<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

лин, 1927, 1936; Г. И. Турнер, 1929; Schmorl, Junghanns, 1932, 1957;
Н. А. Белахиан, 1933; И. Л. Клионер, 1934; А. Е. Халявин, 1935;
И. Л. Тагер, 1949; В. С. Майкова-Строганова, 1952; Simril, 1958;
Brocher, 1962, и др.).
Эти индивидуальные особенности до периода широкого использо-
вания в медицине рентгенологического метода исследования обнаружи-
вались только патологоанатомически, что и явилось поводом для их
старинного названия — spina bifida posterior occulta, т. е. скрытые,
клинически не проявляющиеся, при жизни не обнаруживающиеся раз-
двоения позвоночника. В настоящее время эти особенности легко вы-
являются рентгенологически. И все же старый термин целесообразно
сохранить, так как он хорошо подчеркивает отсутствие клинического
значения spina bifida posterior данной локализации. Эта индивидуаль-
ная особенность может случайно совпасть с любым заболеванием,
в том числе и с каким-либо неврологическим синдромом, но отнюдь
не объясняет и не обусловливает его возникновения. Также несостоя-
тельны попытки связать ночное недержание мочи у детей с отсутствием
окостеневшего остистого отростка Ы и Si, хотя бы потому, что до
10—12 лет такое состояние позвоночника является его нормальной воз-
растной особенностью.
Подобно пояснично-крестцовому отделу позвоночника его проти-
воположный, наиболее краниальный отдел также отличается частотой
индивидуальных особенностей — вариантов нормального строения и

192
аномалий, что объясняется продолжающейся до настоящего времени
перестройкой этой области у homo sapiens.
З т а область позвоночника наименее изучена. При рентгенологиче-
ских исследованиях шейного отдела анализу первого позвонка обычно
не уделяют должного внимания. Поэтому детали его строения еще
недостаточно известны. Отсюда сложилось представление об исключи-
тельной редкости spina bifida posterior C\ (И. И. Аркусский, 1931;
Н. Н. Пятницкий, 1937, и д р . ) . О ней упоминается преимущественно
в работах, посвященных ассимиляции атланта, с которой spina bifida
posterior Ci часто сочетается (М. А. Фиикельштейн и В. А. Мышков-
ская, 1963). В то же время анатомы при изучении мацерированных
препаратов позвонков относительно нередко обнаруживают изолиро-
ванные дефекты в задней дуге атланта (И. С. Рыжов, 1931, и др.).
Д л я уточнения вопроса о частоте и клиническом значении spina
bifida posterior Ci наш сотрудник Ю. Н. Задворнов провел в 1964 г.
специальное изучение шейного отдела позвоночника и шейно-затылоч-
ной области у 300 практически и клинически здоровых людей в воз-
расте от 17 до 55 лет с равномерным распределением по возрастным
группам и полу. Все эти лица подверглись тщательному клиническому,
в частности, детальному неврологическому, исследованию. Каждому из
исследованных были произведены: затылочный снимок черепа, на кото-
ром изображение задней дуги атланта проецируется на область боль-
шого затылочного отверстия, боковой снимок шейно-затылочной обла-
сти в положении исследуемого лежа и три боковые рентгенограммы
шейного отдела позвоночника в положении исследуемого сидя — в сред-
нем положении, при максимальном наклоне головы вперед и при мак-
симальном запрокидывании ее назад. Это позволило изучить и анато-
мическое строение и функцию шейного отдела позвоночника.
У 12 из 300 исследованных, т. е. у 4%', Ю. Н. Задворнов установил
промежуток в середине задней дуги атланта от узкой щели до дефекта
шириной в 15 мм. Смежные несросшиеся участки дуги были одинако-
выми или несколько различались по форме, их структура была нор-
мальной. Оказалось, что spina bifida posterior C'i наиболее отчетливо
обнаруживается при анализе затылочных снимков черепа; на боковых
рентгенограммах она выявляется по отсутствию заднего бугорка атлан-
та. Строение затылочной кости и остальных шейных позвонков оказа-
лось обычным; функция шейного отдела позвоночника, а также верх-
него и нижнего суставов головы была нормальной. Эти особенности
обнаружены с одинаковой частотой у мужчин и женщин и не препят-
ствовали их многолетней трудовой деятельности даже в профессиях
тяжелого физического труда.
Представленные данные позволяют считать, что изолированный
дефект в задней стенке позвоночного канала на уровне С\, не только
щелевидный, но и более широкий, должен быть отнесен к числу вари-
антов нормального строения организма.
По мнению многих исследователей, spina bifida posterior в виде
изолированной узкой щели в заднем отделе дуги любого позвонка от
С 2 до L 4 включительно должна рассматриваться как аномалия разви-
тия (С. А. Рейнберг, 1964, и др.). Такая оценка объясняется наблю-
дающимся иногда сочетанием щелевидной spina bifida posterior этих
позвонков с различными, как правило, весьма умеренными неврологи-
ческими нарушениями, по-видимому, связанными с неполноценным
развитием нервной трубки.
Чаще такое строение задней стенки позвоночного канала наблю-
дается в области седьмого шейного позвонка. В нем возникает узкая
13 Н. С. Косинская 193
.щель, рассекающая в медианной плоскости остистый отросток по всей
его длине и хорошо обнаруживающаяся на задних рентгенограммах.
На таких снимках остистый отросток С 7 вместо обычного овала, харак-
терного для нормального строения, имеет вид двух смежных овалов,
из которых каждый является изображением одной из половин остистого
отростка, располагавшихся в момент рентгенографии тангенциально
по отношению к пучку центральных лучей (В. С. Майкова-Строганова,
1952, и Др.)- Spina bifida posterior C 7 почти никогда не сопровождается
неврологическими нарушениями. Поэтому вопрос о безоговорочном
отнесении данной особенности к аномалиям развития нуждается в
дальнейшем уточнении и пересмотре, тем более, что переходный шейно-
грудной отдел позвоночника отличается большим числом вариантов
строения и в этом отношении очень близок к пояснично-крестцовому
и шейно-затылочному отделам.

