<< Пред. стр.

стр. 28
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

214
вается и затем тоже разрушается неоартроз (последовательная смена
механизмов компенсации). В этих условиях первый шейный позвонок
вместе с os odontoideum и черепом начинает очень медленно переме-
щаться кпереди по отношению к телу С 2 и ко всему нижерасположен-
ному отделу позвоночника.
Заслуживает внимания, что в нижнем суставе головы происходит
не обычный вывих, а развивается миграция сустава. Суставные по-
верхности перемещаются и одновременно увеличиваются за счет кост-
ных разрастаний, развивающихся по их окружности. Поэтому, несмотря
на наличие смещения, суставные поверхности продолжают соприка-
саться на всем протяжении, и по мере нарастания смещения площадь
их соприкасания увеличивается. Однако при этом друг другу соответ-
ствуют не те участки суставных поверхностей, которые сочленяются
в норме, и степень нарушений соотношений все время нарастает. Су-
ставные поверхности, резко увеличенные костными краевыми разрас-
таниями, обнаруживаются на боковых рентгенограммах шейно-заты-
лочной области (рис. 63, а, 64, о), на задних снимках, произведенных
через открытый рот, особенно рельефно на сагиттальных томограммах
через каждый из этих суставов (рис. 64, в) и на фронтальных томо-
граммах этой области.
Процесс миграции сустава, как уже упоминалось, неотъемлемо
связан с его дегенеративно-дистрофическим поражением и с одновре-
менно текущими явлениями компенсации в виде мощных костных
краевых разрастаний. В процессе миграции происходит полная пере-
стройка сустава, он превращается в новый сустав, лишь отдаленно
напоминающий тот нормальный сустав, на основе которого он раз-
вился. (Это явление нами было впервые описано на основании наблю-
дения над миграцией межберцового сустава).
По-видимому, в результате некоторой асимметрии в анатомиче-
ском строении аномального сегмента позвоночника, степень дегенера-
тивно-дистрофического поражения оказывается неодинаковой в обоих
суставах, составляющих функционально единый нижний сустав головы.
Наиболее отчетливо это обнаруживается на задних снимках шейно-
затылочной области, произведенных через рот, на соответствующих
фронтальных томограммах, а также при сопоставлении сагиттальных
томограмм, на которых каждый из этих суставов выделен изолирован-
но. В силу этой асимметрии, одновременно с перемещением атланта
вперед, происходит и небольшая ротация его вокруг вертикальной оси.
Центром вращения становится менее пораженный и поэтому менее
разболтанный сустав. В другом суставе, наоборот, происходят значи-
тельные перемещения.
О ротации свидетельствует небольшой поворот головы вбок, обна-
руживаемый у таких больных при очень тщательном клиническом
исследовании. Ротация атланта по отношению к эпистрофею опреде-
ляется на боковых рентгенограммах и сагиттальных томограммах шей-
но-затылочной области. В частности, на таких снимках в результате
ротации атланта отсутствует изображение его переднего бугорка,
имеющее форму вертикально расположенного полукруга. Вместо бу-
горка появляется изображение всей передней дуги атланта, которая
в этих условиях, при выполнении боковой рентгенограммы, распола-
гается тангенциально к пучку центральных лучей. Изображение перед-
ней дуги имеет вид круга диаметром в 10—11 мм, который, по мере
нарастания смещения, становится все более правильным (рис. 63, 64).
Таким образом, на боковом снимке и сагиттальной томограмме шейно-
затылочной области появляется рентгенологический признак, типичный

215
для данной аномалии: два округлых образования приблизительно оди-
наковой величины, находящихся в самом передне-верхнем участке по-
звоночника и располагающихся один позади другого, — симптом двух
кругов (63, 64).
Атлант, скользящий в сагиттальной плоскости вперед и в то же
время медленно поворачивающийся, одновременно несколько накло-
няется, т. е. голова немного опускается. Это находит свое отражение
в характере перестройки нижнего сустава головы — передний полюс
оси каждого из этих суставов опускается и поэтому передний отдел
мигрирующего сустава располагается ниже его заднего участка
(рис. 63,а, 64,а, в).




Рис. 63. Аномалия развития II шей-
ного позвонка в виде сохранения
самостоятельности его зубовидного
отростка — os odontoideum у боль-
ного П., 46 лет.
а — боковая рентгенограмма, б — медианная
томограмма. I шейный позвонок, вместе с os
odontoideum и черепом сместился кпереди по
отношению к телу С2 (шейно-затылочный
спондилолистез). .Симптом двух кругов". Де-
формирующий артроз нижнего сустава головы
с умеренной миграцией его. Позвоночный
канал сужен, в его передний отдел выступает
задне-верхний участок тела С2. Незначитель-
ные неврологические нарушения.




