<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

сустава и трудности соблюдения точных топографических
направлений при формировании каналов. В последние годы
в литературе вновь появились сообщения об использова­
нии закрытой пластики связок [Иванов В. И., Чемерис А. И.,
1982; Имамалиев А. С, 1984; Силин С. И., 1983; Klein W.,
1987]. Сам термин «закрытая» пластика, правда, не совсем
соответствует действительности, так как во время опера­
ции производятся небольшие разрезы для введения шил, а
через каналы в костях полость сустава сообщается с внеш­
ней средой. Поэтому под «закрытым» оперативным вме­
шательством следует понимать такое вмешательство, кото­
рое производят без артротомии.
Мы посчитали целесообразным изменить сдержанное
отношение к закрытым способам пластики, усмотрев в
них много положительного. В нашей клинике такие опе­
рации впервые были выполнены в 1963 году профессором
А. Ф. Красновым. Накоплен значительный опыт, предло­
жены новые способы закрытой пластики связок, вырабо­
таны показания к таким операциям. Как правило, закры­
тая пластика связок производилась больным с субкомпен-
сированными и декомпенсированными формами посттрав­
матической нестабильности. Выделены следующие показа­
ния к закрытым способам пластики:
78
предшествующие оперативные вмешательства, когда во
время них удален мениск, а разрыв связки произошел под
влиянием адекватной травмы. В таких случаях повторные
артротомии крайне нежелательны, так как ускоряют раз­
витие артроза, являются нередко причиной послеопераци­
онных контрактур, невыгодны они также и в косметиче­
ском отношении;
нестабильность в суставе на фоне деформирующего
гонартроза И—III стадии. В таких случаях артротомия рез­
ко усугубляет деструктивно-дистрофический процесс;
разрыв только передней крестообразной связки без
повреждения других внутрисуставных образований, в пер­
вую очередь, менисков. Для исключения ошибок в диаг­
ностике сочетанных повреждений в коленном суставе
проводят тщательное клиническое, рентгенологическое,
электрофизиологическое обследование. С 1983 года при­
меняем артроскопию как наиболее информативный визу­
альный метод;
соматические заболевания, которые диктуют необходи­
мость малотравматичной, короткой по времени операции;
косметические, когда операция выполняется по прось­
бе больных (чаще женщин) при отсутствии других внутри­
суставных повреждений.
Выделенные нами показания к «закрытой» пластике не
носят, конечно, характер абсолютных. Следует учитывать
пол, возраст, профессию, общее состояние больного, то
есть подходить к решению этого важного вопроса строго
индивидуально.
Пластика передней крестообразной связки. С целью умень­
шения травматичное™, а также осложнений в виде бурситов
и синовитов, которые нередко возникают в послеоперацион­
ный период, нами разработан способ пластики передней
крестообразной связки коленного сустава, признанный изо­
бретением. Он осуществляется, в отличие от всех известных
способов, через один небольшой разрез на голени.
Техника операции. Перед началом операции под­
готавливаем трансплантат: консервированное сухожилие
или, при его отсутствии, сосудистый лавсановый протез.
79
Рис. 34.
Схема закрытой пластики передней крестообразной связки
80
К концу трансплантата фиксируем лавсановыми или хро­
мированными кетгутовыми нитями специальный фиксатор
из тантала или нержавеющей стали, имеющий вид «тре­
зубца». Ногу сгибаем под углом 120°, отступая от бугрис­
тости большеберцовой кости кнутри на 1,5-2 см, и фор­
мируем канал по направлению к межмыщелковому углуб­
лению бедра, слепо заканчивая его в эпифизе (рис. 34).
Удаляем шило, а через оставшуюся в каналах большебер­
цовой кости и бедра трубку специальным проводником
заводим трансплантат трезубцем вперед. Вынимаем трубку
из сустава и натягиваем трансплантат. Зубья трезубца рас­
крываются и зацепляются за губчатую кость стенок кана­
ла. Ногу разгибаем до угла 160—165°, фиксируя трансплан­
тат за надкостницу большеберцовой кости хромированным
кетгутом или лавсановыми нитями. Ушиваем рану. Произ­
водим контрольную рентгенографию (рис. 35), накладываем




