<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

радавших стойкие очаговые неврологические симптомы сохра-
няются долго.
Р а с п о з н а в а н и е . Для тяжелых форм жировой эмболии
важным диагностическим признаком служат петехиальная сыпь
и мелкие кровоизлияния на груди, поясе верхних конечностей,
верхних конечностях, в области затылка, оболочках глаз и конъ-
юнктиве, слизистой оболочке рта. При исследовании глазного
дна офтальмолог часто обнаруживает желтовато-белые блестки
периваскулярного отека, участки околососудистых кровоизлия-
ний, а иногда и жировые капли. Травматическую ангиопатию
сетчатки наблюдают у 70—75% больных с церебральной формой
жировой эмболии. Довольно ранним признаком травматической
жировой эмболии является тахикардия на фоне относительно
неизмененных параметров сердечно-сосудистой системы. Через
некоторое время на ЭКГ появляются признаки регионарной ги-
поксии миокарда, бывает картина перегрузки правого сердца,
а также острого нарушения венечного кровообращения. Одним
из важнейших методов ранней диагностики жировой эмболии
считается рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах
легких обычно выявляется усиление легочного рисунка за счет
сосудистого компонента, характерная для жировой эмболии кар-
тина «метели» — мелкие сливающиеся пятна в нижних и сред-
них полях легких; позже резко понижается пневматизация ле-
гочной ткани.
Из лабораторных способов ранней диагностики травматичес-
кой жировой эмболии в настоящее время признано флюоресцен-
тное определение в венозной крови под микроскопом в прохо-
дящем свете капель нейтрального жира, в 2—3 раза
превосходящих диаметр нормального эритроцита. Нейтральный
жир в моче на 3—4-е сутки выявляется практически у всех по-
страдавших с жировой эмболией. Однако этот симптом бывает
и у больных с травмами без клинических проявлений жировой
эмболии, поэтому он используется как вспомогательный при-
знак при дифференциальной диагностике. В комплексе с дру-
гими проявлениями следует также рассматривать выраженное
снижение содержания гемоглобина на 2—3-й сутки после воз-
никновения жировой эмболии из-за выключения из кровообра-
щения значительного количества крови в закупоренных жиро-
выми каплями капиллярах.
Б. Г. Апанасенко, А. И. Куницин, Е. А. Решетников (1976)
предлагают при дифференциальной диагностике тяжелого трав-
матического шока, травматической жировой эмболии и тяжелой
закрытой травмы черепа и головного мозга, клинические про-
явления которых нередко бывают сходными, учитывать харак-
терные для травматической жировой эмболии наличие «светло-
го промежутка» (от 3 ч до 1 сут), стойкую гипертермию,
петехиальные кровоизлияния в области верхней половины ту-
ловища, затылка, верхних конечностей, изменения глазного дна
в виде травматической ангиопатии сетчатки, присутствие капе-
лек жира в капиллярах конъюнктивы (капилляроскопия), а так-
же внутриконъюнктивальные петехиальные кровоизлияния, из-
менения на рентгенограммах легких в виде усиления легочного
рисунка, мелкоочаговых теней в нижнезадних отделах, картину
«метели», регионарную гипоксемию миокарда на ЭКГ, присут-
ствие в крови капель нейтрального жира диаметром 18—25 мкм
(флюоресцентная микроскопия на 1—2-е сутки), капли нейтраль-
ного жира в моче на 3—4-е сутки, выраженное снижение ге-
моглобина на 2—3-й сутки.
В отличие от тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы,
при центральной форме травматической жировой эмболии бы-
вают тахикардия, нормальные зрачковые реакции; отсутствуют
напряженный пульс, застойные диски зрительного нерва, кровь
в спинномозговой жидкости. Необходимо также учитывать ре-
зультаты ультразвуковой диагностики, электроэнцефалографии,
реоэнцефалографии и др.