В результате всех этих сложных перемещений верхний отдел по-
звоночного канала суживается в сагиттальной плоскости и резко де-
формируется, так как в него уступообразно вдается задне-верхний от-
дел тела эпистрофея. Анатомические особенности позвоночного канала
наиболее отчетливо обнаруживаются на медианных томограммах
(рис. 63,6; рис. 64,6). Боковые снимки менее демонстративны из-за
сложного взаимонаслоения изображений многих деталей, что связано
с ротацией и запрокидыванием атланта. Все же и по этим рентгено-
граммам можно составить отчетливое представление о степени суже-
ния позвоночного канала по величине перемещения кпереди задней
дуги атланта по отношению к дуге эпистрофея (рис. 63,а, рис. 64,а).
Нарастающие изменения анатомического строения верхнего отдела
позвоночного канала оказывают неблагоприятное влияние на продол-
говатый мозг, варолиев мост, смежные отделы субарахноидального
пространства и базальные цистерны, на циркуляцию спинномозговой
жидкости и кровообращение головного мозга. По мере сужения позво-
ночного канала появляется и нарастает атрофия продолговатого мозга,

Щ
Натяжение продолговатого мозга над выступающей в позвоночный
канал частью тела С 2 еще более усложняет ситуацию и вовлекает в нее
варолиев мост. Однако очень медленное прогрессирование всех этих
явлений допускает включение
разнообразных механизмов
компенсации нарушений функ-
ций нервной системы и нару-
шений циркуляции. По мере
снижения компенсации испод-
воль появляются и медленно
нарастают неврологические
симптомы. Чаще они обнару-
живаются уже после 40 лет,
как это наблюдалось, в част-
ности, и у больного, рентгено-
граммы которого представле-
ны на рис. 63. Более того,
неврологические нарушения
иногда отсутствуют даже в по-
жилом возрасте. Так, напри-
мер, существенные изменения
позвоночного канала, а следо-
вательно, и продолговатого
мозга, были обнаружены рент-
генологически совершенно не-
ожиданно для клиницистов у
гражданина С, 63 лет (рис.64),
весь костно-суставной аппарат
которого был исследован в
связи с нарушениями обмен-
ных процессов. Иногда невро-
логические симптомы появля-
ются раньше. Судя по резуль-
татам проведенного Lehmann
(1963) пневмомиелографиче-
ского исследования, сочетав-
шегося с функциональным, в
основе соответствующей кли-


Рис. 64. „Шейно-затылочный снонди-
лолистез" у больного С, 63 лет.
а — боковая рентгенограмма, б — медианная
томограмма, в — томограмма через левый су-
став между верхними шейными позвонками.
„Симптом двух кругов". Миграция нижнего
сустава головы, преимущественно его левой
половины, где суставные поверхности резко
увеличены. Позвоночный канал сужен и де-
формирован выстоящим в него телом С2. Нев-
рологических нарушений не обнаружено.

нической картины в таких случаях лежат расстройства циркуляции
спинномозговой жидкости.
Лица, страдающие этой аномалией, нуждаются в постоянном вра-
чебном наблюдении. Предложение проводить хирургическую фиксацию
пораженного сегмента (Lehmann, 1963) пока не нашло практического
воплощения. Уменьшение нагрузки посредством воротника Шанца, по-
видимому, не может обеспечить достаточного эффекта. При начавшемся

