<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

от нормы (см. рис. 13).
Декомпенсированная форма.
У больных с этой формой не­
Рис. 15. стабильности все показатели
Разрыв мениска и изъязвление
клинического и морфофункци-
гиалинового хряща — скиаграмма
онального обследования име­
ли значительные отклонения от нормы (см. табл. 1). Предъ­
являлись жалобы на постоянные боли, неустойчивость в
коленном суставе даже при ходьбе, ощущение «хруста»,
«щелчков». При осмотре выявлялась резкая атрофия мышц
бедра, снижение их силы до 4 баллов, изменение контуров
сустава. У многих больных был положительный симптом
«серпа». При ходьбе у абсолютного большинства больных
выявлялась хромота. У многих больных обнаруживалась
постоянная разница температуры кожных покровов облас­
ти коленного сустава 0,3-0,5°С, у всех больных при руч­
ной проверке выявлялась патологическая подвижность в
коленном суставе. При рентгенологическом и микроско­
пическом обследовании обнаруживались изменения в сус­
таве, характерные для артроза II—III стадии. Значительные
изменения были характерны и для показателей функцио­
нального и биомеханического обследования (см. табл. 2).

48
Рис. 16.
Интегральные показатели при различных
формах нестабильности. Рабочая модель:
К — компенсированная;
С — субкомпенсированная;
Д — декомпенсированная
В целом интегральный показатель количественных дан­
ных обследования равнялся 0,09 ± 0,003 и был значительно
отклонен от нормы (см. рис. 13). Это свидетельствует о
выраженных морфофункциональных изменениях в суставе
при декомпенсированной форме нестабильности.
Дифференциальная диагностика форм нестабильности на
рабочих математических моделях. При проведении сис­
темного многофакторного анализа мы получали показате­
ли коэффициентов влияния ( ), которые оказались высо­
коинформативными, так как отражали степень влияния
количественных данных на патологический процесс. Это
позволило из массива параметров отобрать наиболее су-

49
щественно влияющие на изучаемый процесс: электриче­
скую активность мышц при их изометрическом напряже­
нии, реографический индекс (РИ) и амплитудно-частот­
ный показатель (АЧП) при реовазографии, коэффициент
ритмичности (КР) при подографическом исследовании,
тонус мышц в покое при миотонометрии. Используя эти
параметры, мы получили математические модели для раз­
личных форм нестабильности. Интегральный показатель
( ) для компенсированной формы оказался равным
0,01 ±0,0008; для субкомпенсированной - 0,04 + 0,001; для
декомпенсированной - 0,06 ±0,002 (рис. 16).
При сопоставлении теоретических рабочих моделей мы
выявили одинаковые закономерности. Их однонаправлен­
ность подтверждена критерием Пирсона. Учитывая, что в
клинической практике важным при постановке диагноза
является сокращение сроков и объема обследования, до­
ступность необходимых параметров, совпадение их направ­
ленности с данными теоретической модели, полученная
нами рабочая модель может служить тарировочной при
решении вопроса о форме нестабильности коленного сус­
тава.
В качестве примера приводим два клинических наблю­
дения.
Больной Т., 36 лет, история болезни № 256/18. Поступил в кли­
нику с жалобами на периодические боли в правом коленном суставе,
неустойчивость в нем при беге, физических нагрузках. В прошлом —
спортсмен, имеет I разряд по футболу. При обследовании было выяв­
лено, что имеется атрофия мышц правого бедра, его окружность была
на 2 см меньше, чем слева. Положителен симптом «серпа». Обычными
приемами патологическая подвижность в суставе не определялась. При
проверке с помощью нашего устройства и способа симптом «переднего
выдвижного ящика» оказался положительным. Предварительный диаг­
ноз: разрыв передней крестообразной связки, компенсированная форма.
Было проведено обследование с помощью функциональных и биомехани­
ческих методов. Интегральный показатель оказался равным 0,041, что
соответствовало субкомпенсированной форме. Окончательный диагноз:
разрыв передней крестообразной связки, субкомпенсированная форма.
Больной Л., 42 года, история болезни № 926/114, слесарь. Посту­
пил в клинику с жалобами на частые боли в области правого коленного
сустава, неустойчивость в нем даже при ходьбе. Травму получил 7 лет