Профилактика жировой эмболии сводится к лечению основ-
ного заболевания (борьба с шоком, восполнение кровопотери,
устранение гипоксии, уменьшение интоксикации). При травмах
конечностей осуществляют надежную иммобилизацию (см. Вы-
тяжение постоянное. Гипсовая повязка, Остеосинтез). Репозицию
костных отломков выполняют после выведения пострадавшего
из шока (см. Шок травматический). При множественных пере-
ломах трубчатых костей (см. Множественные и сочетанные по-
вреждения) остеосинтез выполняют поэтапно.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . 1. Устранение расстройств микро-
циркуляции и улучшение реологических свойств крови (введение
реополиглюкина, 10% раствора маннита, гемодеза, неокомпенса-
на, реомакродекса, гепарина). 2. Восстановление физио-
логических условий растворения, распределения жировых капель
в крови и стабилизация белково-жировых капель — введение
липостабила. В качестве эмульгаторов жира применяют также
30% этанол на 20% растворе глюкозы, 20% раствор дехолина
(билитон). Дехолин вводят внутривенно капельно по 10 мл че-
рез каждые 2 ч до улучшения общего состояния больного. В тя-
желых случаях добавляют 2% раствор папаверина (1 мл медлен-
но внутривенно и 1 мл внутримышечно). 3. Инактивация проте-
аз, способствующих ухудшению процессов микроциркуляции,
нарастанию гипоксемии и гиперкоагуляции в системе крови, а
также повышению уровня общих липидов крови, путем введе-
ния ингибиторов протеаз — контрикала (трасилола) по 1—2 млн.
ЕД/сут. Их положительное влияние объясняют связыванием трип-
сина и каликреина, снижением уровня кининов, благоприятным
воздействием на свертывающую и противосвертывающую сис-
темы крови и жировой обмен. 4. Устранение гипоксии и защита
коры головного мозга от ее вредного влияния путем оксигено-
терапии, лучше под повышенным давлением (см. Гипербароок-
сигенотерапия), и гипотермии. 5. Устранение токсического дей-
ствия жирных кислот, образующихся в сосудах при расщеплении
жира, путем связывания их альбуминами крови.
Перечисленные мероприятия дополняют введением препара-
тов, поддерживающих сердечно-сосудистую и дыхательную си-
стемы; при клинически выраженной дыхательной недостаточ-
ности их сочетают с длительной ИВЛ. Следует постоянно
проводить профилактику отека и воспаления легких, анемии,
нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах,
сдвигов кислотно-основного состояния и белково-электролитного
равновесия и др. Больной нуждается в непрерывном интенсив-
ном наблюдении и лечении, правильном уходе, парентеральном
питании (см. Основы ухода за больными с травмами).


Глава 3
МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
(МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ)

ВЫВИХИ. Различают вывихи приобретенные (травматичес-
кие, патологические, привычные) и врожденные. Абсолютное
большинство вывихов возникает как следствие травмы. Травма-
тический вывих — стойкое смещение суставных концов костей
за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом кап-
сулы, связок и выходом суставного конца кости из сумки. К
патологическим относят вывихи, обусловленные поражением
одной или обеих сочленовных поверхностей, параартикулярных
тканей патологическим процессом (опухоль, туберкулез,
остеомиелит, остеодистрофия, остеохондропатия, синовиальные
процессы, артропатия при сирингомиелии и т. п.). Травматичес-
кие вывихи могут становиться привычными (см. Вывих плеча
привычный). По степени смещения одной суставной поверхнос-
ти по отношению к другой различают вывихи полные и непол-
ные (подвывихи). При подвывихах в отличие от полного вывиха
сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхнос-
тей. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей уча-
стие в образовании сустава (в плечевом суставе — вывих пле-
ча, в локтевом— вывих предплечья и т.д.). Исключение
составляют вывихи позвонков, вывихи акромиального конца
ключицы и головки локтевой кости, когда говорят о непосред-
ственно вывихнутом сегменте.
