит дистальнее фигуры слезы, а при
смещении бедренной кости в проксимальном направлении доходит до ее нижнего
полюса или даже пересекает фигуру слезы на различном уровне в зависимости от
степени смещения.
Дисплазия вертлужной впадины, лежащая в основе врожденного подвывиха
и вывиха в тазобедренном суставе, выражается в недоразвитии не только наружного,
но и переднего отдела тела подвздошной кости. Поэтому головка бедренной кости,
выскальзывая из вертлужной впадины, смещается не только кнаружи, но и кпереди и
лишь в дальнейшем перемещается на заднюю поверхность крыла подвздошной кости.
Недоразвитие переднего участка тела подвздошной кости вызывает так называемую
фронтальную инклинацию вертлужной впадины. Этому явлению в настоящее время
придают большое значение.
Для установления этого компонента дисплазии используется рентгенография
таза в положении сидя с наклоном трубки, позволяющим отбросить изображение
грудной клетки и получить снимок тазобедренных суставов, наиболее приближенный
к проекции на горизонтальную плоскость (Bertrand, 1962; В. И. Садофьева и соавт.,
1965). Установлено, что недоразвитие переднего отдела подвздошной кости имеет
особенно большое значение в сочетании с усиленной антеверзией головки и шейки
бедренной кости, так как именно при этом создаются условия, способствующие
эверсионному подвывиху в тазобедренном суставе (В. И. Садофьева и соавт., 1965).
Поэтому рентгенологическое исследование должно выявить не только состояние верт-
лужной впадины, но и степень поворота головки и шейки бедренной кости вперед
и* особенности соотношений в переднем участке тазобедренного сустава. Весь этот
вопрос нуждается в дальнейшей тщательной разработке. Для уточнения соотношений
в переднем отделе сустава, по-видимому, окажется полезной поперечная томография.

156
Рис. 42. Срыв компенсации при врожденном подвывихе в обоих та-
зобедренных суставах у молодой женщины И., но профессии офи-
циантки.
а и б — состояние в возрасте 32 лет. Рентгенологические показатели подвывиха:
свод вертлужной впадины скошен, «фигура полумесяца» находится вне головки
бедренной кости, линия Шентона уступообразна, верхне-наружный квадрант го-
ловки проецируется кнаружи от вертикали, касательной к наружной поверхности
тела подвздошной кости. Нарушения функции левого тазобедренного сустава еще
компенсированы (б), справа уже развился деформирующий артроз (а),
виг — через 4 года. Возник деформирующий артроз левого тазобедренного су-
става (г). Справа (в) к деформирующему артрозу присоединилась кистовидная пере-
стройка головки бедренной кости и тела подвздошной, возник асептический некроз
костной ткани в зоне кистовидной перестройки.(Рабочая гипертрофия внутренней
поверхности шейки обеих бедренных костей, более выраженная слева, где срыв
компенсации произошел позднее и менее резко выражен). Клинически при послед-
нем исследовании наблюдался «синдром связанных ног».




