ОГЛАВЛЕНИЕ

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
(в комплексном лечении внутренних болезней)
Под редакцией А.Л. Костюченко
Санкт-Петербург
Фолиант
2003
ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Под редакцией и при участии проф. А. Л. Костюченко
Оглавление
Эфферентная терапия — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. — 432 с.
ISBN 5-93929-057-4
На протяжении всей истории медицины существовало неразрывное единство афферентных и эфферентных методов лечения больных. Еще Гиппократ писал: «Медицина — есть прибавление и отнятие: отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего». Весь XX век знаменовался бурным расцветом и доминированием фармакологической (афферентной) терапии. Были синтезированы и синтезируются тысячи лекарств. Успехи в развитии эфферентной терапии гораздо более скромны. Более-менее законченную форму приобрели лишь острая и хроническая почечная заместительная терапия (гемодиализ, гемофиль-трация, гемодиафильтрация) и афферезные технологии (LDL-аферез, плазмафе-рез и др.).
Монография впервые в нашей стране обобщает достижения отечественной клинической медицины и мировой науки по применению методов очищения крови в комплексном лечении внутренних болезней. В ее основу положен опыт работы Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии, созданного проф. К. Я. Гуревичем в 1987 году. В книге рассмотрены современные возможности эфферентной терапии и технологические основы активных методов гемокоррекции. Обоснованы и разобраны реальные методики перфузионных методов эфферентной терапии с точки их применения при острых отравлениях, ревматических заболеваниях, болезнях печени и почек, при заболеваниях легких, эндокринной патологии и нарушениях метаболизма. Показаны особенности базисной фармакологической терапии при ее использовании на фоне методов экстракорпоральной гемокоррекции как основного элемента, закрепляющего успех лечения. Освещены перспективы дальнейшего развития эфферентной терапии.
Книга предназначена для терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов отделений эфферентной терапии, интернов и студентов старших курсов.

СОКРАЩЕНИЯ 4
ПАРАДИГМА 9
ПРЕДИСЛОВИЕ 11
ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ 15
Глава 1. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ГЕМОКОРРЕКЦИИ
Соколов А.А., Вельских А.Н. (при участии Гурввича К.Я.) 23
Глава 2. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ПРИ ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЯХ
Сосюкин А.Е., Костюченко А.Л., Зуев В.В 106
Глава 3. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Власенко А.Н 141
Глава 4. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ
И ДЕТОКСИКАЦИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Вельских А.Н 198
Глава 5. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
Костюченко А.Л. 234
Глава 6. ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
И ПОРАЖЕНИЯХ ПОЧЕК
Шелухин В.А., Костюченко А.Л. 268
Глава 7. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Костюченко А.Л 303
Глава 8. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ НАКОПЛЕНИЯ
Соколов А.А., Белоцерковский М.В 339
Глава 9. ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ В КЛИНИКЕ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ)
Костюченко А.Л 419

ISBN 5-93929-057-4

© Коллектив авторов, 2003
© Оформление, ООО «Издательство
Фолиант», 2003
EFFERENT THERAPY
(in complex treatment of internal diseases) Edited by Alfred L. Kostyuchenko
Foliant
Sankt-Petersburg 2003
EFFERENT THERAPY
Edited by prof. Alfred L. Kostyuchenko
Efferent therapy - SPb: «Foliant», 2003. — 432 p.
During all history of medicine there has been an indissoluble unity of afferent and efferent methods of treatment of the patients. Even Hippocrates wrote: "the Medicine -is addition and taking: taking of all excessive, addition of missing". All the XXth century was marked by a heyday and dominance of pharmacological (afferent) therapy. Thousands of medicines have been synthesized and are synthesized. The successes in development of efferent therapies are much more modest. Only acute and chronic renal replacement therapy (haemodialysis, haemofiltration, haemodiafiltration) and apheresis technology ( LDL-apheresis, plasmapheresis) have been developed.
The monography for the first time in the country extends achievements of national and international clinical medicine in application of methods of blood purification and modification in complex treatment of internal illnesses. The experience of the Clinical Center for extracorporeal detoxication of Medical-military academy, created by prof. K.Ya.Gurevich in 1987, provided the basis for the book. Current possibilities of efferent therapy and technological basis of extracorporeal hemocorrection methods is presented in the book. The experience of application of perfusion methods of efferent therapy in treatment of acute poisonings, rheumatic diseases, lung, liver and renal diseases, endocrine and metabolic disorders is represented. The features of drug therapy when it is used along with methods of blood purification are shown. The perspectives of further development in the area of efferent therapy are surveyed.
The book is intended for internists, intensivists, transfusiologists, other physicians using methods of blood purification in treatment of patients; interns and students.

