<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

О положительном влиянии повышенной гравитации
ранее отмечал Н. В. Левашов (1985), который применял
данный физический фактор при лечении больных с обли-
терирующим эндартериитом и атеросклерозом нижних
конечностей с целью устранения признаков ишемии.
Клинической апробации нашего метода предшествова­
ли экспериментальные исследования на животных (кры­
сах), ,у которых изучалось состояние репаративного про­
цесса при повреждении костей голени, коленного сустава,
бедра в условиях хронического действия повышенной гра­
витации кранио-каудального направления величиной до
1,1 G. (А. Н. Махова, А. В. Яшков, М. Г. Котельников,
1995-1998). Динамику репаративных процессов и состоя­
ние микроциркуляторного русла в зоне повреждения изуча-
105
ли морфологическими, морфометрическими, гистохимичес­
кими и гистоавторадиографическими методами на 7, 14,
21 сутки, а также через 2 и 3 месяца.
Анализ морфометрических показателей свидетельство­
вал о выраженном влиянии гравитационной перегрузки на
состояние микроциркуляторного русла и репаративную ре­
генерацию в зоне повреждения костной ткани.
У опытных животных отмечен достоверный рост пока­
зателя общей площади сосудистого русла — наиболее важно­
го критерия оценки местной циркуляции. Особенно ярко
это проявилось на 21 сутки, когда общая площадь, зани­
маемая сосудистым компонентом, в 3 раза превышала зна­
чения контрольной группы.
Увеличение сосудистой сети происходило преимущест­
венно за счет роста количества сосудов в поле зрения и в
меньшей степени их диаметра, что отчетливо прослежива­
лось на всех сроках формирования регенерата. При этом
шло развитие мелких сосудов, преимущественно капилля­
ров синусодного типа, которые обильно пронизывали со­
единительно-тканную прослойку костного регенерата.
Увеличению общей площади сосудистого русла также
способствовал переход большей части капилляров в актив­
ное состояние, уменьшение числа спазмированных сосу­
дов. В них отсутствовали явления стаза, кровоизлияния и
другие гемодинамические расстройства.
Для оценки влияния повышенной гравитации на актив­
ность метаболических реакций нами была изучена динамика
показателей окислительно-восстановительных ферментов ЛДГ
и МДГ в мышечной ткани, прилегающей к месту поврежде­
ния. Установлено, что в отличие от контроля, в опытной
группе животных отмечено постепенное увеличение относи­
тельной активности ЛДГ-1 и снижение ЛДГ-5.
Наряду с этим, к 21 суткам у опытных животных на­
блюдалась активизация молекулярных форм МДГ-3 и
уменьшение активности МДГ-1, что указывало на интен­
сификацию аэробных процессов в мышечной ткани.
С целью сравнительной оценки активности пролифе-
ративных процессов в костной и соединительной ткани
106
было проведено гистоавторадиографическое изучение реге­
нерата с помощью предшественника синтеза ДНК 3Н-ти-
мидина на 21 сутки остеогенеза после гравитационной пе­
регрузки и без нее. Количественная оценка показала, что
индекс мечения 3Н-тимидином при использовании повы­
шенной гравитации выше как для клеток соединительной,
так и костной ткани. Это указывало на высокую актив­
ность пролиферативных процессов при воздействии ги­
пергравитации. Установлено, что оптимизирующее влия­
ние на репаративную регенерацию оказывал режим, пре­
дусматривающий воздействие тремя циклами по 3 дня с
интервалами между ними в 2-3 дня.
Полученные экспериментальные данные свидетельство­
вали, что умеренные величины повышенной гравитации
кранио-каудального направления вызывают не только до­
полнительный артериальный приток крови к нижним ко­
нечностям, но и способствуют более активному развитию
сосудов микроциркуляторного русла и оксигенации тканей.
Учитывая, что данный физический фактор способству­
ет устранению признаков ишемии тканей нижних конеч­
ностей и улучшает их трофику, мы использовали его в
комплексе реабилитационных мероприятий у больных с
посттравматической нестабильностью коленного сустава
после реконструктивных операций, а также при развитии
признаков деформирующего гонартроза.
В качестве устройства для моделирования повышенной
гравитации был использован стенд для лечения ишемиче-
ских состояний нижних конечностей (А. А. Коган, Н. В. Ле­
вашов, А. Ю. Попов, 1984). Общий вид стенда представ­
лен на рисунке 45.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациента располагают на платформе стенда, конструк­
тивно выполненного в виде центрифуги с коротким ра­
диусом действия (2 м) и вертикальной осью вращения.
Положение ложемента центрифуги выбрано таким об­
разом, чтобы голова больного находилась в центре враще­
ния, а ноги на периферии, вдоль радиуса описываемой
107
Рис. 45.
Стенд для моделирования хронического воздействия повышенн
гравитации кранио-каудального направления
при вращении окружности. При этом голову пациента
фиксируют для предупреждения возможных вестибулятор-
ных расстройств, обусловленных эффектом Кориолиса. Это
позволяло свести к минимуму влияния радиального уско­
рения на вестибулярный аппарат и давало возможность
проводить процедуру без особых ограничений у сомати­
чески здоровых больных.
Под воздействием центробежных сил кранио-каудаль­
ного направления создавался дополнительный приток ар­
териальной крови к нижним конечностям, который вызы­
вал цепь сложных нейрорефлекторных реакций, способ­
ствующих улучшению трофики тканей в пораженной ко­
нечности. Для адаптации венозного кровотока к возрос­
шему гидростатическому фактору во время вращения цен­
трифуги больные выполняли дозированную мышечную
нагрузку нижними конечностями статического или дина­
мического характера. Причем движения в пораженном