Рис. 35.
Рентгенограмма коленного сустава. Виден фиксатор-«трезубец»
в эпифизе бедра

81
гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до
верхней трети бедра на 5-6 недель.
Операции выполнялись в течение 30 ± 5 минут под ма­
сочным наркозом. В последнее время использовали внут­
ривенное обезболивание, дополненное местной анестезией.
Пластика передней крестообразной связки аутосухожи-
лием. Для восстановления передней крестообразной связ­
ки применяем также пластику связки аутосухожилием по­
лусухожильной мышцы с сохранением места его прикреп­
ления в области «гусиной лапки» на большеберцовой кос­
ти. Техника операции такая же, как и при пластике перед­
ней крестообразной связки, выполняемой открытым спо­
собом. Артротомия не производилась (см. рис. 33). При
формировании каналов использовали устройство, позволя­
ющее не терять хода канала и легко проводить через него
трансплантат. Продолжительность иммобилизации 5 не­
дель. Операция выполняется под наркозом в течение 40 ± 5
минут.
Внесуставные способы операций
Вариантом закрытых способов восстановления связок
коленного сустава является внесуставная пластика. При ее
выполнении хирургический инструмент вообще не прони­
кает в полость сустава. Имеются лишь единичные работы,
посвященные этому вопросу [Abbott W., 1936; Каплан А. В.,
1967; Волков М. В., Мовшович И. А., Ушакова О. А.,
1985].
Мы пересмотрели сдержанное отношение к этим, на
наш взгляд, перспективным, малотравматичным операци­
ям, усмотрев в них много положительного.
Показания к таким операциям:
предшествующие оперативные вмешательства на колен­
ном суставе, когда повторные артротомии крайне нежела­
тельны, так как ускоряют развитие артроза;

82
нестабильность в суставе на фоне деформирующего
гонартроза II—III стадии. В таких случаях артротомия усу­
губляет деструктивно-дистрофический процесс;
разрывы связок коленного сустава без повреждения
других внутрисуставных образований. Для этого предвари­
тельно проводим комплексное обследование сустава с
применением артроскопии.
Выделенные показания относительны. В каждом кон­
кретном случае решения принимаются индивидуально.
У большинства больных, которым применяются внесус-
тавные способы восстановления связок, были субкомпенси-
рованные и декомпенсированные формы посттравматиче­
ской нестабильности коленного сустава с явлениями ар­
троза II—III стадии.
Пластика передней крестообразной и коллатеральной свя­
зок. Этот способ разработан и применяется нами с целью
создания устойчивости в коленном суставе и снижения
травматичности при повреждении передней крестообраз­
ной связки в сочетании с одной или обеими коллатераль­
ными связками.
Техника операции. В качестве трансплантата ис­
пользуем широкую фасцию бедра с сохранением питаю­
щей ножки или консервированное сухожилие. Чуть ниже
наружного мыщелка формируем канал 0,5x2 см в передне-
заднем направлении. Проводим через него полоску фас­
ции (рис. 36). Снутри и снаружи от бугристости больше­
берцовой кости производим два небольших разреза мягких
тканей длиной 2 см. Выше нее на 1 см делаем поперечный
канал такого же размера, как и первый. Подфасциально
корцангом формируем тоннель от бугристости кости к месту
выхода трансплантата из первого канала, проводим его
через тоннель и далее через поперечный костный канал
большеберцовой кости. Оттуда также подфасциально дела­
ем второй тоннель к внутреннему надмыщелку бедра. Здесь
обнажаем надмыщелок через разрез 4 см и формируем

