<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

1980] высказываются за оперативное вмешательство в ос­
тром периоде после травмы. Другие, их большинство, за
оперативное лечение после стихания острых явлений [Во-
ронович И. Р., 1971; Громов М. В., 1969; Чемерис А. И.,
1982; Минасов Б. Ш., 1995; Oretorp N., Gillquist I., 1979;
Paulos L., Noyes F. R., 1980; Sehulitz K. P., 1980; Helbing G.,
Burri C, Neugebauer R, 1985]. Техника большинства опе­
раций заключается в артротомии, ревизии сустава, фор­
мировании каналов в костях и фиксации трансплантата в
двух и более точках, в зависимости от количества повреж­
денных связок. Однако травматичность таких вмешательств
ведет к развитию деформирующего гонартроза, поэтому
некоторые авторы применяют малотравматичные так на­
зываемые «закрытые способы» восстановления связок ко­
ленного сустава. Такую пластику производили В. Мош-
msen (1952), W. Konig (1955), F. Wattermann (1955),
А. Ф. Краснов (1957), А. Д. Ли (1958), А. С. Иммамалиев,

12
С. Д. Бычков (1979). В. Moommsen выполнил более 100
операций. Общим недостатком этих операций многие ав­
торы считают неполноту диагностики сопутствующих пов­
реждений коленного сустава, трудность соблюдения точ­
ных топографических направлений при формировании ка­
налов и опасность попадания в полость костных стружек,
которые могут служить источником появления суставных
«мышей» [Фридланд Л. Б., 1996; Venturing G., Jacovacci F.,
Basio S., 1984; Menger D. M., Gaunger I. U., Schmitt-Kop-
pler A., 1985].
Крайне скудные сведения имеются по вопросу пласти­
ки передней крестообразной связки без вскрытия сустава
(экстраартикулярная - внесуставная пластика). Н. Lexer
(1931), а позднее D. Bosworth, В. Bosworih (1936), L. Leger
et Oliver (1974), I. Witwoet (1987) предложили ряд внесус-
тавных способов стабилизации сустава при повреждениях
коллатеральных и крестообразных связок.
В качестве трансплантатов хирурги используют самые
различные материалы. История реконструкции связочного
аппарата началась с применения аутотканей, в частности
широкой фасции бедра. Ее использовали И. И. Греков
(1913), Е. W. Gey Growes (1917), А. Д. Ли (1957, 1958,
1960, 1966), А. Н. Миронов с соавт. (1982), В. В. Рюс
(1985), Демичев Н. П., Путилин А. А. (1990). Техника
операций постоянно совершенствовалась. Так, Л. И. Пе-
тухова (1961) для укрепления вновь образуемой связки
включала в нее мениск. Аутофасцию широко применяют
и ряд зарубежных авторов. О. Donoque (1964), I. M. Fox
et al (1980), I. Insall et al (1981), H. Schlofer et al (1982).
Они единодушны в мнении, что к недостаткам способов
аутопластики связок из широкой фасции можно отнести
большие разрезы для взятия аутотрансплантатов. Иногда
его сложно взять из-за короткого бедра, чрезмерно разви­
того подкожно-жирового слоя, при повторных операциях
и у лиц пожилого возраста.
Многие авторы использовали для восстановления кресто­
образной связки собственную связку надколенника [Гро-
13
мов М. В., 1968; Миронов С. П., Миронова 3. С, Орлец-
кий А. К., 1986; Миронов С. П. и соавт., 1988, 1996; Роро-
vic L, 1984; Mayer G., Seiole H. W., 1986]. Целый ряд нов­
шеств внесли в операцию П. Поп, Я. Риго (1969); Н. И. Бо-
гаченко (1981); В. В. Никитин, Г. В. Юровская (1982);
Б. Ш. Минасов, В. В. Никитин (1985), Б. Ш. Минасов,
(1995), предложив пластику передней крестообразной связки
имплантатом из связки надколенника с костными фраг­
ментами: меньший из надколенника, больший из бугрис­
тости большеберцовой кости. С. И. Стаматин, Е. М. Ва-
таманюк, И. М. Марин (1986) применяют для пластики
крестообразной связки свободный аутотрансплантат из края
четырехглавой мышцы бедра.
Немало хирургов являются сторонниками другого вида
аутопластического материала - сухожилий близ располо­
женных мышц как более прочных в механическом отно­
шении анатомических образований.
В. Mommsen (1951) описал метод пластики боковой
большеберцовой связки за счет сухожилия полусухожиль­
ной и части приводящей мышцы; боковой малоберцовой
за счет сухожилия двуглавой мышцы. Edwards [по Чакли-
ну В. Д., 1964] для восстановления боковой большеберцо­
вой связки перемещал сухожилия нежной и полусухожиль­
ной мышц вперед и фиксировал их в углублении мыщел­
ка бедра. Успешно использовали аутосухожилия С П . Пу­
довиков, А. Н. Тарабыкин (1985), А. Ж. Абдрахманов,
А. В. Редин (1986); G. Marschner (1980); Wolanegegh (1964);
I. Griiber, D. Wolter (1986). Некоторые авторы укрепляли
