<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

нее лучевой кости и постепенно перемещается в дистальном направле-
нии и к тылу. Одновременно нарушаются соотношения и в лучезапяст-
ном суставе, так как полулунная кость, сочленяющаяся с ульнарным
участком суставной поверхности лучевой кости, перемещается в прокси-
мальном направлении. За ней следует и ладьевидная кость.
Весь лучезапястный сустав принимает форму угла, открытого
в дистальном направлении, на вершине которого располагается полу-
лунная кость, как бы вклинившаяся между эпифизами костей предпле-
чья. Эти нарушения соотношений, получившие наименование деформа-
ции Маделунга, нарастают очень медленно в процессе развития орга-
низма и становятся очевидными обычно только у подростков. Клини-
чески обнаруживается тыльное выстояние головки локтевой кости,
незначительное ограничение движений в лучезапястном суставе, ино-
гда— отклонение кисти в ульнарном направлении. Рентгенологически
характер деформации выявляется без затруднений. Эта аномалия не
ограничивает трудоспособности в широком кругу профессий. Однако
на ее почве очень рано возникает дегенеративно-дистрофическое пора-
жение лучезапястного сустава в виде деформирующего артроза, кото-
рый иногда возникает уже в ранней молодости, начиная с 20 лет
(А. Е. Рубашева, 1961). Поэтому при выборе специальности рекомен-
дуется исключить более или менее существенную нагрузку неполно-
ценных лучезапястных суставов.

169
Очень редко наблюдается врожденный вывих или подвывих в пер-
вом пястнофаланговом или первом плюснефаланговом суставе, сопро-
вождающийся отклонением первого пальца по варусному типу (pallex
varus, hallux varus), либо в противоположном направлении (pollex
valgus, hallux valgus). Эта аномалия, как правило, возникает лишь
как один из компонентов целого комплекса нарушений развития
(Р. И. Курашев и А. Н. Протопопов, 1958), в частности при гипердакти-
лии (А. Г. Скоблин, 1955).
Ь качестве чрезвычайно редкого явления описаны врожденные вы-
вихи одновременно в нескольких крупных суставах — тазобедренных,
коленных и голеностопных (М. М. Яковенко, 1964) или, кроме того,
еще почти во всех крупных суставах верхних конечностей (Н. Ц. Ца-
хаев, 1963). В течение многих лет, даже при таких множественных
аномалиях, иногда наблюдается очень высокая степень компенсаторной
приспособляемости, однако в дальнейшем постепенно развиваются
глубокие нарушения функций конечностей, вызывающие тяжелую инва-
лидность.
В области суставов позвоночника врожденные вывихи и подвы-
вихи наблюдаются лишь в единичных случаях. Как изолированное яв-
ление это описано только в области так называемого нижнего сустава
головы, т. е. в суставах между атлантом и эпистрофеем. Основой этой
аномалии является врожденное отсутствие зубовидного отростка, что
сопровождается запрокидыванием первого позвонка кпереди. Вслед-
ствие этого возникает соскальзывание атланта вместе с черепом кпе-
реди по отношению к эпистрофею и ко всему позвоночному столбу.
Это приводит к значительной деформации и сужению позвоночного
канала на уровне продолговатого мозга (Kamieth, 1959; Groskopff,
Tischendorf, 1962).
В течение целого ряда лет эта аномалия может не проявляться
клинически и обнаруживается лишь при рентгенологическом исследо-
вании по какому-либо иному поводу. При медленном смещении атланта
продолговатый мозг подвергается постепенно нарастающей атрофии,
которая при обычных требованиях к организму не сопровождается
нарушениями функций нервной системы. Однако в дальнейшем компен-
сация снижается и даже может возникнуть ее срыв, характеризую-
щийся появлением различных неврологических нарушений, иногда
тяжелых. Срыв компенсации чаще развивается исподволь, но может
возникнуть и внезапно, если к организму предъявляются резко повы-
шенные требования. Так, мы наблюдали одного больного, у которого
на такой почве внезапно развился тяжелый квадрипарез в момент, ко-
гда он попытался перенести на голове большую тяжесть. При срыве
компенсации наступает инвалидность, она может оказаться длитель-
ной и тяжелой.


