<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Р а с п о з н а в а н и е доминирующего повреждения при по-
ступлении в стационар должно быть быстрым, с использовани-
ем, помимо традиционных физикальных, различных инструмен-
тальных диагностических методов и приемов. При необходимости
выполняют диагностические проколы полостей (см. Пункция
плевральная. Пункция перикарда, Лапароцентез), а также другие
диагностические мероприятия (см. Ультразвуковая диагностика по-
вреждений, Лапароскопия, Трефинация, Уретрография, Цистогра-
фия, Урография экскреторная и др.). Доминирующим считается
повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни
пострадавшего и требующее наиболее срочных и квалифициро-
ванных лечебных мероприятий. В процессе травматической бо-
лезни, вызванной сочетанной травмой, характер доминирующе-
го повреждения может меняться. Возможности диагностических
манипуляций у пострадавших с политравмой зависят от тяжес-
ти общего состояния. Диагностику осуществляют одновременно
и параллельно с реанимационными мероприятиями.
, Всю помощь пострадавшему с тяжелой политравмой обычно
оказывают в реанимационном зале, куда его доставляют, минуя
приемное отделение, не перекладывая с носилок, не снимая
средств транспортной иммобилизации, не прерывая инфузион-
ную терапию и ИВЛ, начатые в машине скорой помощи. В те-
чение 3—6 ч обычно решаются кардинальные вопросы диагно-
стики, лечения и прогноза. При этом важное значение имеют
обеспечение преемственности, а также соблюдение следующих
основных п р и н ц и п о в л е ч е н и я .
1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных
нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмеша-
тельства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаро-
томию, торакотомию), трепанацию черепа (при сдавлении голов-
ного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при
обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым ме-
роприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных
кровотечениях у больных с массивными открытыми поврежде-
ниями органов опоры и движения производят только временный
гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной
операцией после стойкого и достаточного повышения артериаль-
'ного давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торако-
центезом с подводным дренированием плевральной полости.
Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотече-
ние в плевральную полость (выделение крови через дренаж бо-
лее 400 мл/г), неустранимый, несмотря на интенсивную аспи-
рацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение
груди (см. Повреждения груди). Повреждения органов брюшной
полости являются прямым показанием к срочной лапаротомии.
Вмешательство должно быть простым, минимально травматич-
ным и максимально эффективным. Органосохраняющие вмеша-
тельства (с учетом тяжести состояния пострадавшего) предпоч-
тительнее резекции и экстирпации полых и паренхиматозных
органов (см. Закрытые повреждения живота). Первоочередной
задачей реанимации при тяжелой черепно-мозговой травме (не
требующей хирургического лечения) является борьба с наруше-
ниями дыхания, нарастающим отеком головного мозга и внут-
ричерепной гипертензией (см. Повреждения черепа и головного
мозга).
1. Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, пер-
фузии тканей. Методом выбора является ИВЛ в режиме уме-
ренной гипервентиляции, которая не только устраняет гипоксе-
мию, но и дает лечебный эффект при травматическом отеке
мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме ИВЛ проводят
через трахеостому (длительность ИВЛ составляет более суток,
кроме того, через трахеостому удается эффективно дренировать
дыхательные пути и т. д.). При травме грудной клетки ИВЛ осу-
ществляют большими дыхательными объемами (600—850 мл) в
относительно редком ритме (18—20 циклов в минуту) без актив-
ного выдоха. При синдроме травматической асфиксии ИВЛ —
основной метод реанимации и ее следует начинать как можно
раньше во избежание необратимых гипоксических изменений в
головном мозге. Гиповолемию, расстройства гемодинамики и
перфузии тканей, нарушения метаболизма устраняют, применяя
массивную многокомпонентную инфузионную терапию незави-
симо от тяжести черепно-мозговой травмы (см. Шок травмати-
ческий, Кровопотеря острая). Адекватной гемодинамикой предуп-
реждается гипоксический отек головного мозга. Безопасные
параметры гемодинамики и адекватный газообмен особенно не-
обходимо обеспечить при выполнении неотложных оперативных
вмешательств.
