<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ваем трансплантат после максимального низведения над­
коленника и сшиваем с началом трансплантата у входа в
первый канал. В средней части обе порции трансплантата
сшиваем между собой, погружаем в рубец и в сохранив­
шиеся остатки связки, сшиваем их над трансплантатом.
Накладываем циркулярную гипсовую повязку до верхней
трети бедра на 5 недель в положении полного разгибания
сустава.




Рис. 42.
Схема аутопластики собственной связки надколенника
93
Резюмируя описанные в этой главе способы лечения и
рассматривая их как наиболее важный этап в реабилита­
ции больных с посттравматической нестабильностью ко­
ленного сустава, необходимо еще раз подчеркнуть, что все
предложенные способы операций отличаются относитель­
ной несложностью техники выполнения и малой травма-
тичностью, поэтому могут применяться не только в специ­
ализированных травматолого-ортопедических отделениях,
но и в районных больницах. В качестве пластического
материала в подавляющем большинстве используются ауто-
ткани, реже — консервированные ткани и как исключение
лавсан.
Мы пересмотрели сдержанное отношение к так назы­
ваемым закрытым и внесуставным способам операций,
разработали показания к ним. Как правило, многие спо­
собы могут быть применены при сочетании нескольких
поврежденных связок. Наши наблюдения показали, что
предлагаемые способы обеспечивают надежную стабилиза­
цию сустава. Все операции одобрены МЗ России и реко­
мендованы к широкому применению в практическом здра­
воохранении.
Как было отмечено, ряд способов целесообразно при­
менять больным с суб- и декомпенсированными формами
нестабильности. У таких пациентов в суставе имеется вы­
раженный деструктивно-дистрофический процесс - арт­
роз, который часто поражает сустав еще до травмы или
является следствием нестабильности. Проблема его лече­
ния остается актуальной до настоящего времени. Мы раз­
работали и применяем новые способы лечения гонартроза.
Комплексный подход к лечению больных
с посттравматическим
деформирующим гонартрозом



В клинической практике имеется многообразный арсе­
нал консервативных и оперативных способов лечения де­
формирующего гонартроза, однако довольно низкая эф­
фективность этих способов заставляет хирургов, физиоте­
рапевтов и врачей других специальностей продолжать на­
учные поиски в этом направлении. Такая работа прово­
дится и в нашей клинике.

Консервативное лечение
Наиболее обоснованным представлением о развитии
посттравматического деформирующего гонартроза являет­
ся теория, согласно которой основным фактором в пато­
генезе этого заболевания считается нарушение местного
кровообращения, венозный стаз. Это приводит к гипоксии
тканей сустава и дегенеративным изменениям в них, к
понижению механических свойств хряща на фоне продол­
жающейся нагрузки, которая становится неадекватной
[Краснов А. Ф., Давыдкин Н. Ф., 1981, 1983; Богданович
У. Я., Каримов М. Г., 1984; Новиков Н. В., Попов В. А.,
1984; Стецула В. И., 1984; Измалков С. Н. и соавт., 1996].
В условиях кислородной недостаточности в тканях сустава
усиливается гликолиз, в результате чего в них накаплива­
ются недоокисленные продукты обмена. Для их окисления
требуется усиленная доставка кислорода [Голикова Н. М.,
1979; Ткаченко С. С, Станчиц Ю. Ф., Тихилов Р. М.,
Юшманов Г. И., 1985; Meltzer Т., Myers В., 1986]. Усилить
эффект лечебного действия кислорода можно в барокаме-
95
pax путем ингаляций его под повышенным давлением
[Ратнер Г. Л., 1975; Ефуни С. Н. с соавт., 1980; Краснов А. Ф.,
с соавт. 1985; Ларцев Ю. В., 1993, 1996, 1998; Meyer I. S.
et al., 1975; Iwanowska H. et al., 1976; Friehs L. et al., 1981].
Проведенное нами экспериментальное исследование пока­
зало, что сеансы ГБО-терапии в ранние сроки после опера­
ции оптимизируют регенераторные процессы, стимулируют
камбиальные клетки.
Использовать ГБО-терапию при ряде заболеваний и
травмах опорно-двигательного аппарата наша клиника
начала впервые в стране [Краснов А. Ф. с соавт., 1970].
Накоплен определенный опыт при лечении черепномозго-
вых травм, полиомиелита, деструктивно-дистрофических
заболеваний суставов и позвоночника. ГБО-терапия на­
значается больным с декомпенсированными и субкомпен-
сированными формами нестабильности, у которых выяв­
лен деформирующий артроз коленного сустава. Лечение
проводим по показаниям в дооперационный период, в пос­
леоперационный период на этапе иммобилизации и в
отдаленные сроки при диспансерном наблюдении.
В клинике травматологии, ортопедии и ВПХ разверну­
ты три барокамеры: одноместные «Иртыш-МТ», «ОКА-
МТ» и многоместная «Волга-МТ» (рис. 43). Одноместные
барокамеры выпускаются отечественной промышленностью
серийно. Многоместная барокамера «Волга-МТ» изготов­
лена по индивидуальному проекту [Краснов А. Ф. с соавт.,
1983]. Барокамера допущена к эксплуатации Комитетом
по новой технике МЗ СССР. Преимущества многоместной
барокамеры очевидны. Она позволяет проводить сеанс
одновременно нескольким больным. В ней снижен расход
кислорода по сравнению с одноместной. Срок эксплуата­
ции ее практически не ограничен. Диапазон избыточного
давления шире. Психологический настрой больных также
в пользу многоместной барокамеры. Лечение проводим
стационарно, а в последние годы организовали амбулатор­
ные курсы лечения, что более выгодно экономически. Для
стационарных больных в клинике создано отделение ги-

