<< Пред. стр.

стр. 26
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

нения увеличиваются по мере перемещения тела пораженного позвон-
ка и сопровождаются целой системой компенсаторных явлений, после-
довательно включающихся по мере ослабления и слома ранее моби-
лизованных механизмов. Этот сложный комплекс явлений вызывает
характерную клиническую картину и обнаруживается рентгенологиче-
ски. Весь синдром был ярко обрисован Г. И. Турнером в серии статей,
опубликованных в двадцатых годах, и дополнен авторами, работав-
шими позднее.
Скольжение пораженного позвонка вперед вызывает перемещение
центра тяжести тела. Сохранение вертикального положения в этих
условиях обеспечивается компенсаторным напряжением продольных
мышц спины и целым рядом других механизмов. По мере нарастания
смещения позвонка происходит медленное компенсаторное выпрямле-
ние крестца. Постепенно он принимает вертикальное положение
(рис. 55), а в заключительной фазе заболевания краниальный отдел

199
крестца и располагающийся над ним остистый отросток пораженного
позвонка резко выстоят назад (рис. 57). Полное перемещение тела Ls
в полость таза происходит только при вертикальной установке крестца




Рис. 55. Глубокая вертикальная
борозда в поясничной области
над остистым отростком 14
у мужчины 3., 43 лет, страдаю-
щего спондилолистезом этого
позвонка.
Крестец расположен вертикально.
Неврологически — хронический двух-
сторонний пояснично-крестцовый ра-
дикулит.




Рис. 56. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника
того же больного
а — в боковой, б — в левой косой проекции (в правой косой проекции — картина такая же).
Перерыв межсуставного участка дуги L, (указан стрелками). Остеохондроз диска Lt _ „ и
области аномального синхондроза. Тело Lt вместе с корнями дуги и верхними суставными
отростками сместилось вперед по отношению к t на треть сагиттального поперечника
тела позвонка. Вышележащие позвонки следуют 5за L,. Задний отдел дуги L, вместе
с остистым и нижними суставными отростками остался соединенным с Л5. Выпрямленное
положение крестца и L5. Межпозвонковые отверстия Z4 5 сужены и деформированы. По-
звоночный канал на этом уровне расширен.


(рис. 58). (Представление Д. Ф. Лямбля о приближении крестца
к горизонтальной плоскости оказалось ошибочным).
Соединение пораженного и вышележащего позвонка остается нор-
мальным, так как ни соответствующий диск, ни межпозвонковые
суставы существенно не изменяются. Поэтому по мере смещения ано-
мального позвонка вышележащие позвонки следуют за ним и проис-

200
ходит перестройка статики всего поясничного и грудного отделов позво-
ночника. Непосредственно над остистым отростком позвонка, тело
которого соскользнуло вперед, вдоль средней линии спины образуется
углубление, так называемый горако-люмбальный желоб. Длина этого
желоба увеличивается по мере нарастания спондилолистеза. При пол-
ном спондилолистезе и, следовательно, значительном отклонении выше-
лежащих позвонков кпереди желоб достигает верхнего участка спины
и выступает особенно резко в межлопаточной области (рис. 57).
Напряжение продольных мышц еще больше подчеркивает это сре-
динное углубление. Оно четко обнаруживается при осмотре больного
(рис. 57) и не исчезает при наклоне его вперед (рис. 55). В рентгенов-
ском изображении это явление отчетливо обнаруживается, если на
боковом снимке мысленно соединить непрерывной линией изображения
задних участков остистых отростков. Над остистым отростком пора-
женного позвонка эта линия образует прямоугольный уступ (рис. 56, а ) .
В области торако-люмбального желоба весь соответствующий от-
дел позвоночника оказывается в положении лордоза, который распро-
страняется на грудной отдел и постепенно уменьшается в краниальном
направлении. В то же время поясничный лордоз искажается, он при-
нимает форму открытого кзади угла с горизонтальной нижней сторо-
ной. Последняя совпадает с остистым отростком пораженного позвонка,
который вместе с крестцом выдается кзади.
В результате усиления лордоза остистые отростки поясничных
позвонков запрокидываются вверх («как воробьиные хвосты», по
Г. И. Турнеру, 1929) и сближаются вплоть до полного соприкосновения
(рис. 58). Сдавленные межостистые связки постепенно атрофируются
и между смежными поверхностями остистых отростков отрабатываются
неоартрозы. Это может сопровождаться местными болями. Боли появ-
ляются также при надавливании на остистые отростки XII грудного
и I поясничного позвонков (Г. И. Турнер и Н. И. Чиркин, 1925).
По мере нарастания спондилолистеза на передней поверхности
крестца в его краниальном отделе часто образуются костные разраста-
ния, как бы консоль, поддерживающая тело L-, и препятствующая сме-
щению его в таз. Это своеобразное компенсаторное явление возникает
вследствие оссификаиии передней продольной связки, которая на этом
уровне отслаивается и подвергается хроническому функциональному
раздражению. Костный карниз обнаруживается на мацерированных
препаратах и на боковых рентгенограммах пояснично-крестцовой обла-
сти. Эти костные разрастания в известной мере скрадывают выражен-
ность смещения тела L 5 при анализе состояния передней поверхности
позвоночника. Поэтому более точное представление о степени спонди-
лолистеза создается при изучении соотношений задних поверхностей
тел позвонков. При спондилолистезе L 4 таких разрастаний на теле Ls,
как правило, не образуется (рис. 56,в).
При полном срыве компенсации, когда тело L 5 соскальзывает на
переднюю поверхность крестца, эта консоль как бы сдавливается
(рис. 58,6). Однако в дальнейшем образуются новые костные напла-
стования, в какой-то мере спаивающие переднюю поверхность тела Ls
с крестцом на уровне его второго или третьего позвонка (рис. 5 8 , а ) .
Полный спондилолистез вызывает вторичное укорочение туло-
вища. При этом на уровне крыльев подвздошных костей появляется
опоясывающая кожная складка. Это наблюдается преимущественно
у субъектов со значительным слоем подкожной жировой клетчатки,
преимущественно у женщин, а также при значительном снижении тур-
гора мягких тканей. У мускулистых мужчин данный признак отсут-

