<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

веществами случайные раны.
Раны называют проникающими, если они сообщаются с по-
лостью (брюшной, грудной, полостью черепа, суставов) с по-
вреждением или без повреждения внутренних органов. Все ос-
тальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны
разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживается в
тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани
насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные,
когда ранящий снаряд скользнул по поверхности сегмента или
части тела. В зависимости от анатомического субстрата разли-
чают раны мягких тканей, раны с повреждением кости (откры-
тые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухо-
жилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего
раны разделяют на одиночные и множественные. По анатоми-
ческой локализации подразделяют раны шеи, бедра, грудной
клетки и т. п.
Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала,
его отношение к полостям тела, степень поражения важных
анатомических образований или внутренних органов, а также
бактериальное обсеменение раны имеют чрезвычайно важное
значение и обязательно отражаются в диагнозе. Резаные раны
имеют интенсивно кровоточащие ровные края. При резаных
ранах не бывает значительных изменений окружающих тканей,
микробное загрязнение не играет существенной роли. Рубленые
раны имеют большую глубину, ушиб и размозжение тканей,
нередко сопровождаются переломами костей. Количество и со-
став микробного загрязнения при рубленых ранах во многом
определяются их топографией и ранящим орудием. Микробное
загрязнение рубленых ран больше, чем резаных. При ушиблен-
ных, рваных, размозженных ранах ткани претерпевают грубые
дегенеративные изменения на значительном протяжении. Осо-
бенностью таких ран являются раздавливание и пропитывание
кровью глубже расположенных тканей, большая бактериальная
загрязненность. Укушенные раны имеют признаки ушибленных
и рваных в сочетании с обильным загрязнением патогенной
флорой полости рта.
Огнестрельные раны существенно отличаются от всех дру-
гих по структуре, местным и общим морфологическим и пато-
физиологическим изменениям. Главная особенность современ-
ной огнестрельной раны — обширные повреждения тканей,
распространяющиеся за пределы первичного раневого канала. В
ранах, подвергшихся воздействию стойких отравляющих веществ
(преимущественно кожно-резорбтивной группы), определяются
грубые дегенеративные и некротические изменения тканей с
быстрым присоединением вторичной инфекции и тяжелым
клиническим течением. Поступление отравляющих веществ в
общий кровоток вызывает комбинированное химическое пора-
жение. Радиоактивные вещества, попадая в рану, оказывают
местное радиационное действие на ткани; в свою очередь луче-
вая болезнь также придает существенные особенности ранево-
му процессу (комбинированное радиационное поражение).
Боль при ранении может быть как острой (режущая, колю-
щая, жгучая), так и тупой (ноющая, пульсирующая). У некото-
рых людей в момент травмы из-за психического возбуждения
боль может отсутствовать. Болевой компонент выражен относи-
тельно меньше при резаных ранах с ровными краями, нежели
при ранах с рваными, ушибленными и размозженными тканя-
ми, с распирающей ткани гематомой и пр. Болевые ощущения
зависят также от того, насколько поврежденная область снаб-
жена чувствительными нервными окончаниями. Появление бо-
лей в позднем периоде указывает на развитие воспалительного
процесса в глубине раны.
Зияние раны обусловлено структурой и физическими свой-
ствами поврежденных тканей и зависит также от размеров, глу-
бины и направления раневого канала. Раны, располагающиеся
поперек эластических волокон кожи, отличаются большим зия-
нием, чем раны, идущие параллельно им. Повреждение мышц
поперек их волокон вызывает большее зияние, в продольном
направлении — наименьшее.
Кровотечение обусловлено видом и количеством разрушен-
ных сосудов или органов (артерии, вены, капилляры, паренхи-
матозные органы). Резаные и рубленые раны дают большее кро-
вотечение, раны ушибленные и размозженные вследствие
сдавления, скручивания или сокращения концов сосудов нередко
не кровоточат. Длительность кровотечения также зависит от на-
рушений в системе гемокоагуляции, возможных при тяжелой
травме. Иногда при коллапсе кровотечение временно прекраща-
ется, а по мере повышения артериального давления оно возоб-
новляется с новой силой.