Рис. 53. Spina bifida posterior XII груд-
ного позвонка, обнаруженная при рент-
генологическом исследовании у муж-
чины П., 48 лет, практически здорового.
Остистый отросток отсутствует, на этом месте
в задней стенке позвоночного канала имеется
щелевидный дефект, стенки которого покрыты
четкой замыкающей пластинкой. Вышележащий
позвонок также лишен остистого отростка, но
задняя стенка позвоночного канала на этом
- уровне замкнута.




Такие же особенности строения задней стенки позвоночного ка-
нала на уровне всех других позвонков наблюдаются значительно реже,
но чаще сопровождаются неврологическими нарушениями. Они, несо-
мненно, относятся к группе аномалий. В этих участках щелевидная
spina bifida posterior иногда сочетается с отсутствием остистого отро-
стка или половины его. При дефекте остистого отростка смежные уча-
стки обеих половин заднего отдела дуги разделены узким щелевидным
пространством и покрыты тонкой замыкающей пластинкой (рис. 53).
Как правило, это — аномалия развития одного позвонка. Она .не
нарушает функций позвоночника, поэтому клинически не обнаружи-
вается и может в течение многих лет, д а ж е всю жизнь, оставаться
скрытой либо выявляется случайно при рентгенологическом исследо-
вании по какому-либо другому поводу (рис. 53). Эта форма spina bi-
fida posterior обнаруживается при объективном клиническом исследо-
вании лишь при полном отсутствии остистого отростка у худых субъ-
ектов, когда рельеф заднего отдела позвоночника доступен для осмотра
и пальпации.
• Развитие нервной трубки при этой аномалии либо происходит
нормально, либо нарушается незначительно. Изменение функций нерв-
ной системы, как правило, полноценно компенсируется в течение мно-
гих лет. Неврологические нарушения, чаще очень незначительные, если
и появляются, то довольно поздно, в среднем или даже в пожилом
возрасте (Р. А. Голонзко, 1928, и др.), по-видимому, в связи с посте-
пенно наступающим снижением компенсации. Учитывая эту возмож-
ность всех людей, у которых рентгенологически обнаружена щелевид-
ная spina bifida posterior любого позвонка от С 2 до L 4 включительно,
следует подвергать тщательному неврологическому исследованию.
Сама по себе эта аномалия, не отягощенная неврологическими нару-

