<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

наступать на ногу, при этом конечность полностью сохра­
няет объем движений в коленном суставе. Операция ма­
лотравматична, технически несложна, уменьшает сроки ле­
чения и количество осложнений в виде тугоподвижности.
Описанные способы хирургического лечения вторично­
го гонартроза можно применять и при идиопатическом
процессе. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы,
однако мы убедились в их достаточно высокой эффектив­
ности, что и позволяет рекомендовать их для широкого
применения.
Эффективность и этапы послеоперационного
периода реабилитации больных



Ведение больных в послеоперационном периоде явля­
ется важным этапом, логически завершающим весь реаби­
литационный цикл. Время послеоперационной реабилита­
ции больных, в связи с различными целями лечебных
мероприятий, было подразделено нами на два периода:
иммобилизационный и постиммобилизационный.
Иммобилизационный период продолжается с момента
окончания операции и наложения гипсовой повязки до ее
снятия. Сроки иммобилизации зависят от клинической
формы нестабильности и способа операции. У больных,
оперированных разработанными нами способами, этот
период составил 37±5 дней. Основное внимание в период
иммобилизации обращалось на создание неподвижности в
суставе для интимного сращения трансплантата и кости,
обеспечивающего надежную фиксацию новой связки. До­
стигалось это за счет наложения плотной циркулярной
гипсовой повязки от кончиков пальцев до верхней трети
бедра. Другие виды повязок (лонгеты, туторы) не приме­
нялись: они не могут обеспечить необходимую иммобили­
зацию. Уже в этот период для предотвращения гипотро­
фии мышц, оптимизации регенераторных процессов и
уменьшения болей проводится ряд мероприятий лечебно-
профилактического комплекса, которые имеют свои осо­
бенности в зависимости от формы нестабильности.
После операции всех больных помещают в отделение
интенсивной терапии на 1-2 дня. Медикаментозную тера­
пию, направленную на улучшение функции жизненно
важных органов, проводят строго по показаниям. Анти­
биотики и сульфаниламиды практически не применялись,
120
что совпадает с данными других авторов [Савин А. М.,
1981; Пичеев Н. С, 1983; Краснов А. Ф., 1983; Измалков,
1998; Wirth С. I., Koeb M., 1985]. Для профилактики пнев­
моний рано активизируют больного, заставляют занимать­
ся дыхательной гимнастикой. Со второго-третьего дня ре­
комендуем больным вставать и с помощью санитаров дви­
гаться на костылях. Стремимся создать благоприятный эмо­
циональный фон и постепенно активно включать самого
больного в лечебный процесс. Положительную роль играет
то обстоятельство, что в предоперационный период с боль­
ными проводилась определенная работа, ориентирующая
их на активное участие в лечебном процессе.
Лечебную физкультуру начинаем с проведения со все­
ми больными теоретического занятия. В основу комплекса
лечебной физкультуры, как и в предоперационный пери­
од, положены статические упражнения, разработанные
А. Ф. Красновым (1958, 1963) для больных с вялыми па­
раличами нижних конечностей.
Занятия начинаются на 5—6 день со статических уп­
ражнений типа «игра надколенником». Предлагаем боль­
ному медленно, без рывков, с постепенно возрастающей
силой напрягать мышцы бедра, особенно четырехглавую.
С каждым днем силу сокращений мышц увеличиваем.
Контролируем работу мышц путем подведения рук под
гипсовую повязку несколько ниже ягодичной и паховой
складок по окружности бедра (рис. 52). Занятия проводим
1 раз под контролем методистов и 3—4 раза самостоятель­
но по 10-15 минут с перерывами, учитывая самочувствие
больного.
На 7—10 день для расширения возможностей статиче­
ских упражнений в проекции надколенника вырезали в
гипсовой повязке «окно». С этого момента вводили новое
упражнение «игра надколенника с препятствием». Суть его
в создании дополнительного усилия четырехглавой мышце
для преодоления препятствий. Методист смещает над­
коленник вниз и удерживает его. Больного просят на­
прягать мышцу и осуществлять движение надколенника
121
Рис. 52.
Прием для контроля работы мышц бедра.
Схема




