<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

работка раны). 5. Репозиция отломков, т. е. восстановление ана-
томической целости кости. Позже устранить смещение отломков
обычными способами не всегда удается из-за ретракции мышц,
травматического отека, организации гематомы. 6. Удержание
репонированных отломков на весь период консолидации. Для
этих целей применяют гипсовую повязку (см.), экстензионный
метод, оперативный метод скрепления костей. 7. Функциональ-
ное лечение. 8. Общие и местные мероприятия по уходу, направ-
ленные на восстановление нарушенных функций организма и
местных процессов в поврежденном органе (см. Основы ухода за
больными с травмами).
Внутрисуставные переломы. Переломы эпи- и метафизарных
зон костей, ограниченных капсулой сустава. Они составляют не
менее трети всех переломов и сопровождаются вовлечением
всего сустава (сумочно-связочного аппарата, хряща, губчатой
кости с нарушением формы суставных концов). При этом воз-
никают кровоизлияния, нарушения кровотока и тканевого ме-
таболизма, включая изменения на молекулярном уровне не толь-
ко внутрисуставных образований, но и параартикулярных
тканей, что в последующем может привести к образованию спа-
ек в скользящем аппарате, препятствующих полному восстанов-
лению функции сустава.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль в области сустава, нарушение фун-
кции, отечность тканей, гемартроз, деформация сустава, иног-
да с нарушением нормального расположения опознавательных
костных выступов (в результате смещения отломков). Выражен-
ность симптомов зависит от тяжести и характера перелома, ана-
томо-физиологических особенностей поврежденного сустава.
Окончательный диагноз устанавливается только после рентгено-
логического исследования. Для уточнения плоскости излома
применяют специальные укладки, делают дополнительные сним-
ки и томографию.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Выбор метода лечения каждого
внутрисуставного перелома становится проблемой. Общим прин-
ципом является полное восстановление конгруэнтности сустав-
ных поверхностей, прочное удержание костных отломков в пра-
вильном положении на срок, необходимый для консолидации,
при возможно раннем начале движений в поврежденном суста-
ве. При достижении полного контакта репонированных отлом-
ков наступает совершенное (первичное) заживление кости, а
также регенерация суставного хряща, преимущественно путем
прорастания хондроидной ткани. Вторичное заживление внутри-
суставного перелома (неровности, костные разрастания, грубое
нарушение конгруэнтности), прорастание волокнистой соедини-
тельной ткани в щели между фрагментами неизбежно приводят
к травматическому артрозу и остеоартрозу. Своевременные дви-
жения в поврежденном суставе — важная составная часть ком-
плексной терапии внутрисуставных переломов: они нормализу-
ют сращение костной ткани, восстановление хрящевого покрова,
препятствуют образованию внутри- и околосуставных сращений,
сохраняют и восстанавливают тонус сухожильно-мышечного ап-
парата. Движения должны быть ранними, но безболезненными
и не в ущерб устойчивости костных фрагментов. Нагрузка сус-
тава должна быть осторожной, с учетом длительности вторичной
перестройки и восстановления исходной архитектоники губча-
той кости. Преждевременная нагрузка, особенно нижней конеч-
ности, чревата оседанием кости и развитием деформации. Так-
же очень важны своевременное опорожнение сустава от крови
и посттравматического выпота (пункция сустава, физиотерапия).
Длительное пребывание патологической жидкости в полости
сустава приводит к пропитыванию тканей, образованию рубцов,
потере эластичности внутри- и околосуставных образований,
ограничению функции.
Метод лечения внутрисуставного перелома зависит от вида,
локализации перелома, квалификации хирурга, личности боль-
ного (возраст, профессия, общее состояние здоровья и др.). При
неполных переломах или переломах без смещения обычно при-
меняют иммобилизацию гипсовой повязкой на период костного
сращения со своевременным назначением механофизиотерапии.
При переломах со смещением применяют раннюю одномомент-
ную ручную или аппаратную репозицию или скелетное вытяже-
ние. Консервативные методы часто не обеспечивают полной
репозиции костных фрагментов и не всегда позволяют предуп-
редить вторичное смещение отломков. Повторные и особенно
