<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

а также выраженность, размах и характер компенсаторных изменений
11 Н. С. Косинская 161
положения таза. Наиболее точные данные получаются, если рентгено-
графия делается при наличии отвеса, дающего контрастное изображе-
ние, от которого можно производить необходимые отсчеты (А. К. Май-
стренко, 1959).




Рис. 46. Гр-ка 3., 52 лет, страдающая подвздошным вывихом правого тазо-
бедренного сустава с умеренным смещением бедренной кости
Положительный симптом Тренделенбурга при опоре на правую конечность и отрицательный -
при опоре на левую. Правая ягодичная складка сглажена.




Рис. 47. Таз той же женщины,
что и на рис. 46.
Подвздошный вывих правого тазо-
бедренного сустава. Фигура слезы
резко расширена. Углубление на на-
ружной поверхности тела подвздош-
ной кости указывает на предшество-
вавшую фазу супраацетабулярного
вывиха. В настоящее время компен-
сация достаточна.




Рентгенологическое исследование помогает также обеспечить диф-
ференциальную диагностику врожденного вывиха с последствиями
патологического вывиха, когда отсутствуют такие яркие клинические
симптомы, как рубцы после заживших свищей. Это сравнительно не-
162
редко наблюдается после гнойных кокситов, перенесенных в грудном
возрасте, например в связи с пупочной инфекцией. Рентгенологически
обнаруживаются следы перенесенной деструкции костной ткани. Ино-
гда головка оказывается разрушенной, и проксимальный конец бедрен-
ной кости образует деформированная шейка или большой вертел, что
не наблюдается при врожденном вывихе. Менее четкие опорные пункты
обнаруживаются, когда вывих возник в результате первичной неполно-
ценности мягких тканей — при несовершенном десмогенезе, в резуль-
тате паралича или пареза конечности, либо вследствие атрофии мышц
иного происхождения. В таких случаях первичного недоразвития су-
ставной впадины нет, в частности, свод ее располагается горизонтально,
однако после того как произошел вывих, возникают вторичные изме-
нения всей этой области, очень сходные с дисплазией. В этих случаях
дифференциальный диагноз обеспечивается клиническими данными
о состоянии мышц и нервной системы.
Люди, страдающие подвздошным вывихом в тазобедренном су-
ставе, обычно избегают трудовой деятельности, требующей значитель-
ной нагрузки нижних конечностей. Все же иногда и они, ориентируясь
в молодости на отсутствие болей, не придают должного значения имею-
щимся деформациям и приобретают неподходящие для них профессии.
Работа, связанная с большим напряжением нижних конечностей, в
дальнейшем приводит к срыву компенсации.
В основе срыва компенсации при различных формах врожденных
нарушений соотношений в тазобедренном суставе лежат неодинаковые
явления.
Подвывих нередко становится основой для вторичного дегенера-
тивно-дистрофического поражения тазобедренного сустава, развиваю-
щегося под влиянием нагрузки, превышающей возможности неполно-
ценной конечности (рис. 42). Аналогичное поражение неоартроза яв-
ляется причиной срыва компенсации при супраацетабулярном вывихе
(рис. 43,6). Дегенеративно-дистрофический процесс начинается с су-
ставных хрящей (А. Е. Фрумина, 1960). Он возникает вследствие чрез-
мерной нагрузки одних его отделов и выпадения функции других.
В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются и субхондраль-
ные участки костной ткани, подвергающиеся постоянной микротравме.
На почве врожденного подвывиха и супраацетабулярного вывиха
чаще развивается деформирующий артроз (рис. 42, б) — гипопластиче-
ский артроз по М. И. Куслику (1955). Нередко наблюдается кистевид-
ная перестройка сочленяющихся костей. Последняя во второй стадии
заболевания иногда сочетается с асептическим остеонекрозом
(рис. 42, в). Дегенеративно-дистрофическое поражение как тазобедрен-
ного сустава, так и неоартроза вызывает тяжелую клиническую кар-
тину заболевания и нарушает трудоспособность более или менее значи-
тельно в зависимости от формы поражения, стадии его и числа суста-
вов, вовлеченных в патологический процесс. Наиболее резкие
нарушения трудоспособности наблюдаются при двухстороннем пора-
жении (рис. 42). Инвалидность наступает рано, нередко в наиболее
цветущем возрасте, так как дегенеративно-дистрофическое поражение
на почве врожденной неполноценности тазобедренного сустава начи-
нается у очень молодых людей, иногда даже у подростков и детей
(Ю. Ф. Синицкий и В. И. Садофьева, 1965).