96
Рис. 43.
Многоместная барокамера «Волга-МТ»
пербарической оксигенации на 20 коек. Госпитализуем в
него только тех больных, которым в комплексном лечении
применяли ГБО-терапию в пред- или послеоперационный
период. Для поликлинического лечения используем пре­
имущественно барокамеру «ОКА-МТ».
Известно, что после сеанса ГБО больной определенное
время должен находиться под наблюдением врача. Для
этой цели в консультационно-диагностическом отделении
клиники развернуты палаты «временного пребывания боль­
ных». После сеанса больные находятся в них в течение
часа, а иногда и более. В это время им проводят необхо­
димые, клинические и лабораторные исследования.
Большое внимание уделяется подготовке больного к
лечению в барокамере. Всех больных осматривают леча­
щий врач, врач отделения ГБО-терапии, терапевт, ЛОР-
специалист с целью уточнения режима, типа барокамеры.
В доступной форме объясняем больному суть предстояще­
го лечения, правила поведения в барокамере. В процессе

97
подготовки важное значение придается общению больного
с пациентами, уже принимавшими сеансы ГБО-терапии.
Лечение в барокамере проводим 40-50 минут под дав­
лением 1 2 атмосферы, по 5-6 сеансов с перерывами

между ними в два дня. По мере увеличения общего числа
сеансов перерывы между циклами также увеличивались.
Курс состоит из 15-16 сеансов, на которые уходит в сред­
нем 25 дней [Давыдкин Н. Ф., 1985].
Результаты лечения ГБО мы оценивали по клиниче­
ским данным и показателям кожной температуры, данным
реовазографии, позволяющим судить об уровне кровооб­
ращения в области сустава. После проведенного лечения
все больные отмечали уменьшение болей. Изменялись
показатели кожной температуры и данные реовазографии,
что свидетельствует о повышении уровня кровообращения
области коленного сустава.
Наиболее достоверным был интегральный показатель,
отражающий уровень кровообращения, который до лече­
ния составлял 0,21 ±0,04, а после - 0,15 + 0,03. Его количест­
венное выражение свидетельствует об уменьшении откло­
нения от нормы.
Однако необходимо подчеркнуть, что лечение занима­
ло почти месяц, да и количество сеансов было значитель­
ным. У ряда больных развивались побочные эффекты: тош­
нота, головокружение, потеря аппетита, недомогание. Есть
основания считать, что такие расстройства являются ре­
зультатом токсического действия кислорода. Об этом со­
общают и другие авторы: Б. В. Петровский, С. Н. Ефуни
(1978), Г. Л. Ратнер (1974, 1979).
Учитывая сказанное, ряду больных с субкомпенсиро-
ванными и декомпенсированными формами нестабильно­
сти коленного сустава и деформирующим гонартрозом
II—III стадии кислород вводили в сустав по методике
П. 3. Завеса (1977) с некоторыми нашими изменениями.
Использовали систему резиновых трубок, соединяющих
шприц Жанне с кислородной подушкой и канюлей, на
98
которую надевалась пункционная игла. Несмотря на про­
стоту и непродолжительность манипуляции, введение кис­
лорода в сустав проводили со строжайшим соблюдением
всех правил асептики, в чистой перевязочной или опера­
ционной. Всего назначали 6-7 вдуваний медицинского
кислорода с интервалами между процедурами 3-4 дня.
Количество кислорода колебалось от 60-80 см3 на первую
процедуру и до 120-140 см3 на последнюю. Газ вводили
медленно, так как быстрое наполнение кислородом полос­
ти сустава могло вызвать резкие боли, явления синовита и
даже надрывов измененной капсулы. В промежутках меж­
ду процедурами больные занимались дозированной лечеб­
ной гимнастикой, самомассажем конечностей. В послед­
ние годы такое лечение проводим в амбулаторных услови­
