<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Фиксация универсального устройства для выявления разрыва
передней крестообразной связки




Рис. 6.
Смещение костей голени кпереди с помощью универсального
устройства при разрыве передней крестообразной связки.
Рентгенограмма
25
Рис. 7.
Фиксация универсального устройства для вы­
явления разрыва внутренней коллатеральной
связки

ну 2 - на задней поверхности верхней трети бедра. Стопа
упирается в неподвижный предмет (рис. 5). Ограничитель
устанавливают в необходимое положение, обеспечиваю­
щее достаточный для диагностирования ход штока 9. Вра­
щая гайки 6 и 7 (в зависимости от направления смеще­
ния), сдвигают пластину 1 вместе с голенью относительно
пластины 2 и бедра. Шарнирное соединение винтовой тяги
с упорами позволяет изменить угол наклона между плас-

26
Рис. 8.
Выявление разрыва внутренней коллатеральной
связки с помощью универсального устройства.
Рентгенограмма
тинами, что необходимо для установки устройства на ко­
нечность больных с индивидуальными анатомическими
особенностями форм мягких тканей бедра и голени. Сме­
щение производят медленно, дозированно, до появления
неприятных ощущений в суставе. Кроме визуальной кон­
статации наличия симптома «выдвижного ящика», прово­
дят рентгенографию и при необходимости фотографирова­
ние коленного сустава (рис. 6).
27
Рис. 9.
Выявление разрыва наружной коллатеральной
связки с помощью универсального устройства.
Рентгенограмма
Для диагностики разрыва боковых связок устройство
устанавливают соответственно с наружной или внутренней
стороны конечности (рис. 7). Пластина 1 крепится ремня­
ми за голень, пластина 2 - за бедро. Так же медленно,
дозированно вращают гайки 6 или 7, изменяют положение
первой пластины относительно второй, а вместе с ней и
голени относительно бедра. Делают рентгенограммы. Рас­
ширение суставной щели на рентгенограмме со стороны
28
предполагаемого повреж­
дения позволяет судить о
разрыве определенной
связки. Расширение сус­
тавной щели с внутрен­
ней стороны свидетель­
ствует о разрыве внутрен­
ней боковой связки (рис. 8),
с наружной - наружной
боковой (рис. 9).
Кроме предложенных
нами способов диагнос­
тики нестабильности ко­
ленного сустава, в ком­
плексном обследовании
больных широко исполь­
зовали выявленные со­
трудниками клиники сим­
птомы и признаки при
повреждениях суста­
ва. Они были итогом
многолетних наблюде­ Рис. 10.
ний [Краснов А. Ф., 1991; Симптом «серпа»
Ковалев Е. В., 1983; Котельников Г. П., 1987; Лар-
цев Ю. В., 1997; Ардатов С. В., 1997; Нагога А. Г., 1998].
Симптом «серпа» - наличие опухолевидных образова­
ний по обе стороны от собственной связки надколенника
в виде полукольца с обращенной книзу вогнутостью (рис.
10). Серповидные изменения рельефа коленного сустава
объясняются разрастаниями парапателлярной клетчатки при
внутрисуставных повреждениях. По данным профессора
А. Ф. Краснова (1969), жировая клетчатка обладает спо­
собностью, разрастаясь, прикрывать воспаленный или по­
врежденный участок в суставе по аналогии с сальником
брюшной полости при катастрофе в ней. Становясь из­
быточной, клетчатка ущемляется между суставными поверх-
29
ностями, появляются боли, ограничение разгибания суста­
ва. Она-то и контурируется на передней поверхности сус­
тава в виде «серпа».
Симптом «зацепки» — мешающее ощущение в суставе.
Наличие этого симптома мы объясняем механическими и
рефлекторными факторами. Во время движения в колен­
ном суставе неровная суставная поверхность смещается
вверх или вниз. Появляющиеся при деструктивных про­
цессах сустава костно-хрящевые разрастания в виде губ
зацепляются за подобные неровности надколенника, что
приводит к механическим затруднениям при движении.
Между неровностями надколенника и бедренной кости
может попасть гипертрофированная воспаленная синови­
альная оболочка, что вызывает постоянные либо имитиру­
ющие симптом блокады острые боли.
Симптом «пассивной блокады» коленного сустава прове­
рялся в положении стоя при ротации голени кнаружи (пят­
ки вместе) и одновременном максимальном разгибании
коленных суставов. Положительный симптом характеризу­
ется болью в области внутренней суставной щели. Анато-
мо-физиологическое обоснование этого симптома: при ро­
тации переразогнутой колени происходит пассивное натя­
жение поврежденного мениска. Последний ущемляется
между суставными поверхностями, увлекая за собой хро­
нически воспаленную синовиальную оболочку. Этот сим­
птом больше выражен у больных с разрывом передней
