ОГЛАВЛЕНИЕ

AcOeiOaaeaeEau

COAIOEIOOUE ‡I‡I?„AAEE
‚ O·?AE O?‡IUEIA
e.C. aOUO‚
e?OUAOOO?
aecaaa EI. a.i. CI‡‰EIE?OIO„O

П роблема обезболивания является одной из наиболее важ- различным.
ных в современной медицине, поскольку боль – это не В настоящее время существует несколько групп лекарст-
только «цепной пес здоровья», указывающий на некое небла- венных препаратов, которые позволяют облегчить ощущение и
гополучие в деятельности организма, но и своеобразный эмо- переживание боли. Это местные анестетики, ненаркотические
ционально–психологический феномен, существенно влияющий на анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты,
все аспекты жизнедеятельности человека. «Боль – это непри- миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты, наркоти-
ятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в ческие анальгетики.
связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения Остановимся на клинических аспектах применения препа-
тканей или изображаемой терминами такого повреждения» – так ратов этих групп.
определяет это понятие Международная Ассоциация по изуче- Наркотические анальгетики. Опиаты имеют более, чем
нию боли (1994). Интенсивные боли, приводящие к временной 5000–летнюю историю применения в медицине. Анальгетический
недееспособности, испытывают, по данным различных исследо- и наркотический эффекты опия использовали врачи Древнего
вателей, от 10 до 25% населения в год. Поэтому борьба с бо- Египта, описывали Гиппократ и Гален. Тысячелетия опий при-
лью остается одной из важнейших задач медиков. меняется в традиционной медицине Индии и Китая.
Не останавливаясь на патофизиологических аспектах, Эта группа обезболивающих средств оказывает наиболее
рассмотрим клинические характеристики различных видов бо- сильное анальгезирующее действие из всех известных в на-
ли. стоящее время препаратов, особенно высокий анальгезирующий
По признаку длительности ее можно разделить на острую эффект достигается при ноцицептивной боли.
и хроническую. Острая боль – это сенсорная реакция, возни- Основные механизмы обезболивающего действия наркотиче-
кающая при нарушении целостности организма, с последующим ских анальгетиков:
включением вегетативных, эмоциональных, психологических и В настоящее время установлено, что наркотические
других факторов. анальгетики оказывают свои эффекты, соединяясь со специфи-
Эту форму боли разделяют на: ческими рецепторами. Достоверно описаны пять типов рецеп-
– поверхностную – при повреждении кожи, подкожных тка-
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
ней, слизистых оболочек;
– глубокую – при раздражении болевых рецепторов мышц,
Сильное анальгезирующее действие, особенно при
сухожилий, связок, суставов, костей;
ноцицептивной боли
– висцеральную – при поражении внутренних органов и
• Caiaaeaiea ia?iae?iiaeuiie ia?aaa?e aieaauo eiioeunia
тканей; • Oaiaoaiea oaeaie?aneeo oaio?ia aieaaie ?oanoaeoaeuiinoe
• Eciaiaiea yiioeiiaeuiie ie?anee aiee e ?aaeoee ia iaa
– отраженную – болевые ощущения в определенных облас-
• Naaaoeaiue yooaeo
тях при патологических процессах в глубоко расположенных
тканях и внутренних органах.
Хроническая боль – это ощущение, продолжающееся сверх торов, но достаточно изучены пока лишь три типа опиоидных
нормального периода заживления (который обычно ограничива- рецепторов:
ется 1–2 месяцами), “оторванное” от основного заболевания – k–рецепторы – ответственны за регуляцию болевой чув-
и носящее “надорганный” характер. ствительности, пищевой и питьевой мотивации;
По механизму возникновения боль подразделяется на но- – m–рецепторы – ответственны за регуляцию болевой чув-
цицептивную и нейропатическую. Ноцицептивная боль (как ствительности, дыхания, сердечно–сосудистой системы, аппе-
правило, острая) возникает при непосредственном воздейст- тита, процессов обучения и памяти, терморегуляции. Ответ-
вии повреждающего раздражителя на периферические болевые ственны за развитие наркомании;
рецепторы в различных органах и тканях, в то время как ней- – s –рецепторы – ответственны за регуляцию болевой чув-
ропатическая боль проявляется в результате повреждения или ствительности, моторики желудочно–кишечного тракта, когни-
изменений в соматосенсорной нервной системе. Уровень акти- тивных функций, эмоций.
визации нейрогенных механизмов боли при этом может быть Агонистами m–рецепторов являются морфин, фентанил,
Трамал, их антагонистами – налоксон, налтрексон. Ограничи-
УРОВНИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ вающим широкое применение наркотических анальгетиков фак-
ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ тором является их наркогенность. В настоящее время ведут-
ся исследования с целью преодоления этого недостатка пре-
• Ia?eoa?e?aneee ia?a
паратов, в частности, осуществляются попытки создания пре-
• Nieiiiiicaiaie ei?aoie
паратов, сочетающих возбуждающее и блокирующее действие на
• Caaiee ?ia nieiiiai iicaa
опиоидные рецепторы.
• Noaie iicaa
Таким препаратом является бупренорфин, получаемый из
• Oaeaion
природного алкалоида тебаина. Бупренорфин оказывает выра-
• Ei?a aieiaiiai iicaa
женный анальгетический эффект при в/м и в/в введении в до-