Частота травматических вывихов среди всех видов повреж-
дений составляет 1,5—3% и зависит от анатомо-физиологичес-
ких особенностей суставов. Вывихи плеча составляют 40—60%,
предплечья — 15—30%, остальных сегментов (бедро, голень, сто-
па, фаланги пальцев кисти) 7—10% общего числа травматичес-
ких вывихов. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц 20—
50 лет. У мужчин они встречаются в 3—4 раза чаще, чем у женщин.
У детей (до 10 лет) вывихи редки, поскольку детский связочный
аппарат выдерживает относительно большую нагрузку, чем кость.
У стариков также скорее наступает перелом вблизи или внутри
сустава, нежели вывих. Вывихи в основном возникают под дей-
ствием непрямой травмирующей силы и относительно редко в ре-
зультате непосредственного воздействия. Суть непрямого механиз-
ма заключается в образовании двуплечего рычага с точкой опоры
и коротким плечом, расположенными внутри или около суста-
ва. Длинным плечом рычага чаще является вывихиваемая ко-
нечность. Действуя на это плечо, т. е. периферический отдел
конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные
поверхности костей до предела их подвижности. Дальнейшее
действие силы приводит уже к вывиху кости с обязательным
разрывом капсулы сустава, связок, повреждением некоторых
мышц. Исключением является вывих нижней челюсти, который
не сопровождается разрывом суставной сумки.
Обычно капсула рвется в наименее защищенном месте: при
вывихах плеча чаще в передненижнем отделе, при подвздош-
ных вывихах бедра — в пространстве между грушевидной и
внутренней запирательной мышцами и т. д. Травматические
вывихи принято разделять на свежие (до 3 дней), несвежие (до
3 нед) и застарелые (более 3 нед). После вывиха быстро насту-
пает ретракция мышц, окружающих поврежденный сустав, и по-
степенно развивается рубцовая ткань, плотно удерживающая
вывихнутый суставной конец кости на новом месте. Эти вто-
ричные изменения в области сустава характерны для так назы-
ваемого застарелого вывиха. Чем больше времени прошло пос-
ле вывиха, тем ретракция мышц устойчивее фиксирует
вывихнутую кость в порочном положении, типичном для каж-
дого сустава. Клиническая картина застарелого вывиха тожде-
ственна свежему травматическому вывиху. Однако отсутствие
болей, кровоизлияния и отека, а также атрофия мышц делают
все симптомы вывиха более отчетливыми. Вывихам могут со-
путствовать повреждения других важных образований внутри су-
става и вне его. В таких случаях говорят об осложненных вы-
вихах. Прежде всего это переломовывихи: одновременно с
вывихом около- или внутрисуставной перелом (отрыв большого
бугорка при вывихе плеча, отрыв надмыщелка плечевой кости
или венечного отростка локтевой кости при вывихе костей пред-
плечья кзади, перелом локтевого отростка при вывихе костей
предплечья кпереди, перелом края вертлужной впадины или от-
рывной перелом малого вертела при вывихе бедра, перелом зу-
бовидного отростка и шестого позвонка при двустороннем вы-
вихе атланта и др.), открытые вывихи, вывихи с повреждением
спинного мозга, нервов, сосудов, связок мышц и др.
Разрывы крупных кровеносных сосудов встречаются относи-
тельно редко (при заднем вывихе голени, подмышечном вывихе
плеча). Значительная роль принадлежит разрывам мелких сосу-
дистых ветвей, обусловливающим внутрисуставные кровоизлия-
ния, неизбежные при любом вывихе. Пропитывание кровью
травмированных околосуставных тканей и синовиальной оболоч-
ки в дальнейшем может служить причиной болей, приводить к
дегенеративно-дистрофическим процессам в суставах. Нервные
стволы подвергаются сдавлению или ушибу. Так, при вывихах
предплечья возможны ушибы локтевого нерва, при седалищных
вывихах бедра — сдавления седалищного нерва, при вывихах
плеча — натяжение нервных стволов плечевого сплетения в
момент выхождения головки через край суставной впадины.
