<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

жительный, имеется патологическая подвижность при отведении голени
кнаружи. На электромиограмме (рис. 21) и реовазограмме выявлены зна­
чительные изменения. На рентгенограммах левого коленного сустава арт­
роз II стадии. Интегральный показатель равен 0,089± 0,002, что соот­
ветствует декомпенсированной форме нестабильности. Больному назначен
лечебно-профилактический комплекс: лечебная физкультура с использова­
нием нашего устройства для тренировки мышц, массаж, ритмическая

61
Рис. 21.
Электромиограмма медиальной порции четырехглавой мышцы
больного С:
1 — до лечения; 2 — после лечения

гальванизация прямой, медиальной, латеральной порций четырехглавой мыш­
цы и двуглавой мышцы бедра, применен наш способ лечения деформирую­
щего гонартроза. Проводилась также психоэмоциональная подготовка к
операции. Лечебный комплекс был проведен за 2 недели. На момент окон­
чания лечения: почти исчезли боли, объем движений вырос на 15", улучши­
лись показатели электромиограмм и реовазограмм. Интегральный показа­
тель стал равным 0,075±0,001. Это свидетельствует о значительном
улучшении состояния тканей сустава.


Проведение комплекса лечебно-профилактических ме­
роприятий в предоперационный период целесообразно и
вполне оправданно. При условии дифференцированного
подхода к больным с разными формами нестабильности,
преемственности проводимых мероприятий в до- и после­
операционный период предоперационная подготовка со­
здает благоприятный фон, существенным образом влияю­
щий на исход лечения.
Принципы лечения в условиях клиники



Многочисленные исследования, проводимые на протя­
жении нескольких десятков лет, позволили нам внедрить
в практику 17 новых способов лечения, ряд рациональных
технических приспособлений для их реализации. При раз­
работке этих способов мы стремились, чтобы они были
надежными, малотравматичными, технически несложны­
ми. В качестве пластического материала использовали
аутоткани, реже - консервированные сухожилия, а при их
отсутствии, как исключение, лавсан.

Техническое обеспечение операций

Для пластических операций на коленном суставе мы
предложили ряд устройств, приспособлений, наборов ин­
струментов, облегчающих и ускоряющих вмешательства,
делающих их менее травматичными, сокращающих коли­
чество занятых в операции специалистов.
При выполнении операций в начале работы пользова­
лись обычной укладкой больного, помещая под коленный
сустав валик. Изменение угла сгибания в суставе, а при
необходимости отведение и приведение голени по отно­
шению к бедру осуществляли помощники. Это усложняло
операцию, увеличивало время выполнения и количество
занятых в ней специалистов. Для устранения этих недо­
статков мы разработали специальную подставку, состоя­
щую из основания со стойками для фиксации конечности
с возможностью перемещения их в трех плоскостях: вдоль,
поперек и вертикально. Голень укладывают на подставку
таким образом, чтобы проксимальный ложемент находил­
ся под коленным суставом, дистальный - на уровне ниж-

63
Рис. 22.
Подставка для операций на коленном суставе в рабочем
положении
ней трети голени. Стопа фиксируется к стоподержателю
(рис. 22), который имеет три степени свободы.
Для операций на коленном суставе предложен набор
скальпелей различной формы: предусмотрены разные раз­
меры рабочей поверхности (рис. 23). В набор входят также
менискодержатели и капсулотомы. Использование этого
набора во время операций снижало вероятность травмати-
зации суставного гиалинового хряща, позволяло более
радикально выполнять артролиз и создавало хирургу опре­
деленные удобства в работе.
Для формирования каналов в эпифизах костей приме­
няется устройство с набором шильев различного диаметра
и длины. Оно позволяет не совершать вращательных дви­
жений (рис. 24): специальный механизм трансформирует
энергию давления во вращение. Устройство очень удобно
при увеличении размеров канала. Оно уменьшает травму,
облегчает труд хирурга.
При выполнении оперативных вмешательств мы поль­
зуемся набором инструментов для пластики связок колен­
ного сустава. В него входят обоюдоострые шила разных
64
Рис. 23.
Набор скальпелей для внутрисуставных мани­
пуляций на коленном суставе
размеров. На концах имеются отверстия для транспланта­
та. Шила фиксируются в специальной съемной ручке с
цанговым зажимом. Они одновременно являются и про­
водниками для трансплантатов. Это очень удобно при
выполнении пластики связок закрытыми способами.