Принципы профилактики и лечения раневой инфекции. 1. Воз-
можно раннее наложение на рану защитной повязки, предуп-
реждение кровопотери и шока (гемостаз, транспортная иммоби-
лизация и др.), а также воздействия других вредных факторов
(см. Шок травматический и Кровопотеря острая). Современная
повязка первой помощи должна оказывать обезболивающее и
антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Со-
временные металлизированные ткани, а также материалы с
привитым фторсодержащим мономером и производными пири-
дина хорошо смачиваются и впитывают влагу, оказывают анти-
микробное действие: эти материалы создают благоприятные ус-
ловия для заживления раны. 2. Профилактика столбняка — всем
непривитым пострадавшим вводят подкожно (по Безредке)
противостолбнячную сыворотку (3000 МЕ взрослым и 1500 МЕ
детям) и столбнячный анатоксин (1 мл взрослым и 0,5 мл детям).
Повторно вводят анагсксин в дозе 0,5 мл через 30—40 дней. С
1980 г. по новому календарю профилактических прививок предус-
мотрена иммунизация против столбняка с созданием длительного
иммунитета, и при ранениях ограничиваются введением 0,5 мл
столбнячного анатоксина. 3. Профилактика бешенства — в соот-
ветствии с приказом МЗ СССР № 540 от 15.06.75 г. «О профи-
лактике заболеваний людей бешенством» на лиц, укушенных,
оцарапанных, ослюненных любым животным, а также на полу-
чивших ранения при вскрытии трупов животных, павших от
бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешен-
ства, после оказания хирургической помощи заполняют экстрен-
ное извещение по форме № 58 и передают его в районную са-
нитарно-эпидемиологическую станцию. О данном случае туда же
сообщают по телефону. Пострадавшему проводят курс антира-
бических прививок (обеспечивают госпитализацию всех постра-
давших, безусловно подлежащих прививкам).
4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное уда-
ление некротических и обреченных на омертвение тканей со-
здает предпосылки для подавления раневой инфекции и благо-
приятствует регенерации тканей [см. Первичная хирургическая
обработка ран (общие принципы)]. 5. Местное лечение ран.
Применяют повязки со слабыми растворами антисептикос, ги-
пертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные
раны со стафилококковой, синегнойной, коли, протейной ин-
фекцией лечат с применением соответствующих бактериофагов.
Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водоро-
да и отмывают от гноя, осушают стерильными тампонами, а
затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку
(средняя доза 10—20 мл). Перевязки выполняют ежедневно.
6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеопераци-
онном периоде, — одно из необходимых условий заживления
раны. Поврежденному органу придают возвышенное положение
с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. При
'травмах конечностей применяют иммобилизацию гипсовой по-
вязкой, постоянное вытяжение, реже выполняют остеосинтез
(см. Гипсовая повязка, Вытяжение, Остеосинтез).
7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими хи-
миотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует при-
менять в больших дозах. Наряду с традиционными способами
используют внутривенное (внутрикостное) и внутриартериальное
их введение.
8. Применение средств, которые нормализуют микроцирку-
ляторные и обменные процессы. С целью инактивации проте-
аз, ухудшающих микроциркуляцию и усиливающих гипоксемию,
назначают трасилол, контрикал, гордокс и т. п. 9. Новокаино-
вые блокады (см. Блокады лечебные), физические методы лече-
ния (см. Физиотерапия при травмах) используют как при све-
жих, так и при гнойных ранах, а также при сопутствующих
атрофических изменениях мягких тканей, парезах и параличах,
ограничениях движений в суставах, патологических последстви-
ях переломов. В ранние сроки физические методы в сочетании
с первичной хирургической обработкой, химиотерапией позво-
ляют эффективно бороться с остаточным микробным загрязне-
нием ран и предупредить развитие инфекции. Адекватное снаб-
жение тканей кислородом — один из определяющих факторов
заживления ран, поэтому используют ГБО. Она способствует
быстрому очищению раны, уменьшению отека окружающих
тканей, формированию грануляций и эпителизации раневого
дефекта (см. Гипербарооксигенотерапия).
10. Активная и пассивная иммунизация. Для профилактики
стафилококковой инфекции весьма эффективна иммунизация
больных стафилококковым анатоксином сразу после травмы, что
обеспечивает высокий титр стафилококкового анатоксина в
крови. При лечении гнойных осложнений стафилококковый
анатоксин применяют по короткой и длинной схемам. Д л и н -
н а я с х е м а применения нативного стафилококкового анаток-
сина: инъекции выполняют с интервалами 2—3 дня; доза уве-
личивается постепенно (0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1; 2 г). При
показаниях инъекции по той же схеме повторяют через 2—3 нед.