217
смещении атланта из трудовой, деятельности больных необходимо ис-
ключить физические напряжения и возможность даже незначительных
травм, так как любое дополнительное требование к организму может
вызвать срыв компенсации нарушений функций нервной системы и при-
вести к катастрофе. Поэтому трудоспособность таких больных, как
правило, ограничена.
Представленные данные показывают, что отсутствие костного со-
единения зубовидного отростка С 2 с телом его в известной степени
близко к спондилолизу. И в том и в другом случае аномалия развития
является пусковым механизмом сложного, длительно текущего пато-
логического процесса, сопровождающегося перемещением различных
участков позвоночника и постепенно нарастающей деформацией позво-
ночного канала. Смещение атланта вместе с зубовидным отростком
эпистрофея является по сути тоже спондилолистезом, происходящим,
однако, не в переходном пояснично-крестцовом отделе, а в переходной
шейно-затылочной области.
Из всех приведенных выше материалов следует, что торможения
формирования позвоночника на различных этапах его эмбрионального
развития, главным образом в мембранозной и хрящевой стадиях, часто
приводят к отсутствию костного соединения различных участков по-
звонка, т. е. к явлению, обозначаемому общим термином spina bifida.
Разновидности этой аномалии имеют неодинаковое значение в зависи-
мости от локализации и обширности дефекта, числа дефектов и, более
всего, в зависимости от сочетания с нарушениями развития нервной
трубки. Соответственно этому трудоспособность носителей этих анома-
лий либо полностью сохраняется, либо оказывается нарушенной в раз-
личной степени, вплоть до инвалидности I группы.
К этой же группе нарушений развития позвоночника относятся
аномалии, характеризующиеся дефектом половины позвонка (правой
или левой), либо переднего отдела тела позвонка, в результате чего
возникает полупозвонок — боковой или задний. Тело такого позвонка
вначале имеет кубовидную форму, однако под влиянием нагрузки и
боковой и задний полупозвонок постепенно принимает клиновидную
форму. Поэтому их часто обозначают также названием «боковой клино-
видный позвонок» и «задний клиновидный позвонок».
Аномалию развития, характеризующуюся наличием бокового полу-
лозвонка, детально изучил и подробно описал Н. Д. Бушмакин (1912).
Ценные данные об этой аномалии представлены в работах ряда мор-
фологов, клиницистов и рентгенологов (Putti, 1910; Л. В. Лепилина-
Брусиловская, 1926; А. А. Приходько, 1927; А. А. Козловский, 1927;
Г. И. Турнер, 1929; Assen, 1930; Mffller, 1932; Schmorl, J u n g h a n n s ,
1932, 1957; С. Одишария и Н. Белахиан, 1937; В. А. Дьяченко, 1949;
В. С. Майкова-Строганова, 1952; Epstein, 1962; И. А. Мовшович, 1964,
и др.).
Боковой полупозвонок состоит из половины тела позвонка и соот-
ветствующей половины дуги; другая половина позвонка полностью от-
сутствует. В грудном отделе такой полупозвонок имеет ребро, и поэто-
му количество ребер на данной стороне превышает число их на другой
стороне. Боковой полупозвонок вклинен между двумя обычными по-
звонками. На этом уровне имеются два полудиска, соединяющих полу-
поаворкжг1 е соседними позвонками, и один полудиск, противолежащий
аном-ал*»@му позвонку и находящийся между нормальными позвон-
ками (рис. 65). Иногда эти диски недоразвиты, и тогда боковой полу-
позвонок находится в состоянии костной или фиброзной конкресценции
с одним из соседних позвонков, очень редко с обоими.

•1
28
Ч а щ е наблюдается один боковой полупозвонок, реже — два. В по-
следнем случае полупозвонки либо располагаются на одной стороне
позвоночника, либо находятся на разных его сторонах — альтернирую-
щие полупозвонки (MtiUer, 1932). Альтернирующие полупозвонки по-
мещаются вблизи друг от друга, реже на значительном расстоянии.
Это как бы две половины одного позвонка, но сдвинутые в различных
направлениях и попавшие не на свои места. Лишь очень редко возни-
кает большее число боковых полупозвонков, главным образом при мно-
жественных сложных пороках развития позвоночного столба. Боковые
полупозвонки наблюдаются преимущественно в грудном и поясничном
отделах позвоночника, крайне редко в нижнешейном. Развитие сосед-
них позвонков также может оказаться нарушенным, возникает конкрес-
ценция двух или д а ж е большего числа позвонков (рис. 65), иногда
spina bifida posterior.
В основе этой аномалии лежат сложные нарушения формирова-
ния, возникающие несомненно на самых ранних этапах эмбриогенеза.
Предполагается, что боковой полупозвонок образуется при отсутствии
закладки одного из парных склеротомов или при слиянии ее с сосед-
ней закладкой (Lehmann-Facius, 1925). Однако при таком механизме
скорее должно возникнуть недостаточное развитие смежных отделов
одноименных половин двух соседних позвонков, чем дефект половины
одного позвонка. Более вероятно, что в момент пересегментировки про-
исходит редукция смежных участков двух склеротомов, т. е. одной по-
ловины будущего позвонка. В пользу такого предположения свидетель-
ствуют отсутствие при данной аномалии не только половины позвонка,
но и соответствующего ребра, а также частота сопутствующей конкрес-
ценции, т. е. явлений, несомненно возникающих в период пересегмен-
тировки. Эту мысль подтверждают и альтернирующие позвонки, про-
исхождение которых невозможно представить без непосредственной
связи с нарушениями сегментации. На эту же мысль наталкивают и
так называемые спиральные полупозвонки. При этой разновидности
аномалии задний участок дуги бокового полупозвонка оказывается в
состоянии конкресценции с противоположной половиной заднего отдела
дуги смежного позвонка. В отдельных случаях одновременно наблю-
дается spina bifida posterior одного или д а ж е нескольких соседних по-
звонков с конкресценцией их дуг по тому же типу, т. е. правая поло-
вина одного из соседних позвонков соединена с левой половиной дру-
гого и т. д. Спиральная аномалия, несомненно, может возникнуть только
в момент пересегментировки в результате торможения этого процесса
в задних участках нескольких смежных склеротом.
Общее количество сегментов во всем позвоночном столбе, включая
и полупозвонок, может оказаться равным каноническому числу, однако
иногда полупозвоиок оказывается сверхкомплектным (В. А. Дьяченко,
1949). По-видимому, в первом случае происходит редукция половины
закладки для одного из канонических позвонков, а в другом — сверх-
комплектной закладки. По данным А. В. Дьяченко (1949), в шесть раз
чаще наблюдаются левосторонние боковые полупозвонки; причина
этого явления не раскрыта.
У новорожденного и в раннем детстве боковые полупозвонки, как
правило, не проявляются клинически, так как в это время тело ано-
мального позвонка еще сохраняет кубовидную форму и поэтому
позвоночник не деформирован. Однако с появлением вертикальной на-
грузки начинается искривление позвоночника в силу того, что «все мор-
фологические изменения, подрывающие статику в нарушении паралле-
лизма основных опорных площадей и соответственно влияющие на рав-