923
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
AcOeiOaaeaeEau
зе 1,0 мл 0,03% раствора, который возникает через 10–25 мин доступного и эффективного антиагреганта.
после введения с максимумом действия через 0,5–1 ч и про- По силе обезболивания эти препараты значительно усту-
должительностью до 6–8 часов. В терапевтических дозах бу- пают наркотическим анальгетикам, однако их преимуществом
пренорфин не нарушает функции системы кровообращения и является отсутствие наркогенности и неблагоприятных эффек-
внешнего дыхания, обладает выраженным седативным эффектом, тов со стороны центральной нервной системы – усугубления
оказывает выраженное потенцирование анальгетического и се- когнитивного дефицита и седации. Это сделало актуальными
дативного эффектов других препаратов, редко вызывает по- попытки сочетания наркотических и ненаркотических анальге-
бочные эффекты. Показания к применению бупренорфина в ка- тиков, как, например, многочисленные смеси с кодеином. Их
честве обезболивающего средства достаточно широки: боли, эффективность выше, чем у «чистых» анальгетиков, тем не ме-
связанные с травмой (механической, огнестрельной, термиче-
НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
ской, сочетанной); боли в послеоперационном периоде; боли
у онкологических больных; при остром инфаркте миокарда;
• Aeiee?o?o i?iaaaaiea aieaauo yeno?a– e eio?aoaioeaiuo
дорсалгический криз. Бупренорфин обладает высоким сродст-
eiioeunia ii io?eai Aieey e Ao?aaoa
вом к m–, s–, k–опиоидным рецепторам, по этому показателю
• Iiauoa?o ii?ia aicaoaeiinoe oaeaie?aneeo oaio?ia
опережает морфин и героин, но при этом является парциаль-
aieaaie ?oanoaeoaeuiinoe
ным агонистом m–опиоидных рецепторов, что определяет выра-
• Nie?a?o aicaoaeiinou aeiioaeaie?aneiai oaio?a
женность анальгетического эффекта и в то же время преду- oa?ii?aaoeyoee
• Eiaeae?o?o oeeeiieneaaiaco
преждает развитие наркотической зависимости. Применение
бупренорфина у наркоманов показало, что препарат уменьша-
ет проявления синдрома «отмены», влечение к наркотику и нее они значительно уступают опиатам.
блокирует эйфорию при введении героина. Несмотря на отно- В настоящее время в арсенале обезболивания появился но-
сительную безопасность применения препарат, к сожалению, вый комбинированный препарат – Залдиар (комбинация 37,5 мг
практически неизвестен врачам, а поэтому – недоступен боль- трамадола и 325 мг парацетамола). Существенным отличием
ным. этого препарата от предшественников является синергизм
Наибольшее распространение в практике обезболивания обезболивающих эффектов обеих составляющих. В результате
среди препаратов, обладающих m–опиоидной активностью, по- этого дозы трамадола и парацетамола существенно снижены,
лучил трамадол, который обладает в 600 раз меньшим сродст- что уменьшает возможность развития побочных явлений, а
вом к этим рецепторам и, соответственно, наименьшей нарко- анальгезирующее действие стало более выраженным, чем у пре-
генностью. Одновременно трамадол ингибирует обратный за- паратов по отдельности. Это позволяет рекомендовать Залди-