83
Рис. 36.
Схема внесуставной пластики связок коленного сустава

третий канал в передне-заднем направлении диаметром
0,5 см и длиной 3 см. Проводим трансплантат через этот
канал сзади наперед. Сгибаем ногу в коленном суставе до
90°. Натягиваем трансплантат, подшиваем у места входа и
выхода из каналов к надкостнице, а у канала внутреннего
мыщелка в виде «петли». Ушиваем раны. Накладываем
циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до
верхней трети бедра под углом 140° в коленном суставе.
Наши наблюдения свидетельствуют, что вывих голени
чаще всего происходит при сгибании ноги в коленном
суставе. Предложенный способ обеспечивает надежную
стабильность в суставе за счет П-образного расположения
трансплантата с внутрикостной фиксацией его в трех точ­
ках, что и удерживает проксимальный отдел голени от
смещения кпереди при сгибании. Одновременно укрепля­
ются боковые отделы сустава при сочетаниях повреждений
передней крестообразной и коллатеральной связок.
84
Средняя продолжительность операций 60 ± 10 минут. Все
вмешательства проводим под наркозом. Иммобилизация
осуществляется в течение 5 недель.
Способ динамической пластики передней крестообразной
связки. При разрывах передней крестообразной связки мы
применяем операцию, цель которой — создание активно
действующей внесуставной связки, обеспечивающей дина­
мическую конгруэнтность в суставе. Операция выполняет­
ся больным с субкомпенсированными и декомпенсиро-
ванными формами нестабильности коленного сустава.
Т е х н и к а операции. Через разрезы по 1 см делаем
поперечный канал в большеберцовой кости диаметром
4—5 мм на 1 см выше ее бугристости. Проводим через
него трансплантат (полоску из широкой фасции бедра или
консервированное сухожилие), фиксируем у места входа и
выхода хромированным кетгутом (рис. 37). Два других
разреза по 4 см производим на бедре в проекции сухожи­
лия полусухожильной мышцы снутри и двуглавой мышцы -
снаружи. Концы трансплантата проводим через тоннели,
сформированные с обеих сторон, подкожно, внекапсуляр-
но в разрезы. Сгибаем ногу в коленном суставе под углом
90°, натягиваем трансплантат и фиксируем его погружени­
ем в мышцы хромированным кетгутом. Ушиваем раны.
Накладываем гипсовую циркулярную повязку от кончиков
пальцев до верхней трети бедра под углом 140°.
Этот способ позволил использовать силу мышц-сгиба­
телей голени для активного удержания проксимального
отдела от смещения кпереди во время ходьбы. В фазе
сгибания голени, когда напрягаются мышцы-сгибатели,
трансплантат, имеющий П-образный вид, натягивается, так
как один его отдел фиксирован интимно, внутрикостно
(фасцио- или тенодез), а два других конца снаружи и
снутри соединены с мышцами-сгибателями. Эти точки
фиксации смещаются адекватно работе мышц. Чаще всего
вывих голени впереди происходит в фазе сгибания суста­
ва, поэтому активно действующая связка и удерживает ее.
На каждом этапе движения связка получает оптимальное
85
Рис. 37.
Схема внесуставной динамической передней крестообразной связки
86
натяжение и обеспечивает
динамическую конгруэнт­
ность суставных поверхно­
стей. Вновь сформированная
связка действует физиоло­
гично, не нарушая биоме­
ханики движений.
Пластика передней крес­
тообразной и коллатеральных
связок применяется нами для
восстановления стабильно­
сти коленного сустава. Тех­
ника выполнения этой опе­
рации предусматривает фор­
мирование коллатеральных
связок таким образом, что­
бы они были параллельны­
ми с проекцией передней
крестообразной связки в
сагиттальной плоскости и
удерживали голень от сме­ Рис. 38.
щения кпереди. Наш спо­ Схема внесуставной пластики
передней крестообразной и кол­
соб можно считать модифи­ латеральных связок
кацией операции А. В. Кап-
лана (1967), который делал по две перекрещивающиеся
связки с обеих сторон, что нередко приводило к тугопод-
вижности и требовало формирования четырех каналов в
костях с каждой стороны.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . В заднем отделе наружного
надмыщелка бедра формируем небольшой канал (0,5-1 см)
через разрез мягких тканей длиной 4 см. Второй канал
такого же размера делаем в мыщелке большеберцовой кости,
ближе кпереди и на 1-2 см ниже суставной щели (рис. 38).
В канал на бедре заводим трансплантат, фиксируем его в
виде «петли» внутрикостно. По направлению к каналу на
большеберцовой кости сзади наперед подфасциально де­
лаем тоннель и через него проводим трансплантат. Натя­
гиваем и фиксируем его также внутрикостно. Вновь сфор-
87
мированная связка повторяет ход передней крестообраз­
ной в сагиттальной плоскости: сверху - вниз, сзади —
наперед. Аналогичное вмешательство производим с другой
стороны. Ушиваем раны. Накладываем гипсовую повязку
от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 4 недели.
Угол в коленном суставе 165°.