108
суставе осуществляли в условиях осевой разгрузки, с по­
степенным увеличением амплитуды. Все это позволяло
проводить раннее функциональное лечение и обеспечить
благоприятные условия для репаративных процессов, из­
бежать усиления болевого компонента и гипотрофии мышц
нижних конечностей у больных с посттравматической
нестабильностью коленного сустава. Через 2-3 минуты
после начала вращения, необходимых для адаптации, па­
циенту разрешали приступать к выполнению физической
нагрузки. Для этих целей на дистальном конце ложемента
установлен тренажер, обеспечивающий выполнение мы­
шечной работы нижними конечностями мощностью от
10 до 100 Вт. Конструктивные особенности его позволяли
осуществлять активные движения в голеностопном, ко­
ленном и тазобедренном суставах.
Величину перегрузки во время сеанса доводили до +1,9 G.
Длительность вращения составляла 10-15 минут. На курс на­
значали 10—15 сеансов.
Противопоказанием к назначению гравитационной те­
рапии были:
- общее тяжелое состояние больного;
- выраженные нарушения мозгового кровообращения
в остром периоде;
- тяжелые формы ишемической болезни сердца, в том
числе протекающие с нарушением ритма по типу мерца­
тельной аритмии;
- гипертоническая болезнь 3 стадии;
- флеботромбозы и тромбофлебиты нижних конечно­
стей и таза в остром периоде либо осложненные выражен­
ной венозной недостаточностью;
- .тяжелые вестибулопатии различного генеза;
- исходная низкая толерантность больных к физиче­
ской нагрузке (появление на ЭКГ признаков ишемии мио­
карда при интенсивности нагрузки 50 Вт и ниже);
- психические нарушения.
Применение гравитационной терапии в комплексе реа­
билитационных мероприятий у данной категории больных
109
имело выраженный терапевтический эффект и значитель­
но усиливало действие других лечебных средств.
Клинические наблюдения выявили улучшение общего
самочувствия после 3-4 сеансов. Под воздействием грави­
тационной терапии у больных в послеоперационном пе­
риоде заметно снижался реактивный отек мягких тканей,
исчезали признаки венозного застоя, нормализовалась
окраска кожных покровов, более активно шло восстанов­
ление мышечной силы нижних конечностей.




До лечения гравитационной терапией




После курса лечения гравитационной терапией
Рис. 46.
Реовазограммы бедра больного с нестабильностью
левого коленного сустава и начальными признаками
гонартроза.
А — здоровая конечность, Б — больная
ПО
У больных с явлениями деформирующего артроза к
концу курса лечения уменьшался или полностью купиро­
вался болевой синдром, восстанавливался объем движений
в пораженном суставе.
Параклинические методы исследования (РВГ, ЭМГ)
объективно подтверждали положительную динамику мест­
ного кровотока, функциональной активности мышц боль­
ной конечности.
Изучение регионарного кровотока нижних конечностей у
больных с посттравматической нестабильностью коленного
сустава методом тетраполярной реовазографии констатиро­
вало увеличение амплитуды реовазографической кривой,
реографического индекса и объемной скорости кровотока
после воздействия гравитационной терапии (рис. 46). При
этом исчезала достоверная разница в гемодинамических
показателях больной и интактной конечности. Нормализа­
ция периферического кровотока одновременно сопровожда­
лась ростом качественных и количественных показателей
здоровой конечности.