хват серотонина и норадреналина в синаптической щели и тем ар не только при умеренных, но и сильных (т.н. «морфинных»)
самым активирует антиноцицептивные системы. Суточная доза болях.
трамадола – 50–300 мг, средние – 100–200 мг в сутки. Так, по нашим наблюдениям, применение 2–3 таблеток Зал-
Ненаркотические анальгетики. История этой группы пре- диара в сутки (при максимальной дозе до 8 табл. в сутки)
паратов насчитывает более 200 лет, с момента обнаружения приводит к существенному регрессу боли при дорсалгическом
противовоспалительного действия коры ивы и выделения из нее кризе, обусловленном диско–радикулярным конфликтом на шей-
затем алкалоида салицина. В настоящее время основными пред- ном, грудном или поясничном уровне. Мы отметили, что на фо-
ставителями этой фармакологической группы являются ацетил- не применения Залдиара у таких больных повышается эффек-
салициловая кислота, метамизол натрия и парацетамол, при- тивность НПВП и физиотерапевтических методик. Отмечено,
чем последний препарат занимает наибольший сегмент рынка что купирование алгического криза при добавлении Залдиара
ненаркотических анальгетиков в связи с высоким анальгези- к «золотому стандарту» (диклофенаку) происходит вдвое бы-
рующим эффектом и малым числом побочных эффектов. Ацетил- стрее (на 1,7±0,4 дня, p<0,05), чем при использовании толь-
салициловая кислота в анальгетических дозах используется ко НПВП даже в больших дозах.
все реже, в основном – из–за гастропатических проявлений и Интересно отметить, что препарат оказывает положитель-
угрозы развития синдрома Рея. В настоящее время микродозы ное действие при невралгических болях различной локализа-
ацетилсалициловой кислоты применяют в качестве наиболее ции. Мы обнаружили его достаточную эффективность при три-
геминальных невралгиях. Кратковременный (до 2 недель) курс
ТРАМАДОЛ (ТРАМАЛ)
Залдиара позволяет компенсировать у таких больных алгиче-
ский синдром, что дает возможность устроить «лекарственные
• Aaieiie iaoaieci aaenoaey:
– Eiaeae?iaaiea ia?aoiiai caoaaoa na?ioiieia каникулы», снизив или даже временно отменив базисный пре-
e ii?aa?aiaeeia a neiaioe?aneie uaee парат. Очевидно, временное снижение дозы приводит к высво-
– Aeoeaecaoey iieieaiuo ?aoaioi?ia бождению рецепторов и повышает эффективность карбамазепи-
• Ieceay ia?eiaaiiinou на.
• Nooi?iay aica – 50–300 ia (n?aaiyy aica – 100–200 ia) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Очевидно, именно блокирование циклооксигеназы ненаркотиче-
ЗАЛДИАР скими анальгетиками вносит наибольший вклад в обезболива-
ние. Развитие и совершенствование этого аспекта действия
• Eiiaeiaoey 37,5 ia o?aiaaiea e 325 ia ia?aoaoaiiea привело к появлению качественно новой группы анальгетиков.
• Yooaeoeaai i?e oia?aiiuo e neeuiuo aieyo
НПВП – анальгезирующие препараты с выраженной противо-
• Iieacaiey: iioeoaioeaiua e iae?iiaoe?aneea aiee ?acee?iie
воспалительной активностью, приближающиеся по своей эффек-
eieaeecaoee, aeae?aneee e?ec, iaa?aeae?aneay aieu
тивности к глюкокортикоидам. Основным механизмом их дейст-
• Aice?iaea: 2–3 oaaeaoee a nooee (ai 8 o.)
вия является угнетение активности фермента циклооксигена-