Травма нервов клинически проявляется соответствующими
чувствительными и двигательными расстройствами, требующи-
ми специального лечения. При вывихах всегда бывает повреж-
дение мышц: разрывы (отдельных волокон, иногда целых мышц),
растяжение одних и расслабление других с резким нарушением
мышечного синергизма. Мышечная ретракция бывает настоль-
ко резкой, что без специальных мер ее устранение связано с
чрезвычайными трудностями. Нельзя насильственно преодоле-
вать возникшую ретракцию тканей, это может привести к до-
полнительным повреждениям, порой непоправимым (переломы,
повреждения внутрисуставного хряща, сосудисто-нервных обра-
зований, дополнительный разрыв капсулы и связочного аппа-
рата сустава). Таким образом, травматический вывих следует
рассматривать как сложный и многообразный комплекс морфо-
логических изменений, среди которых смещение суставных
концов является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом.
Р а с п о з н а в а н и е . Путем опроса устанавливают детали ме-
ханизма повреждения и субъективные ощущения (боль, онеме-
ние дистальных отделов конечности, нарушение функции). Ха-
рактерно вынужденное положение конечности, поза, деформация.
Пальпацией определяют локальную болезненность, место и сте-
пень смещения вывихнутого суставного конца кости (он может
прощупываться не на своем обычном месте или совсем не оп-
ределяться). Резко нарушена функция сустава. При пассивных
движениях конечности выявляется характерный признак сопро-
тивления (симптом «пружинистой подвижности») — после
прекращения воздействия конечность занимает исходное поло-
жение. Обязательно исследуют периферическое кровообращение
и иннервацию.
Особое значение это исследование приобретает при вывихах в
шейном отделе позвоночника. В момент травмы у больного может
«потемнеть в глазах», возможно головокружение, свидетельствую-
щие о нарушении кровообращения в позвоночной артерии. Боли,
иррадиирующие вниз по позвоночнику, в конечности, вынужден-
ное положение лежа, неустойчивое положение головы, двигатель-
ные, чувствительные, тазовые расстройства и ряд других симпто-
мов характерны для повреждения спинного мозга.
Вывих следует дифференцировать с растяжением, разрывом
связок, внутри- и внесуставным переломом, а у детей — с эпи-
физеолизом. При повреждениях связок пассивные движения
сохранены и слабо болезненны, кроме движения, вызывающе-
го натяжение поврежденной связки. При переломах в отличие
от вывихов наблюдается подвижность в месте повреждения без
«пружинящего сопротивления». Исключение составляют перело-
мовывихи. Обследование больного заканчивается рентгеноло-
гическим исследованием.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Для вправления вывиха вывихну-
тую часть перемещают в сустав тем же путем, каким произо-
шел вывих. Это вмешательство не терпит отлагательств. Все ма-
нипуляции следует выполнять абсолютно безболезненно
(надежная анестезия), медленно, без резких движений и рыв-
ков, с постепенным растяжением. Таким образом удается избе-
жать дополнительной травмы сустава и околосуставных образо-
ваний. В некоторых случаях после полного обезболивания перед
устранением смещения вывихнутого сегмента следует усилить
его деформацию в сторону вывиха для профилактики ущемле-
ния капсулы сустава, внутрисуставных и околосуставных обра-
зований, лежащих на пути продвижения вывихнутого сегмента
при его вправлении путем тракции и давления на вывихнутый
суставной конец (при устранении подтаранных вывихов стопы,
фаланг пальцев, односторонних вывихов и подвывихов шейных
позвонков и т. д.). Устранение вывиха обеспечивается не столько
вправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления,
вызванного ретракцией. Иногда это достигается постоянным вы-
тяжением, нередко значительными грузами (при устранении дву-
сторонних, односторонних сцепившихся вывихов шейных
позвонков и т.д.)- При невправимых вывихах сегментов конеч-
ностей (ущемление капсулы, околосуставных тканей, костных
фрагментов, сухожилий) показано оперативное лечение. П о к а -
з а н и я к операции возникают и при осложненных свежих вы-
вихах позвонков (преимущественно в шейном отделе) с одно-
временной деформацией позвоночного канала сместившимися
костными отломками или элементами диска.