Contents
Paradigm Kostyuchenko A. L 9
Foreword Gurevich K. Y? 11
Introduction to the problem
Kostyuchenko A. L 15
Chapter 1. Technological basis of extracorporeal
hemocorrection methods Gurevich K. Y?., Sokolov A. A 23
Chapter 2. Extracorporeal detoxication in treatment of acute
poisonings Sosyukin A. E., Kostyuchenko A. L.., Zuev V. V. 106
Chapter 3. Efferent therapy in treatment of rheumatic diseases
Vlasenko A. N 141
Chapter 4. Extracorporeal hemocorrection and detoxication
in treatment of pulmonary diseases Belskikh A. N. 198
Chapter 5. Extracorporeal hemocorrection in treatment of chronic
liver diseases Kostyuchenko A. L 234
Chapter 6. Extracorporeal hemocorrection in treatment of renal
diseases Kostyuchenko A. L.., Shelukhin V. A 268
Chapter 7. Extracorporeal hemocorrection in treatment of endocrine
disorders Kostyuchenko A. L 303
Chapter 8. Extracorporeal hemocorrection in treatment of
metabolic disorders Sokolov A. A. Belotserkovsky M. V. 399
Chapter 9. Perspectives of application of extracorporeal
hemocorrection in internal diseases (instead of the conclusion)
Kostyuchenko A. L 419
Парадигма*
Зачем мы нужны?
Экстракорпоральные методы активной гемокоррекции и эфферентной терапии в целом могут быть востребованы клиницистами тогда, когда традиционные методы купирования острого или хронического эндотоксикоза, аутоиммунного или иммуно-комплексного процесса либо лечения заболевания, протекающего со значительными и стойкими расстройствами гемореоло-гии, становятся несостоятельными.
Как нас называть?
Наиболее близким, хотя в то же время все равно неполным, остается термин «экстракорпоральная гемокоррекция», ибо он в наибольшей степени отражает суть воздействия применяемых методов на гомеостаз и гуморальную информацию. Кровь является не только основной транспортной средой организма, но в значительной степени — основой дистантной регуляции его различных функций в интересах сохранения постоянства внутренней среды на тканевом, органном и организменном уровнях.
Кто мы есть ?
По сути дела, наблюдается становление нового раздела клинической медицины, претендующего на самостоятельность, ибо налицо все необходимые для этого требования:
разработаны теоретические основы эфферентной медицины;
внедрены в повседневную практику оригинальные методы
лечения, свойственные именно этому разделу медицинской
науки;
определенно имеется социальный заказ, т.е. потребность
врачей-практиков в данном разделе лечебной деятельности;
появились специалисты, по роду повседневной практической
деятельности занимающиеся только экстракорпоральной ге-
мокоррекцией.
*Понятие введено американским методологом в 1962 г. в книге «Структура научных революций» (М, Наука, 1977) для обозначения проблем и решений, преобладающих в деятельности определенного научного сообщества.
Что мы делаем?
К экстракорпоральной гемокоррекции относят перфузионные операции направленного изменения клеточного и внеклеточного субстратного состава крови больного, в том числе белкового мета-болитного, водно-электролитного или газового, путем ее вн'еорга-низменной обработки на основе различных технологий (аферез-ных, мембранных или сорбционных).
Как это происходит?
Воздействие экстракорпоральной гемокоррекции на циркулирующую кровь и внутреннюю среду организма в целом комплексное. Его можно объяснять тремя группами эффектов- специфических, неспецифических и дополнительных. Особенности проводимой операции гемокоррекции позволяют корректировать внутреннюю среду больного в приоритетном для данной клинической ситуации лечебном направлении

Посвящается академику
Юрию Михайловичу Лопухину,
основоположнику эфферентной медицины
ПРЕДИСЛОВИЕ
Широкое внедрение эфферентной терапии и физических методов лечения в клиническую практику вызвало смещение приоритетов в сторону планируемого использования ее методов. 10—15 лет тому назад центр притяжения эфферентных методов лечения находился в медицине критических состояний. Основные решения по их включению в программы лечения принимались в хирургической интенсивной терапии и клинической токсикологии. По мере накопления опыта ажиотаж-ность показаний сменилась взвешенным отношением к применению экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции, особенно в специализированных областях хирургии, например, в комбустиологии.
К настоящему времени интерес к эфферентным методам лечения выходит за пределы этих областей клинической медицины, они получают все большее признание в неврологии и психиатрии, дерматологии. Однако наибольшее значение эфферентная терапия, и прежде всего экстракорпоральные методы гемокоррекции, поступательно приобретают в клинике внутренних болезней. К сожалению, до сих пор этот раздел эфферентной терапии характеризует накопление опыта, что находит отражение в публикациях периодической научной печати. И только авторский коллектив представляемой читателю монографии предпринял попытку обобщить накопленный опыт в направлении стандартизации подходов и технологической реализации решений. Такими решениями смогут воспользоваться интернисты, до сего времени остававшиеся вне притяжения к данной области специализированного лечения в повседневной клинической работе.
Основой монографии явились результаты постоянной работы специалистов, сотрудничавших с уникальной медицинской структурой в
рамках старейшего лечебного учреждения страны Российской Военно-медицинской академии с Клиническим Центром экстракорпоральной детоксикации. Созданный более 10 лет назад Клинический центр постепенно стал местом и обязательным участником комплексной терапии многих стационарных больных, которые проходили лечение в клиниках академии. Накопленный за это время клинический опыт, результаты постоянно проводимых научных исследований легли в основу и представлены в рамках данной работы.
Авторы оправданно начинают представление материала с освещения технологических основ активных методов гемокоррекции. Рассмотрению подлежали как основные перфузионные (сорбци-онные, аферезные, диализные), так и вспомогательные методы гемокоррекции, в основе которых лежат физические или химические воздействия на циркулирующую кровь. Представлены не только технологии (как делается), но и оценены их основные и вспомогательные эффекты (как действует), а также сформулированы основные показания к их применению в терапевтической клинике.
Конкретное рассмотрение практических основ экстракорпоральной гемокоррекции начинается с главы, которая посвящена применению ее методов при купировании острых отравлений (проф. А.Е. Сосюкин и др.). Опыт авторов, работающих в одном из старейших токсикологических стационаров Санкт-Петербурга, в то же время отражен в этой главе с опорой на результаты, накопленные отечественной клинической токсикологией. Несмотря на «жесткое» участие титульного редактора в окончатель-ном оформлении текста работы, в этой главе, как и в последующих, посвященных лечению ревматических заболеваний (проф. А.Н. Власенко), а также гемокоррекции и детоксикации в пульмонологии (д.м.н. А.Н. Вельских), сохранено авторское видение проблем и авторские подходы в изложении собственного материала.
Последующие три главы последовательно посвящены использованию методов эфферентной терапии в гепатологии, нефрологии, эндокринологии. Если предыдущие главы имели четкую ориентацию на исследования, проводившиеся в условиях работы отдельных клиник академии (военно-полевой терапии, торакальной хирургии), то последующие главы больше отражали суммарный опыт ведения пациентов, которые проходили лечение во всех