многократные попытки репозиции травматичны, поскольку при
этом повреждается хрящевое покрытие, а повторные кровоиз-
лияния ведут к рубцеванию тканей суставов и образованию ос-
сификатов в околосуставных тканях. В отдельных случаях кон-
сервативные методы лечения вообще не показаны.
Показания к оперативному лечению внутрисуставных пере-
ломов: перелом, осложненный повреждением магистральных со-
судов и нервов; неэффективность консервативного лечения; не-
возможность удержания отломков или вторичное смещение; угроза
несращения; необходимость упрощения ухода за больными (при
внутрисуставных переломах шейки бедра и др.). В последние годы
для лечения внутрисуставных переломов и их последствий при-
меняют чрескостные компрессионно-дистракционные аппараты.
Аппараты обеспечивают репозицию, фиксацию и взаимодавле-
ние костных фрагментов с одновременной разработкой движе-
ний в суставе.
Открытые (огнестрельные) переломы костей и повреждения су-
ставов. Переломы, у которых костная рана и рана мягких тка-
ней непосредственно соединены между собой (костные отлом-
ки и полость сустава сообщаются с внешней средой). При
прямой травме рана мягких тканей и перелом диафиза или внут-
рисуставных костных образований возникают под действием
одного и того же травмирующего агента одновременно (см. Раны
V раневая инфекция). Такие переломы относят к первично откры-
тым. К вторично открытым относят переломы, возникающие при
непрямой травме. Нарушения целости покровов происходят из-
нутри сместившимися костными фрагментами. Первично откры-
тые переломы, особенно огнестрельные, отличаются большой
зоной повреждения и загрязнения мягких тканей. Наиболее тя-
желые из них огнестрельные переломы бедра. Повреждение
значительных мышечных массивов, окружающих бедренную
кость, сопровождается образованием глубокой и сложной мы-
шечно-коетной раны с боковыми ответвлениями и слепыми
ходами. Мощные мышцы бедра, заключенные в неподатливый
апоневротический футляр, в результате травматического отека
увеличиваются в объеме и могут сдавливать сосуды. На фоне
нарушений кровообращения неизбежно возникают инфекцион-
ные осложнения.
Исход открытых переломов зависит от множества факторов,
в частности, механизма травмы, вида ранящего оружия и сна-
ряда, травматологической характеристики повреждения костей,.
обширности и степени нарушения целости мягких тканей и
микробного загрязнения раны, срока и правильности оказания
первой медицинской помощи и последующего лечения. Особен-
ности состояния пострадавшего при указанных повреждениях
обусловлены не только нарушением анатомических структур, но
и реактивностью зоны повреждения, в первую очередь суставов,
на травму и инфекцию. Открытые повреждения суставов, осо-
бенно огнестрельные, относят к наиболее тяжелым травмам.
Обильное кровоснабжение эпифизов способствует обширным
кровоизлияниям. Нередко кровоизлияния и некрозы губчатого
вещества эпифизов возникают даже на значительном расстоя-
нии от раневого канала. Нарушение эпифизов может носить
характер «разминания» с превращением губчатого вещества в
детрит, бывают дырчатые или желобоватые переломы. Тяжесть
зависит от сложного анатомического строения и специфики
развивающегося в последующем у части пострадавши* инфек-
ционного процесса, обусловленного не столько изменениями в
мягких тканях сустава, сколько развитием инфекции в самих
эпифизах.
Р а с п о з н а в а н и е , Учитывают механизм травмы Клиника
открытого перелома складывается из общих и местных прояв-
лений. Общее состояние больного обусловлено часто развиваю-
щимися шоком и кровопотерей, местные проявления — наличи-
ем раны и перелома.
Полную характеристику повреждения, дифференциальную
диагностику и выбор метода лечения, прогнозирование исхода
в значительной степени облегчают классификации. Наибольшее
распространение получили классификации открытых переломов
А. В. Каплана, О. И. Марковой и огнестрельных переломов
костей С, С. Ткаченко.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . 1. Первая помощь— гемостаз,
предупреждение вторичного загрязнения раны, борьба с болью,
обездвиживание поврежденного органа, подготовка к эвакуации
и бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреж-
дение для оказания квалифицированной и специализированной
травматологической помощи. 2. Борьба с шоком и кровопотерей
(см). 3. Предупреждение развития раневой инфекции, т. е. пре-