3. Лечение локальных повреждений органов опоры и движе-
ния. В период реанимации обеспечивают обездвиживание по-
врежденных сегментов (положение на щите при переломах по-
звоночника и таза, транспортные и лечебные шины при
переломах конечностей). После стабилизации АД в пределах
80—85 мм рт. ст. осуществляют блокады мест переломов костей
конечностей, костей таза и позвоночника (см. Блокады лечебные).
Следует помнить, что введение новокаина (даже растворов низ-
ких концентраций) пострадавшим с политравмой до начала
трансфузионной терапии может вызвать дальнейшее снижение
артериального давления, особенно у лиц пожилого и старческо-
го возраста. После стойкого восстановления гемодинамических
показателей, адекватного дыхания, перфузии тканей осуществ-
ляют первичную хирургическую обработку при открытых пере-
ломах, отрывах конечностей, ранах и др., устраняют вывихи,
репонируют сместившиеся костные фрагменты при закрытых
переломах, осуществляют рациональную лечебную иммо-
билизацию (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосин-
тез). Скелетное вытяжение у пострадавших с тяжелой политрав-
мой применяют исключительно редко, особенно у лиц пожилого
возраста и страдающих алкоголизмом, в связи с трудностями
ухода, опасностью застойной пневмонии, пролежней, тромбэм-
болических осложнений и др. При показаниях первичный остео-
синтез следует выполнять максимально щадящими средствами
(спицы, компрессионно-дистракционные аппараты и др.). Обыч-
но остеосинтез применяют как отсроченное оперативное вмеша-
тельство, когда он не повышает степень риска. Тяжесть череп-
но-мозговой травмы регламентирует действия травматолога при
лечении переломов конечностей, таза, позвоночного столба.
Сроки и объем хирургических вмешательств по поводу указан-
ных, повреждений во многом определяются динамикой цереб-
ральной и спинальной симптоматики. Последующее лечение
строится по тем же принципам, что и при изолированной трав-
ме. Реабилитационные средства в связи со множественностью
повреждений и феноменом «взаимного отягощения» должны
быть более широкого диапазона, их следует применять более
длительно.
ОТРЫВЫ КОНЕЧНОСТЕЙ — наиболее тяжелые поврежде-
ния опорно-двигательного аппарата. В мирное время среди при-
чин повреждений по частоте на первом месте стоят отрывы
вследствие попадания конечностей под рельсовый транспорт
(поезд, трамвай), затем — в работающие станки и агрегаты. Раз-
личают полные и неполные отрывы конечностей. При неполных
отрывах связь между частями конечности может поддерживаться
кожным лоскутом, участками поврежденных мышц и сухожи-
лий, нервными стволами, магистральными сосудами (как пра-
вило, тромбированными). Механизм травмы состоит в прямом
сдавлении конечности и тракции.
Сдавление происходит в поперечном или несколько косом
направлении (положение конечности в момент травмы в значи-
тельной степени определяет разрушение как ее дистальной ча-
сти, так и культи). При поперечном положении конечности в
момент попадания под рельсовый транспорт зона сдавленна (раз-
рушения) ограничена и занимает 10—12 см, при затягивании в
работающие агрегаты дистальная часть конечности может раз-
рушиться на всем протяжении. Крупные нервные стволы в ма-
гистральные сосуды конечностей разрываются, и обычно среди
размозженных мышц в ране обнаруживаются свободно лежащие
культи сосудов с тромбами в просвете. Их нетрудно различить
по колбовидной форме и пульсации. Кровотечение из раны куль-
ти незначительное или отсутствует. Кровоточат сосуды кости,
мелкие, преимущественно венозные мышечные ветви. В меха-
низме стойкого спонтанного гемостаза из магистральных сосу-
дов при отрывах конечностей значительная роль принадлежит
изменениям сосудистой стенки. Как правило, ее слои повреж-
даются не на одном уровне (это объясняется их различной струк-
турой и прочностью на разрыв). Тромб в просвете культи перепле-
тается и прочно удерживается всеми оболочками разорванного
сосуда. У пострадавших с отрывами конечностей наблюдается, как
правило, травматический шок. Исключение составляют поврежде-
ния дистальных отделов верхней конечности. Тяжесть шока прямо
зависит от тяжести травмы и массы травмированных тканей.