терапевтических клиниках академии. Заметим, что в главе, посвя-аьенной лечению нефрологических больных, авторы ограничили рассмотрение только использованием аферезных методов экстракорпоральной гемокоррекции при заболеваниях почек, отсылая читателя к специальным руководствам, освещающим заместительную почечную терапию при терминальной хронической почечной недостаточности. В главе по эндокринологической патологии рассмотрены не только вопросы эфферентной терапии при нео-сложненном течении основных эндокринных заболеваний (тиреотоксикоза, эндокринной офтальмопатии, сахарного диабета). Значительное внимание в ней уделено использованию эфферентных методов в купировании таких критических состояний, как тире-отоксический криз и диабетическая кома.
Отдельная большая глава (А.А. Соколов) посвящена применению эфферентных методов в лечении «болезней накопления» или так называемых тезаурисмозов. Автор убедительно показывает необходимость широкого использования таких методов при холестеринозе, подагре, болезни Коновалова—Вильсона, гемо-хроматозе и порфириях.
Считаем важным, что во многих случаях авторы обращают внимание не только на выбор и тактику проведения экстракорпоральной гемокоррекции, но и предоставляют читателю современные подходы к базисной медикаментозной терапии освещаемых заболеваний. Постоянно проводится мысль, что наибольшего успеха удается достигать только в тех обстоятельствах, когда эфферентная терапия сочетается с оптимальной для данного конкретного пациента базисной терапией.
В заключение рассмотрены перспективы применения методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в тех областях, которые пока еще не охвачены повседневной работой академического центра детоксикации. Это позволяет надеяться на дальнейшее расширение сферы применения эфферентной терапии в комплексном лечении пациентов с различными терапевтическими заболеваниями.
В целом, оценивая данную работу, можно с уверенностью утверждать, что первая в нашей стране и на всем пространстве СНГ монография по эфферентной терапии при внутренних заболеваниях окажется полезной клиницистам различного уровня. Она позволит принимать обоснованные решения об использовании таких методов в своей практике, рационально оценивать полу-
ченные результаты и добиваться взвешенного подхода к применению этих методов в своей повседневной работе, там, где есть возможности для их применения. Она заставит организаторов здравоохранения решаться на создание структур, обеспечивающих проведение экстракорпоральной гемокоррекции для стационарных больных в широком спектре и полном объеме несмотря на существенные, но необходимые затраты для их организации и эффективного функционирования.
Директор Петербургского городского центра гемокоррекции
заведующий кафедрой нефрологии и эфферентной терапии
Петербургской МАПО К.Я.Гуревич

ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ
Современная клиника внутренних болезней представляет широкие возможности для применения методов эфферентной терапии. До последней четверти нынешнего столетия экстракорпоральная ге-мокоррекция (ЭГК) реализовывалась в форме высокообъемного тотального гемафереза (операции замещения крови) и гемодиализа, который нашел применение при лечении больных с острой и хронической почечной несостоятельностью и пострадавших с некоторыми формами острых отравлений. Совершенствование мембранных технологий, которое продолжается и сегодня, позволило не только обеспечить возможность длительного, многолетнего хронического диализа, но и обеспечило расширение сферы применения этих технологий в практику лечения отечных синдромов и застойной недостаточности кровообращения.
После клинического внедрения операций гемосорбции на неселективных угольных сорбентах [13, 16], наряду с практикой лечения неотложных состояний, эти методы эфферентной терапии с середины 70-х годов сразу получили распространение и в клинике внутренних болезней [15, 18]. Гемосорбцию начали применять в лечении больных с иммунокомплексными поражениями легких, бронхиальной астмой, тяжелыми острыми пневмониями [4, 11, 23], в комплексном лечении атеросклероза различной локализации, в том числе и у больных ишемической болезнью сердца [6, 12, 17], в терапии аутоиммунных заболеваний [10], ревматических болезней [25], в частности, ревматоидного артрита [1, 20] и системного васкулита [24]. Предпринимались попытки применять гемосорбцию в комплексном лечении таких заболеваний пищеварительного тракта, как неспецифический язвенный колит [8], хронические заболевания печени [9, 19] и даже язвенная болезнь желудка [5].
Однако, несмотря на публикации обнадеживающих результатов, наиболее объективными исследователями была выяснена недостаточная эффективность такой сорбционной технологии при ее избыточной агрессивности. В настоящее время гемосорбция на неселективных угольных сорбентах сохранила свое значение прежде всего при лечении пациентов в токсикогенной фазе многих видов острых пероральных отравлений.
К концу 80-х годов интерес отечественных клиницистов сместился в направлении терапевтического гемафереза. Многие виды гемафереза могут быть выполнены ручным или дискретным способом, но создание совершенных сепараторов крови, использующих центрифужную технологию и работающих в замкнутом пер-фузионном контуре «пациент -» аппарат гемафереза -» пациент», существенно расширило возможности такого вида экстракорпоральной гемокоррекции.
Исходя из принципиальных особенностей компонента крови, удаляемого в интересах эфферентной терапии, гемаферез различают как плазмаферез и цитаферез. Иногда оправдано одновременное центрифужное удаление как плазмы, так и клеток крови в ходе плазмолейкоцитафереза или плазмотромбоцитафереза.
Получила дальнейшее развитие и мембранная технология экстракорпоральной гемокоррекции, причем не только в отношении технического совершенствования гемодиализа, но, что очень важно, и различных вариантов фильтрации крови — гемофильтрации и изолированной ультрафильтрации, гемодиафильтрации, мембранного плазмафереза и каскадного плазмафереза с возможностью разделения и направленного удаления содержащихся в плазме факторов патогенности, прежде всего глобулинов и парапротеинов.
Эффективность гемокоррекции может быть значительно повышена за счет комбинированных операций, в которых достигается усиление детоксицирующего эффекта за счет одновременно проводимой плазмосорбции, отмывания возвращаемых эритроцитов и гемореологического эффекта применением малопоточной оксигенации крови и (или) лазерного облучения. Хотя в ряде ситуаций, как показано в рандомизированных исследованиях, клиническая эффективность изолированного использования электромагнитной технологии обработки крови, например, внутрисо-судистого лазерного облучения, почти не отличается от эффективности курса плацебо-процедур [7]. Иногда при лечении некоторых форм иммунопатологии, например, пациентов с тяжелым течением системной красной волчанки предложено включать спленоперфузию через цельную ксеноселезенку или ее срезы [22].
Возможно включение в гемокоррекцию дополнительной обработки крови, например, замораживания забираемой плазмы, чтобы добиться полимеризации макромолекул (IgM, липопроте-инов и др.) с последующим отделением криопреципитата сорбцией [2] или фильтрацией [27]. Лимфоциты, полученные при