194
шениями, не является показанием к какому-либо лечению и не нару-
шает трудоспособности.
В принципиально ином подходе нуждаются люди, у которых такое
же щелевидное расщепление задней стенки позвоночного канала обна-
ружено не в области остистого отростка, а в обеих межсуставных уча-
стках дуги позвонка. Эта аномалия не сопровождается отчетливыми
нарушениями развития нервной трубки. Ее большое практическое
значение заключается в том, что, локализуясь, как правило, в нижних
поясничных позвонках, эта форма spina bifida posterior вызывает функ-
циональную неполноценность физиологически наиболее нагруженного
отдела позвоночника и в результате срыва компенсации может при-
вести к тяжелой катастрофе в опорно-двигательной системе, с полным
разделением аномального позвонка на две части и со смещением его
переднего отдела в полость таза.
Значительные смещения пятого, реже четвертого, поясничного по-
звонка известны с XVIII столетия и обозначаются термином «спондило-
листез» (spondylos — позвонок, olistaino — соскальзываю), который
предложил в 1854 г. КШап (цит. по Г. И. Турнеру, 1929). В конце
прошлого века в изучение этого своеобразного явления внесли большой
вклад варшавские врачи Д. Ф. Лямбль и его ученик акушер Ф. Л. Ней-
гебауер. Они провели ряд клинических наблюдений, относившихся пре-
имущественно к акушерской практике, и, кроме того, изучили большое
количество мацерированных позвонков с такой аномалией, обнаружен-
ных ими в анатомических музеях Петербурга, Москвы и многих горо-
дов Западной Европы. Д. Ф. Лямбль посвятил данному вопросу специ-
альную монографию (1895), а Ф. Л. Нейгебауер — целый ряд работ, из
которых основные опубликованы в 1885 и 1892 гг.
К настоящему времени по этому вопросу накопилась обширная
литература. Многие исследования содержат ценные материалы
(Г. И. Турнер и Н. И. Чиркин, 1925; Г. И. Турнер, 1926, 1929; Schmorl,
J u n g h a n n s , 1932, 1957; В. И. Бик, 1934; Э. Ю. Остен-Сакен, 1935;
3. Г. Мовсесян, 1940; Д. Г. Рохлин, 1941; В. И. Маркеева, 1941;
В. А. Дьяченко, 1949; И. Л. Тагер, 1949; В. С. Майкова-Строганова,
1952; Brocher, 1958, 1962; Epstein, 1962, и др.). Установлено, что
в основе соскальзывания позвонка лежит спондилолиз (термин пред-
ложил Д. Ф. Лямбль, 1895), т. е. наличие щелевидных дефектов в обоих
межсуставных участках дуги позвонка.
Накопившиеся материалы позволяют считать, что спондилолиз
в большинстве случаев возникает в результате торможения слияния
точек окостенения для передне-верхнего и задне-нижнего участков
каждой из половин дуги позвонка, самостоятельность которых в нор-
ме кратковременна. Возможно, основа этого явления возникает зна-
чительно раньше, при трансформации мембранозного позвонка в хря-
щевой и заключается в торможении соединения хрящевых центров для
этих отделов дуги. В зоне спондилолиза смежные участки дуги у взрос-
лого человека соединены хрящевой тканью (синхондроз), возникшей
в результате сохранения части ростковой хрящевой ткани (Schmorl,
Junghanns, 1932), либо фиброзной тканью (синдесмоз).
Врожденность спондилолиза доказывают не только ранее упоми-
навшиеся эмбриологические данные и результаты гистологических
исследований (наличие хрящевой ткани в зоне спондилолиза), но и
многочисленные клинико-рентгенологические наблюдения, свидетельст-
вующие о том, что спондилолиз обнаруживается и у взрослых и у детей
(В. Д. Чаклин, 1957; Brocher, 1962; А. 3. Гингольд, 1965), иногда воз-
никает как наследуемая патологическая конституциональная особен-