Рис. 24.
Устройство для формирования каналов в эпифизах костей
65
Для таких операций предложено специальное устройст­
во с проводником для трансплантата, представляющее собой
шило, плотно располагающееся внутри металлической
трубки (рис. 25). После формирования канала шило уда­
ляется, а трубка остается в канале. Через трубку провод­
ником заводится трансплантат с танталовым трезубцем на
конце. Рабочая часть проводника выполнена в виде ци­
линдра, с помощью которого раскрываются зубцы фикса-




Рис. 25.
Устройство для закрытой пластики связок и фиксатор транс­
плантата в виде «трезубца»

тора. Устройство позволяет сохранить направление канала
в эпифизах бедра и большеберцовой кости, снижает трав-
матичность операции.
При использовании аутосухожилий для восстановления
связок коленного сустава мы применяем специальные тен-
довыделители, рабочая часть которых представляет собой
незамкнутую окружность с острозаточенным дистальным

66
Рис. 26.
Набор тендовыделителей

отделом, расположенную под углом 90° к рукоятке инстру­
мента (рис. 26). Инструмент заводится под сухожилие, после
чего хирург, осторожно проталкивая тендовыделитель и
скользя по сухожилию, выделяет его из окружающих мяг­
ких тканей. Поворотом тендовыделителя на 90° сухожилие
пересекается на нужном расстоянии острой кромкой рабо­
чей части. Применение тендовыделителя позволяет фор­
мировать трансплантат через два небольших разреза кожи
в проекции сухожилия у места его отсечения и в точке
введения инструмента.
Предложенные в нашей клинике способы операций
можно разделить на три группы: открытые - во время
операции вскрывается коленный сустав; закрытые — через
небольшие разрезы инструмент проникает в полость сус­
тава, но артротомия не выполняется; внесуставные -
инструмент не попадает в полость сустава.

67
Открытые способы операций
Пластика передней крестообразной связки внутренним
мениском. В нашей клинике мениск для восстановления
передней крестообразной связки коленного сустава впер­
вые был использован профессором А. Ф. Красновым в
1970 году.
Из литературы известны способы операций с примене­
нием мениска [Петрашевская Г. Ф., 1921; Битюгов И. А.,
1964; Бодулин В. В., 1974; Zur - Verth, 1916], однако
широкого распространения они не получили. Причиной
тому, на наш взгляд, была несовершенная техника опера­
ций, использование полностью отсеченного мениска, фик­
сация его с помощью костных аллоштифтов, невозмож­
ность придания мениску оптимального натяжения. В по­
следние годы вновь появились сведения об успешном при­
менении мениска в качестве пластического материала для
восстановления передней крестообразной связи [Вороно-
вич И. Р., Шалатонина О. И., 1986; Городниченко А. И.,
1996; Braun A. et al, 1987]. Нас подкупало то, что мениск -
внутрисуставное анатомическое образование, не вызы­
вающее реакции тканей сустава. Исключалась необхо­
димость в дополнительных разрезах для взятия аутотранс-
плантата, что является недостатком всех аутопластических
операций.
В 1983 году мы разработали новый способ пластики
передней крестообразной связки мениском, признанный
изобретением. При выполнении операции внутренний
мениск мобилизуют до места прикрепления его к больше­
берцовой кости. Задний рог мениска с помощью нитей
заводят в канал эпифиза бедра, натягивают и фиксируют
на мягкие ткани. Наши клинические и эксперименталь­
ные наблюдения свидетельствуют о том, что место при­
крепления переднего рога мениска и передней крестооб­
разной связки к большеберцовой кости почти совпадают.
Данные литературы [Орловский Ю. А, 1962; Кованов В. В.,
68
Травкин А. А., 1963; Синельников Р. Д., 1966] также под­
тверждают это. Получив положительные результаты в кли­
нике и убедившись в эффективности нового способа, мы
решили более подробно изучить и обосновать его в экспе­
рименте на 85 кроликах. Часть животных получала сеансы
ГБО-терапии.
Основа мениска - волокнистый хрящ, состоящий из
цепочек клеток-хондроцитов и расположенного между ними
плотного межклеточного вещества с четко выявляемыми
коллагеновыми волокнами, красящимися оксифильно на
фоне базофильного окрашивания аморфной субстанции.
Волокна имеют косопараллельное расположение по длине
мениска. С поверхности хрящ был покрыт надхрящницей,
представленной плотной волокнистой соединительной
тканью. На границе надхрящницы и ткани мениска обна-




Рис. 27.
Рассасывающийся костный отломок и молодые костные балки во­
круг канала в эпифизе бедра на 7-й день с ГБО-терапией.
Гематоксилин и эозин. х160

