стр. 1
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Самарский Государственный медицинский университет
Самарский медицинский институт «Реавиз»
Медицинский университет города Любека (Германия)




г. п. КОТЕЛЬНИКОВ


ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Монография




САМАРА
1998
ББК 54.5
К73




Котельников Г. П.
К73 Посттравматическая нестабильность коленного сустава.
Монография. - Самара: Самар. Дом печати. 1998. - 184 с.
ISBN 5-7350-0257-0

В монографии автор рассматривает процессы реабилитации у
пациентов с посттравматической нестабильностью коленного сус­
тава.
Представлены разработанные автором новые способы диаг­
ностики и лечения, которые могут применяться в любых травма­
тологических стационарах, в том числе и в районных.
С новых теоретических позиций изложена концепция патоге­
неза нестабильности.
На основании математического моделирования и системного
многофакторного анализа предложена современная универсальная
классификация травмированного коленного сустава.
Монография рассчитана на травматологов-ортопедов, хирур­
гов, физиотерапевтов, аспирантов, студентов старших курсов ме­
дицинских высших учебных заведений.



Рецензенты:
Лауреат Государственной премии России,
заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАМН,
профессор С. П. Миронов,
заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАМН,
профессор Н. В. Корнилов.




ISBN 5-7350-0257-0 © Котельников Г. П., 1998
ОТ АВТОРА




Медицинская и социальная реабилитация больных с
посттравматической нестабильностью коленного сустава до
настоящего времени остается актуальной проблемой. Мно­
гие отечественные и зарубежные ортопеды-травматологи
изучали ее с разных позиций. И немало вопросов удалось
решить. Большой вклад в этот успех внесли: А. Ф. Крас­
нов, М. В. Громов, С. И. Стаматин, И. Р. Воронович,
В. В. Никитин, 3. С. Миронова, С. П. Миронов и другие.
На кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной
хирургии Самарского государственного медицинского уни­
верситета патологию коленного сустава под руководством
академика РАМН А. Ф. Краснова изучают в течение 40 лет.
Рассматривается посттравматическая и паралитическая не­
стабильности коленного сустава, повреждения менисков,
артрозы, повреждения мышц и сухожилий.
В монографии систематизируются клинические, экспе­
риментальные, биомеханические исследования посттрав­
матической нестабильности коленного сустава и ее по­
следствий. Одним из наиболее важных моментов является
то, что коленный сустав рассматривается как единая функ­
циональная система. Это подтверждается и обосновывает­
ся современной методологией - системным многофактор­
ным анализом и математическим моделированием.
Описаны оригинальные способы диагностики и лече­
ния, защищенные 15 авторскими свидетельствами на изо­
бретения и патентами. Изложены новые консервативные
способы лечения последствий нестабильности - артроза.
Хотелось бы думать, что опыт системного изложения
медицинской реабилитации больных с этой патологией
будет полезен травматологам-ортопедам, клиническим ор­
динаторам, аспирантам, интернам и студентам старших
курсов.
3
И настоящее время проводится совместная работа в
Германии с ортопедами медицинского университета горо­
да Любека. Администрацией этого университета принято
решение об издании монографии для студентов и после­
дипломного образования врачей на немецком языке.
Автор с благодарностью примет все замечания и поже­
лания читателей.
Выражаю искреннюю благодарность своему учителю
лауреату Государственной премии России, заслуженному
деятелю науки России, академику РАМН, профессору
А. Ф. Краснову за постоянную поддержку, помощь и цен­
ные советы.
Искренне благодарю весь коллектив кафедры и клини­
ки, где я начал работать сразу после окончания института.
Особо хочется отметить своих наставников и поблаго­
дарить их отдельно: лауреатов Государственной премии Рос­
сии профессоров М. В. Углову, А. П. Чернова; доцентов
М. И. Бабкову, К. А. Иванову, Р. Г. Цыганова.
Благодарю также моих коллег, товарищей и учеников:
профессоров А. К. Повелихина, В. М. Евдокимова, С. Н. Из-
малкова; доцентов В. Ф. Мирошниченко, Ю. М. Складчи-
кова, Е. В. Ковалева, Л. Т. Волову; к. м. н. Ю. В. Ларцева,
А. В. Яшкова, И. Г. Чеснокову, Г. В. Куропаткина,
С. А. Литвинова, С. Ю. Боринского, С. В. Ардатова,
М. В. Пивоварова, Л. Б. Фридланда, А. Г. Нагогу, врачей
Г. Г. Воробьева, С. Г. Герасимова, Н. К. Фотееву, С. Г. Ге­
расимову за совместную работу, поддержку и дружбу.
Желаю всем счастья и добра.
Концепция нестабильности
коленного сустава, ее современные аспекты