201
ствует (рис. 57). Одновременно с укорочением туловища суживается
сагиттальный размер таза. Это обнаруживается при измерениях, при-
нятых в акушерской практике, и хорошо видно на боковых рентгено-
граммах по значительному уменьшению расстояния между передней
поверхностью тела L$ и фронтальной плоскостью, в которой распола-
гаются тазобедренные суставы (рис. 58, а ) . У худых субъектов позво-
нок, опустившийся в полость таза, прощупывается при глубокой паль-
пации брюшной полости; у женщин он определяется при вагинальном
исследовании. Этот позвонок может быть обнаружен также per rectum.
Иногда в процессе развития спондилолистеза появляются допол-
нительный сколиоз и ротация позвоночника, связанные со значитель-
ной асимметрией в состоянии межсуставных участков дуги (3. Г. Мов-




Рис. 57. Резкое выстояние
крестца и остистого отросткаL&
у больного Т., 34 лет, страдаю-
щего полным спондилолисте-
зом. Глубокий торако-люмбаль-
ный желоб.




сесян, 1940). В таких случаях весь синдром еще более усложняется,
и могут возникнуть боли в результате дегенеративно-дистрофического
поражения межпозвонковых суставов и дисков на высоте искривления
позвоночника как в области основной, так и компенсаторной дуги.
В связи с выпрямлением крестца передний отдел тазового кольца
при спондилолистезе запрокидывается вверх, лонное соединение подни-
мается (т. е. возникает деформация, противоположная наблюдающейся
при подвздошном вывихе в обоих тазобедренных суставах; рис. 44).
В результате изменения установки крестца и безымянных костей крест-
цово-подвздошные сочленения перемещаются в сагиттальную плоскость.
Поэтому при рентгенографии таза в задней проекции эти сочленения
располагаются тангенциально центральному пучку лучей. На таком
снимке изображения переднего и заднего участков каждого из этих
сочленений оказываются резко сближенными, они почти совпадают
(рис. 58, б), что в норме достигается только с помощью специальной
косой укладки.
Вследствие описанных изменений таза крылья подвздошных костей
отклоняются кнаружи и 1. biiliaca становится длиннее, чем il. bitrochan-

202
terica, в то время как при вывихе в обоих тазобедренных суставах,
особенно супраацетабулярном, 1. bitrochanterica превышает размеры
1. ЫШаса более резко, чем при нормальных соотношениях. Этот при-
знак описал еще Ф. Л. Нейгебауер (1892), наблюдавший больных




Рис. 58. Рентгенологическая
картина пояснично-крестцовой
области того же больного.
а — боковой снимок, б — задняя рент-
генограмма, в — томограмма через сре-
динную плоскость. Полный спондило-
листез. Тело ?„ запрокинулось вниз и
примыкает к передней поверхности
крестца. Корни дуги L располагаются
почти вертикально (в),5его межсустав-
ные участки удлинены и находятся
в состоянии перестройки (а). Верти-
кальная установка крестца. Оссифи-
цировавшаяся передняя продольная
связка частично соединяет в боковых
отделах тело ?5 с крестцом (а). Ости-
стые отростки соприкасаются, между
ними разработались неоартрозы. На
заднем снимке (б) виден „симптом
каски".