.219
новесие, вызывают прогрессирующие деформации» (Г. И. Турнер,
1929). На стороне дефекта нормальные позвонки постепенно сбли-
жаются, а внутренний участок тела полупозвонка, оказывающийся
в условиях повышенной нагрузки, в процессе роста уплощается. Поэто-
му тело позвонка постепенно становится клиновидным и в то же время
незначительно смещается, как бы отдавливается кнаружи (рис. 65).
В процессе этой трансформации развивается сколиоз со всеми
присущими ему вторичными явлениями (И. А. Мовшович, 1964;
С. А. Артустамян, 1963, и др.). Однако резкий сколиоз на почве боко-
вого полупозвонка описан лишь у отдельных больных (В. А. Дьяченко,
1949). Значительная деформация возникает преимущественно при на-
личии двух-трех односторонних боковых полупозвонков, особенно если
их рост не заторможен («активные» полупозвонки, И. А. Мовшович,
1964). Согласно данным большинства авторов, сколиоз такого проис-
хождения не склонен к значительному нарастанию (П. П. Кондратьев,
1937; В. А. Дьяченко, 1949; И. А. Мовшович, 1964). Самые умеренные
деформации наблюдаются при альтернирующих позвонках, которые
как бы уравновешивают друг друга (Г. И. Турнер, 1929). Неврологиче-
ские изменения, как правило, отсутствуют. Они могут появиться толь-
ко при очень резкой клиновидной деформации тела полупозвонка и,
по-видимому, связаны с нарушениями развития нервной трубки
(К. Д. Логачев, 1955; И. А. Мовшович, 1964).
Большое практическое значение бокового полупозвонка состоит
в том, что он становится тем отправным пунктом, с которого начи-
нается сложная система вторичных изменений, типичных для сколиоза.
Однако, даже при отсутствии резкой общей деформации позвоночника,
боковой полупозвонок, как правило, осложняется вторичным дегенера-
тивно-дистрофическим поражением аномального сегмента. Полудиск,
противостоящий полупозвонку и располагающийся на стороне вогнуто-
сти искривленного отдела позвоночника, оказывается в условиях по-
стоянной перегрузки даже при очень умеренном сколиозе. Поэтому
в этой части сегмента развивается остеохондроз (рис. 65). Вторичный
патологический процесс возникает особенно рано и быстро прогресси-
рует, если смежные позвонки находятся в состоянии конкресценции,
в связи с чем нагрузка полудиска особенно повышается (рис. 65).
Остеохондроз вызывает местные боли и неврологические нарушения,
чаще по корешковому типу.
Вследствие всего сказанного лицам, страдающим этой аномалией
развития, не показана трудовая деятельность в профессиях, требующих
значительных физических напряжений (Simril, 1958; наши наблюде-
ния) . Они нуждаются в соответствующей организации обучения и быта
с момента установления аномалии, т. е. с детства, и могут трудиться
в широком кругу профессий легкого физического и интеллектуального
труда. Все же срыв компенсации может наступить даже в результате
такой физиологической нагрузки, как беременность. Это произошло,
в частности, с больной, рентгенограмма и томограмма поясничного от-
дела позвоночника которой представлены на рис. 65. Срыв компенса-
ции, выражающейся в появлении остеохондроза, приводит к ограниче-
нию трудоспособности во всех профессиях физического труда. При на-
личии стойких вторичных неврологических нарушений инвалидами
могут стать и представители профессий преимущественно интеллекту-
ального труда.
Аномалия, аналогичная боковому полупозвонку, изредка наблю-
дается в шейно-затылочной области и выражается в отсутствии одной
из боковых масс атланта. При клиническом исследовании рбнаружи-