157
Супраацетабулярный вывих с хорошо сформированным неоартро-
зом до срыва компенсации не имеет яркой клинической картины. Эта
форма вывиха иногда длительно не вызывает неприятных ощущений.
Лица, отягощенные этой аномалией, нередко даже не знают об имею-
щемся у них нарушении развития и выполняют различные работы,
включая и тяжелый физический труд. При одностороннем вывихе такие
лица (как правило, женщины) слегка хромают, при двустороннем —
они немного покачиваются при ходьбе. Нередко больные впервые
обращаются к врачу только после срыва компенсации. Однако и в пе-
риод полноценной компенсации при объективном клиническом иссле-
довании выявляется довольно характерный комплекс признаков.
Вследствие выстояния бедренной кости кнаружи при супраацетабуляр-
ном вывихе таз оказывается расширенным, симметрично — при дву-
стороннем поражении и асимметрично при одностороннем. При пальпа-
ции области скарповского треугольника головка бедренной кости не
обнаруживается. Ее удается нащупать кнаружи от тела подвздошной
кости, производя пассивные ротационные движения бедра в положении
больного на другом боку. Одновременно оказываются нарушенными
нормальные соотношения большого вертела с линией Розен-Нелатона.
Как известно, при нормальных соотношениях в тазобедренном суставе
большой вертел располагается на прямой линии, которая соединяет
седалищный бугор с передневерхней остыо подвздошной кости. При на-
личии вывиха большой вертел смещается в проксимальном направле-
нии. Длина конечностей при измерении от большого вертела до наруж-
ной лодыжки оказывается одинаковой, но на стороне вывиха обнару-
живается укорочение расстояния от гребешка подвздошной кости до
наружной лодыжки. При двухстороннем вывихе с симметричным сме-
щением бедренных костей этот признак отсутствует.
Для диагноза врожденного вывиха в тазобедренном суставе чрез-
вычайно важен анализ состояния мышечных групп этой области и их
функции. В результате смещения бедренной кости в проксимальном
направлении расслабляются мышцы, точки прикрепления которых сбли-
жаются (главным образом ягодичные мышцы), и напрягаются мышцы,
точки прикрепления которых отдаляются, т. е. приводящие мышцы.
Сближение мест прикрепления ягодичных мышц определяет их функ-
циональную неполноценность. Последнее лежит в основе расстройств
походки и вызывает весьма характерный клинический синдром, который
описал Trendelenburg (1895).
Симптом Тренделенбурга заключается в нарушении нормальных сооотношсний
ягодичных складок, межъягодичной складки и позвоночника в момент нагрузки непол-
ноценной конечности. Это выявляется, когда исследуемый стоит на одной ноге, а дру-
гая согнута в тазобедренном и коленном суставах и подтянута к животу. В норме
половина таза, соответствующая конечности, исключенной из опоры, приподнимается,
данная ягодичная складка смещается вверх, межъягодичная складка отклоняется
в сторону нагруженной конечности, положение позвоночника почти не изменяется
(отрицательный симптом Тренделенбурга, рис. 46, в центре). При всех патологических
состояниях, сопровождающихся сближением мест прикрепления ягодичных мышц
(вывих в тазобедренном суставе любого происхождения, варусная деформация шейки
бедренной кости, ложный сустав в ее области), так же как при параличе и парезе
этих мышц, описанные соотношения изменяются. При опоре на неполноценную конеч-
ность опускается половина таза, относящаяся к согнутой конечности, ягодичная
складка этой стороны располагается ниже ягодичной складки нагруженной конеч-
ности, межъягодичная складка отклоняется в сторону согнутой конечности и возни-
кает небольшой дугообразный сколиоз, выпуклостью в сторону разгруженной конеч-
ности (положительный симптом Тренделенбурга, рис. 44 и 46, слева).

Этот симптом — симптом неполноценности ягодичных мышц, пока-
затель того, что они не могут удерживать таз в горизонтальном поло-
158
жении при опоре на одну конечность. Симптом Тренделенбурга всегда
наблюдается при врожденном вывихе в тазобедренном суставе, но не
патогномоничен для него. Поэтому его следует учитывать и оценивать
только в комплексе с другими клиническими и рентгенологическими
признаками.
Описанным состоянием мышц и соотношениями бедренной и под-
вздошной кости объясняются особенности движений в области супра-
ацетабулярного неоартроза. Сгибание и разгибание, как правило,
происходят в нормальных пределах; ротационные движения также сво-




Рис. 43. Врожденный супраацетабулярный вывих в тазобедренном суставе.
а — состояние полноценной компенсации; формируется неоартроз (девочка Б., 16 лет); б — деге-
неративно-дистрофическое поражение неоартроза — срыв компенсации (женщина И., 44 лет, вы-
полнявшая различные тяжелые подсобные работы).