сустав за счет перемещения точек прикрепления сухожи­
лий в дистальном или проксимальном направлении [Фе­
досеев М. М., 1985; Герцен Г. И., 1985; Wissing H., Schmit-
Nenerburg К. Р., 1980; Fetto I. F., Marsehall I. L., 1980;
Gecns S. et al, 1986].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о
продолжающихся поисках новых методов использования
аутосухожилий для стабилизации коленного сустава. Опе­
рации этого типа малотравматичны, в техническом от­
ношении несложны, результаты хорошие.
14
Перспективным, на наш взгляд, является использование
менисков для пластики крестообразных связок. В 1916 году
Zur Verth, а в 1921 году Г. Ф. Петрашевская впервые ис­
пользовали наружный мениск для восстановления кресто­
образной связки. Наибольшим опытом применения ме­
ниска для пластики передней крестообразной связки обла­
дают М. П. Ростовская (1968), Городниченко А. И., Фур-
дюк В. В., Лахтиков С. М. (1996). Один конец мениска
они внедряли в канал бедра и укрепляли гетероштифтом,
а другой сшивали с культей связки. В последние 20 лет
в литературе не появлялось сведений о работах перечис­
ленных авторов в этом направлении. Об успешном при­
менении наружного мениска для пластики передней крес­
тообразной связки сообщили И. Р. Воронович, О. И. Ша-
латонина (1986); М. I. F. Friedman et al (1985).
Все вышеописанное свидетельствует о большом разно­
образии как способов, так и видов аутотканей, использу­
емых для пластики связочного аппарата коленного суста­
ва. Значительное количество работ как у нас в стране, так
и за рубежом подтверждает преимущество сухожильно-
мышечной пластики как физиологичного, щадящего и
надежного направления.
В конце пятидесятых годов, в связи с большими успе­
хами химической промышленности, для реконструктивных
операций по восстановлению связочного аппарата колен­
ного сустава стали применяться аллопластические (синте­
тические) материалы, чаще всего лавсан и капрон. В. В. Вой­
тович (1981); С. П. Карпов (1984); С. С. Ткаченко (1984),
Коломиец А. А. (1996), Таджиев Д. Д. и др. (1996) пишуг,
что такие оперативные вмешательства малотравматичмы,
отдаленные результаты хорошие. Считают, что в соответ­
ствии с законами репаративной регенерации может обра­
зоваться ткань с характерной для связки структурой.
Однако некоторые авторы, имеющие опыт применении
как ауто-, так и аллотрансплантатов, высказываются более
сдержанно. Так, М. В. Громов (1968, 1969) пишет, Ч О Т
применение лавсана целесообразно лишь при невозмож-
II
ности воспользоваться аутотканями. И. Р. Воронович
(1971), Д. Д. Таджиев и др. (1996), наряду с аутотканями,
применяли пластику связок лавсаном. Они пишут, что хо­
рошие результаты получены как после аутопластики, так и
после аллопластики, однако подчеркивает, что после ауто­
пластики артроз появлялся гораздо позже (5-7 лет). Это
он объясняет большими изменениями в суставе в ответ на
введение аллотрансплантата.
В пользу применения аутотканей высказывается
В. В. Бодулин (1973, 1974). В частности, он обнаружил,
что протез, окруженный в полости сустава синовиальной
жидкостью, не прорастает соединительной тканью. Это
отмечают также 3. С. Миронова, Е. Г. Локшина, Л. А. Цейт­
лина (1972), С. О. Toxley, R. M. Fumick, L. M. Shall (1985),
подчеркивая, что сосудистый лавсановый протез бывает
оголен в полости сустава. М. Schakling (1981) пишет о
лечении разрыва передней крестообразной связки аллома-
териалом (лавсановый протез), результаты лечения оцени­
вает неудовлетворительно.
Н. И. Царев, Ю. И. Сорокин (1982) при реабилитации
288 больных применяли лавсан, фасцию, сухожилие. Срав­
нивая результаты оперативного лечения, авторы отдают
предпочтение аутотканям. Подтверждают это отдаленны­
ми результатами. В частности, у больных, прооперирован­
ных аутотканями, послеоперационный период был без
осложнений, скорее восстанавливалась функция конечности.
Подводя краткий итог, нельзя не обратить внимание,
что данные различных авторов по поводу применения
аллотканей довольно разноречивы. Техническая простота,
механическая прочность, отсутствие дополнительных травм
послужили основанием для широкого применения алло-
трансплантатов. Однако ряд серьезных недостатков лавса­
на и капрона, в частности реакция местных тканей (сино-
виты, бурситы), влияние аллотрансплантата на прогресси-
рование артроза, большое количество вторичной неста­
бильности, предполагают применение этих материалов лишь
в случае крайней необходимости.