При супраацетабулярном вывихе срыв компенсации может выра-
зиться также во вторичном выскальзывании головки бедренной кости
из новообразованной суставной впадины, т. е. в разрушении неоарт-
роза. Это сопровождается болями, нарастанием укорочения конечности
11< 163;
и усилением нарушений функций опорно-двигательной системы. В связи
с уменьшением нагрузки головки бедренной кости развивается ее остео-
пороз. Однако нередко после превращения супраацетабулярного вы-
виха в подвздошный в дальнейшем вновь создается состояние компен-
сации. Боли с течением времени исчезают, остеопороз уменьшается и
о бывшем срыве компенсации свидетельствует только запустевшая
впадина неоартроза, сохраняющаяся на наружной поверхности тела
подвздошной кости (рис. 47).
Срыв компенсации при подвздошном вывихе происходит в резуль-
тате дегенеративно-дистрофического процесса в мышечных группах,
удерживающих таз и поясничный отдел позвоночника в вынужденном
положении, а также в результате аналогичного процесса в позвоноч-
нике. Срыв компенсации у таких больных клинически характеризуется
быстрой утомляемостью, поясничными болями не только при нагрузке,
но и в состоянии покоя, пояснично-крестцовым радикулитом, склонным
принимать хроническое течение с повторными обострениями (Г. Л. Ша-
пиро, 1963). Однако вторичные дегенеративно-дистрофические процессы
в мышцах и, тем более, в позвоночнике при подвздошном вывихе обыч-
но не достигают значительной выраженности. Поэтому клинические
проявления срыва компенсаций постепенно сглаживаются под влия-
нием длительного покоя и соответствующих физиотерапевтических
процедур. При благоприятном эффекте лечения больная оказывается
в состоянии вернуться к своей обычной трудовой деятельности.
Более резкий дегенеративно-дистрофический процесс в мягких
тканях сопровождается нарастанием патологических изменений про-
ксимального отдела бедренной кости (Г. Л. Шапиро, 1963). На вну-
тренней поверхности ее шейки появляются периостальные наслоения,
свидетельствующие о напряжении этого отдела кости и о функциональ-
ном раздражении надкостницы. Однако эти компенсаторные изменения
неполноценной кости оказываются недостаточными.
При нарастании выраженности срыва компенсации усиливается
остеопороз головки бедренной кости и прогрессирует ее атрофия. Это
выражается в появлении довольно больших углублений на поверхности
головки и фиброзных полей в ее структуре. В этих участках костная
ткань замещается соединительной тканью. Фиброзные поля в головке
бедренной кости хорошо обнаруживаются рентгенологически (рис. 45).
Гистологически их установила А. Е. Фрумина (1960). Такая пере-
стройка бедренной кости часто сопровождается упорными болями и
свидетельствует о глубоком срыве компенсации. При двухсторонних
подвздошных вывихах столь резкий дистрофический процесс иногда
развивается только в одной половине таза (рис. 45).
Основным проявлением срыва компенсации при подвздошном вы-
вихе в обоих тазобедренных суставах иногда является остеохондроз
пресакрального межпозвонкового диска. Это поражение развивается
вследствие хронической перегрузки заднего участка диска, вызванной
гиперлордозом.
Срыв компенсации при врожденном подвывихе и обеих формах
вывиха в одном тазобедренном суставе может выразиться в появлении
вторичного дегенеративно-дистрофического поражения другого тазо-
бедренного сустава, что вызывается постоянной перегрузкой его. У де-
тей и подростков в этом суставе иногда наблюдается асептический
остеонекроз с восстановительным процессом (остеохондропатия),
у взрослых — деформирующий артроз.