цитаферезе, могут быть экстракорпорально модулированы ти-могеном, диуцефоном или интерлейкином-2, чтобы затем использоваться при лечении токсико-аллергических реакций на медикаменты [10] или для повышения активности Т-лимфоци-тов-киллеров при лечении больных с затяжным сепсисом или в целях адаптивной терапии генерализованного рака [28]. Во многих случаях эффекты лечения, достигнутые в результате гемафереза, могут быть закреплены и поддержаны применением такого технологически простого метода эфферентной терапии, как эн-теросорбция. И это требует представления о месте этого метода в общей концепции гемокоррекции.
Энтеросорбция (ЭС) является одним наиболее древних методов активной детоксикации: целительные свойства угольных энтеросорбентов отмечали лекари древнего Египта, Гиппократ и его ученики в древней Греции, врачи средневековой Руси. В XVIII веке в С.-Петербурге Т.Е. Ловиц подвел теоретическую базу под применение энтеросорбции как метода лечения при соматической патологии и острых отравлениях. Лишь спустя 2,5 тысячи лет после возникновения первой из известных медицинских школ на острове Кос, в середине 60-х годов нашего столетия, в историю энтеросорбции вновь вернулось имя Гиппократа. Греческий врач Hippocratos Jatzidis внес новые важные элементы в развитие энтерального пути активной детоксикации.
Основу данного метода детоксикации составляет применение энтеросорбентов — лечебных препаратов различной структуры, осуществляющих связывание экзогенных и эндогенных веществ и субстанций в желудочно-кишечном тракте путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования. Имеется широкое разнообразие таких препаратов в химической структуре: в качестве энтеросорбентов могут выступать активированные угли (карболен, карбактин, ваулен), энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб), сорбенты на основе кремнийорганическых соединений — силикагели, ионообменные материалы (на калий, кальций, холестерин и желчные кислоты), минеральные энтеросорбенты — цеолиты, производные полиметилсилоксана (аэросил, энте-росгель), поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб), а также пищевые волокна, микроцеллюлеза, сорбенты на основе хитина. По селективности к связыванию токсических субстанций различают неселективные, селективные монофункциональные и селективные би- и полифункциональные энтеросорбенты.
Применение ЭС основано на такой важной особенности пищеварения, как поддержание постоянства энтеральной среды, зависящего от особенностей гомеостаза всего организма. Нарушение функциональной системы детоксикации и метаболической коррекции и накопление в крови различных эндогенных токсических субстанций (от низкомолекулярных метаболитов до ЦИК) вызывает их повышенное поступление в просвет желудочно-кишечного тракта. За счет сбалансированности процессов поступления в просвет желудочно-кишечного тракта и всасывания различных веществ происходит рециркуляция основных компонентов крови и химуса: в выделении в просвет желудка и кишки участвуют все железы желудочно-кишечного тракта, печень и поджелудочная железа. Кроме того, имеет значение вмешательство энтеросорбента в процесс так называемой печеноч-но-кишечной рециркуляции некоторых метаболитов и за счет этого усиленное поступление их в кровь из тканевых депо.
Наиболее эффективен пероральный путь использования энтеросорбента, когда процесс сорбции начинается практически в желудке и завершается в толстой кишке. Удаление перорально поступивших ксенобиотиков при энтеросорбции с наибольшей скоростью происходит в желудке и начальных отделах тощей кишки, в двенадцатиперстной кишке, кроме того, начинается сорбция желчных кислот и холестерина, в тощей — продуктов гидролиза пищи, пищевых аллергенов, в ободочной кишке — микробных тел и бактериальных токсинов. При выраженных явлениях эндогенной интоксикации, при значительном уровне циркулирующих ЭТС, бактериальной колонизации проксимальных отделов пищеварительного тракта эта закономерность меняется: процесс сорбции ЭТС интенсивно происходит во всех отделах желудочно-кишечного тракта.
Патобиохимическая сущность лечебного действия ЭС при острых отравлениях зависит от путей поступления яда в организм больного, стадии экзотоксикоза и выраженности эндоток-сикоза, состояния обмена между кровью и энтеральной средой, от структуры сорбатов (ксенобиотиков или ЭТС) и вида сорбента [3]. В терапевтической клинике наибольшее распространение получили энтеросорбенты на основе лигнина, активированных углей, ионообменных смол, цеолитов, пищевых волокон. Но, как правило, этот метод детоксикации и гемокоррекции используется в сочетании с методами гемафереза.

Общие клинические проблемы. Следует учитывать несколько общих тенденций при применении ЭГК. Во-первых, вне зависимости от вида патологии наиболее яркие клинические результаты удается получать при самых тяжелых формах заболеваний, резистентных к специфическому лечению. Во-вторых, гемафе-рез наиболее эффективен только в сочетании со специфическим медикаментозным лечением, которое часто не давало клинических результатов само по себе. В-третьих, изменение уровня рутинных маркеров патологии, например, сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК, других ЭТС нередко напрямую не может стать критерием терапевтического успеха операции, что заставляет искать новые критерии, например, опираться на динамику уровня неоптерина в крови[21].
Накопленный опыт позволяет считать абсолютно необходимым проведение гемокорригирующего лечения в клинически неотложных ситуациях, когда попытки коррекции иммунологической или токсической агрессии с помощью традиционных лечебных мер оказываются несостоятельными.
На достижение желаемого результата оказывает влияние несколько факторов:
физико-химические и иммунологические характеристики суб
станций, которые предполагается удалить;
скорость синтеза этих субстанций и их распределение между
внутрисосудистым и внесосудистым пространством, а также
возможность их осаждения на эндотелиальной выстилке;
адекватность сочетания гемокоррекции с базисным медика
ментозным лечением;
нередкая необходимость сочетания перфузионных методов
гемокоррекции с энтеросорбцией, а также усиления достига
емых эффектов за счет дополнительной обработки крови с
применением лучевого воздействия (ультрафиолетовым об
лучением или видимым светом) или ее экстракорпоральной
оксигенации;
выраженность предшествующего органического дефицита, ибо
обратимость существенных анатомических повреждений острым
изменением внутренней среды организма сомнительна;
выбор среды для плазмовозмещения, которая иногда играет
решающую роль для достижения клинического эффекта, а не
только для переносимости самого вмешательства. Например,
при операции по поводу тромботической тромбоцито-
пенической пурпуры показано замещение свежезамороженной плазмой.
Субстанции с высоким уровнем синтеза и имеющие как сосудистое, так и внесосудистое распределение должны удаляться при более частых операциях. То, что IgM большей частью локализованы в сосудистом пространстве и медленно синтезируются, объясняет высокую эффективность плазмаферезного лечения макроглобулинемии. Так как только менее 50% всего пула IgG локализовано интраваскулярно и он быстро перераспределяется после гемокоррегирующего вмешательства, эфферентное лечение заболеваний, сопровождающихся высоким титром IgG-зависимых антител, требует более частых операций, при этом их результативность менее выражена [29]. Быстрое и значительное снижение иммуноглобулинзависимых антител вызывает равновелико быстрое увеличение темпа их наработки. Этот так называемый феномен «отскока», или «рикошета», создает определенные трудности при перфузионном лечении аутоиммунных болезней и предполагает обязательное использование направленной медикаментозной иммуносупрессии. Тот же феномен может быть использован для повышения эффективности цито-статического химиотерапевтического воздействия на пролифе-рирующие клетки, продуцирующие факторы патогенности (например, при болезни Вальденстрема).
Накопленный опыт работы, даже с очень тяжелыми больными, показал, что при адекватной оценке опасности экстракорпоральных гемокорригирующих операций и ожидаемого эффекта, рациональном выборе вида и режима гемокоррекции побочные эффекты и осложнения могут быть сведены до минимума. Терминальные состояния и летальные исходы в клинике внутренних болезней крайне редки: по мнению D.W. Huestis, их частота не превышает 3 на 10000 операций [26]. Беспокойство больного, страх, неблагоприятные эмоциональные реакции на саму обстановку операции и осложнения могут быть сведены до минимума разумной премедикацией и адекватной организацией работы в аферезно-сорбционном кабинете, отделении или клинике.
Достаточное пространство в операционной зоне отделения, рациональный функциональный мониторинг, устойчиво функционирующая аппаратура для гемокоррекции, комфортное размещение, свет и чистота, возможность внешнего отвлекающего сенсорного воздействия во время сеанса (при наличии радио или