Р а с п о з н а в а н и е . Обращают внимание на размер повреж-
дения тканей в зоне сдавления, зависящей от ширины колеса
рельсового транспорта или сдавливающей части работающего
агрегата. Эта зона обычно представлена полосой сдавления кожи,
разрывами мышц (более выраженными на сегментах, богатых
мышечной тканью), обнажением сухожилий и сухожильных пла-
стинок мышечной ткани, раздроблением костей (соответственно
зоне сдавления и за ее пределами), обнажением и разрывом не-
рвных и сосудистых стволов и их ветвей. Проксимальнее зоны
сдавления нередко наблюдаются отслойка покровов со скальпиро-
ванием, кровоизлияния, мышцы и сухожилия вырваны и сме-
щены в проксимальном направлении. Раны бывают сильно заг-
рязнены.
Пострадавшего нужно тщательно осмотреть, чтобы не про-
пустить других существенных сопутствующих повреждений ор-
ганов. Учитывают сохранность оторванной конечности (состоя-
ние ее сосудистого русла, костной системы, степень
повреждения мягких тканей, загрязненность), а также состоя-
ние раны культи. На основании клинических данных, уточнен-
ных лабораторными и инструментальными методами, травмато-
лог должен определить показания или к отсечению конечности
по типу первичной хирургической обработки, или к экономной
ампутации с созданием функциональной культи. Реплантация
конечности возможна в специализированных центрах (или с
участием специализированных выездных бригад).
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . 1. Наложение асептической давя-
щей повязки на культю конечности (или рану при неполном от-
рыве). Этой меры бывает достаточно не только для защиты раны
от вторичного загрязнения, но и для остановки кровотечения,
как правило, капиллярного. При полных отрывах конечностей
в мирное время иногда не требуется наложение жгута в связи
со стойким спонтанным гемостазом из магистральных сосудов.
Целесообразно транспортировать пострадавшего с провизорным
жгутом. 2. Отделенный сегмент или часть сегмента конечности
в связи с перспективой реплантации следует завернуть в сте-
рильные салфетки или простыню и принять меры к его охлаж-
дению. 3. Транспортная иммобилизация и другие меры по про-
филактике и лечению травматического шока (см. Шок
травматический). 4. Пострадавшего вместе с оторванной конеч-
ностью доставляют в лечебное учреждение, где можно выпол-
нить органосохраняющие операции вплоть до реплантации (или
вызвать бригаду в составе специально подготовленных хирурга-
ангиолога и травматолога). 5. Выбор тактики. При субтотальном
или тотальном разрушении оторванного сегмента, его необрати-
мой ишемии, отрыве на уровне проксимальных отделов (особен-
но нижней конечности), крайне тяжелом состоянии пострадавше-
го, при сочетанных тяжелых повреждениях другой локализации,
бесперспективности восстановления функции приживленной
конечности ограничиваются ампутацией (см.) по типу первич-
ной хирургической обработки.