Таким образом, врожденный вывих в тазобедренном суставе не
является стационарным состоянием. Врожденная дисплазия сустава

164
является лишь первопричиной длительного, постепенно развертываю-
щегося процесса, который заключается в формировании новых анато-
мических соотношений, характеризующих эту аномалию, и ряда вто-
ричных механизмов, компенсирующих нарушения функций, но недоста-
точно устойчивых. Поэтому в течении этого патологического процесса
Г. Л. Шапиро (1963) предложил различать три периода, существенно
отличающихся и по клинической картине, и по состоянию трудоспо-
собности.
В первом периоде происходит постепенное смещение бедренной
кости и одновременно формируются механизмы, препятствующие ее
дальнейшему передвижению и компенсирующие возникшие нарушения
функций. В это время отрабатывается неоартроз, возникает гиперлор-
доз, формируется эквинусная установка стопы и т. д. Этот период,
иногда очень длительный, протекает в детстве и, как правило, закан-
чивается к началу трудовой деятельности. Второй период (период ста-
бильного состояния относительной компенсации, по Г. Л. Шапиро)
характеризуется наличием полностью сформированных новых анатоми-
ческих соотношений и полноценностью механизмов компенсации.
У больных, находящихся в этом состоянии, обнаруживаются симптомы
вывиха и компенсирующих его явлений без признаков вторичного
патологического процесса. В этом периоде больные могут полноценно
трудиться в широком кругу вполне доступных для них профессий. Тре-
тий период — период декомпенсации — характеризуется появлением и
развитием вторичных дегенеративно-дистрофических поражений, вызы-
вающих соответствующие клинические симптомы и более или менее
существенно нарушающих трудоспособность больного.
Врожденные нарушения соотношений в тазобедренном суставе
сами по себе не нарушают трудоспособности в широком кругу профес-
сий и поэтому не могут стать причиной инвалидности. Это относится
и к подвывиху и к обеим формам вывиха. Однако вторичные дегене-
ративно-дистрофические поражения, развивающиеся у таких больных
под влиянием длительной нагрузки, нередко приводят к инвалидности.
Поэтому при врожденных нарушениях соотношений в тазобедренном
суставе особенно важна рациональная организация всей трудовой
деятельности больных и их быта, так как только этим способом можно
предотвратить вторичное поражение, а следовательно, и инвалидность.
Всех больных с подвывихом и вывихом в тазобедренном суставе, даже
людей с ничтожными проявлениями этой аномалии, необходимо ориен-
тировать на то, что им противопоказаны трудовая деятельность, тре-
бующая длительной ходьбы, особенно по неровной местности, подъем
и перенос тяжестей. Нежелательно также влияние неблагоприятных
метеорологических факторов. Таким больным нельзя быть официант-
ками и буфетчицами, выполнять различные строительные работы, вы-
бирать профессии геологов, агрономов, лесничих, работать в поисковых
партиях и т. д. Вместе с тем люди с врожденными подвывихами и вы-
вихами в тазобедренном суставе могут в течение многих лет, даже всю
жизнь, полноценно трудиться в очень широком кругу профессий интел-
лектуального и физического труда, не требующих систематической или
кратковременной, но значительной нагрузки нижних конечностей.
Больные с врожденными нарушениями соотношений в тазобедрен-
ном суставе подвергаются врачебно-трудовой экспертизе только при
клинических и рентгенологических проявлениях срыва компенсации.
Срыв компенсации при подвздошном вывихе вызывает временную
утрату трудоспособности или создает необходимость в некоторых огра-
ничениях трудовой деятельности по профпутевке лечебного учрежде-

165
ния, если клинические явления декомпенсации удается устранить в те-
чение 4—5 месяцев и в дальнейшем они не склонны рецидивировать,
а трудовая деятельность больной не связана с систематической значи-
тельной нагрузкой нижних конечностей. При хроническом вторичном,
упорно рецидивирующем радикулите, при нарастающей атрофии го-
ловки бедренной кости, а также при необходимости внести существен-
ные изменения в производственную деятельность больной трудоспособ-
ность оказывается ограниченной. В этих случаях устанавливают инва-
лидность III группы в течение одного-двух лет, т. е. на период обучения
новой специальности и организации рационального трудового
устройства.