924 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
зы, что ведет к ингибированию биосинтеза простагландинов ПГЕ2, ПГFa, тромбоксана А2, простациклина. Параллельно проис-
ходит снижение высвобождения лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. Под воздей-
ствием препаратов осуществляется стабилизация лизосомальных мембран и ингибирование выхода из них ферментов. Немаловаж-
ным аспектом действия НПВП является подавление образования и высвобождения провоспалительных цитокинов. Одновременно в
результате снижения агрегации тромбоцитов и проницаемости капилляров происходит нормализация кровообращения на уровне
микроциркуляции.
В настоящее время существуют две группы НПВП в зависимости от их действия на циклооксигеназу. Неселективные НПВП
блокируют как конституциональную циклооксигеназу–1, с блокадой которой связывают побочные, в том числе – желудочно–ки-
шечные, действия этой группы лекарств, так и индуцибельную циклооксигеназу–2, образование которой активируют провоспа-
лительные цитокины, чем и объясняют лечебный эффект НПВП. Селективные препараты воздействуют преимущественно на цикло-
оксигеназу–2.
Было, однако, показано, что селективное ингибирование циклооксигеназы–2 при острой боли оказывает лишь небольшой
эффект, поскольку уровень циклооксигеназы–1 при этом увеличивается многократно, а для достижения анальгезии необходимо
блокирование именно этого изофермента. В то же время селективные ингибиторы циклооксигеназы–2, имея существенно мень-
шее влияние на желудочно–кишечный тракт, вызывают другие побочные действия (на функцию почек, на овуляцию у женщин и
др.). Поэтому наиболее эффективные и безопасные НПВП должны обладать сбалансированным действием на изоферменты циклоо-
ксигеназы. Селективные ингибиторы из группы коксибов в настоящее время сдают свои позиции в связи с появившимися сооб-
щениями о цереброваскулярных эффектах при длительном приеме.
Местные анестетики. В первую очередь препараты эффективны при острой ноцицептивной и нейрогенной боли. Первым пре-
паратом этой группы был кокаин – алкалоид, выделяемый из листьев южноамериканского растения Erithroxylon coca, исполь-
зовался исключительно для поверхностной анестезии. Высокая наркогенность препарата, близость анестезирующей и эйфори-
ческой доз, низкий токсический порог привели к исключению этого вещества из врачебной практики.
Центральные миорелаксанты. Не обладая прямым анальгетическим действием, препараты этой группы, тем не менее, нашли
широкое применение в борьбе с болью. На ликвидации мышечного спазма базируется и их обезболивающее действие. Основны-
ми представителями этой группы являются толперизон, баклофен, тизанидин.
Если опыт применения центральных миорелаксантов в обезболивании насчитывает многие годы, то периферические миоре-
лаксанты с этой целью ранее не использовались до появления
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛИ –
препаратов нового поколения. Это – высокоочищенный ботулото-
МИШЕНИ ДЛЯ НПВП
ксин А. Ботулотоксин является самым сильным из токсинов био-
• ?aca?a?aiea iieoaioi?ia a nooi?eeeyo логического происхождения. Он продуцируется бактерией
e oea?iciiai eieuoa Clostridium botulinum в анаэробных условиях. В настоящее вре-
• Neioac i?ioeaiainiaeeoaeuiuo oeoieeiia мя различают 8 иммунологических классов ботулотоксина: A, B,
(EE–1, EE–6, OII–?, eaeeio?eaiu e i?inoaaeaiaeiu C1, C2, D, E, F, G, из которых ботулотоксин А обладает наи-
a neiainao e ia?aiuo ieii?aieyo большим нейротоксическим действием. Ботулотоксин А оказывает
• Iaa?iaaiiia anaioe?aneia ainiaeaiea избирательное действие на холинергические нервные окончания,
• Iiaiia?aciaaiea eieeaaaia ia ianoa ii?a?aiiuo
препятствуя высвобождению ацетилхолина в синаптическую щель.
anaioe?aneei ainiaeaieai aeniiia
В результате ботулотоксин А вызывает частичную функциональ-
• O?iiecaoey anaioe?aneiai ainiaeaiey
ную денервацию мышц, на чем и основано лечебное применение
a iicaiii?ii–aaeaaoaeuiii naaiaioa
этого вещества.
К показаниям применения ботулотоксина в качестве обезбо-
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ НПВП
ливающего средства относятся:
• Aeniainey, y?icee ?aeoaea, iaioe?aneea ycau – миофасциальные болевые синдромы;
e ?aeoai?ii–eeoa?iua e?iaioa?aiey (iaeaieaa iianiu – вторичные (радикулярные) мышечно–тонические синдромы;
aoaoeenaeeoeeiaay eeneioa, eiaiiaoaoei e ie?ieneeai) – головная боль напряжения;