, При неполных отрывах и размозжениях конечностей в
специализированных центрах выполняют (при отсутствии про-
тивопоказаний) органосохраняющие операции. Их результаты во
многом зависят от восстановления нервно-сосудистых образова-
ний, костей [см. Открытые (огнестрельные) переломы, Первич-
ная хирургическая обработка ран]. Реплантация конечности вклю-
чает два основных этапа. Подготовительный этап заключается
в механической обработке кожных покровов и раны путем
обильного промывания антисептиками, регионарной перфузии
сохраняемой на холоде отделенной конечности многокомпонен-
тным раствором (позволяющим удалить тромбы, сгустки крови
из сосудистого русла и предупредить последующее тромбообра-
зование, добиться сосудорасширяющего эффекта, устранить или
уменьшить метаболический ацидоз тканей и обеспечить времен-
ную фармакологическую защиту от повреждающего действия
аноксии), ревизии ран культи и отделенного сегмента (иденти-
фикация, мобилизация и маркировка артерий, вен, нервов),
иссечении нежизнеспособных тканей и тканей сомнительной
жизнеспособности. Восстановительный этап — скрепление кост-
ных фрагментов показанным способом (см. Остеосинтез); анас-
томозирование или аутопластика магистральных кровеносных
сосудов (см. Операции на сосудах)', сшивание нервов (см. Опера-
ции на нервах); соединение сухожилий и мышц (см. Операции на
мышцах и сухожилиях); восстановление кожных покровов (см.
Операции на коже). Весьма перспективно (особенно на дисталь-
ных отделах конечностей и у детей) применение микрохирургиче-
ской техники при восстановлении сосудов, нервов, сухожилий.
В послеоперационном периоде предусматривают контроль и
коррекцию центральной и регионарной гемодинамики, контро-
лируемую антикоагулянтную терапию; меры по борьбе с инток-
сикацией, отеком и инфекцией реплантированной конечности,
раннее физио-функциональное лечение, направленное на вос-
становление ее функции. Результаты реплантации улучшаются
при применении в раннем послеоперационном периоде гипер-
барической оксигенации (см.), устраняющей вредные пос-
ледствия ишемии тканей реплантированной конечности.
Реплантация,конечности относится к чрезвычайно сложным
вмешательствам, чреватым тяжелыми, нередко смертельными
осложнениями, обусловленными прежде всего трансплантацион-
ным токсикозом; ее следует выполнять в специализированных
центрах. В решении сложных лечебно-тактических вопросов
немаловажная техническая сторона все же не может быть оп-
ределяющей; главное — прогноз в отношении жизни больного и
судьбы пересаженной конечности.
ПЕРЕЛОМЫ — нарушения целости кости при внезапном
воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость ко-
стной ткани и приложенной непосредственно в месте повреж-
дения или вдали от него. Травматический перелом — сложный
морфологический комплекс, обусловленный как нарушением
непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих
к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; раз-
рывается надкостница, нередко страдает сложный параартику-
лярный связочный аппарат. При некоторых видах переломов
повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение
целости кости (повреждение спинного мозга при переломе по-
звоночника и т. д.). Если переломы возникают на фоне патоло-
гического процесса в кости (воспаление, дистрофия, дисплазия,
опухоль), то их именуют патологическими, или спонтанными.
Для возникновения патологического перелома достаточно незна-
чительной травмирующей силы.
Частота переломов костей скелета составляет 8—15%. Из них
на долю костей конечностей приходится 65—70%. Большинство
переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет, у
мужчин значительно чаще, чем у женщин. В больших городах и
крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при
дорожно-транспортной и уличной травме (см.). Выявляется чет-
кая коррелятивная связь между частотой отдельных видов пе-
реломов и сезонами года (переломы лодыжек и лучевой кости в
типичном месте при зимнем гололеде, шейных позвонков у ку-
пальщиков летом и т. д.). В мирное время переломы голени и
стопы чаще являются следствием уличных и дорожно-транспор-
тных травм, а верхней конечности — производственной вслед-
ствие попадания кисти и предплечья в работающие механизмы
и др. (см. Травматизм производственный).