Более длительная и тяжелая инвалидность возникает при подвы-
вихах и при супраацетабулярных вывихах. Причиной инвалидности
таких больных, как правило, является дегенеративно-дистрофическое
поражение тазобедренного сустава при подвывихе (рис. 42) и неоарт-
роза— при супраацетабулярном вывихе (рис. 43, б). При одностороннем
поражении трудоспособность оказывается ограниченной. При двухсто-
роннем поражении, вследствие значительной контрактуры обоих тазо-
бедренных суставов, наступает тяжелый клинический «синдром связан-
ных ног», что в сочетании с постоянными болями исключает возмож-
ность трудовой деятельности в обычных производственных условиях,
а при далеко зашедшем поражении может вызвать необходимость в по-
стоянной посторонней помощи.
Приведенные данные относятся к лицам, не подвергавшимся вос-
становительному лечению, и к лицам, у которых такое лечение оказа-
лось неэффективным.
Основным способом профилактики вторичных поражений и инва-
лидности несомненно является восстановление нормальных соотноше-
ний в тазобедренном суставе. Многие ортопеды ряда стран, в том числе
и отечественные, внесли большой вклад в разработку этой проблемы.
Все авторы подчеркивают, что методом выбора является закрытое
вправление вывиха в возрасте до 3—4 лет, лучше всего до двух лет.
Хорошие длительные результаты такого лечения представлены многими
учреждениями. Заслуживает внимания, что специалисты по врачебно-
трудовой экспертизе почти не наблюдают больных, подвергшихся
в раннем детстве бескровному вправлению врожденного вывиха. Это
подтверждает стойкость результатов такого лечения. Бескровное вправ-
ление применяют и у детей 5—7 лет, но с менее благоприятными ре-
зультатами (Т. С. Зацепин, 1956, и др.).
После 6—7 лет приходится прибегать к хирургической реконструк-
ции вертлужной впадины, а нередко и остеотомии бедренной кости
с последующим длительным комплексным лечением, в котором значи-
тельную роль играет лечебная гимнастика. Опубликованы хорошие
результаты такого лечения со сроком наблюдения 3—8 лет (М. Н. Гон-
чарова, 1952; М. Н. Гончарова и Т. А. Бровкина, 1958; Т. А. Бровкина,
1961; И. И. Мирзоева, 1965, и др.). Однако это лечение, несомненно,
дает менее длительный эффект. Об этом, в частности, свидетельствует
опыт ВТЭК, где приходится наблюдать больных со стойкими наруше-
ниями трудоспособности, возникшими в результате дегенеративно-
дистрофического поражения тазобедренного сустава, развившегося
несмотря на хирургическую реконструкцию вертлужной впадины.
Как известно, в еще более старшем возрасте ортопеды применяют
различные, в зависимости от ряда обстоятельств, вмешательства: ар-
тропластику, образование навеса, остеотомию, сочетание различных
способов. Предложен целый ряд оригинальных и ценных операций, на-

166
правленных на восстановление тазобедренного сустава или предотвра-
щение нарастания смещений (В. Д. Чаклин, 1957; Н. П. Новаченко,
1961, и мн. др.)- Опыт ВТЭК показывает, что у таких больных обычно
сохраняются более или менее существенные нарушения соотношений
в суставе и в дальнейшем развивается его дегенеративно-дистрофиче-
ское поражение даже при небольшой постоянной нагрузке. Поэтому
все эти лица нуждаются в выключении из их производственной дея-
тельности не только значительных, но и умеренных напряжений ниж-
них конечностей.
Изменения соотношений в тазобедренном суставе, характеризую-
щиеся углублением вертлужной впадины и смещением бедренной кости
кнутри (протрузия вертлужной впадины), в подавляющем большинстве
случаев возникают в результате различных приобретенных патологи-
ческих процессов и травм и лишь чрезвычайно редко наблюдаются
в качестве аномалии развития. В последнем случае, как правило, воз-
никает симметричное поражение. Эта аномалия развития проявляется
клинически уже после срыва компенсации, который выражается в по-
явлении деформирующего артроза обоих суставов и вызывает соответ-
ствующий клинический синдром, приводящий к инвалидности.