69
Рис. 28.
Активное разрастание молодых костных балок вокруг канала в
эпифизе бедра на 1-е сутки с ГБО-терапией.
Гематоксилин и эозин.х!60

руживались хондробласты. В местах прикрепления менис­
ка к суставной поверхности большеберцовой кости волок­
нистый хрящ переходил в небольшие участки сухожиль­
ной ткани. Это совпадает с данными Ю. А. Орловского
(1963). По-видимому, такое строение мениска и обеспечи­
вает эффективность его использования как аутотрансплан-
тата. Наличие в составе хрящевой ткани волокнистых струк­
тур, камбиальных соединительнотканных клеток и опреде­
лило его пластические свойства — способность волокнис­
тых структур легко прорастать и соединяться с оссеиновы-
ми волокнами костной ткани.
Уже в ранние сроки после оперативного вмешательства
в костной стенке канала начинаются* регенераторные про­
цессы, которые были особенно выражены и проходили
минуя хрящевую стадию при проведении сеансов гиперба-
70
Рис. 29.
Непосредственное соединение периферической части мениска с кост­
ным ложем и образование молодых костных балок на 21-е сутки
без ГБО-терапии

рической оксигенации. Уже на седьмые сутки в костной
стенке канала наблюдается разрушение остеобластами
костных отломков, образующихся при формировании ка­
нала, и образование молодых костных балок (рис. 27).
Следует особо подчеркнуть активность остеобластов, по-
видимому, связанную с использованием ГБО-терапии и
выраженность их остеопродуктивных свойств, приводящих
к значительному разрастанию костной ткани вокруг ка­
нала (рис. 28). Этот процесс описан также в работе
В. Н. Степнова (1983).
По периферии перемещенного в костный канал менис­
ка строится плотный соединительнотканный регенерат,
коллагеновые волокна которого переходят в оссеиновые
волокна вновь образуемых костных балок (рис. 29). К трид-
71
цатым суткам выявляются значительные участки в кост­
ном канале, где плотные соединительнотканные коллаге-
новые волокна интимно срастаются с оссеиновыми волок­
нами костной ткани (рис. 30).
Сопоставляя серии опытов с применением ГБО-тера-
пии и без нее, следует подчеркнуть, что гипербарическая
оксигенация стимулировала не только остеогенез, но и
вызывала в тканях трансплантата выраженную бластиче-
скую реакцию, чему способствовало более активное про­
растание в него кровеносных сосудов. У животных без
применения ГБО-терапии регенераторные процессы также
были выраженными, однако сама ткань мениска в кост­
ном канале к этому же сроку (40 суток) была более изме­
ненной. В ней встречались очаги с отсутствием хондроци-




Рис. 30.
Срастание ткани мениска с костью на 30-е сутки без ГБО-те­
рапии.
Гематоксилин и эозин.х160

72
тов (рис. 31). Это в целом подтверждает целесообразность
применения сеансов ГБО-терапии. Во все последующие
сроки обнаруживались плотные срастания аутотрансплан-
тата с костью. На большом протяжении костный канал
заполнялся вновь образованной костной тканью. Внут­
рисуставная часть трансплантата приобретала вид обычной
связки.
Анализ экспериментальных данных показал целесооб­
разность и эффективность использования мениска в ка­
честве трансплантата при восстановлении передней кресто­
образной связки. Важными являются сведения, подтвер­
ждающие стимулирующее влияние ГБО-терапии на пра­
вильное течение регенераторных процессов.




Рис. 31.
Регенераторные процессы в костном ложе и очаговое исчезновение
хондроцитов в мениске на 40-е сутки без ГБО-терапии.
Гематоксилин и эозин.х160