Рис. 53.
Упражнения «игра надколенника с препятствиями».
Схема

122
вверх (рис. 53). Кроме занятий с методистом, больным
рекомендовано выполнять это упражнение несколько раз
в день самостоятельно.
Важное значение в этот период имеет, на наш взгляд,
правильное дозирование нагрузки на оперированную ногу.
Своевременное включение нагрузки улучшает крово- и
лимфообращение в конечности, что в определенной мере
активизирует репаративные процессы в тканях сустава. Со
второго дня больному разрешаем ходить на костылях, не
наступая на оперированную ногу. Даже такая ходьба обес­
печивает статические напряжения мышц. Затем позволяем
слегка приступать на ногу, доводя нагрузку к 15-20 дню
до 25% массы тела. Следующие 15-20 дней наращиваем
нагрузку до 75% веса тела и разрешаем ходить с тростью.
Но полную нагрузку не рекомендуем до окончания пери­
ода иммобилизации.
Как составную часть лечебно-профилактического ком­
плекса назначаем больным физиотерапевтические проце­
дуры. С 3—4 дня после операции проводим курс УВЧ-
терапии на область операции по 6—8 процедур продолжи­
тельностью 8—15 минут. Воздействие на ткани токов УВЧ
способствует скорейшему рассасыванию отека, предупреж­
дает развитие микрофлоры в области послеоперационной
раны, уменьшает болевой синдром [Пасынков Е. И., 1969;
Олиференко В. Т., 1978; Мулинская М. Г., Карелина И. В.,
1995].
В то же время назначаем ряду больных ГБО-терапию.
Гипербарическая оксигенация, как показали исследования
на животных, активизирует камбальные клетки и направ­
ляет процессы репаративной регенерации по пути прямого
остеогенеза, минуя хрящевую стадию [Степнов В. Н., 1983;
Давыдкин Н. Ф., 1984]. Это способствует ускорению ин­
тимного соединения трансплантата и стенок костного
канала, то есть создает возможность для уменьшения вре­
мени иммобилизации конечности. Эксперименты показа­
ли также, что достаточно провести 5-6 сеансов ГБО-тера-
пии для правильного «запуска» регенераторных процессов.