16
В ряде клиник страны и за рубежом в восстановитель­
ной хирургии используются консервированные ткани.
В. К. Калнберз (1964) применил замороженное гомосухо-
жилие, подкрепленное стиллоновыми нитями или лавса­
новыми лентами. Ю. Ю. Колонтай, Н. Д. Махновская
(1972) используют замороженное сухожилие с 1963 года,
прооперировали 114 больных. Результаты вполне удовлет­
ворительные. Р. В. Росков (1970, 1975) сообщает о лече­
нии 150 больных с применением консервированных сухо­
жилий. Он считает, что такие трансплантаты по физичес­
ким свойствам и морфологической структуре наиболее
близки к связкам коленного сустава. В. М. Сухоносенко
(1974) применяла консервированное сухожилие у 150 боль­
ных. Считает пластику связок консервированным сухожи­
лием надежным, перспективным методом. У 132 больных
получила хорошие отдаленные результаты. Н. И. Медведева
(1977), Г. Д. Никитин, С. А. Леннак (1979), В. Н. Ефимов
(1981), Н. И. Медведева, Л. Г. Серых (1984) высказывают
мнение о целесообразности применения консервирован­
ных сухожилий. Об успешном применении консервиро­
ванных трансплантатов сообщают W. Trabold, H. Нет-
pfling, W. Schissler (1985), I. Popko, R. Latosiewicz,
A. Wasilewsri (1985), P. Cotthardt (1985). Данные литера­
туры позволяют высказать мысль, что консервированные
сухожилия имеют явные преимущества перед синтетичес­
кими материалами.
В последние годы появились единичные сообщения о
применении для пластики связок органических карбоно-
вых и углеродистых протезов, имеющих минимальную
антигенную активность [Волков М. В., Мовшович И. А.,
Ушакова О. А., 1985; Strum I. M., Larson R. L., 1985;
Ienkins D. H. R., 1985; Strover A. E., Firer P., 1985; Neuge-
lauer R, Burn C, 1985; Mendes D. Y., Angel D., Grishkan A,
Boss D., 1985; Alexander H. A, 1986]. Гораздо реже для
пластики применяются другие виды тканей. О. М. Мады-
кенов (1967) в качестве трансплантата использовал гете­
рогенную брюшину. Позднее О. М. Мадыкенов, Д. Г. Берко
17
(I'MI) восстанавливали связочный аппарат комбинирован­
ным алло- и ксенобрюшинным трансплантатом. А. Г. Дол-
манон (1965) восстанавливал переднюю крестообразную
связку кожным лоскутом. Получил хорошие результаты у
8 из 10 оперированных больных, но метод не нашел по­
следователей. О шести случаях применения кожного лос­
кута сообщают A. Voorhoeve, W. Adolphs (1983). В. Г. Дунаев
(1978) применял в качестве пластического материала кон­
сервированную мозговую оболочку.
На исход лечения существенно влияет не только свое­
временная диагностика, выбор пластического материала и
способ операции, но и тактика хирурга в послеоперацион­
ном периоде. Ведь именно от этого во многом зависит вре­
мя потери трудоспособности [Корж А. А., 1977; Арда-
тов СВ., 1997; Боринский С. Ю., 1997; Корка F., Martin P.,
1987]. Главная задача в послеоперационном периоде - со­
здание условий для более быстрого интимного соединения
трансплантата и костной ткани. Существенную роль при этом
играют вид иммобилизации, ее сроки, физиотерапевтиче­
ское лечение, методика лечебной физкультуры.
Анализируя состояние проблемы в целом, необходимо
отметить, что, несмотря на значительное количество кли­
нических исследований, экспериментальные разработки, ряд
вопросов, связанных с улучшением результатов реабилита­
ции больных с посттравматической нестабильностью ко­
ленных суставов, нуждаются в дальнейшем изучении.
Необходимо создание новых способов и устройств,
выявление новых признаков и симптомов, направленных
на улучшение диагностики нестабильности коленного сус­
тава с применением современных достижений науки и
техники.
Требуется разработка новых, малотравматичных спосо­
бов оперативных вмешательств, уменьшающих сроки реа­
билитации больных, предотвращающих развитие артроза.
Нуждаются в совершенствовании реабилитационные
мероприятия в пред- и послеоперационном периодах.
Требуют изучения вопросы социальной и трудовой адап­
тации больных [Корнилов Н. В., 1996].
18
Клиника и методы диагностики
посттравматической нестабильности
коленного сустава