50
назад. За медицинской помощью не обращался. Во время осмотра
выявлено: видимая атрофия мышц правого бедра, окружность его на
5 см меньше, чем слева, контуры сустава сглажены. Имеются симп­
томы «серпа» и «зацепки». Во время ходьбы прихрамывает на правую
ногу. При ручной проверке оказались положительными симптом «перед­
него выдвижного ящика» и патологическая подвижность при отклоне­
нии голени кнаружи. На рентгенограммах коленного сустава — дефор­
мирующий гонартроз, II стадия. Предварительный диагноз: разрыв
передней крестообразной и коллатеральной большеберцовой связок пра­
вого коленного сустава, декомпенсированная форма. Было проведено
дополнительное обследование с определением шести показателей, необ­
ходимых для получения рабочей модели. Интегральный показатель ока­
зался равным 0,0395, что соответствует субкомпенсированной форме.
Окончательный диагноз: разрыв передней крестообразной и коллате­
ральной большеберцовой связок, субкомпенсированная форма.
Клинические наблюдения убедительно показывают,
насколько важную роль играет рабочая модель для уточне­
ния диагноза. В первом случае установление точного ди­
агноза ориентировало нас на проведение в предопераци­
онный период лечебно-профилактического комплекса,
направленного на укрепление мышц и улучшение регене­
раторных процессов. Во втором случае расширило воз­
можность применения разных способов операций, опти­
мизировало результат лечения, свидетельствовало о необ­
ходимости выделения в послеоперационный период амбу­
латорного этапа для продолжения реабилитационных ме­
роприятий.
Таким образом, предложенная нами классификация
позволяет анализировать состояние травмированного ко­
ленного сустава с позиции оценки степени выраженности
нарушений всех анатомических образований, составляю­
щих его функциональную систему. Особые трудности при
этом представляет диагностика компенсированной формы
посттравматической нестабильности сустава. Комплексный
подход к диагностике, применение предложенных нами
способов, устройств, симптомов в значительной степени
облегчают эту непростую задачу.
Естественным стремлением врача должно быть исполь­
зование всех возможностей для выявления патологии имен­
но при этой форме нестабильности, что позволяет улуч-
51
шить результаты реабилитации, так как морфофункцио-
нальные состояния большинства элементов стабилизирую­
щей системы коленного сустава незначительно отклонены
от нормальных показателей.
Уточнение диагноза у больных с суб- и декомпенсиро-
ванной формами значительно легче. Однако такие паци­
енты требуют особого подхода при проведении реабилита­
ционных мероприятий на всех его этапах: предоперацион­
ной подготовки, выбора способа операции, послеопераци­
онного ведения больных, социальной и трудовой адапта­
ции.
Точный диагноз, в соответствии с формой нестабиль­
ности, вносит существенные коррективы в лечебную так­
тику хирурга. Это касается, в частности, предоперацион­
ной подготовки больных, которая проводится дифферен­
цированно, в зависимости от формы посттравматической
нестабильности.
Тактика предоперационной
подготовки больных с различными
формами нестабильности



Хирургическое лечение посттравматической нестабиль­
ности коленного сустава является сложной проблемой
восстановительной хирургии. Успех хирургической коррек­
ции нарушений во многом зависит от предоперационной
подготовки, в которой важным является рациональное
сочетание комплекса психотерапии, лечебной физкульту­
ры, физиотерапии. Этот комплекс мы назвали лечебно-
профилактическим .
Разработанная нами клиническая классификация по­
зволила строго дифференцированно подойти к больным с
разными формами посттравматической нестабильности
коленного сустава. Время предоперационной подготовки,
интенсивность и диапазон комплекса лечебно-профилак­
тических мероприятий были различными и зависели от
формы нестабильности.
Психоэмоциональная подготовка проводилась всем
больным, независимо от формы нестабильности. Еще
Г. А. Захарьин подчеркивал: «Следует помнить, что боль­
ные вообще, за редчайшим исключением, находятся в уг­
нетенном настроении духа. Для самого успеха лечения
врач должен ободрять больного, обнадеживать выздоров­
лением». Особенно велика роль слова, ибо нередко слово
лечит лучше лекарства. Умное, авторитетное, ласковое,
вовремя произнесенное слово врача определяет согласие
больного на операцию, поведение пациента и его родствен­
ников, предупреждает многие осложнения. С устного
общения врача и пациента начинает строиться здание их
сотрудничества во имя решения очень важной задачи -
53
успешного излечения [Савин А. М., 1984]. Большинство
больных испытывают перед операцией чувство страха. Это,
в общем-то, естественно. Бояться они могут многого: са­
мой операции, связанных с ней страданий, боли, послед­
ствий вмешательства. Достижение спокойного душевного
состояния ведет к лучшему сотрудничеству.
Началом подготовки к операции мы считаем установ­
ление контакта с больным. Объясняем необходимость
оперативного вмешательства, в доступной форме расска­
зываем о его сути, длительности предстоящего лечения,
знакомим больного с некоторыми трудностями, их неиз­
бежностью на разных этапах лечения, настраиваем на ус­
пешное их преодоление. Особо обращаем внимание на
необходимость самостоятельных занятий лечебной физкуль­
турой, подчеркивая, что от этого во многом зависит исход
лечения. В процессе предоперационной подготовки боль­
ного обучали элементам самообслуживания в условиях
вынужденного положения (туалет, прием пищи, естествен­
ные отправления). Вопрос этот важный и существенным
образом влияет на конечный результат лечения.
Немаловажное значение имеет правильный подбор боль­
ных в палате. Соблюдая профильность при комплектова­
нии палат, мы помещали вместе с лежащими пациентов
более мобильных, способных помочь и благотворно влиять
на окружающих. Неоценимую услугу, как мы убедились,
оказывал пример других больных с такой же патологией.
Мы помнили и о положительной роли родных, товарищей
в деле оказания психоэмоционального воздействия на
больного.
Лечебная физкультура стала важной составной частью
лечебно-профилактического комплекса в предоперацион­
ный период. Как известно, в возникновении нестабиль­
ности, кроме повреждения связочного аппарата коленного
сустава, особую роль играет гипотрофия мышц, окружаю­
щих сустав. Поэтому успех лечения во многом зависит от

