<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (трав-
матическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще
наблюдается гемартроз. Значительное скопление жидкости в
полости сустава служит показанием к его пункции.
Сильное механическое воздействие может привести к зак-
рытому повреждению магистральных сосудов с нарастающей
Гематомой, отсутствием или ослаблением пульса на артерии
дистальнее места повреждения, бледностью, похолоданием и
цианозом конечности, явлениями парестезии или онемением.
Увеличивающийся отек, нарушение оттока, появление багровых
пятен свидетельствуют о некомпенсированной ишемии, требу-
ющей восстановления магистрального кровотока (см. Операции
на сосудах).
При ушибе нерва происходят внутристволъные повреждения
(кровоизлияние, растяжение, разрыв отдельных волокон или их
пучков). При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасыва-
ются, отек исчезает и довольно быстро проводимость может
полностью восстановиться. При тяжелом ушибе нерва продол-
жительность и характер нарушения проводимости зависят от
повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений
в нервном стволе.
Ушиб головного и спинного мозга возникает при воздействии
на вещество мозга через уцелевшие или поврежденные кости
черепа или костные образования позвоночного канала. Возмо-
жен удар головного или спинного мозга о внутреннюю стенку
черепной полости или позвоночного канала. Ушибы мозга бы-
вают и следствием так называемого ликворного толчка. В отли-
чие от сотрясения при ушибах головного и спинного мозга все-
гда возникают клинические симптомы органического
поражения, а в тканях образуются очаги повреждения (вплоть
до размозжения) и отчетливо видимые кровоизлияния. Эти трав-
мы весьма тяжелые к имеют специфическую клиническую кар-
тину (см. Повреждения черепа и головного мозга, Повреждения по-
звоночника и спинного мозга).
Ушибы грудной клетки проявляются болью в месте приложе-
ния травмирующей силы, усиливающейся при вдохе, болезнен-
ным ограниченным отеком, иногда гематомой. Они бывают раз-
личными по тяжести. В результате сильного удара в грудь
целость внутренних органов может быть не нарушена, но в ряде
случаев наблюдаются тяжелые расстройства органов средостения
и легких. При ушибах легких возникает механическое повреж-
дение легочной ткани без нарушения целости висцеральной
плевры. Если закрытые травмы легких не представляют особых
трудностей для диагностики, то ушибы сердца распознаются при
жизни лишь в 20—30% случаев. Клинические симптомы ушиба
сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоцирку-
ляции (см. Повреждения груди).
Травма с ушибом того или иного отдела живота и таза в
анамнезе дает врачу основание видеть причину тяжелого состо-
яния пострадавшего в повреждении брюшной полости. При ту-
пой закрытой травме живота и таза могут наблюдаться ушибы
брюшной стенки, иногда со значительным кровоизлиянием в
толщу мышц и даже разрывом отдельных мышечных групп, зак-
рытые повреждения как паренхиматозных (селезенка, печень,
поджелудочная железа), так и полых (желудок, кишечник, жел-
чный и мочевой пузыри) органов брюшной полости, а также
почек и мужской уретры. Клиническая картина повреждений
обычно развертывается на фоне шока и кровопотери. Закрытые
травмы почек, мочевого пузыря, уретры сопровождаются гема-
турией, задержкой мочи, мочевыми затеками, перитонитом. При
таких травмах не следует дожидаться всей суммы симптомов для
выяснения повреждения какого-либо внутреннего органа. Сле-
дует определить, есть повреждение внутренних органов и на-
сколько оно опасно или его нет. Это определяет дальнейшую
тактику хирурга (см. Закрытые повреждения живота, Повреж-
дения таза и тазовых органов).
П р и н ц и п ы л е ч е н и я . При наружных ушибах необходи-
мо уменьшить кровоизлияние: холод, давящая повязка, влажно-
высыхающая повязка с охлаждающей антисептической примочкой,
покой. Со 2-х суток для скорейшего рассасывания экстравазата,
уменьшения болевого синдрома, восстановления функции по-
врежденного органа применяют физические и механотерапевти-
ческие методы лечения. При значительных гематомах, гемарт-
розах излившуюся кровь удаляют в асептических условиях.
Последующее лечение состоит в эластическом бинтовании трав-
мированного органа, его иммобилизации гипсовой повязкой,
назначении физических и механотерапевтических процедур.
Напряженные гематомы пунктируют или рассекают с примене-
нием дренажа, а затем накладывают давящую повязку и при-
меняют меры и средства, способствующие остановке кровоте-
чения. При значительной отслойке тканей с образованием
полостей, заполненных кровью, лимфой, раневым детритом,
некротическими тканями (первичный травматический некроз),
рационально выполнить хирургическое вмешательство по типу
первичной хирургической обработки. Пострадавшие с закрыты-
ми повреждениями сосудов, нервов, головного и спинного моз-
га, органов грудной клетки, брюшной полости, таза нуждаются
в специальном лечении.