телевидения) помогает пациенту переносить эту, несомненно стрессорную, ситуацию достаточно спокойно. Но что совершенно необходимо, так это высокая научная и психологическая подготовка персонала, профессиональная компетентность и деон-тологически совершенная моральная атмосфера в его отношениях с больным. Пациент должен постоянно ощущать не только оптимальный уход и предупредительность со стороны работающих с ним врачей и сестер, но и быть уверенным в техническом мастерстве и высокой компетенции медиков, которым он доверился.
Литература
Ананченко В.Г., Крикунов В.П., Ишимухамедов А.Д. и др. Опыт применения
гемосорбции в комплексном лечении ревматоидного артритам/Ревматоло
гия. _ 1984. - №2. - С. 32-36.
Белоцерковский М.В., Гендель Л.Л., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Дмитрако-
ва Т.В. Плазмообмен экстракорпорально модифицированной аутоплазмой — но
вый полуселективный способ экстракорпоральной гемокоррекции в лечении
распространенных форм атеросклероза//Междунар. мед. обзоры.- 1993. — Т.1,
№ 1. — С. 42-46.
Беляков Н.А. Физиологическое обоснование энтеросорбции//Энтеросорб-
ция. — Л.: Центр сорбционных технологий, 1993. — С. 48—79.
Евсеев Н.Т., Дидковский Н.А., Трескунов В.Г. и др. Гемосорбция в лечении
бронхиальной астмы//Клинич. медицина. — 1989. — Т.67, №9. — С. 8—12.
Жидков К.П., Ващенков В.М., Рындин А.А., Горнаев Б.П. Гемосорбция вле
чении язвенной болезни желудка//Вестн. хирургии. — 1988. — Т.141,
№ 10. -С. 122-124.
Заруба А.Ю., Кузенко А.И., Малышев СВ. и др. Гемосорбция влечении боль
ных ишемической болезнью сердца с рефрактерной к медикаментозной терапии
стенокардией//Клинич. медицина. — 1989. — Т.67, №8. — С. 89-92.
Зверева К.В., Гладкова Н.Д., Грунина У.Ф., Логутнов П.Л. Выбор методики
внутрисосудистой лазерной терапии при ревматоидном артрите//Терапевт.
арх. - 1994. - Т.66, № 1. - С. 29-32.
Киркин Б.В. Гемосорбция в комплексном лечении неспецифического яз
венного колита//Сов. медицина. — 1988. — №3. — С. 7—10.
Кузнецов В.А., Моложенков А.Д., Благосклонов А.С. Лечение больных первич
ным биллиарным циррозом гемосорбцией//Клинич. медицина. — 1978. — Т.56,
№ 6. — С. 77-83.