13* 195
ность (P'riberg, 1939; Brocher, 1958) и может сочетаться с другими
аномалиями (В. А. Дьяченко, 1949). Эта форма spina bifida posterior,
как правило, возникает в одном из нижних поясничных позвонков, чаще
в Lb, значительно реже в верхних поясничных позвонках и лишь в от-
дельных случаях в грудных позвонках (И. А. Рыжов, 1931) ив шейных
(Г. И. Турнер, 1929; Pearlman, Hawes, 1951; Brocher, 1962; Penning,
1964). Спондилолиз обычно образуется в одном позвонке и лишь в от-
дельных случаях в нескольких смежных поясничных и даже грудных
позвонках (Ф. Л. Нейгебауер, 1892; Schmorl, J u n g h a n n s , 1932;
Д. Г. Рохлин, 1941; В. А. Дьяченко, 1949).
В то же время несомненно, что в области нижних поясничных
позвонков спондилолиз изредка возникает уже у взрослого человека
под влиянием хронической перегрузки. Эту точку зрения выдвинул
в 1935 г. Meyer-Burgdoff, его поддержали Д. Г. Рохлин (1941) и целый
ряд других авторов. С. А. Рейнберг (1964) показал такое происхожде-
ние спондилолиза на основании наблюдения над балериной, у которой
в результате хронической перегрузки возник срыв адаптации и раз-
вился спондилолиз, исчезнувший после длительного покоя. В таких
случаях спондилолиз является приобретенным заболеванием — это
локальное дегенеративно-дистрофическое поражение внесуставного,
наиболее перегруженного участка кости. В данном месте возникает
зона перестройки с некрозом отдельных костных пластинок, с их пато-
логическими переломами, с кровоизлияниями в костную ткань, с обра-
зованием на этой основе соединительной ткани и с последующей репа-
рацией под влиянием длительного выключения функции. Появление
зоны перестройки в межсуставных участках дуги наиболее нагружен-
ных нижних поясничных позвонков объясняется своеобразием их функ-
ционального напряжения. Под влиянием значительной становой на-
грузки эти участки сдавливаются, а при наклонах туловища вперед
подвергаются значительному растяжению. Эти же особенности функ-
ционального напряжения объясняют и тот факт, что спондилолистез на
почве спондилолиза, как аномалии развития, возникает почти исклю-
чительно в нижних поясничных позвонках и лишь в области Ls дости-
гает максимальной выраженности. Во всей мировой литературе описано
лишь несколько больных со спиндилолистезом в шейном отделе. Пора-
жение локализовалось в наиболее нагруженных нижних шейных поз-
вонках и сопровождалось очень незначительным смещением (Pearlman,
Hames, 1951; Penning, 1964).
Острая травма позвоночника с переломом дуги позвонка в ее меж-
суставных участках может создать картину, формально напоминаю-
щую спондилолиз. Однако сущность возникающих при этом патологи-
ческих изменений и их динамика принципиально отличаются от истин-
ного спондилолиза.
Аномалия развития в форме спондилолиза до срыва компенсации
не вызывает субъективных ощущений и не обнаруживается при объек-
тивном клиническом исследовании, т. е. это spina bifida posterior
occulta.
При рентгенологическом исследовании на задних и косых снимках
пояснично-крестцовой области выявляются узкие щели, пересекающие
межсуставные участки дуги (рис. 54). Щель обычно проходит косо
сверху вниз и в то же время от внутреннего края межсуставного уча-
стка к наружному. Она отделяет верхний суставной отросток, корень
дуги и поперечный отросток от заднего отдела дуги. Иногда щель про-
ходит почти горизонтально. Очень часто полной симметрии в состоянии
обеих половин дуги нет (рис. 54). Изредка наблюдается односторонний