крестообразной связки, так как предел ротации голени у
них увеличен, по нашим наблюдениям, на 10°.
Симптом «ступени» проявляется при пассивном смеще­
нии надколенника вниз от бедра к голени. Из-за артроз-
ных разрастаний надколенник цепляется за бедренную
кость. При смещении коленной чашечки вниз врач не­
ожиданно ощущает провал («ступень»).
Выявленные в нашей клинике симптомы обладают
высокой информативностью, особенно для конкретизации
диагноза, что позволяет начать своевременные целена­
правленные реабилитационные мероприятия.
30
Определенное значение в уточнении диагноза имеют и
дополнительные методы исследования: электромиография,
реовазография, подография, электротермометрия, рентге­
нография, артроскопия. Однако не стоит, видимо, пере­
оценивать значение этих методов. Их целесообразно при­
менять на заключительном этапе обследования больных, в
неясных, сложных случаях. Они являются важным крите­
рием при восстановительном лечении в послеоперацион­
ный период. Определенным подспорьем они послужили и
при разработке новой классификации нестабильности, о
чем подробно сказано в следующей главе.
Электромиография помогает уточнить диагноз, опреде­
лить последовательность изменения функционального со­
стояния мышц после оперативного вмешательства и им­
мобилизации. Электромиограммы могут быть критериями
оценки восстановительного лечения и восстановления тру­
доспособности [Измалков С. Н., 1993; Ларцев Ю. В., 1996;
Ардатов С. В., 1997; Hertel P., 1980; Kaseh I., 1983].
Запись электромиограмм производили на электромио­
графе М-42 фирмы «Медикор» с помощью биполярных
накожных серебряных электродов Е-1 с межэлектродным
расстоянием 2 см. Частотная характеристика усилителя
находилась в диапазоне от 2 до 10000 Гц. При анализе
электромиограмм учитывали амплитуду, частоту следова­
ния, синхронизацию биопотенциалов, длительность и кон­
фигурацию отдельных осцилляции.
Поскольку обычная электромиография не всегда позво­
ляет оценить конкретный вклад в движение той или иной
мышцы, не дает правильного представления о ее функ­
ции, мы вели запись ЭМГ некоторых больных во время
ходьбы. При визуальном анализе записи значительную
трудность представляет выделение наиболее закономерных
волн на фоне случайных колебаний. При довольно значи­
тельной вариабельности ЭМГ у разных людей, и даже у
одного и того же человека от шага к шагу, это трудно
сделать без субъективных наслоений. Объективный подход
требует применения пофазного усреднения полученных
31
величин [Славуцкий Я. Л., 1982]. Для точной, не завися­
щей от темпа ходьбы и структуры шага, привязки ЭМГ
мы делили весь двойной шаг на 20 равных отрезков. За
основу деления принята подограмма, которая всегда ре­
гистрировалась одновременно с ЭМГ и позволяла разгра­
ничивать во времени отдельные фазы шага с точностью до
0,01—0,02 сек. В каждом из отрезков подсчитывали суммар­
ную электрическую активность [Витензон А. С, 1968]. Такое
пофазное усреднение отчетливо выявляет главные, наиболь­
шие по амплитуде и устойчивости волны электрической
активности мышц. Небольшие по амплитуде или случайные
вспышки импульсов при усреднении сглаживались.
Реовазография. Исследование регионарной гемодинамики
осуществлялось с помощью продольной тетраполярной
реовазографии реографом РПГ-2-0,2. Регистрацию вели с
симметричных сегментов конечности (бедро, голень). Всем
пациентам проводили нитроглицериновую пробу, что поз­
воляло отличить, в случае уменьшения кровотока в сег­
менте, органические поражения от функциональных. Оце­
нивали реовазограммы по обычной методике [Осколко-
ва М. К., Красина Г. А., 1980; Полищук В. И., Терехова Л. Г.,
1983; Beetelheim H., 1972; Donhauser H. Н., 1973]. Вычис­
ляли основные реографические параметры: реографичес-
кий индекс (РИ) — отношение амплитуды систолической
волны реограммы к величине калибровочного сигнала. Этот
показатель характеризует величину и скорость систоличес­
кого притока крови в исследуемую область: амплитудно-
частотный показатель (АЧП) - отношение реографическо-
го индекса и длительности сердечного цикла в секундах
(РИ/РР сек1) - характеризует величину объемного крово­
тока в исследуемой области в единицу времени; время
максимального систолического кровонаполнения в секун­
дах (Ьсек.); длительность нисходящей части волны в се­
кундах (реек.), характеризующую длительность венозного
оттока; отношение времени восходящей части реограммы
(а) к длительности всей волны в процентах как показатель
эластичности и тонуса сосудов (Т).