54
состояния активных стабилизаторов сустава - мышц. Это
тем более важно, что после операции атрофия мышц усу­
губляется длительной иммобилизацией.
Целью лечебной физкультуры в предоперационном пе­
риоде является максимальное восстановление силы мышц
путем занятий с методистами, упражнений на механоаппа-
ратах, в бассейне и самостоятельных занятий, а также
обучение больных статическим упражнениям, которые они
должны выполнять в послеоперационный период на этапе
иммобилизации. Интенсивность занятий лечебной физкуль­
турой и время предоперационной подготовки зависят от
формы нестабильности. Особое внимание уделяется боль­
ным с субкомпенсированными и декомпенсированными
формами нестабильности. Наши наблюдения свидетель­
ствуют о том, что у этих больных резкой атрофии в пер­
вую очередь подвергалась четырехглавая мышца бедра,
поэтому от степени восстановления ее функции в пред­
операционный период во многом зависит успех операции.
Занятия проводятся в зале лечебной физкультуры, бассей­
не и палатах. В основу занятий положена методика про­
фессора А. Ф. Краснова (1964), разработанная для боль­
ных с вялыми параличами мышц нижней конечности, в
частности четырехглавой мышцы бедра. Она заключается
в рациональном сочетании упражнений статического ха­
рактера и упражнений с нагрузкой на мышцы нижней
конечности. Перед началом занятий каждому больному
врач и методист по ЛФК рассказывали об имеющейся у
него патологии, о роли мышц в стабилизации сустава,
объясняли и показывали функцию различных групп мышц
бедра, обеспечивающих движения в коленном суставе. Под
контролем методистов больные ежедневно выполняли уп­
ражнения, направленные на укрепление мышц нижней ко­
нечности. Особое внимание уделялось занятиям с отяго­
щениями на механоаппаратах.

55
Эффективным средством лечебной физкультуры мы
считаем упражнения в бассейне (рис. 17). Пребывание
больного в воде не требует статической работы для удер­
жания веса тела, это позволяет расслабить мышцы и про­
изводить длительное время такие движения конечностями,
которые в обычных условиях утомительны (табл. 3).
Кроме выполнения упражнений под наблюдением ме­
тодистов, рекомендуем больным самостоятельные занятия
в палате. Контроль за ними осуществляют лечащий врач и
палатная сестра. Самостоятельные занятия повышают эф­
фективность, обеспечивают непрерывность подготовитель­
ного лечения, сокращают время пребывания в стационаре.
Больные тренируют мышцы доступным приемом с по­
мощью фиксированного к стопе груза, свесив ногу через
край кровати, плавно сгибая и разгибая ее.
Нами разработан и используется аппарат для трениров­
ки мышц нижней конечности, состоящий из двух гильз,
которые фиксируются за бедро и голень с помощью рем-




Рис. 17.
Занятия в бассейне клиники
56
Таблица 3
Схема занятий в бассейне в предоперационный период больных
с посттравматической нестабильностью коленного сустава
Продолжи­
Часть Характер упражнений
тельность
урока

Вводная Упражнения по освоению водной среды: по­
5-10 мин
гружения в воду, всплывание, скольжение с
поддерживающими средствами и без них.
Дыхательные упражнения у поручней бессейна
Основная 20-25 мин Общеукрепляющие упражнения стоя, лежа на
животе, спине, на боку, держась за поручни.
Специальные упражнения для увеличения под­
вижности суставов.
Упражнения на расслабление и напряжение
мышц туловища и конечностей.
Упражнения с отягощением для мышц ног
Заключи­ 10—15 мин Подводный массаж избирательно для тех или
тельная иных мышечных групп.