После устранения вывиха конечность фиксируют в средне-
физиологическом или функционально удобном положении. Это
благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению
их нормального тонуса, заживлению капсулы. Продолжитель-
ность фиксации сустава зависит от его анатомо-физиологичес-
ких особенностей. Функциональное лечение начинают с иммо-
билизации (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах).
Бескровное устранение застарелых вывихов показано при
относительно небольших сроках (не более 3 нед), обязательно
под общим обезболиванием и с полным мышечным расслабле-
нием. При соблюдении этих условий нередко удается устранить
застарелый вывих плеча и бедра обычными способами.
При неудаче, консервативного лечения, а также застарелых
вывихах более длительных сроков показано оперативное вправ-
ление. У пожилых людей при длительно существующем вывихе
плеча и отсутствии болей, вазотрофических нарушений, при
более или менее удовлетворительной функции конечности от
операции следует воздержаться. Открытое вправление целесо-
образно и эффективно при целости суставных поверхностей.
При значительных деструктивных изменениях суставных повер-
хностей или невозможности удержания вправленного фрагмен-
та в суставной впадине возникают показания к эндопротезиро-
ванию сустава (см.) или артродезу (см.).
В последние годы для устранения застарелых вывихов голе-
ни, предплечья, фаланг пальцев применяют шарнирно-дистрак-
ционные аппараты Волкова—Оганесяна. Аппарат обеспечивает
постепенное и дозированное устранение смещений по длине с
перерастяжением суставных концов на несколько миллиметров.
Это необходимо для исключения взаимного давления суставных
концов, возникающего при устранении остальных видов смеще-
ний. Для точного сопоставления суставных поверхностей скобы
аппарата с зафиксированными в них суставными концами с
помощью репонирующего устройства перемещают в соответ-
ствующее положение и подвижно соединяют. В зависимости от
давности и характера посттравматической контрактуры, вида
сустава в течение 10—30 дней объем движений в суставе уве-
личивают на 2—6° в день. После 10—20-кратного пассивного
сгибания и разгибания сгибающе-разгибающее устройство сни-
мают. Далее больной продолжает несколько дней активные дви-
жения в разгруженном с помощью аппарата суставе, после чего
аппарат удаляют. Во время такого лечения и после него показа-
на механофизиотерапия.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
(ПОЛИТРАВМА). Множественная травма — несколько однотип-
ных повреждений конечностей, туловища, головы, одновремен-
но вызванных одним видом энергии (множественные переломы,
раны и др.). Сочетанными являются повреждения различных
анатомо-функциональных областей (голова, грудь, живот, опор-
но-двигательный аппарат), также одновременно вызванные од-
ним видом энергии.
В последние два десятилетия во всех промышленно разви-
тых странах отмечается значительный рост множественных и
сочетанных повреждений. В России больные с политравмой со-
ставляют 4—5% всех пострадавших с травмой и 14—15% стаци-
онарных травматологических больных. Ведущей причиной полит-
равм являются несчастные случаи, связанные с транспортом, —
60—70% (см. Травматизм автодорожный), в меньшей степени
они обусловлены промышленным и сельскохозяйственным про-
изводством — 17—19% (см. Травматизм производственный), бы-
товые травмы составляют 10—12% (см. Травматизм бытовой).