196
спондилолиз. До тех пор пока в области аномального синхондроза не
разовьется дегенеративно-дистрофическое поражение, его щель очень
узка. Иногда она с трудом улавливается на задних снимках, почти
не видна на боковых рентгенограммах, но хорошо выявляется на ко-
сых снимках, на которых получается изолированное изображение
прилежащего к пленке межсуставного участка дуги на фоне тела поз-
вонка (рис. 56,6). На таких рентгенограммах хорошо видно, что меж-
позвонковые суставы смежных нормальных позвонков разделены широ-
ким цельным межсуставным участком. При спондилолизе этот участок
прерван и щель в нем как бы соединяет выше- и нижерасположенные
межпозвонковые суставы (рис. 56,6). Общее изображение этих двух
суставов и щели спондилолиза напоминает излом молнии (симптом
молнии, по Д. Г. Рохлину, 1941).
Изучая структуру позвонков, Д. И. Фортушнов (1955) при наличии
спондилолиза обнаружил отсутствие радиальных костных пластинок,
входящих, по его данным, в состав внутренней архитектуры нормаль-




Рис. 54. Спондилолиз
IV поясничного позвонка,
обнаруженный у муж-
чины П., 43 лет при
рентгенологическом ис-
г
следовании по поводу
подозрения- на мочека-
менную болезнь. Узкие
щели в обоих межсустав-
ных участках дуги этого
позвонка.




ного позвонка. Это показывает, что наличие мягкотканного соедине-
ния заднего и переднего отделов дуги нарушает обычные функцио-
нальные соотношения и возможности, в частности снижает действие
на тело позвонка нормального тонуса мышечно-связочного аппарата.
В дальнейшем, под влиянием повышенной нагрузки, чаще всего
связанной с профессиональной деятельностью, а иногда и с таким фи-
зиологическим процессом, как беременность, в области спондилолиза
начинается дегенеративно-дистрофическое поражение типа остеохон-
дроза. Поэтому прочность соединения нарушается, и в этих участках
появляется патологическая подвижность. Это может вызвать локальные
боли. При рентгенологическом исследовании у таких больных иногда
обнаруживаются костные разрастания по краю щели, смежные участки
кости могут оказаться склерозированными.
Появление патологической подвижности в межсуставных участках
дуги снижает общую функциональную полноценность и устойчивость
всего данного сегмента позвоночника. Соответствующий межпозвонко-
вый диск оказывается в условиях постоянно повышенного функцио-
нального напряжения, в результате чего в нем также развивается
остеохондроз. Это закономерно приводит к уменьшению прочности со-
единения тел смежных позвонков. Рентгенологически в этот момент
обнаруживается снижение высоты диска и патологическая подвижность

197
в нем, выявляющаяся при функциональных исследованиях (Л. Б. Фиал-
ков, 1962). Таким образом, возникает разболтанность в обоих межсу-
ставных участках дуги и в нижерасположенном диске.
В этих условиях под влиянием продолжающейся нагрузки начи-
нается спондилолистез, т. е. смещение тела пораженного позвонка
вместе с корнями дуги, с верхними суставными отростками и с попе-
речными отростками кпереди по отношению к нижерасположенному
позвонку (рис. 56, а ) . Задний участок дуги вместе с нижними сустав-
ными отростками и с остистым отростком остается соединенным с ни-
жерасположенным позвонком (рис. 5 6 , а ) .
Таким образом, спондилолистез возникает только в том случае,
если сочетаются три фактора: спондилолиз, дегенеративно-дистрофиче-
ское поражение мягких тканей, соединяющих неслившиеся участки дуги
позвонка, и остеохондроз нижележащего диска.
По мере нарастания смещения тела позвонка расширяются проме-
жутки в межсуставных участках его дуги, что обнаруживается при
повторных рентгенологических исследованиях (С. С. Ткаченко, 1958).
Судя по рентгенологическим данным и результатам изучения мацери-
рованных позвонков, в зоне спондилолиза, после разрушения соответ-
ствующих мягких тканей, постепенно отрабатывается неоартроз в ре-
зультате постоянного трения друг о друга смежных участков дуги.
Затем они полностью разобщаются и постепенно отдаляются вследствие
растяжения дуги позвонка в сагиттальной плоскости.
Однако процесс патологической перестройки дуги позвонка может
быть значительно более сложным. Еще Ф. Л. Нейгебауер (1892), изу-
чая мацерированные позвонки, установил, что межсуставной участок
дуги позвонка при спондилолистезе иногда не только оказывается рас-
члененным, но и удлинен в сагиттальном направлении. Эти данные и
некоторые рентгенологические наблюдения позволяют предположить,
что в отдельных случаях, несмотря на значительное смещение позвон-
ка, полного разобщения его> в межсуставных участках не происходит
в течение длительного времени. По-видимому, у таких больных в меж-
суставном участке дуги сохраняется фиброзная перемычка, постепенно
растягивающаяся. Весь этот отдел дуги попадает в условия постоян-
ного значительного напряжения и становится ареной длительной не-
прерывной перестройки. В нем происходит сложный процесс, заклю-
чающийся в сочетании дегенеративно-дистрофического поражения и
мягких тканей и кости с одновременно идущими явлениями репарации.
При этом возникает некроз, рассасывание и частичное восстановление
различных участков кости, появляются и исчезают обызвествления
в фиброзной ткани, местами она подвергается метаплазии в кость, ме-
стами разрушается. В целом межсуставной участок удлиняется, пере-
рыв в нем не отграничен четкой замыкающей пластинкой и содержит
элементы распадающейся костной и фиброзной ткани (рис. 58, а).
Столь сложный процесс, возможно, скорее развивается у больных
с приобретенным спондилолизом и является выражением обширного
дегенеративно-дистрофического поражения, начавшегося с узкой зоны
перестройки и постепенно прогрессирующего под влиянием продол-
жающейся нагрузки позвоночника. Весь этот вопрос нуждается в даль-
нейшем изучении и уточнении.
Выраженность смещения позвонка при спондилолистезе может
быть различной. Д. Ф. Лямбль (1895) выделил три степени спондило-
листеза. При первой тело L% скользит по краниальной поверхности
крестпа, но еще сохраняет обычное горизонтальное расположение; при
второй — тело Ьь, значительно переместившееся кпереди, запрокиды-