В конце XX столетия в экономически развитых странах
огромную опасность для здоровья населения стали пред­
ставлять травмы, в том числе и в области коленного суста­
ва. Разрывы связочного аппарата, являющиеся причиной
посттравматической нестабильности, занимают второе мес­
то после повреждений менисков [Воронович И. Р., 1971;
Сименач Б. И., 1978; Краснов А. Ф., Ковалев Е. В., 1983;
Harpf P. M. et al, 1985; В. В. Михайленко, 1995; Н. В. Кор­
нилов и соавт., 1996] и приводят к нарушению конгруэнт­
ности суставных поверхностей, артрозу - заболеванию не
менее серьезному, чем первопричина. Основной контингент
пациентов с нестабильностью коленных суставов - люди
самого работоспособного возраста. По данным Б. В. Шава-
рина, Г. Л. Шленского, X. А. Шарипова (1980), последстви­
ям повреждений коленного сустава, приводящим к инва­
лидности, принадлежит первое место среди травм всех сус­
тавов. Поэтому очевидна социально-экономическая значи­
мость улучшения качества лечения больных с разрывами
связок коленного сустава.
Разрывы связок часто сочетаются с повреждениями
других внутрисуставных образований: менисков, жировой
подушки, покровного хряща [Ефимов В. Н., 1981; Кова­
лев Е. В., 1983; Ellisson A E., 1980; Краснов А Ф., Ко­
тельников Г. П., 1992; Карякин А. А, 1992; А. И. Город-
ниченко и соавт., 1996; Dal Conte G., Tessari L., 1980; Peltier
L. F., 1987]. Травмы суставов с повреждением мягкоткан-
ньгх образований (связки, суставные сумки, мениски) от­
личаются разнообразием клинических форм, представляя
серьезные сложности в диагностике [Миронова 3. С, Бад-
5
нин И. А., Фалех Ф. Ю., 1979, 1980; Мирошниченко В. Ф.,
Мичачёв Л. В., 1993; Клименко И. Т., 1996]. Ошибки ко­
леблются от 20 до 40% и более [Сухоносенко В. М., 1974;
Алешин А. Н., 1975; Минасов Б. Ш., 1995; Иванова Г. А.
и соавт., 1996; MePhee J. W., Frasse J. G., 1981; Menger D. M.,
Gaunger J. U., Sehmitt-Koppler A, 1985; Borner M., Cont-
zen H., 1986; Lohnert J., Raunest Т., 1986].
Большинство авторов различают диагностику поврежде­
ний коленного сустава в остром периоде и диагностику за­
старелых повреждений [Рюс В. В., 1985; Миан А. А, 1996;
Gronert H. J., Stewin I., 1980; Dexel M., Suezawa Y., Rodriqu-
ez M., 1982; Flagin I. A, Lambert K. L., Cunningham R. R,
1987; Hendrix J., 1992]. В первом случае больные могут четко
изложить обстоятельства травмы, что важно для постанов­
ки предварительного диагноза [Корж А. А., Сименач Б. И.,
1980; Ковалев Е. В., 1983; Ludolph E., Hierholzer G, 1980;
Lysholm I., Gillguist I., Liljedahl S., 1982; Malcom L. L. et al,
1985; Rong G., Gicong W., 1987]. Полные разрывы связок
сопровождаются, как правило, острой болью и ощущением
треска в суставе [Кузьменков В. В., 1996; Битюгов И. А, 1982;
Федосеев М. М., 1985; Me Phee I. W., Frasser I. G, 1981;
Karlsson J. et al., 1991]. Появляются отечность и гемартроз
различной степени. Если разрывается синовиальная оболоч­
ка, а фиброзная капсула остается целой, то гемартроз до­
стигает значительных размеров [Ли А. Д., 1968; Пудовиков
С. П., Тарабыкин А. Н., 1985; Holz U., Wentzensen A, 1980;
Кбрре W., Fergler F., Nuschenpickel Н.,1984]. В случае разрыва
и фиброзного слоя капсулы кровь распространяется в мягкие
ткани голени, наблюдается гематома с четкими границами
[Крупко И. Л., 1961; Артемьева А. С, 1965; Колонтай Ю. Ю.,
Махновская М. Д., 1972; Меркулова Р. И., 1973; Ellisson A E.,
1980].
Ряд авторов высказываются за максимальный объем
обследования в остром периоде, рекомендуя для уточне­
ния диагноза даже применение наркоза [Ли А. Д., 1968;
Меркулова Р. И., 1973, 1974; Smille, 1962; Sandberg R. et
al, 1986; De Meulemeesteretal, 4986]. Другие наркоз давать
не рекомендуют, но считают целесообразным при обсле-