Рис. 47. Электромиография прямой мышцы бедра больного с
посттравматической нестабильностью левого коленного сустава
до и после лечения гравитационной терапией.
А — здоровая конечность, Б ˜ больная. Слева — до лечения, справа —
после лечения

111
Электромиография выявляла улучшение функциональ­
ного состояния мышц больной конечности, что проявля­
лось отчетливым ростом биоэлектрической активности
мышц пораженной конечности после проведения курса
гравитационной терапии.
Причем, усиление функциональной активности мышц
бедра и голени также наблюдалось и на здоровой конеч­
ности, что наглядно демонстрирует электромиограмма
больного с посттравматической нестабильностью левого
коленного сустава (рис. 47).
Отдаленные результаты клинического обследования
свидетельствовали о стойком характере положительного
воздействия гравитационной терапии у больных с посттрав­
матической нестабильностью коленного сустава.
Применение гравитационной терапии позволило полу­
чить у 93,6% больных положительный результат. У подав­
ляющего большинства больных удалось существенно за­
медлить развитие деструктивных изменений со стороны
внутрисуставных структур коленного сустава, мышечной
ткани, значительно удлинить сроки ремиссии и сохранить
функциональные возможности пораженной конечности.
Характерно, что в группе больных, получавших только
медикаментозное и физиотерапевтическое лечение без гра­
витационной терапии, регресс трофических нарушений был
нечетко выражен и сроки лечения существенно удлиня­
лись.
Таким образом, полученные экспериментальные и кли­
нические данные убеждают нас в правильности выбора
терапевтического фактора при лечении больных с посттрав­
матической нестабильностью коленного сустава. При этом
гравитационная терапия не только повышает эффектив­
ность консервативных средств при комплексном лечении,
но и может быть самостоятельным лечебным методом в
профилактике вторичных дегенеративно-дистрофических из­
менений коленного сустава.

112
Хирургическое лечение
Наряду с консервативными методами лечения вторич­
ного деформирующего гонартроза нами разработаны и
хирургические методы. Отечественные и зарубежные авто­
ры [Краснов А. Ф., 1969, 1971; Бахтиозин Ф. Ш., 1971;
Чернов А. П., 1978; Ковалев Е. В., 1983; С. В. Ардатов,
1998; Bandi, 1972; Каройи М., 1980] связывают развитие
вторичного посттравматического артроза со значительны­
ми изменениями в сухожильно-мышечном аппарате ко­
ленного сустава, покровном хряще, микроциркуляторном
русле. Проявление этих изменений в значительной степе­
ни зависит от времени, прошедшего с момента травмы.
Обобщая многолетний опыт клиники по лечению больных
с «внутренними повреждениями коленного сустава», отме­
тим, что 75% больных имели застарелые повреждения ме­
нисков и связочного аппарата. Таким повреждениям со­
путствовал деформирующий артроз с осложненным тече­
нием и измененной клиникой. Изучение патогенеза вто­
ричного гонартроза показало, что ведущими причинами
его развития надо считать перегрузку суставного хряща на
отдельных участках, венозный застой, повышение внутри­
суставного давления, контрактуры мышц и их атрофию.
Предлагаемые нами хирургические методы в большей
или меньшей степени воздействуют на эти патогенетичес­
кие факторы.
Способ высокой чрезмыщелковой остеотомии большебер­
цовой кости, разработанный А. П. Черновым (1980), умень­
шает венозный застой, снижает внутрисуставное давление
и тонус сгибателей голени, нормализует тонус четырехгла­
вой мышцы.
Показания к операции: деформирующий гонартроз
II—III стадии с выраженным болевым синдромом и дефор­
мацией сустава.
Техника операции. Разрез кожи от нижнего полю­
са книзу по бугристости большеберцовой кости. Выделяют

113
собственную связку надколенника, отбивают от бугристос­
ти остеотомом, отводят в сторону и удерживают крючком.
Надкостницу отслаивают распатором, под кость подводят
лопаточки Буяльского. Остеотомом производят клиновид­
ную остеотомию: при варусной деформации основание
клина располагается кнаружи: при валыусной - кнутри.
Верхняя граница остеотомии проходит ниже суставной щели
на 2,5-3 см. На передней поверхности проксимального
фрагмента формируют П-образный шип; на дистальном -
ложе для него. Фрагменты сопоставляют, шип внедряют в
дистальный, который сдвигают на 1,0—1,5 см (рис. 48).
Для расчета величины иссечения клина используют извест­
ный прием: один градус исправления соответствует 1 мм
поверхности иссечения костного вещества. Собственную
связку надколенника фиксируют к дистальному фрагменту
костным швом. Натяжение связки коррегируется с вели­
чиной укорочения. Рану послойно ушивают, накладывают
гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до
ягодичной складки на 2 месяца.