198
вается над передневерхним участком крестца, как бы нависает над
ним; при третьей степени спондилолистеза тело Ь$ располагается в по-
лости таза на передней поверхности крестца — это полный спондилоли-
стез (рис. 58). Mayerding (no Groskopff, Tischendorf, 1962) различает
четыре степени спондилолистеза, при которых площадь соприкасания
тела аномального позвонка с телом нижележащего последовательно
уменьшается на четверть его сагиттального поперечника.
Практически важно отличать полный спондилолистез (рис. 57, 58)
от предшествующих состояний (рис. 55, 56), когда еще сохраняются
возможности для хирургической фиксации пораженного сегмента
(В. Д. Чаклин, 1958) и даже для некоторой стабилизации патологиче-
ского процесса посредством разгрузки поясничного отдела позвоноч-
ника с помощью корсета. Реконструктивные вмешательства при полном
спондилолистезе чрезвычайно сложны, часто невозможны. Степень не-
полного спондилолистеза обычно оценивают соответственно размерам
задней части тела нижележащего позвонка, утратившей соприкасание
с аномальным позвонком и выступающей в позвоночный канал: сме-
щение на треть позвонка (рис. 56,а), на половину и т. д.
В процессе развития спондилолистеза значительно деформируются
позвоночный канал и межпозвонковые отверстия на уровне поражения.
Сагиттальный поперечник канала расширяется. Это хорошо прослежи-
вается на боковых рентгенограммах (рис. 56, а ) . Судя по некоторым
пневмомиелографическим данным (Mtiller, Lehmann, 1963), при этом
может произойти расширение каудального отдела дурального мешка
и натяжение спинномозговых корешков. Последние еще более значи-
тельно страдают в результате нарастающей деформации межпозвонко-
вых отверстий. Их вертикальный размер постепенно уменьшается,
а горизонтальный — увеличивается; они как бы перемещаются в гори-
зонтальную плоскость (рис. 5 6 , а ) . При возникновении полного спонди-
лолистеза тело Ls запрокидывается книзу; корни его дуги принимают
почти вертикальное положение (рис. 58,б), а межпозвонковые отвер-
стия становятся щелевидными (рис. 58,а), практически они разру-
шаются. Поэтому в клинической картине спондилолистеза иногда на
первый план выступает упорный вторичный пояснично-крестцовый
радикулит. В основе неврологических нарушений чаще л е ж а т циркуля-
торные расстройства, но может возникнуть и непосредственное сдав-
ление корешка. Это было обнаружено при миелографии (Brocher, 1962).
В начале заболевания, с появлением разболтанности аномального
сегмента позвоночника, возникают нарушения нормальных статико-
динамических соотношений в опорно-двигательной системе. Эти изме-

<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>