только женского пола. У мужчин этот симптом не столь резко выражен
(рис. 57).
Нарушения статики таза вызывают компенсаторное напряжение
ягодичных мышц. Это в свою очередь влияет на установку бедренных
костей и вызывает постоянное функциональное напряжение больших
вертелов. Г. И. Турнер (1929) показал, что у лиц, страдающих спон-
дилолистезом, развившимся в период роста, большой вертел необычно
велик, а его верхушка отклонена к головке бедренной кости в резуль-
тате формирования в патологических условиях.
Представленные данные показывают, что при спондилолистезе
боли в пояснично-крестцовой области могут быть вызваны различными

203
причинами: остеохондрозом зон спондилолиза, остеохондрозом ниже-
расположенного диска, межостистыми неоартрозами. Иногда в связи
с дополнительными деформациями и вторичным дегенеративно-дистро-
фическим поражением других дисков и суставов наблюдаются боли
и в вышерасположенных отделах позвоночника. В основе неврологи-
ческих нарушений вначале также лежит остеохондроз диска, в даль-
нейшем они объясняются почти исключительно деформацией позвоноч-
ного канала, главным образом межпозвонковых отверстий. Именно
болевой синдром чаще является первым поводом для обращения за
врачебной помощью. Значительно реже спондилолистез впервые обна-
руживается в связи с другими причинами, например в акушерской
практике.
Полный спондилолистез вызывает яркую клиническую картину,
складывающуюся из всех перечисленных выше явлений. Неполный
спондилолистез иногда не столь демонстративен, но все же клиниче-
ские симптомы его достаточны для постановки диагноза. Рентгеноло-
гическое исследование раскрывает патологоанатомические данные и
в значительной мере дополняет результаты клинического наблюдения.
После того, как началось соскальзывание аномального позвонка,
щели в его межсуставных участках расширяются и отчетливо обнару-
живаются не только на косых, но и на боковых снимках (рис. 56, а ) .
Именно в этой проекции особенно хорошо выявляется разобщение
верхних и нижних суставных отростков, а также состояние позвоноч-
ного канала и межпозвонковых отверстий. Иногда определяется нару-
шение соотношений в нижних межпозвонковых суставах пораженного
сегмента (В. А. Дьяченко, 1949). Функциональное рентгенологическое
исследование в боковой проекции показывает, что при неполном спон-
дилолистезе в результате разболтанности пораженного сегмента сме-
щение усиливается при откидывании туловища назад (С. А. Рейнберг,
1964).
В то же время значительное снижение межпозвонкового диска
и запрокидывание тела позвонка создают неблагоприятные условия
для анатомического анализа изображения пораженного сегмента на
задних снимках. В частности, изображение межсуставных участков на
таких рентгенограммах проекнионно укорачивается и щели в них пере-
стают выявляться, несмотря на увеличение их ширины. Все же на
задних снимках обнаруживаются вертикальная установка крестца и
сагиттальное расположение крестцово-подвздошных сочленений, откло-
нение вверх остистых отростков и их сближение. Изображение тела L 5
проецируется на крестец. Запрокинувшаяся вниз передняя поверхность
тела этого позвонка и его поперечные отростки образуют четкий крае-
образующий контур, дугообразно выпячивающийся в середине и отсту-
пающий вверх в боковых участках (рис. 58,6). Этот контур впервые
описал в 1926 г. Г. И. Турнер, сравнив его с перевернутой вниз каской.
Данный признак иногда необоснованно связывают с именем Brailsford,
который описал его на три года позднее.
Приведенные материалы показывают, что в результате снижения
компенсации нарушений функций позвоночника спондилолиз нередко
становится «пусковым механизмом» очень сложного, длительно теку-
щего патологического процесса, который в условиях продолжающейся
нагрузки может привести к полному срыву компенсации и вызвать
тяжелую катастрофу в опорно-двигательной системе. С целью профи-
лактики спондилолистеза и связанной с ним инвалидности лицам, стра-
дающим спондилолизом, необходимо настойчиво рекомендовать про-
фессиональную деятельность, не связанную со становой нагрузкой.