ях. Используем для этого «палаты временного пребыва­
ния», помещая в них больных после первой манипуляции
на сутки для динамического наблюдения. При отсутствии
побочных явлений последующие процедуры выполняли
амбулаторно. Результаты лечения контролировали по субъ­
ективным ощущениям больных и данным температуры
кожных покровов и реовазографии.
Интегральный показатель, отражающий уровень крово­
обращения в области сустава, изменился с 0,22 + 0,03 до
лечения до 0,16 ±0,02 после лечения. Изменение его было
менее выраженным, чем при лечении ГБО, однако он
приблизился к норме.
Таким образом, более эффективным является лечение
артроза с помощью гипербарической оксигенации. Тем не
менее оба метода могут применяться в комплексном лече­
нии посттравматической нестабильности, сочетающейся с
деформирующим гонартрозом. Выявленные нами в про­
цессе использования методик недостатки, в частности
длительные сроки лечения, токсическое побочное дейст­
вие кислорода, послужили основанием для поиска более
эффективного способа лечения гонартроза — частого спут­
ника посттравматической нестабильности коленного сус­
тава.
99
Нами разработан и с 1983 года успешно применяется
способ лечения деформирующего гонартроза, основанный
на сочетанном использовании внутрисуставной оксигена-
ции и сеансов гипербарической оксигенотерапии. По ра­
нее описанной методике производим введение кислорода
в сустав в количестве 80-100 см3 3-4 раза с интервалом
3 дня. Параллельно назначаем ГБО-терапию при давлении
кислорода 1-2 атмосферы продолжительностью 40-
50 минут с интервалом между сеансами 3 дня. Количество
сеансов 3-4. На курс лечения требуется лишь 12—15 дней.
Контроль за лечением осуществляется по субъективным
ощущениям пациентов, по данным измерения температу­
ры кожных покровов и реовазограмм. Интегральный по­
казатель становился равным 0,15 ±0,01 уже к 14-15 дню.
Приводим клиническое наблюдение. Больной Е., 35 лет, история
болезни № 236/43. Поступил в клинику 9 апреля 1987 года с диагнозом:
разрыв передней крестообразной связки левого коленного сустава, суб-
компенсированная форма. Травму получил 5 лет назад при падении на
лыжах. После травмы сустав был увеличен. В районной больнице сус­
тав пунктировали, удалили кров. Иммобилизации не было. В последу­
ющем не лечился. Последние 6-8 месяцев беспокоили неустойчивость в
суставе, боли, усиливающиеся к концу дня. При осмотре: резкая ат­
рофия четырехглавой мышцы, положителен симптом «переднего вы­
движного ящика», при движении в суставе «хруст». Па рентгенограм­
мах — деформирующий гонартроз II стадии.
Перед операцией проведено лечение нашим способом. Выполнено
3 внутрисуставных введения кислорода по 80 см3 и 4 сеанса ГБО-
терапии при давлении 1 атмосфера по 40 минут с интервалами 3 дня.
Через 14 дней боли заметно уменьшились, температура кожных пок­
ровов повысилась с 36,2° до 36,4°; все показатели реовазограммы улуч­
шились (рис. 44). РИ был 0,85±0,02, стал - 0,95±0,03; АЧП был
0,90±0,02, стал - 0,97±0,03. Интегральный показатель был 0,21±0,01,
стал — 0,14±0,02, то есть значительно приблизился к норме.
Существенное значение имеет то обстоятельство, что
предлагаемый способ оказался более эффективным в пла­
не длительности ремиссий после лечения. Сравнивая ре­
зультаты лечения больных в послеоперационный период,
мы установили, что период ремиссии после внутрисустав­
ной оксигенации составил 150 ±10 дней; после ГБО-тера-
пии — 180 ±12 дней; после лечения нашим способом -
100
Рис. 44.
Реовазограмма с симметричных точек бедра больного Е.:
А — до лечения; В — после лечения; 1,3- левое бедро;
2, 4 — правое бедро