6
довании пользоваться местной анестезией. Перечисленные
авторы применяют во время осмотра и физическое воздей­
ствие на поврежденный сустав с целью выявления патоло­
гической боковой или передне-задней подвижности.
В. В. Бодулин (1973, 1974, 1996), С. И. Стаматин (1968,
1980), В. И. Сименач (1978, 1982), P. Benum (1982),
Th. Tilingetal (1984) не считают целесообразным в остром
периоде проводить обследование, наносящее дополнитель­
ную травму как поврежденному суставу, так и больному,
находящемуся в стрессовом состоянии.
Однако основная масса больных, к сожалению, обра­
щается к специалисту в поздние сроки после травмы, от 6
месяцев до 6-10 лет [Ремизов В. В., 1987; Iones К. G., 1980;
Dejour H., Walch G., 1987; Evans P. D. et al, 1987]. Многие
авторы подчеркивают, что у большинства больных к этому
времени появляются неустойчивость походки, неуверен­
ность, боли, хромота [Артемьева А. С, 1965; Бороздина А. А,
Меркулова Р. И., 1972; Балакина В. С, Рубан К. В., Желу-
довская Т. И., Мартынкина А. П., 1977; Benum P., 1982;
Schiessler W., Trabold W., Hempfling H., 1985; Sherman О. Н.
et al, 1987], выявляется резкая атрофия мышц бедра [Во-
ронович И. Р., 1967, 1968, 1971; Воронович И. Р., Шалато-
нина О. И., 1981; Мякотина Л. И., Поляков В. Ю., Струко-
ва Е. В., 1987; Tamm I., Contzen H., 1980; Gillquist I., Ham-
berg P., Lysholm I., 1982]. Ряд авторов сообщают о том, что
разрывы связочно-капсулярного аппарата в 60—75% случа­
ев сочетаются с повреждениями менисков [Ткебучава Г. И.,
1974; Ковалев Е. В., 1983; Кровелев И. В. и др., 1996; Ап-
driacchi Т. P., Mikosz R. P., Hampton S., Galante J., 1983;
Balmer К., Gunst M., Rtiedi Th., 1983]. Это определенным
образом влияет на клинику, создает дополнительные труд­
ности в диагностике.
Многие отечественные [Корж А. А, Сименач Б. И.,
1982; Краснов А. Ф., Котельников Г. П., Ковалев Е. В.,
1984, 1985], и особенно зарубежные авторы [Nicolas I. A,
1973; Horwood L. A, Hughston I. С, 1980; Benum P., 1982;
Beigton P., Crachame R., Bird H., 1983; Muller, W. 1986]
7
выделяют не простую одноплоскостную, а сложную мно­
гоплоскостную нестабильность, рассматривая связки как
многофункциональные образования. Б. И. Сименач (1978)
предложил рабочую классификацию неустойчивости в сус­
таве, выделив пять типов неустойчивости: простая (одно-
плоскостная), сложная (двуплоскостная), полная (трехплос-
костная), сочетанная (дискордантная), тотальная (разбол­
танность сустава). Однако следует отметить, что существу­
ющим классификациям присуща односторонность подхода
к оценке патологии. В основу их, как правило, положен
один признак: время после травмы, указание конкретного
поврежденного анатомического образования, плоскость
смещения и так далее. Научный поиск в разработке новой
классификации посттравматической нестабильности, име­
ющей емкий информативный и универсальный характер,
продолжается.
Для проверки патологической подвижности в суставе
хирурги прибегают к ручному исследованию передне-задней
или боковой нестабильности, однако, это часто не удается
из-за болевых ощущений и рефлекторного напряжения
мышц, особенно у спортсменов [Чернов А. П., 1970; Боду-
лин В. В., 1974; Котельников Г. П., Краснова В. Ф., Куро-
паткин Г. В., 1986; Миронова 3. С, Меркулова Р. И., Ми­
ронов С. П., Белкина Г. Н., 1987; Куксов В. Ф., 1996; Me Phee
I. W., Frasser J. G., 1981; Dexel M., Suezawa G., Rodriguez M.,
1982].
Немаловажным в улучшении диагностики является раз­
работка новых методов исследования [Павлов В. В., 1971;
Волков В. С., 1973; Н. В. Корнилов и др., 1996; Ларцев Ю. В.,
Котельников Г. П., 1997; Torsilli P. A., Greenberg R. L. et al,