По окончании курса лечения назначают обильное щелочное
питье. К о р о т к а я с х е м а применения адсорбированного ана-
токсина: интервалы между инъекциями 10—15 дней; дозы 0,5;
1; 2 г. При использовании короткой схемы эффект наступает че-
рез 2—3 нед после начала лечения и выражается в прекраще-
нии или уменьшении гнойных выделений, нормализации кар-
тины крови, снижении температуры и др. Важное значение
имеет пассивная иммунизация с помощью антистафилококко-
вой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина на фоне
антибиотико-терапии.
11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, хи-
мопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противо-
воспалительным действием, потенцируют эффект антибиотикоте-
рапии путем снижения лекарственной устойчивости патогенной
микрофлоры и прямым антитоксическим влиянием. Ферменты
широко используются при нагноении ран мягких тканей и от-
крытых переломов, их применяют как местно (на рану), так и
парентерально вместе с антибиотиками. Гнойную рану предва-
рительно освобождают от гноя, промывая раствором перекиси
водорода, и один раз в день рыхло заполняют тампонами с 1 или
2,5% растворами ферментов на 10% растворе натрия хлорида или
25% растворе магния сульфата. Перевязки выполняют ежеднев-
но. Трипсин, химотрипсин вводят внутримышечно по 5 мг в 1 —
2 мл 0,5% раствора новокаина 2 раза в день.
12. Специфические вакцины, сыворотки применяют при ос-
лабленном иммунном ответе. При гипериммунных реакциях про-
водят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (ан-
тигистаминные, жаропонижающие средства, препараты кальция
и тиосульфата натрия, аскорбиновая кислота и др.). При высо-
кой сенсибилизации организма применяют в малых дозах им-
мунодепрессанты (антипуриновые препараты, алкилирующие со-
единения, антагонисты фолиевой кислоты и др.).
Пострадавшему с выраженными явлениями раневой инфек-
ции показаны строгий постельный режим и питание, богатое
белком и витаминами (с обильным раневым отделяемым теря-
ется много белка и жидкости). При отсутствии аппетита целе-
сообразно вводить через зонд высококалорийные смеси (см.
Основы ухода за больными с травмами). Пострадавшим показано
переливание небольших доз свежей крови (250 мл) для замеще-
ния и стимуляции.
Только активное, своевременное местное воздействие в со-
четании с комплексной и дифференцированной терапией (по-
вышение или нормализация иммунитета, водно-электролитного,
белкового, ферментного баланса и др.), своевременное подклю-
чение кинезотерапии позволяют добиться купирования воспали-
тельного процесса и быстрого заживления раны, осложненной
инфекцией.
РАСТЯЖЕНИЯ. Закрытые повреждения преимущественно
сумочно-связочного аппарата суставов без нарушения их анато-
мической непрерывности, наступающие в результате движений,
не свойственных данному суставу или превышающих нормаль-
ные по силе и направлению, называются растяжениями. Меха-
низм растяжения аналогичен таковому при вывихе, но при ра-
стяжении суставные поверхности временно расходятся за
пределы физиологической нормы. При этом суставная сумка и
укрепляющие ее связки и мышцы растягиваются или надрыва-
ются. Морфологически различают разрывы отдельных волокон
в толще связок и разрывы мелких сосудов с множественными
точечными кровоизлияниями. Клиническая картина растяжения
проявляется увеличением объема сустава, обусловленного кро-
воизлиянием в параартикулярные ткани, и нарушением его
функции. Растяжение может сопровождаться гемартрозом.
Р а с п о з н а в а н и е . В общих чертах клиника растяжения
сходна с ушибом (см. Ушибы). Существенную роль в дифферен-
циальной диагностике играет выяснение механизма травмы. При
клиническом исследовании важно выявить болезненность по-
врежденной связки, а иногда и ненормальную подвижность в су-
ставе (в свежих случаях это определяют с осторожностью). Рас-
тяжения сумочно-связочного аппарата — в большинстве
относительно легкие повреждения суставов. Боль при натяже-
нйи поврежденной связки обычно значительно сильнее, чем при
движениях в суставе в пределах функциональной нормы. Не-
редко при растяжении связок сразу после травмы пострадавший
может пользоваться конечностью, но через некоторое время в
результате развившегося кровоизлияния появляется интенсивная
постоянная боль в области травмированной связки. Наиболее ча-
сто бывают растяжения сумочно-связочного аппарата голенос-
топного и коленного суставов. Чаще возникает растяжение на-
ружных связок (обычно передней таранно-малоберцовой)
голеностопного сустава, обусловленное чрезмерной аддукцией и
одновременной супинацией. Растяжение передней таранно-ма-
лоберцовой связки следует дифференцировать с ее разрывом
(отрывом) и переломом наружной лодыжки (см. Разрывы тка-
ней, Перелом голени — лодыжек). В коленном суставе растяже-
нию подвергается чаще всего большеберцовая коллатеральная
связка. Этой связке принадлежит значительная роль в фикса-
ции коленного сустава в выпрямленном положении и предотв-
ращении отклонений голени кнаружи. Растяжение этой связки
сопровождается сильными болями и припухлостью медиальной
поверхности коленного сустава. Пальпация области связки
болезненна, активное ее растяжение усиливает боль. Пассивное
отведение голени кнаружи при фиксированном бедре практи-
чески не выявляет ее бокового отклонения, а если оно есть, то
не более чем на 3—5° (см. Повреждения менисков, связок, колен-
ного сустава).