Характер и масштаб повреждений, выраженность клиничес-
' ких проявлений определяются особенностями механического
воздействия на органы. Важное значение имеют силовая харак-
теристика, форма и структура травмирующего предмета, место
приложения силы, положение тела в момент травмы. При по-
литравме преобладают множественные травмы опорно-двигатель-
ного аппарата — 65—70%; сочетанные повреждения встречают-
ся в 30—35% случаев. В среднем больной с множественной
травмой опорно-двигательного аппарата имеет 2—3 перелома.
Переломы нижних конечностей наблюдаются у 44—46% постра-
давших, верхней конечности — у 28—3'0%, верхней и нижней
конечностей — у 22—24%. Черепно-мозговая травма, сочетаю-
щаяся с внечерепными повреждениями, составляет 60—70% всех
сочетанных повреждений. Сочетанные повреждения опорно-дви-
гательного аппарата и органов живота составляют 6—7%, по-
вреждения опорно-двигательного апрарата и груди— 15—20%,
повреждения груди и живота— 0,5—1% общего числа сочетан-
ных травм.
При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до
70% пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлени-
ями травматического шока, в связи с чем приблизительно поло-
вина поступивших умирает в первые сутки лечения. Среди при-
чин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений,
значительную часть составляют острые циркуляторные или ды-
хательные нарушения. Отсюда следует, что оказание первой
помощи и тактика ведения таких больных в ранние сроки пос-
ле травмы имеют решающее значение для исхода травмы.
При оказании п е р в о й п о м о щ и пострадавшему с множе-
ственными и сочетанными повреждениями следует прежде все-
го предусмотреть стабилизацию основных жизненно важных
функций на допустимых уровнях: 1) обеспечивают проходимость
дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания
немедленно приступают к ИВЛ (интубация трахеи с поверхнос-
тным наркозом при управляемом дыхании); 2) при остановке
сердца — наружный массаж сердца; 3) экстренный гемостаз;
4) начало инфузионной терапии; 5) временная иммобилизация об-
ласти повреждений (при множественных переломах костей нало-
жение нескольких транспортных шин превращается в длитель-
ную и травматичную процедуру, лучше применять универсальные
шины-носилки, позволяющие иммобилизировать все тело и ко-
нечности); 6) не прекращая реанимационных мероприятий, по-
страдавшего транспортируют в стационар (для безопасной транс-
портировки поддерживают проходимость верхних дыхательных
путей и адекватную вентиляцию легких, общее обезболивание —
лечебный наркоз закисью азота с кислородом на стадии аналь-
гезии или анестетики короткого действия — пентран, трихлор-
этилен). Первая помощь должна быть специализированной и
продолжаться в машине. Больного с множественной, сочетан-
ной травмой следует доставлять в то лечебное учреждение, где
возможно оказание специализированной помощи в полном объе-
ме. Больных с политравмой лучше госпитализировать в много-
профильные больницы скорой помощи.
Больных с множественными повреждениями опорно-двига-
тельного аппарата (переломы крупных трубчатых костей, позво-
ночника, таза) в сочетании с легкой и среднетяжелой черепно-
мозговой травмой госпитализируют в травматологические
отделения; больные с повреждениями органов брюшной полос-
ти (разрыв паренхиматозных органов, кишечника, желудка и
т. д.), ранениями и повреждениями органов грудной полости (лег-
кие, сердце), сочетающимися с легкой и среднетяжелой череп-
но-мозговой травмой подлежат госпитализации в хирургические
отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и
среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легки-
ми внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в
нейротравматологические (нейрохирургические) отделения; боль-
ные с легкой черепно-мозговой травмой и легкими внечереп-
ными повреждениями, не нуждающиеся в ежедневном наблю-
дении травматологом, госпитализируются в неврологические
(или нейротравматологические) отделения; больные с тяжелой
черепно-мозговой травмой, сочетающейся с тяжелыми внечереп-
ными повреждениями, в зависимости от преобладания («доми-
нирования») травмы могут быть госпитализированы в профиль-
ное отделение, однако при прочих равных условиях лучше
направлять указанные контингента в нейротравматологические
(нейрохирургические) отделения.

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>