1984; Zerat I. I., 1986; Edixhoven Ph. et al, 1986]. Ряд ав­
торов разработали специальные диагностические аппара­
ты. И. К. Горельчик (1961) предложил устройство для вы­
явления повреждения боковых связок. Оно состоит из двух
пластин с закрепленными на них винтовыми стержнями с
правой и левой резьбой. С их помощью можно смещать
пластины вместе с костями голени. 3. С. Миронова (1962)
8
для диагностики разрыва передней крестообразной связки
сконструировала аппарат, состоящий из стойки, упора, под­
ставки. А. П. Чернов (1970) разработал устройство для
диагностики разрывов боковых связок.
Однако перечисленные приспособления не обладают
универсальностью, громоздки, не обеспечивают дозирован­
ной нагрузки на коленный сустав. В лечебных учреждени­
ях до сих пор используют примитивные приспособления в
виде «клина» [Бодулин В. В., 1974], мешочка с песком
[Битюгов И. А., 1982]. Сказанное свидетельствует о необ­
ходимости создания удобных, надежных, портативных
универсальных аппаратов для диагностики нестабильности
в коленном суставе.
Для диагностики повреждений внутрисуставных обра­
зований довольно широко применяется введение кислоро­
да в сустав [Ибрагимов С. Ю., 1973; Ткебучава Г. И., 1974;
Измалков С. Н. и др. 1996; Pavlov H., Warren R. F., Sher­
man М. F., Cajea P. D., 1983; Benedetto К. Р., Clotzer M.,
1983; Sehmidt К. Н. et al, 1984]. И. А Битюгов (1970) ис­
пользовал для пневмографии атмосферный воздух и при­
водит 93% совпадения данных пневмографии с изменени­
ями, найденными во время операции. В отделении спор­
тивной и балетной травмы ЦИТО им. Н. Н. Приорова ме­
тод артро-пневмографии применяется с 1956 года [Мироно­
ва 3. С, Меркулова Р. И., Богуцкая Е. В., Баднин И. А,
1981]. Авторы считают этот метод объективным, позволяю­
щим диагностировать различные повреждения и заболе­
вания мягкотканных структур коленного сустава, в том
числе и связок, не вызывающим осложнений и оказываю­
щим благоприятное лечебное воздействие на ткани суста­
ва. В других источниках указывается на осложнения (реак­
тивное воспаление, межтканевые гематомы) и невысокую
диагностическую ценность этих методов [Бабкин В. М.,
1963; Иваненко М. С, 1967; Бодулин В. В., 1974; Raar О.
et al, 1985; Roper В. A, Levach В., 1986].
9
Как метод диагностики многие авторы используют кон­
трастное вещество - В. В. Яковец (1973), Ф. Ю. Фалех
(1981), L. Paulos, F. R. Nojes, M. Malek (1980), Н. Contzen,
I. Tamm (1982), W. E. Miiller (1983), M. Sulmoni, M. Lanqlotz
(1985). M. Каройи (1980), сравнивая данные литературы и
свои клинические и рентгенологические исследования,
выявили лишь 5-10% ошибок при использовании контраст­
ных веществ в диагностике повреждений сустава, в то вре­
мя как при обычной диагностике количество ошибок до­
стигает 25%. По данным Г. И. Климова (1974), 3. С. Миро­
новой с соавт. (1981), Н. Pavlov, R. F. Warren, M. F. Sherman
(1983), совпадение диагнозов составило примерно 95%. Как
видно из приведенных данных, наряду с положительной
оценкой описанных методов существуют и противополож­
ные мнения. Так, В. М. Бабкин (1973) отмечает, что после
контрастной рентгенографии все больные испытывают силь­
ные боли. В. В. Гориневская (1959) не рекомендует практи­
ческим врачам вводить в полость сустава контрастные жид­
кости. Такое обследование, по ее мнению, травматично,
далеко не безопасно.
Приведенные данные позволяют высказать мысль, что
не следует переоценивать роль дополнительных методов
обследования больных с патологией связочно-капсулярно-
го аппарата.
В обеспечении стабильности коленного сустава важную
роль играют мышцы бедра и голени [Мякотина Л. И.,
Поляков В. Ю., 1986], однако их функциональное состо­