Латышева Т.В., Гущин И. С, Портной Ю.А. Современные представления
об острых токсико-аллергических реакциях на медикаменты и некоторые аспек
ты их лечения//Терапевт. арх. — 1991. — Т.61, № 10. — С. 25-37.
Левашов Ю.Н., Воинов В.А., Медведенский Б.В. Гемосорбция в комплекс
ной терапии тяжелых острых пневмоний и инфекционных деструкции лег-
ких//Вестн. хирургии. — 1989. - Т. 142, № 2. — С. 51-55.
Лопухин Ю.М., Белоусов Ю.Б., Маркин С.С. и др. Гемосорбция в комплексном
лечении атеросклероза различной локализации//Кардиология. — 1986. — Т. 26,
№ 10. — С. 12-19.
Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. 2-е изд. — М.: Медицина,
1985. - 287с.
Лопухин Ю.М., Чучалин А.Г., Шуркалин Б.К. и др. Гемосорбция в терапии
аутоиммунных заболеваний//Сов медицина. — 1981. — № 10. — С. 49—53.
Лужников Е.А., Ананченко В.Г. Гемосорбция в клинике внутренних болез-
ней//Клинич. медицина. — 1983. - Т.61, № 2. - С. 28-34.
Николаев В.Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. —
Киев, 1984. - 223 с.
17. Орлов В.А., Хитовани А.И., Березов В.П., Дмитриев А.А. Применение
гемосорбции у больных ишемической болезнью сердца//Клинич. медицина. —
1985. - Т.63, № 7. - С. 101-105.
18. Петров В.П., Ананченко В.Г., Ишимухамедов А.А., Кравец Г.А. Применение
гемосорбции в клинке внутренних болезней//Анестезиология и реаниматоло
гия. — 1983. — № 2. — С. 39-41.
19. Радченко В.Г., Литвинов А. С, Виноградова Г.Л. Использование гемосорбции
в лечении больных хроническими заболеваниями печени/Дерапевт. арх. — 1987. —
Т. 59, № 2. — С. 118-121.
20. Сайковский Р.С, Алекберова 3. С, Дмитриев А.А. Место гемоперфузии и ги
пербарической оксигенации в лечении больных ревматоидным артритом с сис
темными проявлениями//Терапевт. арх. — 1986. — Т.58, № 7 — С. 105-109.
21. Фукс Д., Самсонов М.Ю., Вейс Г. и др. Клиническое значение неоптерина
при заболеваниях человека//Терапевт. арх. — 1993. — Т.65, № 5. — С. 80—87.
Цыпин А.В., Насонова В.А., Ведерникова Л.А. и др. Спленоперфузия в
комплексном лечении больных системной красной волчанкой//Терапевт.
арх. - 1993. - Т. 65, № 5. - С. 61-65.
Чучалин А.Г., Маауев К.А., Шуркалин Б.К., Евсеев Н. Т. Применение гемосор
бции в терапии иммунокомплексных поражений легких//Терапевт. арх. — 1983. —
Т.55, № 10. - С. 39-43.
Шилкина И.П., Ганин Ю.А., Алексеев В.Н., Пухов А.Г. Гемосорбция при сис
темных васкулитах//Терапевт. арх. — 1989.- Т.61, № 5. — С. 10-15.
Шилкина Н.П., Пухов А.Г. Методы экстракорпоральной терапии при рев
матических заболеваний//Ревматология. — 1986. — №2. — С. 51—63.
Huestis D. W. Risks and safety practices in haemapheresis procedure//Arch. Pat
hol. Lab. Med. - 1989. - Vol.113, n 2. - P. 273-278.
Krakauer R.S., Asanuma Y., Zawicki I. et al. Circulating immune complexes in
rheumatoid arthritis. Selective removal by cryogelation with membrane filtration//Arch.
Intern. Ned. — 1982. — Vol.142, n 3. — P. 295-397.
Leitman S.F. The role of apheresis in the adaptive immunotherapy of can-
cer.//Current status of hemapheresis: Indications, technology and complications. Ame
rican Association of Blood Banks/Eds. Westfphal R.C., Kaprisin D.O. — Arlington,
1987. - P. 105-124.
Rock G. A., Shumak K.M., Buchard V.S. et al. Comparision of plasma exchange
with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura//new.
Engl. J. Med. - 1991. - Vol.325, n 3. - P. 393-397.

Глава 1
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ГЕМОКОРРЕКЦИИ
Методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) в настоящее время становятся необходимым компонентом программ активного лечения широкого круга заболеваний и состояний. Под экстракорпоральной гемокоррекцией понимают направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови путем обработки крови вне организма [20].
В основе современных методов экстракорпоральной гемокоррекции лежат шесть различных технологий: мембранная, центрифужная, сорбционная, электромагнитная, электрохимическая, преципитационная (табл. 1.1).
В центрифужной технологии используется различие массы клеток крови. Под воздействием центробежной силы, создаваемой центрифугой, клетки крови разделяются в соответствии со своей массой. На периферии делительной камеры располагаются эритроциты, далее — лейкоциты, затем тромбоциты, в центре делительной камеры остается чистая плазма. Эта технология позволяет выделить из крови плазму, а также основные клеточные компоненты и лежит в основе плазмафереза и различных видов цитафереза.
Сорбционная технология базируется на процессе поглощения веществ из биологических жидкостей путем образования связей с активными центрами на поверхности сорбента. В основе ее лежат специфические и неспецифические механизмы (адсорбция, абсорбция, хемосорбция, ионообмен и комплексообразование). Технология реализуется целым рядом операций обработки как цельной крови, так и ее компонентов, при этом в качестве сорбентов используются активированные угли, ионообменные смолы, а также се-
Таблица 1.1
Технологические основы операций экстракорпоральной гемокоррекции (по К.Я.Гуревичу [6, 20] с дополнениями)

Таблица 1.2
Вклад физико-химических процессов в эффекты операций ЭГК, основанных на мембранной технологии