Глава 4
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТРАВМАХ

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО ПЕРВИЧНОЕ. Это
комплекс последовательных врачебных мероприятий, направлен-
ных на определение топографии и распознавание сущности
повреждения, стадии и тяжести травматической болезни, возник-
шей вследствие несчастного случая (травмы), и выработку пла-
на лечения. Обследование должно быть быстрым, продуманным
и систематическим и проводиться в Определенной последова-
тельности: 1) выяснение механизма и времени травмы, без кон-
кретных деталей, у тяжело пострадавших; 2) определение про-
отыми диагностическими способами состояния жизненно важ-
ных функций организма; особое внимание обращают на прояв-
ления, угрожающие жизни пострадавшего; сложные аппаратные
и лабораторные методы исследования в это время не имеют
решающего значения; 3) оценка местных повреждений с уче-
том того, насколько они влияют на функцию основных систем
организма (дыхания, кровообращения и др ).
У пострадавших с тяжелыми травмами при поступлении в
стационар нельзя ждать получения всех данных, необходимых
для точного и полного диагноза. Они нуждаются в немедленной
коррекции сдвигов гомеостаза. Врачебные манипуляции долж-
ны быть простыми и стандартными. Относительно простые вме-
шательства могут устранить или уменьшить угрожающие жизни
нарушения и обеспечить дальнейшее целенаправленное иссле-
дование пострадавшего (параллельно с реанимационными
мероприятиями) доступными клиническими, рентгенологически-
ми, лабораторными и инструментальными методами. Объем и
методику исследования выбирают индивидуально. Применяемые
методы должны быть щадящими (без грубых приемов физикаль-
ного исследования, перекладывания пострадавшего, по возмож-
ности без изменения положения тела и т. д.), быстрыми и мак-
симально эффективными.
Исследование грудной клетки. Необходимо собрать анамнез
(механизм, обстоятельства травмы, сведения о догоспитальной
помощи). Обращают внимание на положение больного. Так, на-
клон в сторону повреждения грудной клетки и защита противо-
положной рукой места травмы могут свидетельствовать о пере-
ломе ребер. Осмотрев кожу пострадавшего и отметив изменения
цвета, кровоизлияния, ссадины, раны и другие повреждения,
обращают внимание на форму грудной клетки (выпячивания или
западения, искривления, изменения обычного рельефа мышц,
асимметрия межреберных промежутков и др.).
Определение дыхания, его характера и частоты (судорожное,
клокочущее, отставание при дыхании половины грудной стен-
ки, парадоксальные движения ее участков) имеет важное зна-
чение для диагностики нарушений реберного каркаса грудной
клетки. Появление или усиление болей при осторожном сдав-
лении грудной клетки, а также при дыхательных экскурсиях
бывает при переломе ребер Локализацию переломов устанавли-
вают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Резкая
болезненность на ограниченном участке, крепитация свидетель-
ствуют о переломе ребра в данном месте. Локальная боль в зо-
нах переломов ребер усиливается при кашле и глубоком дыха-
нии; возможен симптом «оборванного вдоха» — при вдохе
внезапно возникает сильная боль, и вдох прекращается Тяжесть
респираторных нарушений зависит от количества сломанных
ребер и локализации переломов. Особенно тяжелые повреж-
дения — так называемые реберные панели (переломы ребер по
2—3 анатомическим линиям). Для переломов грудины характер-
ны боль на месте перелома, деформация, припухлость в резуль-
тате кровоизлияния (кровоизлияние может распространяться в
клетчатку переднего средостения). При значительных смещениях
отломков возникают повреждения плевры, легкого, органов сре-
достения. Выраженная одышка, цианоз, кашель с выделением
пенистой мокроты и крови, слабый и частый пульс характерны
для тяжелых травм груди. Если во время вдоха наступает силь-
ное сдавление грудной клетки, то возникает симптомокомплекс
так называемой травматической асфиксии (резкий цианоз кожи
головы и шеи, верхних отделов груди, множество мелкоточеч-
ных кровоизлияний на коже, под конъюнктивами). Крепитация
при ощупывании грудной клетки, зависящая от присутствия
воздуха в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема), наводит
на мысль о повреждении плевры и легких. Эмфизема, особен-
но средостения, может быть серьезным осложнением повреж-
дения легкого при закрытой травме груди вследствие сдашения
жизненно важных органов (легочные вены, сердце, нервные
стволы и т. д ), приводя к расстройствам малого круга кровообра-
щения (одышка, затрудненное дыхание, цианоз кожи и слизис-
тых оболочек, тахикардия, тахипноэ). Кровохарканье или крово-
течение из легких подтверждают нарушение легочной ткани.