240 ± 13 дней. Сверхсуммарный лечебный эффект достига­
ется, по нашему мнению, за счет усиления местного дей­
ствия кислородом, доставленным током крови.
Предложенный нами способ лечения имеет и другие
преимущества. Он позволяет добиться результата при умень­
шении времени лечения почти в 2 раза. Снизилась веро­
ятность осложнений, так как количество пункций сустава
и число сеансов ГБО-терапии также сократилось в 2 раза.
Ощутимо увеличивается пропускная способность барока­
мер. Способ применяется нами и в амбулаторных услови­
ях. Он доступен для использования в любом лечебном
учреждении, где имеются барокамеры.

101
Новый способ лечения деформирующего артроза
В наших исследованиях мы использовали способ лече­
ния деформирующего гонартроза, предложенный сотруд­
никами клиники травматологии и ортопедии (А. П. Чер­
нов, Г. П. Котельников, Л. А. Орлова, 1988) Самарского
государственного медицинского университета. Авторское
свидетельство на изобретение № 1438777.
Суть способа: больного, после внутрисуставного введе­
ния кислорода, помещают в барокамеру. Давление в баро­
камере 1-2 АТИ, экспозиция 45-60 минут. Через 3 дня
процедуру повторяют. Курс лечения 3—4 процедуры.
Данный способ взят за прототип, и на его основании
разработаны способы лечения различных заболеваний,
относящихся к группе деструктивно-дистрофических по­
ражений опорно-двигательного аппарата.
При лечении деформирующего гонартроза в условиях
клиники мы применяли следующий способ (рационализа­
торское предложение № 467/94).
Больному проводили сеансы ГБО-терапии.
Лечение в барокамере проводили под давлением 1,5 АТИ,
длительность сеанса 45-50 минут. Выполняли 4 сеанса с
интервалом в 2 дня.
Параллельно назначали местную оксигенотерапию.
При отсутствии противопоказаний (гнойничковые за­
болевания кожи, индивидуальная непереносимость и т. д.),
под обезболиванием Sol. Novocaini 0,5%-5,0, вводили
кислород в сустав. В зависимости от объема сустава боль­
ного вводили 50—60 кубических сантиметров кислорода
при первой манипуляции и 80-100 кубических сантимет­
ров при последующих. Всего выполнили 3 процедуры с
интервалом в 2 дня. Манипуляцию осуществляли на сле­
дующий день после сеанса гипербарической оксигенации.
Процедуру проверяли с соблюдением правил асептики
и антисептики в условиях операционной или чистой пере­
вязочной.
102
Часто наличие у больного с гонартрозом деформации
сустава затрудняет поиск суставной щели для пункции
сустава. Введение газа в суставные сумки не всегда оправ­
дано, так как последняя может быть изолирована от сус­
тава.
Мы пользовались простым методом обнаружения иско­
мой точки (рационализаторское предложение № 468/94).
Строился равнобедренный треугольник, вершины которо­
го составили: максимально выступающие точки мыщелков
большеберцовой кости внизу и верхний полюс надколен­
ника вверху. Точки пересечения биссектрис нижних углов
с краями надколенника почти всегда совпадали с проек­
цией суставной щели.
Для местного введения кислорода во всех случаях ис­
пользовали приставку к артроскопу фирмы «Карл-Шторц»
с предложенным нами тройником (рационализаторское
предложение № 413/91).
Лечение проводили как стационарно, так и амбулаторно.
При амбулаторном режиме после сеанса ГБО или внут­
рисуставного введения кислорода больные находились в
«палате временного пребывания больного» в течение часа,
а при необходимости и более длительное время.
Многократное травмирование сустава иглой при внут­
рисуставном введении кислорода, действие кислорода в
суставе как чужеродного объекта вызвало необходимость
до минимума сократить внутрисуставные инъекции.
Временной разрыв в двое суток между сеансами и че­
редование сеансов ГБО и местных инъекций кислорода
позволило избежать остаточного накопления неальвеоляр­
ного кислорода в организме и тем самым снизить опас­
ность кислородной интоксикации.
Таким образом, предложенный новый способ оксиге-
нотерапии позволил до минимума уменьшить опасность
развития осложнений, таких как: инфицирование сустава
при внутрисуставном введении кислорода, кислородная
интоксикация при гипербарической оксигенации за счет
уменьшения количества манипуляций, временного разры­
ва между процедурами. Также сократить сроки лечения до
103
12-15 дней. Небольшое количество сеансов ГБО и внут­
рисуставных введений кислорода дало возможность осу­
ществлять лечение больных в амбулаторных условиях.
Экспериментально-клинические исследования показа­
ли наибольшую эффективность оксигенотерапии в лече­
нии больных деформирующим артрозом при I и II стадиях
заболевания.
В эксперименте при новом способе оксигенотерапии
результаты функциональных методов исследований: реова-
зографии, электромиографии, полярографии, приближались
к аналогичным показателям здоровых животных.
Сопоставление интегральных показателей на математи­
ческих моделях в результате проведенного системного
многофакторного анализа показало преимущество нового
способа перед известными в лечении деструктивно-дис­
трофических заболеваний коленного сустава.
Внедрение нового способа оксигенотерапии позволило
получить хороший клинический эффект при лечении боль­
ных с деформирующим гонартрозом, уменьшить опасность
осложнений за счет сокращения сеансов ГБО и внутрисус­
тавных инъекций кислорода, сократить сроки лечения,
добиться увеличения продолжительности ремиссии.