Относительно редко встречается растяжение сухожилия
четырехглавой мышцы бедра в результате ее сокращения в мо-
мент травмы. Этот вид повреждения не всегда диагностируется
из-за отсутствия пальпаторно определяемого дефекта над над-
коленником, характерного для разрыва сухожилия четырехгла-
вой мышцы бедра. Неправильное лечение при нераспознанном
повреждении приводит к несостоятельности разгибательного
аппарата голени. При операциях в поздние сроки находят
истонченное, разволокненное сухожилие и атрофированную че-
тырехглавую мышцу.
Растяжения связок позвоночника чаще возникают в наибо-
лее подвижных отделах (шейном и поясничном). Механизм и
патоморфологическая сущность растяжений идентичны растяже-
ниям связок конечностей. Выражен болевой синдром с ограни-
чением движений в соответствующем отделе позвоночника, боль-
ной занимает вынужденное положение, пальпаторно удается
установить болезненные точки в заднем комплексе связочного
аппарата(между остистыми отростками). Растяжение следует
дифференцировать с разрывом связок позвоночного столба (для
которых характерно расширение промежутка между остистыми
отростками), а также переломами (см. Повреждения позвоночни-
ка и спинного мозга).
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Холод в первые 12 ч после трав-
мы. Обезболивание в зависимости от тяжести и локализации по-
ражения: хлорэтиловое орошение, новокаиновая блокада в месте
максимальной болезненности (5—20 мл 1% раствора новокаина),
спирт-новокаиновая блокада (20—25 мл смеси из 10 мл 96%
спирта и 90 мл 1% раствора новокаина). При гемартрозе пока-
зана пункция сустава. Для обеспечения покоя выполняют им-
мобилизацию (мягкая восьмиобразная повязка, плотно охваты-
вающая стопу от основания пальцев до нижней трети голени,
или гипсовая повязка от кончиков пальцев до коленного суста-
ва при повреждении голеностопного сустава; гипсовый тутор при
растяжении связочного аппарата коленного сустава или сухожи-
лия четырехглавой мышцы бедра; мягкий воротник Шанца на
шейный отдел позвоночника, положение в постели на щите при
растяжениях связок позвоночника). Со 2—3-х суток показана
механофизиотерапия. При несостоятельности разгибательного
аппарата голени выполняют операцию, направленную на восста-
новление анатомической целости сухожилия и тонуса четырехгла-
вой мышцы бедра (см. Повреждения менисков, связок, сухожилий).
СДАВЛЕНИЯ — повреждения тканей или органов при дли-
тельном приложении травмирующей силы. Сдавление вызыва-
ется прижатием тела или его частей твердыми предметами (об-
ломки разрушенных зданий, горные породы, части автомобиля
при дорожно-транспортных происшествиях и т.д.), сыпучими
материалами (завалы песком, землей), в некоторых случаях
массой собственного тела при длительной вынужденной позе
пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целости
кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и со-
суды могут сильно повреждаться. Большие изменения претер-
певает мышечная ткань. В сдавленных мышцах развиваются
различные дистрофические процессы вплоть до более или ме-
нее распространенных участков некроза с последующим их руб-
цовым замещением, затрудняющим или ограничивающим фун-
кции поврежденного органа. Анатомические нарушения при
сдавлении нервных стволов (кровоостанавливающим жгутом,
отломками костей, инородными телами и т. п.) могут развивать-
ся по типу демиелинизации (периаксональный процесс) или с
дегенеративными изменениями (при нарушении целости не-
рвных волокон). В случаях демиелинизирующих повреждений
двигательные нарушения могут быть значительными вплоть до
паралича соответствующих мышц. Чувствительные выпадения не
достигают степени анестезии, иногда преобладают явления
раздражения в виде гиперпатических ощущений различной вы-
раженности в зоне поврежденного нерва. Это повреждение не-
рвов может самопроизвольно исчезнуть относительно быстро. Для
дегенеративных повреждений с полным нарушением проводи-
мости нервного ствола прогноз определяется травмой не только
аксонов, но и поддерживающих нерв структур (эпиневрий, пе-
риневрий, эндоневрий). Полные нарушения проводимости пре-
вращаются в частичные лишь при условии начавшейся регене-
рации нерва и реиннервации тканей и органов.