123
Сеансы ГБО-терапии проводили ежедневно при давлении
1 атм. продолжительностью 40 мин. Назначали 5-8 сеан­
сов. Время иммобилизации сократилось на 5—7 дней и
составило 31+4 дня, по сравнению с 37±5 дней у больных
без проведения ГБО-терапии.
Последние годы больным с субкомпенсированными и
декомпенсированными формами нестабильности проводи­
ли непрямую электростимуляцию мышц бедра под гипсо­
вой повязкой по методике И. Р. Вороновича, О. И. Ша-
латониной (1981). Через 5—6 дней после операции бипо­
лярные стимулирующие электроды накладывали на область
двигательной точки бедренного нерва выше уровня гипсо­
вой повязки. Предварительно, с помощью стимуляцией-
ной электромиографии, получали соответствующие пара­
метры (силу и длительность раздражения). Раздражение на­
носили отдельными импульсами длительностью 0,1-0,2 мс
или серией продолжительностью 500-700 мс с частотой
следования 30-50 имп./сек. Длительность процедуры со­
ставляла 10—12 минут с повторением ее через 7 дней,
всего 5-6 раз. Такое лечение проводили большинству
больных в амбулаторных условиях.
Постиммобилизационный период. Выделение этого пери­
ода было обусловлено изменением задач, которые пред­
стояло решать хирургу после снятия у больного гипсовой
повязки с оперированной конечности. Основное внима­
ние обращали на увеличение объема движений в суставе,
укрепление мышц ноги, уменьшение болевого синдрома
и, в конечном итоге, на восстановление опороспособности
конечности. Интенсивность и диапазон лечебных меро­
приятий зависели от формы нестабильности коленного сус­
тава и способа операции. Основой реабилитационных
мероприятий в этот период были лечебная физкультура и
физиотерапия.
Постиммобилизационный период разделен на два эта­
па: стационарный и амбулаторный. Это связано с тем, что
реабилитационные мероприятия, особенно у больных с
субкомпенсированными и декомпенсированными форма-
124
ми, необходимо было продолжать и после выписки из
стационара.
С т а ц и о н а р н ы й этап. Лечебно-профилактиче­
ский комплекс использовали интенсивно, с целью сокра­
щения сроков пребывания больного в стационаре. Лечеб­
ная физкультура заключалась в выполнении специальных
упражнений с методистами; обучении дозированной
ходьбе; занятиях на механоаппаратах, в бассейне; само­
стоятельных занятиях в палате. Перед началом занятий с
больными проводили собеседование, еще раз подчеркивая
необходимость активного участия в лечении путем мно­
гократного самостоятельного выполнения упражнений.
Акцентировали внимание на том, что связка еще недоста­
точно прочно фиксирована, поэтому резкие, форсирован­
ные движения могут привести к ее повреждению. Основу
занятий с методистами составили упражнения, суть кото­
рых заключается в одновременной разработке сустава и
укреплении мышц конечности. С помощью методистов вы­
полнялись упражнения пассивно-активного типа. Объем
движений должен быть индивидуальным, ориентирован на
ощущения больными легких болей в области колена
(рис. 54). Предусматривали активно-пассивную разработку
коленного сустава с нагрузкой. На голень надевали ман­
жету с присоединенным к ней грузом весом 0,5—1 кг.
Время пребывания больного в таком положении должно
быть индивидуальным, от 2-3 до 20-30 минут.
Занятия лечебной физкультурой повторяли несколько
раз в день. Особенно это касалось больных с декомпенси-
рованными формами нестабильности. Кроме выполнения
общепринятых упражнений, больные пользовались пред­
ложенным нами аппаратом для тренировки мышц, в кон­
струкции которого предусмотрен ограничитель объема
движений. Закончив занятия с больным, методист измеря­
ет угол сгибания в коленном суставе и соответственно
устанавливает регулятор аппарата. Очень важно, что вы­
полняя упражнения в аппарате самостоятельно, больной
даже случайно не может превысить заданный угол сгиба-
125
Рис. 54.
Упражнение активно-пассивного типа.
Схема