Врожденные вывихи и подвывихи во всех остальных суставах на-
блюдаются несравнимо реже, чем в тазобедренном. Чаще они форми-
руются как одно из многих проявлений какой-либо формы системных
нарушений развития. Так, например, подвывихи и вывихи в плечевом
суставе характерны для хондродисплазии и спондило-эпифизарной дис-
плазии; при множественных костно-хрящевых экзостозах и дисхондро-
плазии сравнительно нередко наблюдается вывих лучевой кости в лок-
тевом суставе, возникающий в результате укорочения локтевой кости,
и т. д. При множественных сложных пороках развития нижней конеч-
ности, сочетающихся с недоразвитием блока таранной кости, возникает
вывих в голеностопном суставе, при котором болыпеберцовая кость на-
ходится кнутри от таранной кости (рис. 68) и т. д.
Все же изредка врожденное недоразвитие суставных концов, вле-
кущее за собой нарушения соотношений сочленяющихся костей, наблю-
дается и в качестве изолированного явления. Относительно чаще дру-
гих суставов поражается коленный и при этом, подобно тазобедренному
суставу, преимущественно у женщин.
В основе этой аномалии, по-видимому, лежит первичная ретракция
передней группы мышц (В. Д. Чаклин, 1957). Поэтому чаще больше-
берцовая кость смещена кпереди по отношению к бедренной, и лишь
в отдельных случаях наблюдается вывих кзади или кнаружи
(М. О. Фридлянд, 1954; В. А. Штурм, 1960). Вначале обычно имеется
подвывих, как правило, в виде переразгибания в коленном суставе
(genu recurvatum). Иногда развивается неоартроз задней поверхности
болыпеберцовой кости с передней поверхностью эпифиза бедренной
кости (И. Т. Асмаев, 1961); иногда смещение постепенно нарастает и
может произойти полное разобщение этих костей. Отклонение голени
по отношению к бедру в отдельных наблюдениях доходило до прямого
угла (В. М. Хотимская, 1956, и др.). Поражены обычно оба коленных
сустава. Суставные поверхности при врожденном вывихе коленного
сустава недоразвиты, надколенник меньше нормальной величины,
точки окостенения в нем появляются с запаздыванием. Эта аномалия
обнаруживается уже у новорожденного. Такие дети, как правило, под-
вергаются своевременному ортопедическому лечению и, став взрослыми,
могут труди?ься в широком кругу профессий.
В области коленного сустава чаще наблюдается изолированный
167
вывих или подвывих надколенника, который оказывается расположен-
ным кнаружи от своей нормальной локализации. Иногда это опреде-
ляется уже у новорожденного, иногда у маленьких детей нарушения
соотношений незначительны, но постепенно нарастают по мере роста
организма. В основе смещения надколенника, по данным М. О. Фрид
лянда (1954), лежит нарушение формирования дистального эпифиза
бедренной кости. В начале эмбрионального периода дистальный конец
бедренной кости ротирован кнаружи и затем постепенно поворачи-
вается кнутри, что сопровождается соответствующими изменениями
положения четырехглавой мышцы. Задержка этого процесса приводит
к сохранению эмбрионального строения эпифиза бедренной кости, при
котором, в силу наружной ротации, внутренний мыщелок располагается
впереди наружного. Одновременно сохраняется и наружное положение
четырехглавой мышцы, в сухожилии которой расположен надколенник.
Очень часто одновременно тормозится развитие и наружного мыщелка
бедренной кости, из-за чего возникает вальгусная деформация колен-
ного сустава (Б. Бойчев, 1959). Соответственно выраженности и стой-
кости смещения надколенника Н. Н. Нефедьева (1965) различает три
степени этой дисплазии.
Врожденный вывих надколенника не нарушает трудоспособности,
тем более, что его, как правило, устраняют в детстве. Непреодоленная
аномалия может осложниться деформирующим артрозом сустава ме-
жду бедренной костью и надколенником (Б. Бойчев, 1959) и даже всего
коленного сустава (Н. Н. Нефедьева, 1965). В последнем случае могут
возникнуть стойкие нарушения трудоспособности.