яние при повреждениях этой области изучено явно недо­
статочно [Мирошниченко В. Ф., 1975; Ковалев Е. В., 1983;
Дягилев А. В., 1983; Краснов А. Ф. с соавт., 1980, 1984,
1985; Измалков С. Н., 1993; Ардатов С. В., 1997; Борин-
ский С. Ю., 1997].
В отечественной и зарубежной литературе имеются не­
многочисленные работы, характеризующие электрофизио­
логические изменения сухожильно-мышечного аппарата в
динамике - до и после оперативного лечения. Крайне мало
ю
данных о применении таких современных методов иссле­
дования, как тензоподография, реовазография, электро­
миография, миотонометрия. Такие методы исследования
необходимы не только как дополнение к клинической кар­
тине, но и как важный этап в диагностике нестабильности
сустава.
Широкое распространение за рубежом получил метод
артроскопии [Miri, 1940; Hurter Eric, 1955; Imbert R, 1955;
1957; Watanabe M., 1957; O'Connor, 1973; Henche H. R., 1979;
Griinwald I., Bauer B. G., Wruks O., 1987; Иде Арафат, 1995].
С семидесятых годов стала применяться волоконная опти­
ка, значительно расширившая его возможности [Gillquist I.,
Hagberg G., 1977, 1978; Diek W. et al, 1978; Carruthers С. С,
Kennedy M., 1980; Gronert H. I., Stewin I., 1980; Franke K.,
1981; Eishjaer S. et al, 1987]. Выпущен ряд книг и даже атла­
сов, посвященных методу артроскопии [Iaekson R, Dandy D.,
1976; Gillquist I., Boeryd В., 1982; Mender D. M., Guager I. U.,
Schmitt-Koppler H., 1985]. В них авторы подробно излагают
показания и диагностическую ценность этого метода. У нас
в стране мало сообщений о применении артроскопии
[Кузьменко В. В. с соавт., 1980; Ушакова О. А., 1976; 1978;
1985; Левенец В. Н., Пляцко В. В., 1988; В. Б. Третьяков и
др., 1996; Лисицин М. П., 1996]. Наибольший опыт приме­
нения артроскопии колена накоплен в ЦИТО им. Н. Н. Прио­
рова [Миронова 3. С, Фалех Ф. Ю., 1982; Зар В. В., 1995;
Давид Эммануэль, 1996; Миронов С. П., 1998]. Первая
артроскопия в Поволжье выполнена Г. П. Котельниковым и
Е. В. Ковалевым в Самаре в 1983 году. В настоящее время
этот метод успешно применяется в дорожной клинической
больнице станции Самара В. Б. Третьяковым, В. А. Кузне­
цовым, А. П. Санкиным и в областной клинической боль­
нице Г. В. Куропаткиным и его коллегами. Авторы выска­
зывают мнение, что артроскопию как метод диагностики
надо применять шире.
Обобщая данные литературы по клинике и диагностике
повреждений связочного аппарата коленного сустава, можно
отметить, что проявления этих повреждений чрезвычайно
и
разнообразны. Отсутствие патогномоничных симптомов,
ненадежность технических средств, комплексного подхода
является причиной поздней диагностики. Поэтому хирур­
гам часто приходится иметь дело с застарелыми поврежде­
ниями на фоне развившегося деформирующего артроза.
История оперативного лечения разрывов связочного
аппарата насчитывает немногим более 80 лет. Известны
десятки способов реконструктивных операций с использо­
ванием различных пластических материалов. Сама по себе
стабилизация сустава является важным фактором предот­
вращения дальнейшего развития артроза [Краснов А. Ф. с
соавт., 1984; Брадау Ю. И., 1987; Коломиец А. А. и соавт.,
1996; Hulth G., Lindberg H., 1970; Witwoet Т., Christel P.,
1985). Напрашивается вывод: чем раньше выполнена опе­
рация, тем лучше. Однако единого мнения по этому во­
просу в литературе нет. Одни хирурги [Жуков П. П., Була­
това О. Н., 1977; Медведева Н. И., 1977; Маланин Д. А,
1996; А. Г. Нагога и соавт., 1998; Gronert H. I., Stewin I.,
1980; Container D., Sterkers G., Normsud X., 1983; Keller E.,
Wentzen A., 1983; Container D., Delepine G., Benazet I.,

стр. 1
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>