32
Подография. В ранние сроки после травмы в комплексе
с другими дополнительными методами обследования дан­
ные подографии помогают врачу в уточнении диагноза.
В случаях застарелых повреждений, особенно у трениро­
ванных пациентов, когда клинически трудно выявить из­
менение походки из-за компенсации мышцами недоста­
точности связочного аппарата, с помощью подографии
удается уловить даже незначительные изменения походки.
Подограммы записываются на электронном самописце
Н-338-4 во время ходьбы по металлической дорожке в
специальной обуви с металлическими контактами. При ана­
лизе шага учитывали фазы переката через пятку, носок,
опоры на всю стопу, переносный и двуопорный периоды.
Кроме того, регистрировали длительность двойного шага,
рассчитывали коэффициент ритмичности походки.
По данным подографии выделяли хромоту трех степе­
ней: слабая степень — коэффициент ритмичности ходьбы
составлял 0,8-0,95. Внешне хромота практически не обна­
руживалась. При средней степени хромоты коэффициент
ритмичности колебался от 0,79 до 0,6. Внешне определя­
лось нарушение походки в виде легкого прихрамывания.
При выраженной хромоте коэффициент ритмичности был
0,59 и менее.
Электротермометрия. Температура кожных покровов
области коленного сустава является косвенным отражени­
ем уровня кровоснабжения и обменных процессов в его
тканях [Немынов А. М., 1974]. Принимая к сведению, что
абсолютные величины кожной температуры у больных
характеризуются значительной вариабельностью, мы учи­
тывали разницу температуры над симметричными точками
пораженной и здоровой конечности. Выявление разницы
кожной температуры в комплексе с другими данными может
служить определенным подспорьем при постановке диаг­
ноза, уточнении показаний к оперативному вмешательству
и его срокам. Динамика разницы температуры играла
определенную роль в решении вопросов о сроках восста­
новления трудоспособности и эффективности проводимо-
33
го лечения. Обследование проводилось электротермо­
метром.
Рентгенография. Изменения в костно-суставном аппа­
рате изучались по данным рентгенограмм. Рентгенография
выполнялась с целью выявления артроза, повреждений
костных структур и, в отдаленные сроки, для контроля
динамики деструктивно-дистрофического процесса.
Артроскопию, несмотря на ее высокую информативность,
проводили на заключительном этапе обследования боль­
ных. Многие считают ее травматичной манипуляцией.
Однако данные ряда авторов [Миронова 3. С, Фалех Ф. Ю.,
1982; Ушакова О. А., 1985; Котельников Г. П., Чернов А. П.,
Пивоваров М. В., 1987; Миронов С. П., 1996, 1998; Агаджа-
нян В. В., 1996] подтверждают ценность этого способа об­
следования.
В частности, у нас в России большой вклад в развитие
артроскопии и артроскопической хирургии внес лауреат Го­
сударственной премии России, заслуженный деятель науки
России, член-корреспондент РАМН, профессор С. П. Миро­
нов. Он организовал и возглавил российское артроскопичес-
кое общество. Провел несколько российских и международ­
ных конгрессов. Научно-экспериментальные исследования,
проведенные им и его учеником 3. Г. Нацвлишвили, дока­
зали ценность этого лечебно-диагностического способа.
Артроскопию выполняли в чистой перевязочной или
операционной при соблюдении всех правил асептики и
антисептики под местной анестезией. Пользовались аппа­
ратом «Карл Шторц». С 1984 года артроскопию выполня­
ли в поликлинических условиях с последующей госпита­
лизацией больных на один день в «палаты временного
пребывания», организованные при консультационно-поли­
клиническом отделении кафедры [Краснов А. Ф., Чер­
нов А. П., Котельников Г. П., Мельченко С. С, 1982,
1987; Третьянов В. Б.,1996].
Для осмотра полости коленного сустава доступами
Ю. Ф, Фалеха (1982) использовались верхний - медиаль­
ный или латеральный на уровне основания наколенника;
34
нижний - медиальный или латеральный на уровне сустав­
ной щели; передний срединный через собственную связку
надколенника в ее верхней трети. Наиболее удобным, по
нашему мнению, является нижнелатеральный, так как на­
ружная суставная щель шире внутренней. Кроме того, хи­
рург находится с наружной стороны больного и вторая
конечность не мешает его работе (рис. 11).




Рис. 11.
Артроскопия коленного сустава
Описанные симптомы и способы диагностики доступ­
ны для применения не только в специализированных трав­
матологических отделениях, но и в районных больницах.
Они могут оказать существенную помощь хирургам при
массовых диспансерных осмотрах. Их знание и использо­
вание' в комплексе с другими известными методами су­
щественным образом улучшают качество диагностики
посттравматической нестабильности коленного сустава,
особенно в ранние сроки после травмы.