• Ia?ooaiey aooi?aaoeyoee ii?a?iiai e?iaioiea – болевая дисфункция височно–нижнечелюстного сустава.
e iao?ioiene?iinou – caaa??ea aiau, aeia?iao?eaiey, Дозы и точки для инъекций определяются индивидуально в
?ino o?iaiy e?aaoeieia a nuai?ioea e?iae, iiauoaiea AA
соответствии с характером, выраженностью и локализацией мы-
(iaeaieaa iao?ioiene?iu eiaiiaoaoei
шечной гиперактивности, в том числе под контролем ЭМГ. Доза
e oaieeaooaaeii)
прямо пропорциональна массе и объему мышцы, в которой требу-
ется снизить мышечную активность. Интервал между повторными
ИЗОФЕРМЕНТЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ инъекциями – не менее 2 мес.
Антиконвульсанты. Использование противоэпилептических
• OIA–1 (eiino?oeoeaiue) iinoiyiii i?enoonoaoao a eeaoeao e
средств в анальгезии началось с момента обнаружения подавля-
?aaoee?oao neioac oeoii?ioaeoeaiuo IA (o?iiaienai –
A2–o?iiaioeoaie, i?inoaoeeeei – eeaoeaie yiaioaeey e ющего действия карбамазепина на вспышки невралгии тройнично-
neecenoie iaiei?ee ?EO, IAA2 e i?inoaoeeeei – ii?eaie e го нерва.
a?.). Nie?aiea aeoeaiinoe nii?iai?aaaony ?acaeoeai Противосудорожное и обезболивающее действие антиконвуль-
iiai?iuo ?aaeoee сантов имеют общие механизмы.
• OIA–2 (eiaooeaaeuiue) a ii?ia i?enoonoaoao a ie?oi?iuo В настоящее время в качестве обезболивающих средств ис-
eiee?anoaao, ii a i?aaa ainiaeaiey ao?ii ia?anoaao, пользуют карбамазепин, вальпроевую кислоту и ее соли, габа-
eiaooe?oy ia?aciaaiea i?inoaaeaiaeiia, aiaea?aiiuo a
пентин.
ainiaeaiea, eeaoi?io? i?ieeoa?aoe? e aano?oeoe?.
Антидепрессанты. Факт частого сочетания хронических боле-
Iiaaaeaiea aa aeoeaiinoe niinianoaoao noeoaie?
вых синдромов и депрессии послужил основой для использования
ainiaeeoaeuiuo ?aaeoee
AcOeiOaaeaeEau
антидепрессантов в обезболивании. В дальнейшем выявлены ская ноцицептивная боль (прерогатива онкологических боль-
общие патогенетические механизмы хронической боли и де- ных) для купирования требует Трамал, Залдиар и наркотиче-
прессии – недостаточность серотонинергических систем моз- ские анальгетики. Наконец, при хронической нейропатической
га. боли используют Залдиар, антиконвульсанты, антидепрессан-
Сейчас приоритет в лечении боли отдается антидепрес- ты, наркотические анальгетики.
сантам, обладающим серотонинергической активностью, из В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее вре-
группы селективных ингибиторов обратного захвата серотони- мя арсенал препаратов для обезболивания весьма широк. Не
на. По антидепрессивной активности эти препараты не усту- следует замыкаться на какой–либо одной группе препаратов,
пают трициклическим (амитриптилину), но не вызывают свой- пусть даже высокоэффективных. При назначении анальгетика
ственных тем побочных эффектов. В частности, новые антиде- следует опираться в первую очередь на индивидуальный опыт
прессанты не потенцируют когнитивные нарушения, не оказы- врача и особенности проявления болевого синдрома у конкрет-
вают выраженного влияния на либидо, могут сочетаться с ал- ного больного.
коголем. Представителями этой группы препаратов являются
пароксетин, сертралин, их аналоги и циталопрам (сбаланси-
рованные седативный и стимулирующий эффекты). Существенным
преимуществом этих препаратов является однократный прием,
отсутствие необходимости титровать дозу. Высокоэффективен
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ БОТУЛОТОКСИНА:
и тианептин, новый трициклический антидепрессант.
Мы перечислили различные группы препаратов, используе-
1. I?yiia eiaeae?iaaiea ?–iioiiae?iia ia o?iaia
мых в обезболивании. В зависимости от вида боли и выражен-
ia?aii–iuoa?iiai neiaina – i?yiia ?anneaaey?uaa
ности болевого синдрома набор используемых препаратов ме-
aaenoaea ia iuoou a ianoao eiuaeoee
2. Eiaeae?iaaiea ?–iioiiae?iiiiai oieeia?ae?aneiai neiaina
няется.
При умеренной выраженности болей используют местные ia eio?aoocaeuiii aieieia – ?aciauaiea «ii?i?iiai
e?oaa»
анестетики в виде терминальной анестезии, ненаркотические
анальгетики и НПВП (диклофенак, индометацин), при болях
средней интенсивности – местные анестетики для проводнико-
вой анестезии, НПВП, центральные миорелаксанты, антикон-
вульсанты, комбинацию ненаркотических анальгетиков и Тра-
мала (особый эффект – Залдиар). Наконец, при резко выра-
женном болевом синдроме – НПВП, антиконвульсанты, антиде-
прессанты, трамадол и наркотические анальгетики, оказываю-