бодны, а возможность ротации кнаружи даже увеличена; приведение
нормально или увеличено; в то же время отведение всегда ограничено.
Отведению препятствуют тело подвздошной кости и напряжение при-
водящих мышц.
Изредка при супраацетабулярном вывихе приводящая контрактура
оказывается более значительной в связи с дегенеративно-дистрофиче-
ским процессом, происходящим в перенапряженных мышцах. Вслед-
ствие этого малый вертел, переместившийся в проксимальном направ-
лении, постепенно начинает приближаться к телу седалищной кости
(рис. 43,6). При значительном приведении бедра малый вертел сопри-
касается с телом седалищной кости и между ними отрабатывается
второй дополнительный неоартроз (рис. 7, г). При наличии двойного
неоартроза движения всегда более ограничены.
Приведенные данные показывают, что нарушения опорной и дви-
гательной функций конечности при супраацетабулярном вывихе в зна-
чительной мере компенсируются за счет функции неоартроза. Поэтому
все клинические проявления вывиха при этой форме поражения выра-
жены незначительно.
159
При подвздошном вы-
вихе все клинические симп-
томы становятся резкими и
образуют яркий клиниче-
ский синдром (рис. 44).
Подвздошный вывих не мо-
жет остаться незамечен-
ным как самой больной,так
и ее окружающими. При
одностороннем вывихе боль-
ная резко хромает, при
двухстороннем наблюдает-
ся типичная качающаяся,
«утиная» походка.
В основе расстройств
походки лежит неполноцен-
ность ягодичных мышц, т. е.
феномен Тренделенбурга,
повторяющийся при каждом
шаге. В момент нагрузки
бедренная кость более или
менее значительно переме-
щается вверх, а таз, кото-
рый ягодичные мышцы не
могут удержать в горизон-
тальном положении, откло-
няется в ненагруженную
сторону. Вместе с ним от-
клоняется и туловище. В ре-
зультате непрерывных по-
вторений этого явления воз-
никает раскачивающаяся
походка (Ф. А. Копылов,
В. А. Бетехтин и М. С. Певз-
нер, 1956).
При подвздошном вы-
вихе головка бедренной ко-
сти при пальпации обнару-
живается в толще ягодич-
ных мышц, позади крыла
подвздошной кости. Все пас-
сивные движения бедренной
кости в этой области оказы-
ваются чрезмерными, за ис-
ключением отведения, кото-
рое всегда ограничено.
Двусторонний подвздош-
Рис. 44. Больная О., 47 лет, страдающая дву-
ный вывих сопровождается
сторонним подвздошным вывихом тазобедрен-
запрокидыванием таза кпе-
ных суставов.
Компенсаторный гиперлордоз. Таз запрокинут кпереди, реди и значительным усиле-
выстоят ягодицы, кожная складка над ними. Положитель-
нием поясничного лордоза.
ный симптом Тренделенбурга с обеих сторон.
Эти деформации возникают
в качестве приспособительных механизмов, компенсирующих наруше-
ние устойчивости, которое вызвано перемещением бедренных костей
кзади. Выстояние бедренных костей в сочетании с поясничным гипер-

160
лордозом вызывает резкое выпячивание ягодиц. Это бросается в глаза
уже при беглом взгляде на больную (рис. 44). В поясничной области
над ягодицами часто образуется кожная складка (рис. 44).
При одностороннем подвздошном вывихе из-за значительной раз-
ницы в длине конечностей развиваются иные компенсирующие меха-
низмы: перекос таза, S-образный сколиоз и эквинусная деформация
стопы. Эти явления выражены более или менее (рис. 46, 47) значи-
тельно в зависимости от степени смещения бедренной кости. При одно-
стороннем подвздошном вывихе наблюдается сглаженность ягодичной
складки на стороне поражения (рис. 46).




Рис. 45. Таз. той же больной,
что и на рис. 44.
Состояние, типичное для подвздош-
ного вывиха обоих тазобедренных су-
ставов. Недоразвитие и остеопороз
головки, шейки и больших вертелов
обеих бедренных костей, больше слева.
Наружные отделы подвздошных ко-
стей уплощены. Углубления на по-
верхности головки левой бедренной
кости и фиброзные поля в ее струк-
туре, периостальные наслоения на
внутренней поверхности шейки. Срыв
компенсации*




Нарушения соотношений большого вертела с линией Розер-Нела-
тона и симптом Тренделенбурга (рис. 44, 46) при подвздошном вы-
вихе всегда резко выражены, как и патологические показатели резуль-
татов измерения конечностей. При двухстороннем вывихе отчетливо
нарушены пропорции тела вследствие кажущегося удлинения туло-
вища (рис. 44).
Рентгенологическое исследование как при супраацетабулярном вы-
вихе, так и при подвздошном достаточно четко выявляет все анатоми-
ческие особенности, характеризующие непосредственно аномалию раз-
вития и компенсирующие ее явления (рис. 43, 45, 47).
Рентгенологически труднее выявить состояние шейки бедренной
кости и ее соотношения с головкой. Укорочение изображения шейки
на заднем снимке может быть вызвано как ее истинным анатомическим
укорочением, так и проекционным искажением, связанным с поворотом
шейки кпереди (изредка кзади). При резком повороте головка, шейка
и большой вертел располагаются в одной сагиттальной плоскости. По-
этому на задней рентгенограмме их изображения наслаиваются и
шейка кажется укороченной. Для уточнения взаимоотношений прихо-
дится производить дополнительную рентгенограмму, максимально при-
ближенную к боковому снимку проксимального отдела бедренной
кости.
При подвздошном вывихе важные дополнительные данные обнару-
живаются с помощью рентгенографии таза в положении исследуемого
стоя, при равномерной нагрузке обеих конечностей и при изолирован-
ной нагрузке каждой из них в отдельности. Этим способом удается
уточнить степень перемещения бедренной кости в ягодичных мышцах,

<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>