Одной из сложных проблем современной травматологии
является разработка совершенных методов клинической ди­
агностики и контроля повреждений коленного сустава и,
особенно, разрыва сумочно-связочного аппарата. Диагности­
ка этой патологии представляет серьезные трудности даже
для специалистов высокой квалификации. На это справед­
ливо указывают многие авторы: Б. И. Кудрин с соавт. (1985);
Д. Д. Таджиев, Л. Л. Силин, А. Д. Мощенский (1985); Лар-
цев Ю. В., Котельников Г. П. (1997); F. Pellacci (1983);
R. F. Ckeminger, R. P. Leather (1984); G. Konn et al (1985).
Затрудняет диагностику то обстоятельство, что у большинст­
ва больных повреждения сустава носят множественный ха­
рактер. Страдают в различной степени все анатомические об­
разования коленного сустава, особенно мягкие ткани. Это
ведет к полиморфизму симптомов, наслоению одного при­
знака на другой. Так, Чернов А. П. и соавт. (1996) указыва­
ют, что широкий круг практических врачей в недостаточной
степени знакомы с диагностикой посттравматической неста­
бильности коленного сустава. Сложность диагностики заклю­
чается в том, что стабильность в суставе обеспечивается,
наряду с пассивным компонентом — связками, и активным—
мышцами. Они до определенного времени компенсируют не­
состоятельность связочного аппарата. Особенно характерно
это для тренированных людей.
Стремление хирурга поставить правильный диагноз в
ранние сроки после травмы обусловлено необходимостью
своевременного начала целенаправленных реабилитацион­
ных мероприятий, это улучшает исход лечения и имеет
19
почтому важное социально-экономическое значение. Имен-
IKI с таких позиций мы рассматриваем вопрос о поиске
возможностей улучшения диагностики этой сложной пато­
логии.
Мы применили комплексный подход к диагностике
посттравматической нестабильности коленного сустава,
рассматривая его как сложную функциональную систему.
Он заключается в тщательном клиническом обследовании
больного; широком применении дополнительных современ­
ных методов обследования (подографии, электромиогра­
фии, электротермометрии, реовазографии, артроскопии);
в использовании предложенных нами информативных спо­
собов диагностики с обработкой полученных количественных
данных на ЭВМ с помощью системного многофакторного
анализа и оценкой нестабильности на интегральных пока­
зателях и математической модели. Такой подход позволил
объективно оценить функциональное состояние сустава
с уточнением повреждений конкретных анатомических об­
разований.
Важное место в комплексном подходе отведено опросу
больного. При анализе полученных данных среди общеиз­
вестных механизмов травмы мы посчитали целесообраз­
ным выделить «непрямой косвенный», возникающий вслед­
ствие некоординированных, резких движений защиты.
В подобных ситуациях возникает ударно-тангенциальное
давление между мыщелками с их разворотом. При опросе
выяснилось, что у части пациентов не было одномомент­
ной сильной травмы. Причиной нестабильности сустава
были большие, постоянные функциональные перегрузки,
так называемые хронические микротравмы. Это длительно
повторяющиеся, малоощутимые травмы отдельных струк­
тур коленного сустава, приводящие к патологическим из­
менениям в нем в окружающих тканях, в том числе связ­
ках. В конечном итоге в суставе прогрессировал артроз и
функциональная недостаточность связок. В дополнение к
деструктивным процессам как результат постоянного за­
щитного гипертонуса развивалась атрофия мышц, окружа-
20
ющих сустав. Конечным итогом этой патогенетической цепи
и являлась нестабильность сустава.
Важным моментом в комплексном обследовании счи­
таем осмотр больного и правильную трактовку симптомов,
свидетельствующих о повреждении тканей сустава. В на­
стоящее время известны десятки признаков и симптомов,
которые могут наблюдаться при нестабильности коленно­
го сустава. Кроме общеизвестных, в комплексном обсле­
довании больных применялись разработанные нами спо­
собы диагностики. Так, мы предложили новый способ вы­
явления разрыва передней крестообразной связки колен­
ного сустава. Известно, что при постановке диагноза трав­
матологи встречаются с особыми сложностями в случаях
повреждений крестообразной связки у тренированных лиц.
В ответ на попытку проверить наличие симптома «перед­