вращение открытого перелома в закрытый, достигается хирур-
гическим туалетом и первичной хирургической обработкой раны.
Хирургический туалет выполняют при точечных и небольших
ранах (до 1,5—2 см) с жизнеспособными стенками раневого
канала. Вмешательство состоит в механической очистке кожи
вокруг раны, обработке антисептиками, обильном промывании
раневого канала слабыми антисептиками или поверхностно-ак-
тивными веществами с целью уменьшения микробного загряз-
нения, удаления кровяных сгустков и т. п. При отсутствии про-
тивопоказаний туалет раны можно завершить наложением 1—2
швов на кожу. 4. Репозиция и удержание отломков. Способ креп-
ления костей выбирают в процессе первичной хирургической
обработки (см.) и обследования пострадавшего. Применяют те же
методы, что и при лечении закрытых переломов, с учетом ло-
кализации, тяжести и протяженности повреждений мягких тка-
ней, нервно-сосудистых образований (см. Переломы, Внутрисус-
тавные переломы, Гипсовая повязка, Вытяжение постоянное,
Остеосичтгз).
Нарушения процессов консолидации костей. Различают сраста-
ющиеся и сросшиеся переломы с неполным устранением сме-
щений костных фрагментов, переломы с замедленной консоли-
дацией, несрастающиеся или несросшиеся переломы, ложные
суставы и дефекты костей. Причины: неправильный метод ле-
чения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фик-
сация отломков, нарушения при скелетном вытяжении, недоста-
точный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке,
необоснованная смена гипсовых повязок, преждевременная на-
грузка и др. Реже процессы консолидации нарушаются из-за
тяжелого общего состояния больного и обширных повреждений
тканей в зоне перелома.
Срастающийся перелом с неполным устране-
н и е м с м е щ е н и й к о с т н ы х ф р а г м е н т о в — срастание
ротированных, смещенных под углом, по ширине или по шири-
не и длине костных фрагментов (см. Переломы, заживление). От-
мечаются полное нарушение функции, деформация вследствие
смещения отломков, выраженный отек, укорочение конечнос-
ти, подвижность фрагментов, вызывающая усиление боли, фас-
циально-мышечная контрактура. Рентгенологическая картина на
ранних стадиях выявляет остеопороз (деминерализация), отсут-
ствие признаков консолидации, позже — уплотнение, остео-
склероз костных концов, тень периостальной реакции (различ-
ной плотности и величины), оссификацию мягких тканей в
области перелома.
Сросшийся перелом с неполным устранени-
ем с м е щ е н и й к о с т н ы х ф р а г м е н т о в. Между отломка-
ми определяется костная и рубцовая ткань. Надкостница орга-
нически связана с кортикальным слоем. Часть мышц растянута,
другие — в состоянии контрактуры. Сосуды и нервы смещены,
в рубцах, иногда припаяны к одному из отломков. Остеогенез
несколько снижен. Грубые нарушения анатомии и функции
конечности, мышечная атрофия, ослабление силы и тонуса
мышц, вторичные боли из-за ненормального распределения
мышечной тяги и нарушений статики, местные неврологичес-
кие расстройства, ограничение движений и тугоподвижность в
смежных суставах. При угловом смещении отломков костная
мозоль раньше формируется на стороне открытого угла, сковы-
вая костные фрагменты. Мозоль, непосредственно связывая от-
ломки и составляя их продолжение, все более уплотняется и
принимает вид компактной кости. Ее расположенная снаружи
часть постепенно рассасывается; продольные полосы коркового
слоя, по которым проходят главные силовые линии, со време-
нем утолщаются и более отчетливо выступают на снимках. Та-
ким образом, архитектоника кости формируется ее функцией.
З а м е д л е н н а я к о н с о л и д а ц и я костных фраг-
м е н т о в — задержка процесса сращения кости при удовлетво-
рительном стоянии отломков. В морфологической структуре нет
изменений, характерных для несращения. Отмечается лишь за-
держка перестройки хрящевой мозоли в костную. В месте изло-
ма определяется незначительная болезненная подвижность кос-
тных фрагментов, рентгенологически — слабо выраженная
костная спайка. В генезе этого процесса главенствующая роль
принадлежит пагубному влиянию механических качающих, ре-
жущих, ротационных сил, что наблюдается при преждевремен-
ном прекращении иммобилизации, чрезмерно продолжительном
Классификация открытых (неогнестрельных) переломов
длинных трубчатых костей по А. В. Каплану и О. Н. Марковой
(с изменениями)

Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,
Локализация
переломов бедренной, большеберцовой, малоберцовой костей.
Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой,
локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой,
малоберцовой костей

Поперечный, косой, винтообразный,
Вид перелома
крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и
др. (без смещения и со смещением отломков)

IV
I II III
Размер раны
Большие
Средние Особые
Точечные
(от 10см и
или малые (крайне
(2—9 см)
более) тяжелые)
(до 1,5см)
Характер (вид)
повреждения (раны)
кожи и подлежащих
мягких тканей
НА ША
А — нетяжелые, 1А
ограниченные
повреждения —
колотые, рубленые
раны мягких тканей
С наруше-
НБ ШБ
Б — повреждения 1Б
нием жизне-
средней тяжести —
способности
ушибленные, рваные
конечности
эаны мягких тканей
(раздробле-
ние к ост и и
эаздавлива-
НВ ШВ

8 — тяжелые
ние мягких
повреждения —
тканей на
эазможенные и
большом
раздавленные раны
протяжении,
мягких тканей
повреждение
магистраль-
ных сосудов)
Классификация огнестрельных переломов костей
но С. С. Ткаченко (с изменениями)
По виду ршящего пулевые, осколочные
снаряда:
По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные
переломы неполные — дырчатые, краевые,
По виду перелома:
поперечные, продольные, косые;
переломы полные — вколоченные, крулно-
ос кольчатые, мелкооскольчатые,
раздробленные
По локализации ранения: верхняя треть, средняя треть, нижняя треть;
плечо, предплечье, бедро, Голень, стопа,
кисть
По сопутствующим мягкие ткани — обширное повреждение,
повреждениям: незначительное повреждение;
крупные сосуды — с повреждением, без
повреждения;
нервы — с повреждением, без
повреждения;
суставы — с повреждением, без
повреждения

скелетном вытяжении, а также неправильном назначении фи-
зических упражнений в восстановительном периоде. Замедлен-
ная консолидация может переходить в несросшийся перелом в
случаях продолжения указанных вредных воздействий.
Н е с р о с ш и й с я п е р е л о м — перелом, сращение которо-
го не наступило в максимальные сроки для данной локализа-
ции и вида перелома. Морфологически четко прослеживаются
прослойки фиброзной и хрящевой ткани между костными
фрагментами. Болезненная подвижность в зоне перелома при этой
форме несращения более выражена, чем в случаях замедленной
консолидации. На рентгенограммах видна слабо выраженная пе-
риостальная и оссальная мозоль, иногда ее нет. Обычно отмеча-
ется уплотнение, реже — порозность костных структур с нечетко
очерченными и неровными костными концами. Костномозговые
каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.
Л о ж н ы й с у с т а в — вид несращения, при котором оба
конца несросшейся кости охвачены соединительнотканной муф-
той, выполняющей роль капсулы, где может скапливаться си-
новиальная жидкость. Таким образом, возникает подобие сус-
тава (псевдоартроз, ложный сустав). Сроки консолидации обычно
превышены в 2 раза и более. В отличие от несросшегося пере-
лома подвижность кости безболезненна, что считается ведущим
клиническим признаком. Степень подвижности во многом за-
висит от сегмента. Так, при ложных суставах бедренной и пле-
чевой костей она более выражена, чем при всевдоартрозах одной
из костей предплечья или голени. Помимо нарушения опорной
функции конечности, характерны атрофия мышц, двигательные
и чувствительные расстройства, деформация и укорочение, туго-
подвижность и ограничение подвижности в соседних суставах.
Основным рентгенологическим признаком ложного сустава счи-
таются замыкательные пластинки костных фрагментов, концы
которых в большинстве случаев сглажены, а между ними, как
правило, прослеживается межотломковая «рентгенологическая»
щель. К возникновению ложного сустава приводят дефекты ле-
чения, только в исключительных случаях он обусловлен анато-
мо-физиологическими особенностями и осложнениями перелома
(крайне тяжелая травма, отягощенное общее состояние и сопут-
ствующие болезни). Фактически при продолжающихся вредных
воздействиях замедленная консолидация, несросшийся перелом,
ложный сустав являются фазами одного и того же процесса;
границу между ними не всегда можно четко установить. Несра-
щения кости многообразны по клиническим и морфологическим
проявлениям.