Рис. 48.
Схема высокой чрезмыщелковой остеотомии большеберцовой кости
114
Декомпрессивная тонусонормализующая пластика колен­
ного сустава. Это профилактическое хирургическое вме­
шательство направлено на нормализацию мышечного то­
нуса, декомпрессию сустава.
Показания к операции: деформирующий гонартроз II и
III стадии.
Техника операции. В основу операции положена
методика W. Bandi с внесенными в нее существенными
изменениями и дополнениями [Ковалев Е. В., 1983]. Дву­
мя паралигаментарными разрезами мобилизуют собствен­
ную связку надколенника. Тупо, по plica infrapatellaris дис-
тальнее отслаивают сухожильные волокна от большебер­
цовой кости и освобождают подлигаментарное простран­
ство. Отслойку удобнее производить указательным паль­
цем, обернутым салфеткой. Отделив связку от большебер­
цовой кости, костным ножом отслаивают кортикальный
слой бугристости вместе с дорсальной порцией сухожиль­
ных волокон. Задние волокна при этом расслабляются.
Отступя от бугристости большеберцовой кости кнутри на
3—4 см, продольно рассекают надкостницу большеберцо­
вой кости. Остеотомом выбивают костную пластину дли­
ной 3-4 см, шириной 1,2—1,5 и толщиной 1,5—2,0 см
(рис. 49). Надкостницу над костной раной ушивают узло­
выми кетгутовыми швами. В дефект, образованный между
большеберцовой костью и смещенной кпереди собствен­
ной связкой надколенника вместе с кортикальной пласти­
ной, вводят костный трансплантат (рис. 49). Для нормали­
зации мышечного баланса внутренней и наружной порций
четырехглавой мышцы бедра, а также с целью делатерали-
зации надколенника ушивают дефекты его собственной
связки: внутренний - с апоневрозом за счет вентральной
порции связки, наружный — за счет дорсальной порции
сухожилия. Связка распластывается, изменяя форму свое­
го поперечника и принимая вид вытянутого эллипса с
разными уровнями его полюсов относительно большебер­
цовой кости. Рану послойно ушивают кетгутом. Наклады­
вается гипсовая повязка от кончиков пальцев до верхней

115
Рис. 49.
Схема декомпрессивной тонусонормализующей пластики
коленного сустава

трети бедра под углом сгибания в коленном суставе 165°
на 4 недели.
Впоследствии в клинике был разработан и успешно
применяется способ хирургического лечения деформирую­
щего гонартроза, осложненного сгибательной контракту­
рой коленного сустава (А. П. Чернов, Г. П. Котельников,
М. В. Пивоваров), который позволяет уменьшить внутри­
суставное давление, стимулировать репаративные процес­
сы, устранять сгибательную контрактуру коленного суста­
ва и уменьшить травматичность вмешательства.
Показания к операции: деформирующий гонартроз
II—III стадии, осложненный сгибательной контрактурой
коленного сустава.

116 7,4*
Рис. 50.
Схема хирургического лечения деформирующего гонартроза,
осложненного сгибателъной контрактурой коленного сустава

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Делают разрез кнутри от буг­
ристости большеберцовой кости длиной 3-4 см. Чрезнад-
костнично остеотомом формируют клиновидный аутотранс-
плантат основанием кпереди и глубиной примерно на две
трети толщины большеберцовой кости. Смещают тран­
сплантат вперед на 1,0—1,5 см вместе с местом прикреп­
ления к его основанию собственной связки надколенника.
Вручную исправляют ось конечности, фиксируя при этом
сустав (рис. 50). Ушивают рану. Накладывают гипсовую
повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра под
углом 165° на 5 недель.
Наложение циркулярной гипсовой повязки имеет и
отрицательные последствия: более длительный период
послеоперационной реабилитации, направленный на вос­
становление объема движений и силы мышц.

117
Рис. 51.
Схема хирургического лечения деформирующего гонартроза


Этого недостатка лишен способ лечения деформирую­
щего гонартроза без последующей гипсовой иммобилиза­
ции (Г. П. Котельников, А. П. Чернов, С. А. Литвинов,
М. В. Пивоваров). Показаниями к этой операции надо
считать деформирующий гонартроз П-Ш стадии.
Техника операции. Через 3-4 см снутри от буг­
ристости большеберцовой кости формируют клиновидный
трансплантат, основанием которого является место при­
крепления собственной связки надколенника. Чрезкожно
вводят в него специальный стержень, один конец которо­
го имеет вид штопора, а на другом - винтовая резьба.
Стержень крепится на аппарат Илизарова, соединенный
для жесткости с кольцом аппарата, фиксированным не­
сколько ниже (рис. 51). С помощью гайки, дозированно
по 0,5-1 мм за сутки осуществляют смещение трансплан­
тата кпереди. Образующийся дефект заполняется костным

118
регенератом (аналогично процессу при удлинении конеч­
ности по Илизарову). Больной в процессе лечения может

<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 16)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>