220
вается несколько необычная посадка головы с боковым наклоном ее,
т. е. своеобразная кривошея. Диагноз устанавливается на основании
анализа рентгенограмм, произведенных через открытый рот, и соответ-
ствующих фронтальных томограмм (Epstein, 1962). Ввиду незначитель-
ного числа наблюдений клиническое значение этой аномалии еще не
уточнено.
Аномалию развития, известную под названием «задний клиновид-
ный позвонок» (или «задний полупозвонок»), впервые обнаружил на




Рис. 65. Аномалия развития поясничного отдела позвоночника у жен-
щины В., 24 лет.
а — рентгенограмма, б — томограмма. Боковой полупозвонок, располагающийся слева между
I крестцовым и последним поясничным позвонками. Сколиоз выпуклостью влево на этом
уровне и компенсаторная, противоположно направленная дуга в вышележащем участке.
Конкресценция тел и дуг всех поясничных позвонков. Остеохондроз правого полудиска, на-
ходящегося на уровне аномального позвонка и резко перегруженного. Фиксация поражен-
ного полудиска за счет оссификации правой половины передней продольной связки как до-
полнительно включившийся механизм компенсации.


мацерированном препарате и описал Rokitansky (1844). В дальнейшем
эту аномалию наблюдали многие авторы и патологоанатомически и
при клинико-рентгенологических исследованиях (Harrenstein, 1930;
Miiller, 1932; Schmorl, J u n g h a n n s , 1932, 1957; J u n g h a n n s , 1937;
В. С. Майкова-Строганова, 1937; И. М. Тагер, 1949; В. А. Дьяченко,
1949; А. И. Борисевич, 1955; Brocher, 1962, и др.). Накопившиеся в ли-
тературе материалы и наши наблюдения позволяют представить до-
вольно полную характеристику этой аномалии.
Задний полупозвонок или задний клиновидный позвонок возникает
в результате отсутствия оссификации переднего отдела тела позвонка.
Между двумя нормальными позвонками находится позвонок, тело ко-
торого в переднем отделе состоит из хрящевой и соединительной ткани.
Этот неокостеневший участок сливается с передними отделами двух
смежных дисков.
Тело такого позвонка формируется за счет задней точки окостене-
ния и его задне-боковых отделов, развивающихся вместе с корнями

221
дуги. Окостеневший задний отдел тела позвонка вначале имеет кубо-
видную форму. Под влиянием нагрузки передний мягкотканный отдел
недоразвитого сегмента позвоночника постепенно сплющивается. Одно-
временно снижается и деформируется передний участок окостеневшего
отдела тела аномального позвонка. Поэтому задний полупозвонок
постепенно принимает форму клина, обращенного острием кпереди
(рис. 66). Одновременно вследствие того же механизма весь полупо-
звонок незначительно смещается, как бы отдавливается кзади (рис. 66)
подобно тому, что наблюдается при формировании бокового клиновид-
ного полупозвонка. Высота тела позвонка в заднем отделе остается
нормальной, как и фронтальный поперечник его. В то же время его
сагиттальный поперечник укорочен почти вдвое (рис. 66,в, г). Очень
редко сагиттальный поперечник в середине тела позвонка имеет почти
нормальную величину (рис. 66,6). По-видимому, в таких случаях
передняя точка окостенения появляется, но оказывается неполноценной.
Межпозвоиковые диски, смежные с аномальным позвонком, либо
сохраняют нормальное строение, либо оказываются недоразвитыми.
В последнем случае в период роста рентгенологически обнаруживается
недостаточная высота этого диска (рис. 66,а). Значительное снижение
такого диска у взрослых свидетельствует о наличии фиброзного блока
полупозвонка с соседним позвонком (рис. 66,в). Иногда между ними
возникает костная конкресценция. Тела смежных позвонков, формиру-
ющиеся в патологических условиях, приспосабливаются к форме ано-
мального позвонка, как бы описывают его (рис. 66). Иногда одновре-
менно наблюдается какая-либо дополнительная аномалия соседних по-

<< Пред. стр.

стр. 28
(общее количество: 46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>