ней (рис. 18). Гильзы соединены друг с другом шарниром
с пружинящим сопротивлением сгибанию и разгибанию в
коленном суставе. Аппарат может одевать и снимать сам
больной, без посторонней помощи.
Особого внимания требуют больные с декомпенсиро-
ванной формой нестабильности на фоне деформирующего
гонартроза II—III стадии. Для увеличения объема движе­
ний и уменьшения болей назначаем им манжетное вытя­
жение за голень, используя для этого манжету-лонгету
А. П. Чернова (1976). Она фиксируется с помощью шнуров­
ки за голень. Вытяжение осуществляется грузом 1,5—2 кг
через спинку кровати до появления неприятных ощуще­
ний. Для вытяжения нами предложены два типа блоков.
Одна модель блока (рис. 19) имеет форму телескопическо­
го цилиндра с роликами на концах. С его помощью мож­
но осуществлять вытяжение за обе ноги. Вторая модель
блока (рис. 20) может быть использована для кроватей с
деревянными спинками. Оба блока имеют несложную

57
Рис. 18.
Аппарат для укрепления мышц бедра на ноге пациентки.
Фас и профиль




58
Рис. 19.
Блок для металлических кроватей




Рис. 20.
Блок для деревянных кроватей
59
конструкцию, изготовлены из легких дюралюминиевых
сплавов.
Блоки использовались и для укрепления мышц конеч­
ности. Для этого на кровать под голень укладывалась
пластмассовая поверхность. Больной получал возможность
плавно сгибать и разгибать ногу, преодолевая вес груза,
тем самым укрепляя мышцы конечности.
Кроме укрепления мышц, обучаем больного статиче­
ским упражнениям, которыми он будет заниматься в
послеоперационный период. Предлагаем равномерно и
медленно сокращать сгибатели голени в статических усло­
виях, при самоконтроле. Особое внимание уделяем упраж­
нению «игра надколенника» - сокращению четырехглавой
мышцы бедра. Цель этих занятий состоит в том, чтобы
обучить больного медленно и без рывков сокращать мыш­
цы сгибатели и разгибатели в статических условиях, тре­
нируя их до операции, а также убедить его в возможности
и необходимости тренировки мышц под гипсом в после­
операционный период.
Лечебную физкультуру в полном объеме применяют
больным с субкомпенсированными и декомпенсирован-
ными формами. Пациентов с компенсированными форма­
ми обучают в течение 2—3 дней только статическим уп­
ражнениям.
Физиотерапевтические процедуры назначают параллель­
но с лечебной физкультурой как составную часть лечебно-
профилактического комплекса. Проводят их дифференци­
рованно, в зависимости от формы нестабильности колен­
ного сустава. Больным с компенсированной формой фи­
зиотерапию не назначают. Много внимания уделяется
больным с субкомпенсированными и особенно декомпен-
сированными формами нестабильности. Целью физиоте­
рапевтического лечения у этих групп было уменьшение
интенсивности болей, оптимизация репаративных процес­
сов, укрепление мышц.
Назначаем больным по показаниям грязе- или озоке-
ритолечение; ультразвук; диадинамические токи; массаж;
60
ритмическую гальванизацию мышц. Больным с декомпен-
сированными формами электростимуляцию проводим обя­
зательно. Проводят ее ежедневно синусоидальными моду­
лированными токами с несущими частотами 9000 и
5000 Гц с длительностью посылок и пауз по 2-4 секунды.
Особого внимания и индивидуальной лечебной такти­
ки требуют больные с декомпенсированными формами
нестабильности коленного сустава, у которых имеются
выраженные признаки деформирующего артроза. Для ста­
билизации деструктивного процесса нами разработан и
применяется с 1983 года новый способ лечения деформи­
рующего артроза. Он заключается во введении в сустав
кислорода и одновременном проведении сеансов ГБО-тера-
пии по известным методикам. При этом получен сверх­
суммарный лечебный эффект, позволяющий сократить
время лечения почти в 2 раза. Более подробно схема ле­
чения будет представлена далее.
Проведение в предоперационный период лечебно-про­
филактического комплекса, включающего психоэмоцио­
нальную подготовку, лечебную физкультуру, физиотера­
певтические процедуры с использованием разработанных
нами способов лечения и устройств для укрепления мышц,
позволило значительно улучшить состояние тканей обла­
сти коленного сустава.
Клиническое наблюдение. Больной С, 39 лет, история болезни № 341/15.
Диагноз: разрыв передней крестообразной и коллатеральной большеберцо­
вой связок левого коленного сустава. Декомпенсированная форма. Осмотр:
резкая атрофия четырехглавой мышцы бедра, окружность бедра справа
48 см, слева 43 см; положительные симптомы «серпа», «зацепки»; имеется
ограничение объема движений на 35", боль, «хруст» в суставе при движе­
ниях. Сила мышц сгибателей и разгибателей снижена до 4 баллов. Наш
симптом проверки наличия «переднего выдвижного ящика» резко поло­

<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>