73
Показаниями к операции мы считаем наличие разрыва
передней крестообразной связки коленного сустава и раз­
рыва внутреннего мениска в области заднего рога или
продольного разрыва по типу «ручки-лейки» с сохранени­
ем места фиксации переднего рога. Операции выполняют
больным с компенсированными и субкомпенсированными
формами посттравматической нестабильности коленного
сустава. Больным с декомпенсированными формами та­
кую операцию выполнять нецелесообразно из-за деструк­
тивных изменений ткани мениска.
Техника операции. Внутренним парапателлярным
разрезом Пайра вскрывают коленный сустав, ревизуют его.
Для облегчения этой задачи делают поперечный дополни­
тельный разрез синовиальной оболочки и фиброзной кап­
сулы на уровне суставной щели. Это упрощает выделение
мениска. При выявлении повреждений мениска в области
заднего рога или продольного разрыва мобилизуют его
субтотально до места прикрепления переднего рога. Про­
шивают отсеченный конец хромированными кетгутовыми
нитями (рис. 32). Специальным тонким шилом-проводни­
ком диаметром 3—4 мм в бедренной кости формируют
канал с направлением от места прикрепления передней
крестообразной связки у бедренной кости к наружному
мыщелку. Здесь делают разрез мягких тканей длиной 3 см.
Вход в канал со стороны сустава расширяют на глубину
4-5 см другим шилом, равным по диаметру размеру ме­
ниска, предварительно сняв с первого шила ручку с цан­
говым зажимом. Шилом-проводником выводят нити через
канал у наружного надмыщелка. С их помощью заводят в
канал задний рог мениска и придают ему оптимальное
натяжение (до отсутствия возможности смещения голени
впереди), фиксируют нити за мягкие ткани и надкостницу
бедра. Конечность при этом согнута под углом 100-110°.
В последнее время стали подшивать к мениску для улуч­
шения питания гипертрофированную жировую клетчатку,

74
Рис. 32.
Схема пластики передней крестообразной связки
внутренним мениском
учитывая, что она хорошо снабжается кровью. Длительные
наблюдения за больными позволили провести аналогию
между жировой клетчаткой коленного сустава и сальни­
ком брюшной полости. Именно это свойство жировой
клетчатки и было использовано нами. Ногу осторожно
разгибают в коленном суставе до угла 165—170°. Послой­
но ушивают рану кетгутом. Накладывают гипсовую цирку­
лярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети
бедра.
Травматичность операции уменьшалась и за счет того,
что, в отличие от известных способов, канал формируют
только в бедре, причем диаметр его незначителен. Его
увеличивают лишь под размер мениска. Описанный спо-

75
соб отвечает, на наш взгляд, основным требованиям ауто-
пластических вмешательств. Она является малотравматич­
ной, надежной, значительно сокращено время ее выпол­
нения. Техника операции несложна. Она может приме­
няться не только в специализированных стационарах, но
и в районных больницах. Выполняется под общим обезбо­
ливанием. Продолжительность 35 ± 5 минут.
Аллопластика передней крестообразной связки сухожили­
ем успешно применяется в клинике.
Техника операции. Разрез кожи и подкожной
клетчатки производят у места прикрепления «гусиной лап­
ки» на большеберцовой кости длиной в 3—4 см или уве­
личивая разрез Пайра. Второй разрез — в нижней трети
внутренней поверхности бедра длиной 4 см. Здесь выделя­
ют сухожилие полусухожильной мышцы, берут его на дер­
жалку (рис. 33). Из этого разреза специальным тендовы-
делителем мобилизуют сухожилие подкожно до места при­
крепления «гусиной лапки». Подшивают брюшко полусу­
хожильной мышцы к брюшку рядом расположенной неж­
ной. Отсекают сухожильную часть полусухожильной мыш­
цы и выводят сухожилие в разрез на большеберцовой кости.
Отступая кнутри 1,5—2 см от бугристости большеберцовой
кости, формируют канал в большеберцовой и бедренной
костях. Угол в коленном суставе при этом составляет 120°.
У места выхода шила на бедре делают третий разрез мяг­
ких тканей длиной 3—4 см. С помощью хромированных
нитей, которыми предварительно был прошит конец сухо­
жилия, выводят его в разрез на бедре через сформирован­
ные в эпифизах костей каналы. Сустав разгибают до угла
160-165°. Сухожилие натягивают и в таком положении
фиксируют за надкостницу и мягкие ткани бедра. Разрезы
ушивают кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную
повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 5
недель. Операцию выполняют под наркозом. Продолжи­
тельность - 40 + 5 минут.

76
Рис. 33.
Схема аутопластики передней крестообразной связки сухожилием
11
Закрытые способы операций
Вся история развития хирургии - это стремление врачей
предложить наиболее эффективные оперативные методы
лечения, наносящие минимальную травму. Сказанное в пол­
ной мере относится и к патологии коленного сустава. Здесь,
кроме того, имеет значение и косметический эффект опера­
ции, что нередко связано с профессией больного.
Так называемые закрытые способы восстановления
связочного аппарата применялись некоторыми авторами и
у нас в стране, и за рубежом: А. Д. Ли (1957, 1958, 1967);
В. Momzen (1955); W. Konig (1952). Однако впоследствии
они отказались от этих методик, выдвинув в качестве
аргумента неполноту диагностики повреждений коленного

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>