При ранении грудной клетки с присасыванием воздуха обыч-
но имеется повреждение легкого, которое проявляется кровохар-
каньем, кашлем, подкожной эмфиземой, а в тяжелых случаях —
одышкой и выраженным цианозом. Для диагностики поврежде-
ний внутригрудных органов важное значение имеют данные
физикального исследования. Вместе с тем при распространен-
ной эмфиземе грудной клетки перкуссия и аускультация не
всегда информативны. Как правило, при множественных пере-
ломах ребер на стороне повреждения отмечается ослабленное
дыхание. При повреждениях легкого (нарушениях анатомичес-
кой целости паренхимы и висцеральной плевры) определяются
множественные хрипы, иногда слышимые на расстоянии, зави-
сящие от скопления жидкости в дыхательных путях, которую
больной не в состоянии откашлять. При перкуссии выявляются
притупление звука в нижних и высокий тимпанит в верхних
отделах грудной клетки соответственно скоплению крови и воз-
духа в плевральной полости. Могут прослушиваться крупнопу-
зырчатые хрипы, шум плеска. Для массивных кровоизлияний в
легочную ткань типичны притупление перкуторного звука и
ослабление дыхания.
Скопление крови в полости перикарда характеризуется сим-
птомами тампонады сердца: расширением границ сердечной
тупости, глухостью тонов сердца, слабым, частым пульсом и
тяжелым общим состоянием вследствие нарастания сердечно-
сосудистой недостаточности. Все пострадавшие с травмами гру-
ди нуждаются в более или менее срочном рентгенологическом
исследовании. Рентгенолог должен определить признаки повреж-
дения внутригрудных органов, наличие гемо- и пневмоторакса,
межмышечной эмфиземы, ателектазов, выявить переломы кос-
тей грудной клетки, определить место металлических инородных
тел. Гемоторакс обусловливает рентгенологическую картину, ти-
пичную для любого скопления жидкости в плевральной полости
(затемнение в задненаружном отделе с верхним косым уровнем).
При гемопневмотораксе уровень жидкости, как правило, гори-
зонтальный. При ателектазе целого легкого соответствующая
половина грудной клетки уменьшена, все легочное поле равно-
мерно и интенсивно затемнено. На этом фоне легочный рису-
нок не выявляется, но могут быть видны просветы крупных
бронхов. Органы средостения смещены в сторону спавшегося
легкого. При коллапсе части легкого отмечается безвоздушность
соответствующих участков доли, сегмента, отдельных долек.
Скопление газа в плевральной полости (пневмоторакс) харак-
теризуется зоной повышенной прозрачности, в пределах кото-
рой отсутствует легочный рисунок. Эта зона ограничена кнутри
краем спавшегося легкого. Органы средостения смещены в про-
тивоположную сторону, диафрагма на стороне поражения сме-
щена книзу, ее подвижность ослаблена.
Получить воздух или кровь при технически правильно вы-
полненной диагностической плевральной пункции (см. Пункция
плевральная) удается иногда даже у пострадавших с травмами
груди, у которых физикально и рентгенологически пневмо- и
гемоторакс не определялись. Чрезвычайно важно установить
прекращение внутриплеврального кровотечения. Для этого ста-
вят пробу Рувилуа—Грегуара: полученную во время плевральной
пункции кровь выливают в пробирку; ее свертывание свидетель-
ствует о продолжающемся кровотечении, если кровь не сверты-
вается, то кровотечение прекратилось. В экстренных случаях
клинического и рентгенологического исследования бывает доста-
точно, чтобы уверенно поставить диагноз при травме груди и
определить хирургическую тактику. При необходимости топичес-
кой диагностики повреждений органов груди (легкие, бронхи)
указанные методы можно дополнить эндоскопией (торакоскопия,
бронхоскопия) в условиях специализированного учреждения.
Исследование живота. Начинают с осмотра пострадавшего,
обращая внимание на общий вид, сознание, положение, окрас-
ку видимых слизистых оболочек и кожных покровов (бледность,
цианоз, серый цвет лица), характер дыхания (грудной тип ды-
хания у мужчин может свидетельствовать о защитной реакции
брюшины); оценивают пульс (его частоту, ритм, наполнение,
напряжение) и АД, измеряют температуру тела (может быть
повышенной при воспалительном процессе и снижается при
кровотечении). При осмотре пострадавшего, поступившего в
тяжелом состоянии, прежде всего обращают внимание на при-
знаки внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов
и губ, холодный пот, тахикардию, падение АД (указанные при-
знаки могут также зависеть от шока при сочетанных травмах и
наружного кровотечения). Необходимо тщательно изучить анам-
нез (вид, механизм и время травмы), установить жалобы и
субъективные ощущения больного (характер и локализация бо-
лей, икота и т. д.). При повреждениях живота (если пострадав-
ший в сознании), как правило, передняя брюшная стенка бо-
лезненна при пальпации (у больных, не вступающих в контакт,
болезненность проявляется общей и мимической реакцией).