Врожденные нарушения соотношений в комплексе смежных элементов
костно-суставного аппарата

Нарушения соотношений в целой группе смежных суставов наибо-
лее типичны для поражений стопы, широко известных под названием
врожденной квеолапости. Этим условным термином обозначается врож-
денная- деформация стопы, характеризующаяся главным образом ее
приведением. Согласно статистическим разработкам многих ортопеди-
ческих учреждений эта аномалия является самой частой формой дис-
плазий. Изучению анатомических особенностей стопы при этой аномалии
170
и ее разновидностях, причинам их возникновения, клинической картине
и лечению посвящены многочисленные исследования. Основные работы
отечественных авторов в этом направлении выполнены в конце прош-
лого столетия (В. Н. Шевкуненко, 1889) и в текущем веке (Г. И. Тур-
нер, 1914; Э. Ю. Остен-Сакен, 1924; Р. Р. Вреден и М. И. Куслик, 1936;
A. Е. Фрумкина, 1939; М. О. Фридлянд, 1954; Т. С. Зацепин, 1956;
B. Д. Чаклин, 1957; Н. Г. Новаченко, 1961, и др.).
В отличие от врожденного вывиха в тазобедренном суставе врож-
денная косолапость встречается чаще у мужчин; подобно нарушениям
соотношений в тазобедренном суставе эта дисплазия почти у половины
больных является двухсторонней.
При врожденной косолапости, как правило, возникает сложная
деформация стопы. Ее разновидности определяются составом различ-
ных элементов, входящих в этот комплекс, и преобладанием того или
иного из этих компонентов. Наиболее часто наблюдается сочетание
приведения стопы, чрезмерной супинации ее и подошвенного сгибания
(эквинусная деформация), что сопровождается ротацией голени кну-
три. Этот комплекс представляет так называемую типичную косола-
пость. Значительно1 реже наблюдаются другие деформации, в которых
преобладают вальгусная установка стопы либо ее пяточное положе-
ние, сочетающееся с приведением или отведением, иногда возникает
значительное уплощение продольного свода, либо, наоборот, резкое
усиление его («полая стопа»). Изредка наблюдается почти изолирован-
ное подошвенное сгибание («конская стопа») или резкое преобладание
какого-либо другого компонента.
Практически наиболее важна типичная косолапость. При харак-
терном для нее комплексе явлений латеральный край стопы повернут
вниз и является опорным, медиальный край направлен вверх и выклю-
чен из нагрузки, тыльная поверхность стопы обращена вперед, а по-
дошвенная — кзади. Вся стопа в целом находится под тупым или даже
под прямым углом к голени, открытым кнутри. Очень часто одновре-
менно углублен внутренний продольный свод. Иногда дистальный отдел
стопы приведен больше, чем проксимальный, поэтому в области лис-
франкова сустава создается дополнительное искривление под тупым
углом, открытым кнутри. Аномалия развития очевидна уже у новорож-
денного. Однако в дальнейшем под влиянием нагрузки деформация
постепенно усиливается и осложняется вторичным дегенеративно-дис-
трофическим процессом, преимущественно в мягких тканях.
В положении стоя больной опирается на наружный край стопы.
При двухсторонней косолапости он вынужден переносить одну стопу
над другой и передвигается короткими шагами. Походка резко иска-
жается, утрачивает эластичность, становится ходульной. Дальнейшее
нарастание деформации сопровождается усилением поворота стопы.
При резко выраженной косолапости больной опирается на тыльную
поверхность стопы, а ее подошвенная поверхность обращена вверх
(рис. 48).
В результате неправильной установки стопы возникает вторичная
деформация коленного сустава. Нарушения статики дистальных сег-
ментов конечности оказывают влияние на установку бедренной кости,
а следовательно, на положение тазобедренного сустава и на мышечно-
связочный аппарат всей конечности. Нарушения статики, вызванные
косолапостью, распространяются и на туловище, так как при этом по- .
роке развития центр тяжести переносится кзади. Это вызывает компен-
саторное усиление поясничного лордоза и постоянное напряжение соот-
ветствующих мышечных групп.

171
Для врожденной косолапости типичны значительные изменения
мышечно-связочного аппарата. Более того, в основе деформации, по-ви-
димому, лежит первичное поражение именно этого аппарата. Таким
образом, врожденная косолапость в известной мере сближается с арт-
трогрипозом, для которого характерны аналогичные, но весьма распро-
страненные, системные изменения.
При типичной врожденной косолапости мягкие ткани внутреннего
отдела стопы всегда укорочены. Происходит рубцовое сморщивание
подошвенного апоневроза. Из-за этого на медиальном крае стопы воз-
никает глубокая поперечная складка. Мышцы внутреннего отдела
стопы и икроножная мышцы укорочены, мышцы наружного отдела
стопы чрезмерно растянуты, иногда перемещены. С течением времени
уже у взрослого в результате вторичных дегенеративно-дистрофиче-




Рис. 48. Резкая, врожденная
косолапость у женщины Е.,
72 лет.
Слева — вид сзади, справа — спереди.
Больная опирается на тыльные по-
верхности стоп. Их подошвенные по-
верхности обращены кзади и вверх.
Умеренная атрофия мягких тканей
голеней без существенной атрофии
мышц бедер. Состояние субкомпен-
сации.