Сдавления могут обусловить различные изменения в магис-
тральных сосудах: спазм, повреждения стенки и в конечном
итоге тромбоз; в некоторых случаях эти нарушения могут соче-
таться. Клинически перечисленные виды повреждений имеют
много общего и вызывают известные признаки нарушения ар-
териальной проходимости независимо от характера травмирую-
щего агента (сдавление извне, сдавление отломками костей,
нарастающим субфасциальным отеком и т.д.). Травматический
спазм практически сопровождает все повреждения артерий даже
при сохраненной их анатомии, вызывая иногда тяжелые ише-
мические нарушения. В его распознавании и лечении помогают
новокаиновые блокады и внутриартериальное введение спазмо-
литиков. Диагностика сдавления магистральных сосудов кост-
ными отломками облегчается характерным положением фраг-
ментов костей по отношению к сосудам при признаках
артериальной непроходимости. Глубокая ишемия, вызванная
позиционным сдавлением, приводит к нарастающей интоксика-
ции, значительному отеку тканей конечности при сохраненном
магистральном кровотоке. Сдавление обширных частей тела
сопровождается развитием специфических симптомокомплексов.
Так, при сдавлении груди (см.) развивается синдром «травмати-
ческой асфиксии», при сдавлении конечностей — синдром дли-
тельного раздавливания (см.) и др.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Лечение сдавлении мягких тканей
такое же, как и ушибов (см.); парезы и параличи нервных ство-
лов, а также повреждения с непроходимостью магистральных
сосудов требуют специальных мер; неосложненный синдром
травматической асфиксии лечат с применением обезболиваю-
щих средств, кислорода, покоя. В осложненных случаях лече-
ние определяется сопутствующими повреждениями органов гру-
ди (см. Закрытая травма груди).
УШИБЫ — закрытые механические повреждения тканей и
органов тела без видимого нарушения наружных покровов, воз-
никают при ударе тупым предметом с относительно малой ки-
нетической энергией или значительной поверхностью. Ушибы
часто сопутствуют другим повреждениям — перелому, ранению
тупым орудием (ушибленная и рвано-ушибленная рана). Как
правило, ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и
кровоизлиянием, нарушением целости подкожной клетчатки и
других образований.
Р а с п о з н а в а н и е . В зависимости от механизма травмы,
силы и места приложения повреждающего агента, возраста и со-
стояния пострадавшего ушиб может выявить различную клини-
ческую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы ме-
нее защищенных участков тела —- головы, конечностей,
особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно
сопровождается отеком места повреждения в результате пропи-
тывания кожи лимфой и кровью, а в последующем вследствие
асептического воспаления.
Величина отека зависит от выраженности подкожной клет-
чатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки
незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже не-
большой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при уши-
бах может быть различной интенсивности и связана с тем, ка-
кие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных
нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также уши-
бы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может
относительно быстро ослабевать, однако через 1—2 ч после трав-
мы она может вновь резко усилиться в связи с нарастанием
реактивных изменений. Одновременно с нарастанием боли ухуд-
шается функция поврежденного органа. Наиболее характерный
клинический признак ушиба — кровоподтек. При относительно
глубоких ушибах он может проявляться не сразу (на 2-е сутки
после травмы и позже) и вдали от места приложения травмиру-
ющей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с боль-
шими мышечными,массивами (бедро, плечо) сопровождаются
образованием напряженных гематом в толще мышц с распира-
ющими болями, значительным уплотнением и напряжением тка-
ней, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий
удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки, которая бы-
вает особенно обширной при закрытых тангенциальных повреж-
дениях таза, нередко распространяясь на поясницу и бедра.
Между подкожной клетчаткой с кожей, с одной стороны, фас-
цией и мышцами — с другой скапливаются кровь и лимфа,
иногда в значительном количестве (1 л и более). Глубжележа-
шие мышечные массивы также подвергаются тяжелой травме
(вплоть до развития первичного травматического некроза), хотя
их внешняя анатомическая форма может сохраняться. Ушиблен-
ный сустав увеличен в объеме. Синовиальная оболочка очень

<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>