204
Многие из них плодотворно трудятся в широком кругу соответствую-
щих профессий в течение всей жизни, и срыва компенсации может не
наступить. Такие рекомендации даются ВКК без вмешательства ВТЭК.
Спондилолистез исключает возможность физической работы
(Г. С. Бом, 1926; Д. А. Шамбуров, 1954; Simril, 1958; наши наблюде-
ния) и ограничивает трудоспособность во многих профессиях д а ж е
интеллектуального труда, если они требуют длительного стояния,
ходьбы и т. д. Такие больные нуждаются во врачебно-трудовой
экспертизе. Они оказываются ограниченно трудоспособными или пол-
ностью утрачивают трудоспособность в обычных производственных
условиях в зависимости от профессии, возраста, выраженности и стой-
кости неврологических нарушений и болевого синдрома, быстроты на-
растания патологического процесса, эффективности лечения, в част-
ности в зависимости от возможности и результатов хирургической фик-
сации пораженного сегмента позвоночника. Полный спондилолистез,
как правило, вызывает инвалидность II группы. Такие больные могут
выполнять лишь легкий физический или интеллектуальный труд не-
большого объема с длительными перерывами в работе для лежания,
что, как правило, удается организовать лишь в домашних условиях.
Очень редко щели в позвонке, характерные для спондилолиза,
обнаруживаются не в межсуставных участках дуги, а в области ее
корней (В. И. Бик, 1934; Ollson, 1961; Groskopff, Tischendorf, 1962,
и др.). Лица, страдающие спондилолизом этой локализации, нуждаются
в таком же подходе, как и при типичной картине.
Односторонний сиондилолиз не приводит к спондилолистезу, а сле-
довательно, и к инвалидности. Однако в его зоне может развиться
локальное дегенеративно-дистрофическое поражение, обычно сопро-
вождающееся деформирующим артрозом соответствующего межпозвон-
кового сустава и более или менее выраженным болевым синдромом.
Это свидетельствует о некоторой неполноценности данного сегмента
позвоночника даже при односторонней аномалии.
Все приведенные материалы свидетельствуют о том, что из группы
щелевидных дефектов в дуге позвонка большое практическое значение
имеет спондилолиз. Щелевидные дефекты в заднем отделе дуги, как
правило, в течение всей жизни не проявляются клинически, а на уровне
L&, C\, а по-видимому, и Сг они представляют варианты нормального
строения позвоночника.
Более значительные дефекты в задней стенке позвоночного канала
на всех его уровнях, включая и L$ (но не крестец!), несомненно отно-
сятся к числу аномалий, так как они обычно сочетаются с более или
менее серьезными нарушениями развития нервной трубки.
При наименее выраженных дисплазиях этого типа имеется
дефект части задней стенки позвоночного канала (симметричный
или асимметричный), изредка половины дуги на уровне одного, реже
двух смежных позвонков. Чаще это наблюдается в области L$ и L^
но может быть обнаружено и в других отделах. Д а ж е такая форма
аномалии иногда не проявляется клинически в течение многих лет. Все
же у большинства больных рано или поздно, в связи со снижением
компенсации, появляются клинические симптомы миелодисплазии.
Иногда эти признаки возникают в детстве, изредка они очевидны уже
у новорожденного.
В последнем случае наблюдаются более или менее существенные
проявления нарушений развития мягких тканей, находящихся над ано-
мальным участком позвоночника, как правило, в нижнем отделе пояс-
ничной области. В этом месте обнаруживается гипертрихоз, родимое