Технологии
Вид операции
Мембранная
Гемодиализ

Ультрафильтрация

Гемофильтрация

Гемодиафильтрация

Плазмофильтрация

Гемоксигенация
Центрифужная
Плазмаферез:

дискретный

аппаратный

Лейкоцитаферез

Тромбоцитаферез

Эритроцитаферез
Сорбционная
Гемосорбция

Плазмосорбция

Лимфосорбция

Ксеноперфузия
Преципиташюнная
Кислотная гепариновая преципитация

Криопреципитация (криоаферез)

Криоплазмосорбция

Термопреципитация (термофильтрация)

Термоплазмосорбция
Электромагнитная
Фотомодификация крови

(УФОК, ЛОК, облучение видимым светом)

Магнитная обработка крови

Рентгеновское облучение крови
Электрохимическая
Непрямое электрохимическое окисление

Озонирование крови
лективные (иммунные, аффинные и рецепторные) сорбенты [5, 17, 38, 46].
Очень перспективными являются мембранные технологии, в которых ведущую роль играют процессы диффузии, ультрафильтрации (фильтрации), конвекции и осмоса (табл. 1.2), позволяющие за счет вида мембраны, размера и количества пор, площади поверхности осуществлять процессы переноса белков, электролитов и газов.
Средством повышения селективности неселективных эстра-корпоральных операций являются преципитационные технологии.




Ультрафи-


Операция
Диффузия
льтрация (фильтра-
Конвекция
Осмос*


ция)


Гемодиализ
+++
+
-
+
Гемодиафильтрация
+++
++
++
+
Гемофяльтрация
-
+++
+++

Ультрафильтрация
-
+


Мембранный плазмаферез
-
+++
+++
-
* Осмос — процесс, приводящий к обратной диффузии воды из диализата в кровь, нивелируется повышением гидростатического давления в кровяном секторе. Трансмембранное давление, обеспечивающее ультрафильтрацию жидкости из крови в диализат = градиент гидростатического давления — градиент осмотического давления.
Они позволяют за счет изменения температуры, рН и/или введения определенных активаторов осаждать некоторые компоненты плазмы крови (белки, факторы свертывания, циркулирующие иммунные комплексы).
При использовании электромагнитной технологии можно с помощью различных видов облучения изменять свойства мембран клеток крови, разрушать белковые структуры и, таким образом, способствовать выделению биологически активных веществ, а также активировать процесс неспецифической иммуностимуля-ции в ответ на образование аутоантигенов.
Электрохимическая технология основана на трансформации (окислении) различных веществ и имитирует фагоцитарную функцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р450 клеток печени.
В зависимости от методики проведения, аппаратуры, вида патологии, исходного состояния пациента те или иные эффекты и их выраженность могут проявляться как с положительной, так и с отрицательной стороны. Во многом это зависит от селективности каждого конкретного метода ЭГК. При выборе метода экстракорпоральной гемокоррекции в каждом конкретном случае
желательно с достаточной определенностью представлять, удаление каких субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при развитии патологического процесса. Различные технологии обработки крови обеспечивают ту или иную степень селективности выведения патологических или физиологических субстанций, определяющую достижение специфических эффектов ЭГК (табл. 1.3).
Наиболее специфичны в удалении строго определенных субстанций методы иммуносорбции, аффинной сорбции и биоспецифической сорбции крови и ее компонентов. Наименее селективны обменное переливание крови, гемосорбция, плазма-ферез, неселективная плазмосорбция. Все остальные методы ЭГК можно отнести к условно-селективным, хотя степень селективности у них различная. Важно отметить, что чем менее селективно происходит элиминация компонентов крови, тем в большей степени проявляются неблагоприятные действия данных процедур. К ним относятся нарушения электролитного баланса при гемодиализах, гипопротеинемия, нарушение гормонального профиля крови (катехоламины, глюкокортикоиды), с которыми связывают многие побочные неблагоприятные эффекты и осложнения при проведении экстракорпоральных операций. Соответственно, наименее селективные методы ЭГК требуют наиболее широкой заместительной трансфузионной и медикаментозной программы, что делает их менее экономичными и более опасными в плане развития осложнений.
Определенные недостатки, существенно сказывающиеся на частоте использования, имеют и селективные методы ЭГК. Главным из них является высокая стоимость. Кроме того, в настоящее время известно не так много заболеваний, при которых можно получить клинический эффект, влияя только на одно звено патогенеза. Наиболее распространенные заболевания, как правило, являются полиэтиологичными и полипатогенетичны-ми. Именно поэтому наибольшее распространение в настоящее время получили различные условноселективные методы ЭГК. Они остаются наиболее эффективными в тех ситуациях, когда не идентифицированы патологические субстанции, подлежащие элиминации, и позволяют, воздействуя на различные звенья патогенеза заболевания, достигать максимального эффекта при наименьших затратах (наибольший коэффициент стоимость/эффективность).

Таблица 1.3
Селективность операций экстракорпоральной гемокоррекции (по К.Я.Гуревичу [6, 20] с дополнениями)




ОГЛАВЛЕНИЕ