35
Современная классификация
нестабильности с применением системного
многофакторного анализа




При разработке методов устранения посттравматичес­
кой нестабильности коленного сустава важна правильная
диагностика, для чего первостепенную значимость приобре­
тает удобная для клиники патогенетическая классификация.
К сожалению, имеющиеся на сегодняшний день классифи­
кации не могут в полной мере удовлетворить хирургов [Мед­
ведева Н. И., Серых Л. Т., 1984; Мякотина Л. И., 1986;
Комогорцев И. Е., Клименко Г. С, 1988; Mojes F. R.,
Мс. Ginniss G. Н., 1985; Haupt P. R., Busjng С. М, Duspiva W.,
1986]. Связано это, во-первых, с тем, что клинические
проявления повреждений области коленного сустава весь­
ма разнообразны и зависят от многих факторов: числа и
сочетаний травмированных анатомических структур; вре­
мени, прошедшего после травмы; состояния сухожильно-
мышечного аппарата области сустава; наличия в нем
изменений деструктивно-дистрофического характера;
во-вторых, с тем, что для существующих классификаций
характерна односторонность подхода к оценке сложных
структурно-функциональных нарушений травмированного
сустава. Так, классификация повреждений сустава, осно­
вывающаяся на времени, прошедшем после травмы (све­
жие, несвежие, застарелые), ориентирует хирурга на зави­
симость изменений в суставе только от их давности.
Однако у многих больных, чаще спортсменов, даже при
серьезных повреждениях связок, мышц и внутрисустав­
ных образований и значительных сроках после травмы,
клинические проявления бывают невыраженными, пато­
логия выявляется лишь при тщательном обследовании
36
пациентов. Это свидетельствует о больших компенсатор­
ных возможностях и адаптированности всех тканей ко­
ленного сустава, особенно окружающих его мышц, у тре­
нированных пациентов. У других больных, чаще женщин
и лиц пожилого возраста, неустойчивость после травмы
появляется довольно быстро. Они отмечают ее наличие
даже при ходьбе. Это привело нас к выводу, что время,
прошедшее после травмы, не может являться основопола­
гающим фактором для постановки диагноза и выработки
тактики лечения. Классификация не учитывает патоло­
гии, имевшейся в суставе до травмы, компенсаторных воз­
можностей организма. Примером может служить свежий
разрыв связок коленного сустава, в котором был выра­
женный деструктивно-дистрофический процесс — артроз.
В этом случае тактика хирурга должна существенным
образом меняться в плане предоперационной подготовки,
выбора способа операции и ряда других вопросов.
Такие же недостатки характерны и для других класси­
фикаций, разработанных на основе одного признака или
подхода. Это относится к классификации нестабильности
по плоскости смещения голени относительно бедра, в
которой выделена сигиттальная, фронтальная, медиальная,
латеральная, смешанная нестабильность. В той же мере
это касается классификации, основанной на констатации
повреждений конкретных анатомических структур коленного
сустава. Давая информацию о повреждениях связок или их
сочетаниях, такая классификация не включает других важ­
ных показателей, в частности времени, прошедшего после
травмы, степени компенсации нестабильности, наличия
деструктивно-дистрофических процессов в суставе.
Б. И. Сименач (1978) предложил классификацию не­
стабильности с позиций системного подхода, рассматри­
вая нестабильность как сложную многоплоскостную, зави­
сящую от многофункциональности связок и сочетаний их
повреждений. Но фактически в основу этой классифика­
ции был положен один признак: плоскость смещения го­
лени по отношению к бедру.
37
Длительные наблюдения за больными привели нас к
мысли о необходимости разработки новой классификации
посттравматической нестабильности коленного сустава -
простой и доступной, дающей врачу максимум информа­
ции о степени повреждения анатомических структур и
позволяющей решать вопросы, связанные с тактикой ле­
чебных мероприятий в пред- и послеоперационном пери­
одах способом оперативного вмешательства.
Мы проанализировали опыт других авторов, учли и
естественную способность организма до определенного
времени компенсировать нарушение функции любого зве­
на биологической системы.
В основу нашей классификации положен принцип оцен­
ки степени выраженности морфофункциональных наруше­
ний анатомических образований, составляющих функцио­
нальную систему коленного сустава. Такой подход оказал­
ся возможным при условии комплексного изучения дан­
ных клинического обследования больных, а также морфо­
функциональных показателей состояния тканей сустава и
окружающих мышц. Многие методы дают только количествен­
ную информацию о функциональном состоянии травмиро­
ванного сустава, поэтому для объективной оценки состояния
тканей сустава мы применяем современный методологиче­
ский подход с использованием системного многофакторного
анализа [Котельников Г. П., Углова М. В., Углов Б. А., 1993].
Многомерные количественные характеристики переводят­
ся в относительные, сопоставимые путем вычисления от­
носительной разницы каждого из параметров (средних
арифметических значений ) группировок и параметров
одной из группировок, принятых за норму , по фор­

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>