205
пятно, либо локальное расширение сосудов. В таких случаях, опять
используя старый термин, можно говорить уже о spina bifida aperta,
т. е. об «открытом», явном, клинически обнаруживающемся расщеп-
лении заднего отдела позвоночника. Кожа над дефектом в задней
стенке позвоночного канала может быть втянута или, наоборот, выпя-
чивается. Последнее возникает, если дефект в стенке позвоночного
канала заполнен довольно крупным опухолевидным скоплением фиб-
розной и преимущественно жировой клетчатки. Это мягкотканное обра-
зование, выступая назад, выпячивает кожу. Одновременно жировая
клетчатка вдается внутрь позвоночного канала и может срастись с ко-
решками или сдавить их (В. Д. Чаклин, 1957; В. И. Ростоцкая, 1963,
и др.). Это так называемая spina bifida complicata, т. е. осложненная.
Сочетание выпячивания мягких тканей на уровне Ьъ с гипертрихозом
в виде пучка довольно длинных волос на этом же месте может создать
отдаленное подобие хвоста (фотографии единичных больных с такими
изменениями представлены в литературе.) Одновременно изредка об-
наруживаются проявления миелодисплазии в виде нарушений чувстви-
тельности или контрактуры коротких мышц стопы, что вызывает кар-
тину врожденной косолапости.
Сочетание spina bifida posterior с местным гипертрихозом, косола-
постью и неврологическими нарушениями в научной литературе впер-
вые описал Virchow (1880). Поражающий воображение внешний облик
такого человека с «хвостом» и «копытами» (косолапость с омозолелыми
натоптышами) издавна запечатлен в сказках и легендах многих наро-
дов и явился прообразом черта. При сочетании такой внешности со
снижением, а тем более с отсутствием болевой чувствительности в зоне
соответствующего корешка возникает еще больше материала для из-
мышлений о связи с «нечистой силой». В средние века это приводило
к трагической развязке, погибал и носитель аномалии и его близкие,
как правило, мать. В еще более отдаленные времена к такой развязке
у многих народов приводили все обращающие на себя внимание пороки
развития. Так, по законам древнего Рима каждая женщина, родившая
урода, приговаривалась к смертной казни за связь с «темными силами».
Сочетанные нарушения развития нервной трубки и позвоночника
иногда достигают выраженности порока. В таких случаях на уровне
нескольких, даже многих, позвонков имеется дефект всей задней стенки
позвоночного канала, через который выпячивается спинномозговая
грыжа. Порок развития очевиден уже у новорожденного. Ч а щ е он воз-
никает в каудальном отделе и захватывает все поясничные позвонки
или большинство их (рис. 59), а иногда и нижние грудные позвонки.
Этот порок развития подробно изучен и патологоанатомами и клиници-
стами (Reckilinghausen, 1886; Р. И. Матросович, 1926; В. А. Дьяченко,
1949; Д. С. Шамбуров, 1954; Levin, 1955; В. И. Ростоцкая, 1963, и др.).
В сложном комплексе соответствующих явлений основным и веду-
щим, по мнению большинства авторов, является первичный порок раз-
вития нервной трубки. Очень рано возникающее и постепенно увели-
чивающееся выпячивание ее кзади препятствует формированию задних
отделов позвонков, начиная с мембранозной стадии. Этот порок раз-
вития обозначают термином spina bifida posterior cystica, подчеркивая
закономерную связь отсутствия задней стенки позвоночного канала
с выпячиванием спинного мозга или его оболочек.
Известно несколько разновидностей спинномозговых грыж или
кист (может быть, точнее — грыж позвоночного канала по аналогии
с грыжами брюшной стенки). Грыжевой мешок или стенка кисты
обычно состоит из оболочек спинного мозга и заполнена спинномозго-

206
вой жидкостью (meningocele). Такая киста, как правило, более или
менее широко сообщается с субарахноидальным пространством, очень
редко отделяется от него вследствие облитерации перешейка. Нередко
в кисту выпячиваются спинномозговые корешки (meningoradiculocele),
они могут срастись с ее стенками. Иногда киста содержит неправильно
сформированный каудальный отдел спинного мозга и его корешки
(meningomyelocele). Изредка развитие нервной трубки нарушается
еще более резко; расширяется центральный канал спинного мозга, его
задний отдел выпячивается и, распластываясь по поверхности стенки
кисты, превращается в ее внутрен-
ний слой (myelocystocele или syrin-
gomyelocele). В таких случаях цен-
тральный канал спинного мозга не-
посредственно продолжается в по-
лость кисты. Полного срастания вну-
тренней и наружной оболочек такой
кисты может не произойти, тогда
жидкость скапливается между ними
и в полости внутренней камеры
(myelomeningocystocele). Изредка
возникает дефект не только задней
стенки позвоночного канала, но и
оболочек Спинного мозга. Тогда
субарахноидальное пространство от-
крывается непосредственно под ко-
жу и через дефект в позвоночном
канале выпячивается вся толща
спинного мозга (myelocele). Описа-
ны отдельные наблюдения, в кото-
рых при наличии meningocele
спинной мозг оказался разделен-
ным продольно на две половины
(diastematomyelia), между которы-
Рис. 59. Spina bifida posterior II—V
ми находилась костная пластинка

<< Пред. стр.

стр. 26
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>