Изредка наблюдается врожденный вывих наружной лодыжки, ко-
торый может перейти в вывих в голеностопном суставе, если своевре-
менно не произведена реконструкция сустава (И. Карчинов, 1962).
Наружная лодыжка обычно смещается кзади, одновременно возникает
вальгусная установка таранной и пяточной костей.
Очень редко, в результате недоразвития суставной впадины ло-
патки, происходит врожденный вывих или подвывих в плечевом су-
ставе. Иногда подвывих в этом суставе возникает вследствие торможе-
ния развития ростковой хрящевой ткани во внутреннем отделе про-
ксимальной эпиметафизарной зоны плечевой кости. В таких случаях
зона роста постепенно переходит из нормального горизонтального поло-
жения почти к вертикальному, развиваются варусная деформация
проксимального участка плечевой кости и ротационный подвывих в пле-
чевом суставе. По предложению Kehler (1939), степень варусной дефор-
мации плечевой кости устанавливается на основании анализа располо-
жения прямой линии, которую проводят на задней рентгенограмме
плечевого сустава касательно к большому бугорку и смежному участку
головки плечевой кости. В норме эта линия проходит косо снизу вверх
и вместе с тем снаружи внутрь; при варусной деформации она распо-
лагается горизонтально или даже наклоняется в обратном направле-
нии. Врожденный подвывих в плечевом суставе является противопока-
занием для трудовой деятельности в профессиях, труд в которых тре-
бует резкого напряжения верхних конечностей.
В области локтевого сустава наблюдаются смещения головки луче-
вой кости. Чаще это возникает в результате укорочения локтевой кости
при различных сложных аномалиях и пороках развития, которые рас-
пространяются на всю верхнюю конечность или даже на весь костно-
суставный аппарат. Все же изредка, преимущественно у женщин, про-
исходит изолированный врожденный вывих или подвывих головки луче-
вой кости.

168
В основе этого явления, по нашим данным, лежит недоразвитие
головчатого возвышения. При полном вывихе, в результате формиро-
вания без обычного моделирующего влияния со стороны эпифиза пле-
чевой кости, происходит чрезмерное удлинение лучевой кости и вместе
с тем толщина ее оказывается недостаточной (И. Т. Кныш, 1965). При
подвывихе длина и толщина этой кости не изменены, головка ее упло-
щена. При полном вывихе головка лучевой кости недоразвита, она
имеет округлую форму и недифференцированную структуру. Смещение
обычно происходит кпереди, реже кзади, иногда кнаружи. Одновре-
менно может возникнуть вальгусная деформация локтевого сустава.
При смещении головки лучевой кости кзади, в качестве компенсатор-
ного явления, иногда возникает неоартроз между передней поверхно-
стью шейки этой кости и задним участком эпифиза плечевой кости
(И. Т. Кныш, 1965).
Вывих головки лучевой кости кпереди вызывает ограничение сги-
бания в локтевом суставе; при смещении кзади тормозится разгибание.
Обычно возникает атрофия соответствующих мышечных групп. Одно-
сторонний вывих головки лучевой кости не ограничивает трудоспособ-
ности в широком кругу профессий. Однако более чем в половине слу-
чаев эта дисплазия является двухсторонней, и тогда может оказать
существенное влияние на выбор профессии, так как исключает возмож-
ность трудовой деятельности, связанной со значительным напряжением
верхних конечностей. Эта дисплазия описана в качестве наследуемого
семейного признака.
Заслуживает внимания недоразвитие дистального эпифиза луче-
вой кости, сопровождающееся подвывихом или вывихом локтевой ко-
сти. Эта дисплазия, как правило, возникает в виде симметричной, не-
редко наследуемой особенности (Madelung, 1871; А. А. Цейтлин, 1931;
Май, 1957, и др.). Она характеризуется торможением роста ульнарного
участка дистального эпифиза лучевой кости, из-за чего суставная по-
верхность принимает скошенное положение. Иногда вся лучевая кость
оказывается несколько укороченной и изогнутой, выпуклостью кнаружи.
Локтевая кость развивается нормально, становится относительно длин-

<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>