Гравитационная терапия при посттравматической
нестабильности коленного сустава

Эффективность консервативного и оперативного лече­
ния у больных с посттравматической нестабильностью
коленного сустава во многом зависит от выраженности
сопутствующих вторичных изменений, в виде деформирую­
щего артроза, а также патегенетической направленности
реабилитационных мероприятий в послеоперационном
периоде. Подавляющее большинство исследователей важ­
ную роль в патогенезе заболевания отводят нарушению
кровоснабжения, снижению оксигенации тканей как не­
посредственно в суставных структурах, так и параарти-
104
кулярных тканях. В связи с чем наиболее эффективными
и физиологичными можно признать методы, позволяющие
целенаправленно и дозированно воздействовать на сосу­
дистый кровоток нижних конечностей с учетом выражен­
ности функциональных и органических изменений в пора­
женной конечности. Правильное и своевременное приме­
нение средств восстановительной терапии в послеопера­
ционном периоде позволяет создать благоприятные усло­
вия для течения репаративных процессов костной ткани в
области сформированных внутрикостных каналов, пере­
стройки и лучшей фиксации аутотрансплантатов, избежать
выраженного прогрессирования дегенеративно-дистрофи­
ческих изменений в коленном суставе.
В плане решения этого вопроса, с целью оптимизации
репаративной регенерации внутрисуставных структур, кост­
ной ткани, улучшения трофики мышц нижних конечностей
мы впервые использовали на этапе восстановительного
лечения повышенную гравитацию кранио-каудального
направления. Этот метод назвали гравитационной тера­
пией, на который нами получен патент на изобретение
№ 2074689 от 10.03.97 г. (Г. П. Котельников, А. В. Яшков,
Р. А. Галкин и др.).

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>