Способы восстановления коллатеральных связок
Пластика коллатеральной большеберцовой связки. С целью
снижения количества послеоперационных осложнений,
уменьшения времени выполнения и снижения травматич-
ности операций, упрощения ее техники мы разработали
способ устранения нестабильности в коленном суставе при
разрывах внутренней боковой связки и применяем его при
всех формах посттравматической нестабильности коленно­
го сустава.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производим разрез мягких
тканей в проекции нежной мышцы длиной 7—8 см в
нижней трети по внутренней поверхности бедра. С по­
мощью тендовыделителя мобилизуем и берем на держалку
сухожилие нежной мышцы (рис. 39). В области внутрен­
него надмыщелка бедра сверху вниз формируем костно-
надкостничную створку длиной 3 см. Под ней делаем ложе-
желобок под диаметр сухожилия и перемещаем его под
створку. Подшиваем сухожилие к надкостнице у входа и
выхода хромированным кетгутом. Створку фиксируем тре­
мя трансоссальными швами на прежнее место. Ушиваем
рану. Накладываем циркулярную повязку от кончиков
пальцев до верхней трети бедра на 4 недели. Угол сгиба­
ния в коленном суставе 170°.
Описанная операция выгодно отличается от применяв­
шихся ранее своей малой травматичностью, несложностью
техники. Трансплантат под створкой фиксируется надежно -
создается тенодез. Вторая точка фиксации у большеберцо­
вой кости — естественная.
Операции выполняются под общим обезболиванием.
Средняя продолжительность 35 ± 5 минут.

88
Рис. 39.
Схема аутопластики коллатеральной большеберцовой связки

Пластика коллатеральной малоберцовой связки. При раз­
рывах коллатеральной малоберцовой связки используется
новый способ аутопластики, позволяющий увеличить на­
дежность фиксации аутотрансплантата, уменьшить травма-
тичность, время выполнения операции и упростить ее тех­
нику. Этот способ рекомендуется для больных с компен­
сированными и субкомпенсированными формами неста­
бильности коленного сустава. При декомпенсированной
форме нестабильности формирование трансплантата из
широкой фасции нежелательно из-за резкой атрофии мышц
бедра.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Из широкой фасции бедра
выкраиваем трансплантант размером 3x10 см с основани­
ем у наружного мыщелка. В области надмыщелка бедра
формируем костно-надкостничную створку основанием
кзади под ширину трансплантата (рис. 40). Второй про­
дольный разрез длиной 3—4 см делаем над головкой ма­
лоберцовой кости. В ней формируем канал в передне-
заднем направлении, помня об опасности повреждения