ния. При достижении угла сгибания в коленном суставе
100—110° в комплекс лечебной физкультуры включаются
занятия на механоаппаратах и велоэргометре. Самостоя­
тельные упражнения в палате продолжаются.
Особое внимание в реабилитационных мероприятиях
обращали на адекватное дозирование нагрузки и увеличе­
ние объема движений оперированного сустава во время
ходьбы. Нагрузку регулируем индивидуально с учетом спо­
соба операции и формы нестабильности. Исходим из того,
что главной задачей является возвращение больного к
полноценной жизни.
Дозирование нагрузки на оперированную конечность
осуществляем в зависимости от формы нестабильности.
Как правило, больные с компенсированной и субкомпен-
сированной формой нестабильности коленного сустава к
концу реабилитационного лечения в стационаре ходили
без вспомогательных средств.
Схема дозированной нагрузки больных с компенсиро­
ванной формой нестабильности выглядит так: 5 дней ходьба
126
на костылях, слегка приступая на ногу; 5 дней нагрузка
постепенно увеличивается до 25% веса тела; следующие
5 дней — до 50% веса; 10 дней - до полной нагрузки.
У больных с субкомпенсированной формой общий срок
увеличивался в среднем на 10—20 дней. Больные с деком-
пенсированными формами ходили с тростью и после вы­
писки, до двух — трех месяцев. Имела значение продолжи­
тельность самостоятельной ходьбы. Начинали ходить на
костылях по часу в день. Мы рекомендовали больным
увеличивать время постепенно, ориентируясь на субъек­
тивные ощущения. Появление тянущих болей свидетель­
ствовало о перегрузках.
Важное значение на этом этапе придается водным
процедурам. Занятия в бассейне начинали после очище­
ния кожи от слущивающегося эпидермиса и при отсутст­
вии каких-либо изменений в области послеоперационного
рубца. Схема занятий та же, что и в предоперационный
период, однако проводим их очень осторожно, избегая
резких движений.
Физиотерапию назначаем параллельно с занятиями ЛФК
в соответствии с задачами постиммобилизационного эта­
па. Всем больным назначали массаж, грязе- и озокерито-
лечение по 10-15 сеансов. Больным с декомпенсирован-
ными формами нестабильности назначали ультразвук по
10—15 сеансов, электрофорез новокаина или йодистого
калия по 10—15 сеансов, диадинамические токи 10 сеан­
сов. Эти процедуры чередовали друг с другом, назначали
их индивидуально. Обязательно проводили курс ритмичес­
кой гальванизации мышц бедра в количестве 12-15 сеансов.
В последние годы мы успешно применяем лазеротера­
пию как средство борьбы со стойким болевым синдромом.
Имеются единичные сообщения об использовании лазера
для лечения деформирующего гонартроза [Богданович У. Я.,
1979; 1985; Беляков А. А., Капитанский И. С, 1994]. Ща­
дящее влияние низкоинтенсивного лазерного излучения
на сердечно-сосудистую систему, благотворное воздейст­
вие на процессы метаболизма, седативный, противовоспа-

127
лительный, анальгезирующий эффект, ограниченные про­
тивопоказания позволяют широко применять лазерную те­
рапию [Царфис П. Г., Герасименко В. А., 1977].
Для оценки эффективности лечебно-профилактическо­
го комплекса, предписанного в послеоперационный пери­
од, мы провели с использованием математического моде­
лирования обследование 112 больных и проанализировали
состояние всех структур сустава как единой функциональ­
ной системы. Полученные данные сравнили с результата­
ми обследования больных в дооперационный период.
Вычислены интегральные показатели состояния тканей
сустава по формам посттравматической нестабильности, про­
ведено сравнение их с пооперационными данными (табл. 4).
Результаты реабилитационных мероприятий были неоди­
наковыми и зависели, в первую очередь, от формы неста­
бильности и способа оперативного вмешательства.
Приведенные в табл. 4 результаты восстановительного
лечения свидетельствуют о необходимости дифференциро­
ванного подхода к больным с различными формами неста­
бильности, высокой эффективности комплекса, целесооб­
разности выделения амбулаторного этапа в восстанови­
тельном лечении у больных с суб- и декомпенсированны-
ми формами нестабильности.
А м б у л а т о р н ы й э т а п . Проведение восстанови­
тельного лечения в стационаре не всегда можно считать
полностью законченным. Особенно это касается больных
с декомпенсированными и субкомпенсированными фор­
мами нестабильности коленного сустава. Необходимо про­
должение реабилитационных мероприятий после выписки
больного, поэтому в восстановительном периоде лечения
нами и выделен амбулаторный этап. Он обеспечивает
преемственность, последовательность и непрерывность ле­
чения. Выделение этого этапа позволило сократить время
пребывания больного в стационаре, что имеет немаловаж­
ное экономическое значение.
В амбулаторных условиях больные продолжают занятия
лечебной физкультурой с компенсированной формой не-
128
Таблица 4
Средние функциональные, биомеханические и интегральные
показатели состояния коленного сустава
после восстановительного лечения в послеоперационный период
Форма нестабильности
Контроль
Изученные показатели
компен­ субком- деком-
сирован­ пенсиро- пенсиро-
ная ванная ванная
1 2 3 4 5