Переломы делятся на закрытые и открытые. При открытых
переломах нарушена целость кожи и подлежащих мягких тка-
ней, а место перелома непосредственно сообщается с внешней
средой (бактериально загрязнено). Нарушение целости кожи
происходит как в результате воздействия внешней силы, так и
костными отломками изнутри. В группе открытых переломов
выделяют огнестрельные, имеющие свои особенности [см. От-
крытые (огнестрельные) переломы]. По механизму возникновения,
локализации, степени и характеру излома, смещению костных
фрагментов, повреждению мягкотканных органов как открытые,
так и закрытые переломы костей весьма многообразны. Разли-
чают переломы от сгибания (флексионный), от скручивания
кости по ее длиннику (торсионный), от сжатия (компрессион-
ный), от сдвига и противоудара, от растяжения. Обычно указан-
ные механизмы сочетаются. По нарушению целости кости пе-
реломы делятся на неполные (надлом, трещина) и полные. При
надломе плоскость излома занимает обычно меньше половины
диаметра кости, при трещине она имеет большую протяженность,
но не Доходит до противоположной стенки, сохраняется мостик
неповрежденной костной ткани. В группу полных относят под-
надкостничные переломы у детей. Полные переломы могут быть
без смещения и со смещением по ширине, под углом, ротаци-
онные, по длине.
Смещение определяется направлением травмирующей силы
(первичное смещение), а также воздействием на отломки при-
крепляющих мышц (вторичное смещение). При большинстве пе-
реломов костей конечностей наблюдаются типичные для опреде-
ленного уровня смещения отломков. По линии излома различают
поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, раздробленные,
двойные, компрессионные, вдавленные, вколоченные, Т-образ-
ные, У-образные, звездчатые, дырчатые и другие переломы. По
локализации они разделяются на внесуставные и внутри-
суставные. Среди переломов длинных трубчатых костей разли-
чают диафизарные (внесуставные), эпифизарные (внутрисустав-
ные) и метафизарные (около- и внутрисуставные) переломы.
Различают также переломовывихи, т. е. сочетание вне- или внут-
рисуставного перелома с вывихом в одноименном суставе В
особую группу выделяют эпифизеолизы — смещение эпифизов
костей по линии неокостеневшего росткового хряща у детей.
Если вместе с эпифизом происходит отрыв участка метафиза,
то повреждение называют остеоэпифизиолизом.
Р а с п о з н а в а н и е . Семиотика большинства переломов не
оставляет сомнений в диагнозе. Прогноз перелома зависит от его
травматологической характеристики, которая и определяет так-
тику хирурга. В это понятие входят степень, тяжесть поврежде-
ния как кости, так и окружающих отломки мягких тканей, не-
рвнь.х и сосудистых образований, трудность или легкость
репозиции костных фрагментов, устойчивость отломков после
вправления. Все переломы можно разделить на легко и трудно
вправимые, на устойчивые и неустойчивые после репозиции, на
переломы, подлежащие консервативному или хирургическому
лечению. При обследовании необходимо определить общее со-
стояние больного, состояние пострадавшего органа в целом,
локализацию и характер перелома, вид смещения костных фраг-
ментов.
Учитывают анамнез, механизм травмы, для исключения спон-
танного перелома — силу травмирующего "фактора, вид травмы
(дорожно-транспортная, спортивная и др.). Тщательный наруж-
ный осмотр позволяет выявить типичные местные признаки
перелома (кровоизлияние, деформация, укорочение конечности,
патологическая установка и т. д.), локальную болезненность,
патологическую подвижность, крепитацию, нарушение функции
(ограничение активных и пассивных движений в близлежащих
суставах). Пальпация должна быть нежной, деликатной, без
попыток вызвать подвижность и крепитацию отломков, посколь-
ку указанные приемы, выполненные грубо, могут усилить бо-
левой синдром и вновь травмировать и без того пострадавшие
мягкие ткани. Отмечают также местное повышение температу-
ры в зоне перелома. Важная роль в диагностике перелома при-
надлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенографию
поврежденного сегмента следует выполнять минимум в двух
взаимно перпендикулярных проекциях, а на двухкостных сег-
ментах рентгенограммы выполняют с захватом соседних суста-
вов. Иногда требуется сравнительное рентгенологическое иссле-
дование здоровой и поврежденной конечностей.