89
Рис'40.
Схема аутопластики коллатеральной малоберцовой связки

общего малоберцового нерва. Укладываем трансплантат под
створку, натягиваем и проводим его через канал, проши­
ваем у места входа и выхода хромированным кетгутом.
Костно-надкостничную створку фиксируем 3—4 чрезкост-
ными швами. Свободный конец фасции подшиваем к
трансплантату в виде дубликатуры. Раны ушиваем наглухо,
накладываем гипсовую циркулярную повязку от кончиков
пальцев до верхней трети бедра под углом в коленном
суставе 165-170° на 4 недели.
Этот способ позволяет использовать внутрикостную
фиксацию обоих концов аутотрансплантата за счет созда­
ния фасциодеза - интимного, надежного сращения фас­
ции и кости. Сохраняется и «питающая ножка» трансплан-

90
тата, что ускоряет процесс его фиксации. Техника опера­
ции несложна, травматичность ее незначительна.
Операции проводятся под наркозом. Продолжительность
50+10 минут.

Пластика застарелых разрывов
четырехглавой мышцы
Посттравматическая нестабильность коленного сустава
возникает не только при разрыве пассивных стабилизато­
ров — связок, но и активных - мышц. Травматологам-
ортопедам известны, в частности, повреждения четырех­
главой мышцы бедра. Следует отметить, что разрывов всех
порций квадрицепса не бывает [А. Ф. Краснов, С. Н. Из-
малков, 1983]. Чаще всего происходит не разрыв, а острое
травматическое растяжение прямой порции с вовлечением
волокон наружной. В клинике предложен способ пластики
застарелых разрывов квадрицепса.
Показания к операции: застарелые разрывы сухожилия
четырехглавой мышцы бедра.
Техника операции. Вмешательство выполняем под
наркозом. Производим разрез по передней внутренней по­
верхности нижней трети бедра длиной 10—12 см. Внизу
разрез огибает с внутренней стороны надколенник (рис. 41).
После послойного рассечения мягких тканей препарируем
четырехглавую мышцу бедра на три составляющие ее пор­
ции, рассекая при этом рубцы и спайки между ними.
В верхнем полюсе надколенника формируем ложе во фрон­
тальной плоскости. Мобилизованным прямой и промежу­
точной порциям мышцы придаем оптимальный тонус, на­
кладывая специальный гофрирующий шов (при слабом
растяжении) или укорачивая их методом дубликатуры. Ее
формируем на месте бывшего изъяна - эпицентра пере-
растяжения сухожильных волокон. Таким местом чаще всего
является зона верхнего полюса надколенника, к нему и
фиксируется верхний лоскут дубликатуры. После этого
боковые мышцы сводим друг с другом, покрывая ими
9!
Рис. 41.
Схема аутопластики застарелых повреждений четырехгла­
вой мышцы бедра

надколенник и прямую мышцу как «полами сюртука».
В качестве шовного материала используем хромированный
кетгут и лавсан. После гемостаза разрез ушиваем наглухо.
Накладываем гипсовую повязку до верхней трети бедра на
5 недель. Угол сгибания в коленном суставе 175°.

Пластика собственной связки надколенника
Относительная нестабильность в коленном суставе возни­
кает и в случае повреждения другого его разгибательного
компонента — собственной связки надколенника. Для лече­
ния этой патологии предложен новый способ пластики.
Показания к операции: застарелые разрывы собствен­
ной связки надколенника.
92
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Делаем разрез длиной 8-
10 см в проекции собственной связки надколенника. Тупо
и остро разделяем рубцовые ткани и формируем ложе для
трансплантата (рис. 42), шилом делаем поперечные кана­
лы в середине надколенника и бугристости большеберцо­
вой кости. Берем трансплантат из широкой фасции бедра
на «питающей ножке», проводим его последовательно: сна­
ружи кнутри через канал надколенника, далее вниз через
канал в бугристости снутри кнаружи, затем вверх. Натяги­

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>