ских процессов возникает атрофия мышц: икроножной — из-за сниже-
ния функции, а малоберцовых и общего разгибателя пальцев — из-за
перерастяжения (рис. 48). Атрофия постепенно распространяется на
мышечные группы проксимальных отделов конечности, включая ягодич-
ные мышцы. Выраженная и распространенная атрофия мышц свиде-
тельствует о срыве компенсации. Связочный аппарат внутреннего от-
дела стопы также постепенно подвергается соединительнотканному
преобразованию.
В наиболее нагружаемых отделах стопы возникает омозолелость
кожи, образуются так называемые натоптыши. В зависимости от выра-
женности и характера деформации они появляются в различных
местах — у бугристости и головки пятой плюсневой кости и над перед-
не-наружным отделом пяточной кости, над головкой таранной кости,
а при резкой супинации — даже над тыльными поверхностями головок
средних плюсневых костей. В то же время внутренний отдел пяточной
области, исключенный из нагрузки, покрыт очень нежной тонкой
кожей.
Под омозолелой кожей и над соответствующими участками ске-
лета развиваются слизистые сумки. Иногда они достигают значитель-
172
ного размера и превращаются в своеобразные подушки, на которые
больной опирается при ходьбе. В этих слизистых сумках может возни-
кать хронический воспалительный процесс, изредка переходящий в на-
гноение.
Костно-суставный аппарат стопы подвергается при косолапости
весьма значительным изменениям. Особенно важны нарушения соотно-
шений в суставах предплюсны. По данным В. И. Садофьевой (1965),
почти во всех суставах предплюсны возникают подвывихи и даже вы-
вихи— в подтаранном суставе, в обеих половинах шопарова сустава,
в ладьевидно-клиновидном и лисфранковом суставах. В каждом из
этих суставов дистальный отдел стопы отклоняется кнутри. Нарушения
соотношений в отдельных суставах продолжают и усугубляют общую
деформацию. С нарушениями соотношений в суставах неразрывно
связаны и деформации костей предплюсны. Более того, по-видимому,
кости деформируются вторично в результате формирования в патоло-
гических условиях при необычном влиянии мышц-антагонистов и при
неправильных соотношениях в суставах. Создающиеся в этих условиях
изменения формы костей фиксируют порочное положение в суставах
и препятствуют коррекции.
Деформации костей при косолапости хорошо изучены на основа-
нии наблюдений на операционном столе, путем рентгенологических
исследований и, что особенно важно, также анатомическим методом
(В. Н. Шевкуненко, 1889; А. Г. Губанов, 1960). Для косолапости наи-
более характерен поворот головки таранной кости кнутри вследствие
искривления ее шейки выпуклостью кнаружи. Внутренняя поверхность
шейки таранной кости укорочена, а наружная удлинена. Одновре-
менно внутренний отдел шейки таранной кости приподнят, а наружный
опущен. Эта деформация таранной кости лежит в основе приведения
стопы и ее супинации. При выраженном подошвенном сгибании стопы
происходит, кроме того, ротация таранной кости кпереди. В этих усло-
виях передний отдел блока таранной кости постепенно утрачивает
особенности суставной поверхности, так как в образовании голено-
стопного сустава принимает участие только задняя половина блока,
которая при этом ротирована кнутри. Это сопровождается дополни-
тельной деформацией голеностопного сустава и его контрактурой.
При резко выраженной косолапости на задне-наружном участке
шейки таранной кости образуется выступ, увеличивающийся с возрас-
том (А. Г. Губанов, 1960). Этот выступ резко затрудняет коррекцию
порочного положения стопы (Б. П. Попов, 1935).
Пяточная и ладьевидная кости перестраиваются так, что их форма
и положение увеличивают деформацию стопы, вызванную изменениями
таранной кости. Пяточная кость занимает варусное положение. Возни-
кает ее изгиб, вогнутостью в медиальном направлении. Отросток, под-
держивающий таранную кость, атрофируется. Ладьевидная кость упло-
щается и постепенно перемещается из фронтальной плоскости, в кото-
рой она располагается при нормальном строении стопы, в сагитталь-
ную плоскость. Вследствие ротации голени кнутри внутренняя лодыжка
смещается кзади, а наружная — кпереди. В то же время из-за приве-
дения стопы бугристость ладьевидной кости сближается с внутренней
лодыжкой, иногда столь значительно, что они приходят в соприкоснове-
ние и между ними отрабатывается неоартроз. Кубовидная кость при
врожденной косолапости иногда несколько увеличена. Первая клино-
видная кость может быть сплющена в передне-заднем направлении тем
значительнее, чем больше отклонение дистального отдела стопы кнутри.
Таким образом, при врожденной косолапости нарушены соотношения