З а ж и в л е н и е п е р е л о м а , или репаративная регенерация,
мозолеобразование — сложная многокомпонентная реакция орга-
низма в виде стадийного процесса, направленная на восстанов-
ление кости. Заживление перелома проходит 4 стадии. 1. Первич-
ная бластома — формирование в очаге ирритации и окружающих
тканях материнского запаса для регенерата за счет катаболизма
тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения
всех звеньев, нервной и гуморальной регуляции репаративного
процесса (первые 3—4 дня после перелома). 2. Образование и
дифференцирование тканевых структур — результат диф-
ференцирования клеток камбиального слоя надкостницы (перио-
ста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток
стромы костного мозга, мезенхимальных клеток параоссальных
тканей и др. Недифференцированные клетки первичной блас-
томы, являясь полибластами, в зависимости от условий (степени
адаптации, подвижности, васкуляризации костных фрагментов и
др.) могут превращаться в остеобласты, фибробласты, хондробла-
сты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцо-
вой или хрящевой ткани. Эта стадия обычно продолжается около
2 нед.
Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвижива^
ние, сохранение или восстановление кровоснабжения в зоне
перелома приводят к первичному дифференцированию скелето-
генных клеток. Из костных балок в интрамедиарном и интра-
медуллярном пространствах возникает костная ткань; периос-
тальная реакция минимальна. Этот вид сращения получил
название первичного заживления перелома. При нарушении ука-
занных условий (недостаточная адаптация, сохранение подвиж-
ности костных отломков, нарушение кровоснабжения и др.)
между отломками образуется преимущественно фиброзно-хряще-
вая ткань, которая подвергается в дальнейшем оссифицирова-
нию; происходит вторичное заживление кости.
3. Стадия образования ангиогенных костных структур — вос-
становление сосудистой сети формирующегося костного регене-
рата, а также минерализация его белковой основы. Эта стадия
длится от 2 нед до 2—3 мес. Ее можно четко выявить рентгено-
логически через 4—5 нед, а к ее окончанию устанавливается
сращение отломков. 4. Стадия перестройки и восстановления
исходной архитектоники кости: длится от 4 мес до 1 года и бо-
лее. Клинически и рентгенологически имеются признаки сра-
щения отломков зрелой костью.
Таким образом, для обеспечения полноценного костного сра-
щения следует стремиться к максимальной адаптации фрагмен-
тов, полному их обездвиживанию, восстановлению васкуляри-
зации зоны перелома. При отсутствии этих условий сращение
проходит более длительно и менее качественно через дополни-
тельную фиброзно-хрящевую стадию. В отдельных случаях ос-
сификация прекращается и перелом не срастается.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Лечение больных с переломами
костей имеет целью устранить опасные для жизни нарушения
(шок, кроволотеря, травматический токсикоз, жировая эмболия
и др.), обеспечить условия сращения отломков костей и восста-
новить функции поврежденного органа. Неотложная помощь
заключается в следующем. 1. Первая помощь (местное и общее
обезболивание, закрытие раны повязкой при открытом перело-
ме, транспортная иммобилизация, бережная транспортировка в
профильное лечебное учреждение). 2. Меры по устранению жиз-
неопасных нарушений: шока, кровопотери, синдрома длитель-
ного раздавливания, эмболии жировой травматической (см.).
3. Клинико-рентгенологическое обследование (см. Обследование
пострадавшего первичное). 4. Первичная хирургическая обработ-
ка раны и открытого перелома (см. Первичная хирургическая об-

<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>