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

• Aeiee?o?o iao?eaaua eaiaeu aneaanoaea ?aai oaaee?eaa?o
ii?ia aicao?aaiey ia?aiiai aieieia e oiaiuoa?o aaee?eio
iioaioeaea aaenoaey
• Iiie?a?o eee iieiinou? iiaaaey?o aicaoaeiinou
?oanoaeoaeuiuo ia?aiuo ieii?aiee a neecenouo iaiei?eao,
ei?a e a?oaeo oeaiyo i?e iaiin?aanoaaiiii eiioaeoa

Препараты Виды анестезии
Eieaei – oa?ieiaeuiay
I?ieaei (Iiaieaei) – eioeeuo?aoeiiiay
Eeaieaei – i?iaiaieeiaay
Aoieaaeaei – nieiiiiicaiaay
АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ
щие наибольший эффект.
При острой ноцицептивной боли (механическая, термиче-
• Aeiee?o?o iioaioeae–caaeneiua iao?eaaua eaiaeu
ская, огнестрельная, сочетанная травма, хирургические бо-
• Eiaeae?o?o aunaiai?aaiea aicao?aa?ueo aieiieeneio
лезни) препаратами выбора являются Трамал, Залдиар и нар-
• Iiauoa?o niaa??aiea AAIE a OIN
котические анальгетики. Для купирования острой нейропати-
ческой боли (невралгия, радикулярный алгический криз) так-


ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ

• Iioaioe?iaaiea AAIE–a?ae?aneie nenoaiu nieiiiai iicaa
• Oi?ii?aiea nenoai aicao?aa?ueo iaaeaoi?ia
• Oaiaoaiea nieiaeuiuo iiii– e iieeneiaioe?aneeo ?aoeaenia
• ?aeaenaoeey iuoa?iiai aeia?oiiona

же используют местные анестетики, но больший эффект оказы-
вают Залдиар, Трамал и наркотические анальгетики. Хрониче-


926 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
AcOeiOaaeaeEau

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

• ?aaoeoey aai?annee
• Iioaioe?iaaiea aaenoaey yeciaaiiuo e yiaiaaiiuo
aiaeuaaoeeia
• Iioaioe?iaaiea ienoiayueo na?ioiieia?ae?aneeo
aioeiioeoaioeaiuo nenoai iicaa



ОГЛАВЛЕНИЕ