173
в голеностопном суставе, во всех суставах предплюсны и в лисфран-
ковом суставе.
Все основные особенности деформации конечности при врожденной
косолапости хорошо обнаруживаются клинически. Рентгенологическое




Рис. 49. Врожденная косолапость с приведением и усиленной супинацией
стопы.
а — у ребенка 2 лет, б — у подростка 13 лет, в — у взрослого. У подростка и взрослого
имеется отчетливая рабочая гипертрофия пятой и недоразвитие первой плюсневой кости.
У ребенка эта перестройка еще не возникла. Во всех наблюдениях — полноценная ком-
пенсация нарушений опорной функции нижней конечности с сохранением резервных
возможностей.




Рис. 50. Срыв компенсации на-
рушений опорной функции
нижней конечности при вро-
жденной косолапости у юноши
18 лет.
Избыточная рабочая гипертрофия пя-
той плюсневой кости и пересекающая
ее зона перестройки.




исследование детализирует клинические данные. У новорожденных и
в раннем детстве оно затруднено, так как в этом возрасте многие кости
предплюсны находятся еще в хрящевом состоянии.
Рентгенологические показатели косолапости у маленьких детей
выявляются на подошвенном и боковом снимках стопы. Этими пока-
зателями служат нарушения соотношений между прямыми линиями,
174
проведенными по оси таранной и по оси пяточной костей и продолжен-
ными в дистальном направлении (Davis, Hatt, 1955; Groskopff, Tischen-
dorf, 1962). В норме на подошвенном снимке оси таранной и пяточной
костей образуют острый угол, и при этом на продолжении оси таран-
ной кости находится ось первой плюсневой кости, а на продолжении
оси пяточной кости располагаются кубовидная кость и четвертая плюс-
невая. При врожденной косолапости между осью таранной кости и




Рис. 51. Врожденная косолапость у мужчины 3., 20 лет.
При ходьбе он опирается на тыльную поверхность стопы. Нагру-
жаются преимущественно вторая и третья плюсневые кости. Ра-
бочей гипертрофии пятой и четвертой плюсневых костей нет.
Первая плюсневая кость недоразвита.



осью первой плюсневой кости возникает тупой угол, открытый кнутри,
а прямая, проведенная по оси пяточной кости, проходит кнаружи не
только от четвертой, но и от пятой плюсневой кости (рис. 49, а). Одно-
временно деформируется угол между осями таранной и пяточной
костей. Практически чаще используется анализ соотношений осей та-
ранной и пяточной костей по боковому снимку (О. Л. Цимбал, 1959,
и др.). В норме между осями этих костей образуется острый угол, от-
крытый кзади, при косолапости они располагаются параллельно. Кроме
того, в результате усиления супинации на подошвенном снимке обна-
руживается проекционное сужение межкостных промежутков в наруж-
ном отделе стопы (рис. 49, а ) .
У старших детей и у взрослых, страдающих врожденной косолапо-
стью, рентгенологическое исследование очень точно раскрывает особен-
ности формы и расположения костей. Новые данные, представленные
В. И. Садофьевой (1965), показывают, что по характеру патологиче-
ских изменений рельефа и структуры костей можно уточнить взаимо-
отношения мышечно-связочного и костно-суставного аппаратов, возник-
шие у каждого больного.