Классификация несращений трубчатых костей по В. М. Аршину

1. Фазы: замедленная консолидация, несросшийся перелом,
псевдоартроз.
2. Локализация: плечо, предплечье, бедро, голень (верхняя
треть, средняя треть, нижняя треть); ключица (наружная треть,
средняя треть, внутренняя треть).
3. Клинические формы нарушений целости кости: без дефек-
та кости, с дефектами кости (без смещения и со смещением).
4. Сопутствующие клинические проявления: без выраженных
проявлений (неотягощенные), с выраженными проявлениями
(отягощенные инфекцией, повреждением нервов, рубцами, кон-
трактурами и т.д.).
5. Степень васкуляризации: гиперваскулярные, гиповаскуляр-
ные, аваскулярные.
По выраженности репаративного процесса на основании
морфологических данных ложные суставы подразделяют на авас-
кулярные (атрофические) или гиповаскулярные (гипотрофичес-
кие) со слабо выраженной регенеративной активностью, а так-
же гиперваскулярные (гипертрофические) — с выраженным
мозолеобразованием. Гиповаскулярной форме ложного сустава,
составляющей 7—10% всех псевдоартрозов, рентгенологически
соответствуют диффузный остеопороз отломков, истончение и
заострение концов, отсутствие периостальных напластований.
Гиперваскулярному ложному суставу на рентгенограмме соот-
ветствуют интенсивные уплотнения костных структур, утолщенные
концы отломков с неровными бахромчатыми краями, закрытие ко-
стномозгового канала. Выделяют еще так называемые длительно
существующие ложные суставы (3—5%). Концы отломков при этом,
имея уплотненную костную структуру, рентгенологически выгля-
дят ровными и четко очерченными. Морфологически по краям
отломков отмечается формирование суставных поверхностей, по-
крытых хрящом, редкие очаги костеобразования.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Метод лечения срастающихся пе-
реломов с неустраненным смещением костных фрагментов за-
висит прежде всего от характера смещения. При угловом или
ротационном смещении, а также их сочетании деформацию
можно устранить одномоментным или постепенным воздействи-
ем. Коррекция и стабилизация отломков может осуществляться
с помощью гипсовой повязки или аппаратами для внеочаговой
фиксации. Иногда приходится прибегать к оперативному сопо-
ставлению, заключающемуся в выделении концов отломков из
рубцовой соединительной ткани, репозиции и скреплении кос-
тных отломков различными способами. Репозиция здесь наибо-
лее сложна и часто невозможна без опила концов отломков, что
приводит к укорочению сегмента. К этому вынуждают тоничес-
кая ретракция рубцово измененных мышц, сморщивание фас-
циальных образований. Трудность репозиции прямо зависит от
давности травмы и величины смещения. Резекция концов от-
ломков приводит не только к укорочению, но и к утрате одного
из важнейших факторов стабильности отломков кости — сухо-
жильно-мышечного тонуса, обеспечивающего их постоянный
контакт и плотное прилегание мягких тканей к кости. Следует
стремиться применять методы, исключающие укорочение сег-

<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>