не. 1.
Травмированная конечность уложена на здоровую.
Схема
21
него выдвижного ящика» рефлекторно и в связи с болез­
ненностью мышцы напрягаются и компенсируют недо­
статочность связок. Наш способ позволяет с высокой точ­
ностью выявлять и документировать наличие «передне­
го выдвижного ящика» при разрыве или растяжении перед­
ней крестообразной связки. Осуществляется он следую­
щим образом. Больного укладывают на кушетку. Здоровую
ногу сгибают в коленном суставе под острым углом. Боль­
ную ногу кладут на нее областью подколенной ямки. Про­
сят пациента расслабить мышцы и плавно надавливают на




Рис. 2.
Наш способ выявления разрыва передней кресто­
образной связки. Проксимальный отдел голени зна­
чительно смещен кпереди.
Рентгенограмма
22
дистальный отдел голени сверху вниз. При разрыве связки
проксимальный отдел голени легко смещается кпереди (рис.1).
Этот несложный способ позволяет не только диагностиро­
вать визуально, но и документировать наличие смещения
голени кпереди (рис. 2). По нашему мнению, этот прием
настолько прост, что доступен не только для травматоло­
гов, но и хирургов общего профиля, что имеет большое
значение при проведении диспансерных осмотров боль­
ших групп населения.
С целью обеспечения возможности диагностики по­
вреждений любой связки коленного сустава мы разра-




Рис. 3.
Чертеж-схема универсального устройства
23
Рис. 4.
Общий вид универсального устройства

ботали универсальное устройство, которое позволяет обес­
печивать дозированное, не наносящее дополнительных
травм смещение суставных поверхностей большеберцовой
кости и бедра относительно друг друга в передне-заднем,
боковых направлениях и фиксировать их в смещенном
состоянии, подтверждая разрыв той или иной связки. Ус­
тройство содержит пластины 1 и 2 (рис. 3, 4). На пласти­
нах установлены упоры 3 и 4, которые соединены между
собой винтовой парой в виде резьбовой тяги 5 и гаек 6 и
7. Резьбовая тяга соединена с упорами посредством шар­
ниров 12 и 13. Пластины соединены между собой также
шарниром в виде вращательной пары со звеньями 8 и 9.
Звено 8 закреплено неподвижно на пластине 1, а звено 9
выполнено в виде штока, который установлен в направля­
ющем отверстии кронштейна 10. А он закреплен непо­
движно на пластине 2. На свободном конце штока выпол­
нена резьба и установлен ограничитель в виде гайки 11.
Для диагностики повреждения крестообразных связок
устройство фиксируют с помощью ремней на согнутой
под углом 90° конечности, причем пластину 1 устанавли­
вают на задней поверхности верхней трети голени, пласти-
24
Рис. 5.

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>