175
В то же время рентгенологическое исследование обнаруживает не-
которые компенсаторные явления и позволяет своевременно распознать
начавшийся срыв компенсации.
Значительная постоянная нагрузка наружного отдела стопы при
врожденной косолапости вызывает компенсаторную рабочую гипертро-
фию пятой, а иногда и четвертой плюсневой кости. Рабочая гипертро-
фия развивается по мере усиления функции конечностей и при полно-
ценной компенсации бывает выражена умеренно, что свидетельствует
о наличии резервных возможностей (рис. 49). Однако даже такая утол-
щенная и уплотненная кость иногда оказывается не в состоянии выдер-
живать падающую на нее избыточную нагрузку. При снижении ком-
пенсации, в результате чрезмерного функционального раздражения
надкостницы и эндоста, возникают резкое утолщение и склероз наибо-
лее перегруженного участка диафиза. Такое состояние кости харак-
терно для полной мобилизации всех возможностей. При продолжаю-
щейся нагрузке возникает дегенеративно-дистрофическое поражение
наиболее напряженного участка диафиза в виде зоны перестройки
(рис. 50). Это является выражением полного срыва компенсации. Ра-
бочей гипертрофии пятой плюсневой кости не происходит лишь при
резкой ротации стопы, когда опорной оказывается ее тыльная поверх-
ность (рис. 51).
Первая плюсневая кость при врожденной косолапости остается
недоразвитой. Она укорочена, ее поперечник меньше обычного, покры-
вающий ее кортикальный слой тонок (рис. 49, 50, 51).
Деформации стопы, характерные для врожденной косолапости,
постепенно усиливаются под влиянием нагрузки конечностей в пороч-
ном положении. Корригирующие меры, в том числе редрессация стопы
с последующим длительным ортопедическим режимом, проведенная
в младшем детском возрасте, обычно дает хорошие отдаленные резуль-
таты, особенно при постоянной ходьбе в ортопедической обуви
(Ф. И. Копылов и М. С. Певзнер, 1962). В более старшем возрасте
коррекция достигается, как правило, лишь посредством оперативного
вмешательства и обычно является неполной. После восстановления
нормального положения стопы, под влиянием изменившейся нагрузки,
происходит вторичная перестройка скелета стопы. В частности, посте-
пенно исчезает рабочая гипертрофия пятой и четвертой плюсневых
костей и возникает гипертрофия первой плюсневой кости.
Причины возникновения врожденной косолапости пока остаются
невыясненными. Изменения стопы, наблюдающиеся при этой диспла-
зии, как уже упоминалось, очень сходны с деформациями ее, типич-
ными для артрогрипоза. На этом основании были высказаны предпо-
ложения о первичном поражении мышечно-связочного аппарата.
Нельзя исключить влияния и определенных сдвигов в состоянии нерв-
ной системы, на которые уже давно было обращено внимание
(Э. Ю. Остен-Сакен, 1924). Н. А. Крышова и Р. М. Протусевич (1948)
показали, что при врожденной косолапости почти всегда обнаружи-
ваются неврологические нарушения, однако в большинстве случаев
очень незначительные. У одних больных выявляются симптомы легкого
очагового поражения центральных двигательных отделов головного
мозга, у других — обнаруживается едва уловимая пирамидная симпто-
матика по альтернирующему типу. Наблюдаются и вегетативные нару-
шения, позволяющие предполагать низкую стволовую локализацию
поражения. Результаты хронаксиметрических исследований (Ю. М. Уф-
лянд и О. В. Плотникова, 1948) свидетельствуют о наличии при врож-
денной косолапости некоторых изменений функций центральной нерв-

176
ной системы, ведущих к нарушению координационных взаимодействий
мышц-антагонистов.
Известно также, что врожденная косолапость относительно неред-
ко сочетается с теми или иными нарушениями развития других отделов
костно-суставного аппарата. Все эти данные свидетельствуют о слож-
ности и неоднородности явлений, лежащих в основе врожденной косо-
лапости и о необходимости тщательного, в частности неврологического,
исследования каждого больного.
Врожденная косолапость, несмотря на резкую деформацию стоп и
отчетливые нарушения функций конечностей, как правило, не ограни-
чивает трудоспособности в широком кругу профессии и поэтому не мо-
жет быть причиной инвалидности. Люди, страдающие этой аномалией
развития, обычно сами выбирают подходящую профессию. Это различ-
ные специальности, объединенные одной общей чертой — они не тре-
буют более или менее значительной нагрузки нижних конечностей.
Отдельные лица, несмотря на врожденную косолапость, в течение
всей жизни выполняют тяжелый физический труд, без существенных
срывов компенсации. (Это относится, в частности, к гражданке Е.
72 лет, фотографии нижних конечностей которой представлены на
рис. 48). Все же такая трудовая деятельность явно нецелесообразна,
так как у большинства больных рано или поздно приводит к срыву
компенсации. Последний выражается в дегенеративно-дистрофическом
поражении мышечно-связочного аппарата с атрофией мышц не только
дистальных, но и проксимальных отделов конечности. Нередко срыв
компенсации выражается в появлении зоны перестройки перегружен-
ной плюсневой кости.
Срыв компенсации вызывает ограничение трудоспособности и яв-
ляется показанием для установления инвалидности III группы на пе-
риод нового рационального трудового устройства. Причиной инвалид-
ности является «общее заболевание», так как ограничение трудоспо-

<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>