Электромиография
Прямая порция
Изометрическое напряжение
(мкв) 210 + 30 168 ±18
180 ±22 120 ±14
Положение поднятой ноги
130 ±30 160±20 154 ±16 140 ±16
(мкв)
1,6 ±0,4 1,125 + 0,11 1,09 ±0,10
ЭМГ-коэффициент 0,86 ±0,09
Медиальная порция
Изометрическое напряжение
(мкв) 210 ±30 146 ±15
160 ±22 120 ±14
Положение поднятой ноги
130 ±30 158 ±17
150 ±18 160 ±18
(мкв)
1,6 ±0,4 1,07 ±0,10 0,92 ±0,09 0,75 ±0,08
ЭМГ-коэффициент
Латеральная порция
Изометрическое напряжение
210 ±30 200 ±24 180 ±20 140 ±16
(мкв)
Положение поднятой ноги 130 + 30 180 ±20 176 ±20 148 ±17
(мкв) 1,6 ±0,4 1,11 ±0,12 1,02 ±0,11 0,95 ±0,10
ЭМГ-коэффициент
0,08 ±0,02 0,14 ±0,02 0,20 ±0,02
Интегральный показатель
Реовазография
1,20 ±0,1 1,0 ±0,04
до нитроглицерина 1,0 ±0,05 0,8 ±0,04
РИ
1,4 ±0,06
1,65 ±0,15 1,5 ±0,05 1,1 ±0,05
после нитроглицерина
. „ „ до нитроглицерина 2,05 ±0,25 1,12 ±0,05 1,10 ±0,05 0,90 ±0,04
после нитроглицерина 2,10 ±0,20 2,03 ±0,06 1,89 ±0,06 1,49 ±0,06
0,18 ±0,2 0,14 ±0,02 0,15 ±0,002 0,12 ±0,002
. до нитроглицерина
(сек)
0,12 ±0,02 0,16 ±0,03 0,16 ±0,03 0,15 ±0,002
после нитроглицерина
„ до нитроглицерина 0,70 ±0,1 0,75 ±0,02 0,74 ±0,03 0,77 ±0,03
(сек)
v
0,70 ±0,1 0,58 ±0,01 0,58 ±0,02
' после нитроглицерина 0,62 ±0,03

129
Окончание табл. 4
1 4
2 3 5

13,5 ±0,34
Т (%) до нитроглицерина 15,7 ±0,36 16,9 ±0,37
Т (%) после нитроглицерина 21,6 ±04 21,6 ±0,39 20,3 ±0,36
Интегральный показатель
Подография
0,78 ±0,02
Коэффициент ритмичности 0,98 ±0,02 0,88 ±0,03 0,84 ±0,02
Время опоры на пятку (%) 9,0+1,0 8,6 ±0,4 6,4 ±0,5 4,2 ±0,5
Длительность двойного шага
1,32 ±0,04 1,34 ±0,06
(сек) 1,4 ±0,06
1,2 ±0,1
0,08 ±0,02 0,14 ±0,02 0,20 ±0,002
Интегральный показатель
Миотонометрия
Четырехглавая мышца
Покой (у. е.) 753 ±27,44 780 ±27,93 800 ±28,26 860 ±29,33
686 ±26,19 705 ±26,55 750 ±27,39 775 ±27,84
Напряжение (у. е.)
Разница (у. е.) 67 ±8,19 75 ±8,66 501 ± 7,07 85 ±24,81
Двуглавая мышца
550 ±23,45 570 ±23,87 595 ±24,39 620 ±24,9
Покой (у. е.)
490 ±22,13 505 ±22,47 535 ±23,13 570 ±23,87
Напряжение (у. е.)
Разница (у. е.) 60 ±7,74 65 ± 8,06 61 ±7,81 50 ±7,07
Интегральный показатель 0,04 + 0,001 0,07 ±0,04 0,14 ±0,02
Общий интегральный
0,03 ±0,006 0,06 ±0,0008 0,07 ±0,002
показатель



<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>