С помощью ректального исследования можно выявить
болезненность стенок прямой кишки при надавливании, усили-
вающуюся при резком отнятии пальца (симптом раздражения
брюшины); нависание стенки прямой кишки, возникающее при
наличии в полости брюшины крови и жидкости. В течение пер-
вых часов после травмы локализация болезненных точек соот-
ветствует расположению поврежденного органа, позже болезнен-
ность становится разлитой. Косвенным признаком повреждения
органов брюшной полости могут служить раны, ссадины, кро-
воподтеки на брюшной стенке и в поясничной области. Одно-
временно оцениваются сведения о механизме травмы (падение
с высоты, удар, наезд автомобиля и др.). К ранним признакам
закрытого повреждения органов живота относят напряжение
мышц живота и отсутствие дыхательных движений передней
брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмбер-
га, отсутствие перистальтических шумов.
Чрезвычайно важное значение, особенно при признаках ос-
трого малокровия, имеет притупление перкуторного звука в от-
логих местах живота с изменением (внутрибрюшное скопление
жидкости) и без изменения (забрюшинное скопление жидко-
сти — симптом Джойса) границ при повороте пострадавшего на
здоровую сторону. Отсутствие при перкуссии печеночной тупо-
сти — признак свободного газа в брюшной полости вследствие
разрыва полого органа. При подозрении на повреждение почек,
мочевого пузыря у пострадавших, не способных самостоятельно
мочиться (бессознательное состояние, рефлекторная задержка
мочи), и отсутствии клинических признаков повреждения урет-
ры следует катетеризировать мочевой пузырь для выявления
гематурии. Диагностика ранений живота не вызывает затрудне-
ний при абсолютных симптомах проникающего ранения (выпа-
дение кишечных петель, сальника, появление кишечного содер-
жимого, желчи, мочи в ране).
К относительным симптомам повреждения органов брюшной
полости при ранениях относят напряжение мышц, исчезновение
дыхательных экскурсий передней брюшной стенки, симптомы
раздражения брюшины, нарушение перистальтики. При изоли-
рованных ранениях (непроникающих) передней брюшной стен-
ки общее состояние больных страдает мало, однако от правиль-
ной диагностики непроникающего ранения зависит судьба
пострадавшего. Диагностическая ценность значительного числа
ранних клинических симптомов резко снижается при
множественных и тяжелых сочетанных травмах и по одному
лишь клиническому симптомокомплексу обычно не удается
обоснованно диагностировать повреждения внутрибрюшных ор-
ганов. В подобных ситуациях возрастает роль вспомогательных
методов исследования (рентгенологических, лабораторных, ин-
струментальных).
Рентгенологическое исследование должно быть экстренным
и выявить прямые рентгенологические признаки (присутствие
газа и жидкости в брюшной полости или в забрюшинном про-
странстве), а также косвенные симптомы повреждения органов
живота (вздутие и смещение желудка и кишечника, деформа-
ция и смещение паренхиматозных органов; нарушение положе-
ния, формы и функции диафрагмы). При невозможности иссле-
дования больного в вертикальном положении пневмоперитонеум
лучше всего выявляется на латерограммах. Не обнаружив сво-
бодного газа в брюшной полости, нельзя исключить поврежде-
ние полого органа, поскольку газа может быть немного и он
способен локализоваться не под куполом диафрагмы. Забрюшин-
ная эмфизема в виде узкой полоски просветления вдоль конту-
ра одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек при
небольшом количестве газа и отчетливое обозначение теней
почек, поясничных мышц и ножек диафрагмы при значитель-
ном количестве газа указывают на забрюшинный разрыв две-
надцатиперстной кишки. Забрюшинные повреждения восходя-
щей и нисходящей ободочных кишок также проявляются
эмфиземой забрюшинной клетчатки соответствующих областей.
Диффузные затемнения, меняющие конфигурацию при измене-
нии положения тела, локализующиеся в определенных местах,
могут свидетельствовать о патологическом скоплении жидкости
в брюшной полости. На снимке свободная жидкость имеет вид
звездчатых и лентовидных теней в межпетлевых промежутках и
латеральных каналах. Контрастное исследование органов пище-
варения в основном производят при подозрении на разрыв две-
надцатиперстной кишки и диафрагмы (для подтверждения про-
лабирования желудка и толстой кишки в плевральную полость).
При подозрении на травму почки выполняют внутривенную урог-
рафию (см ). Для исключения разрывов мочевого пузыря при-
меняют цистографию (см.) Свободную жидкость в брюшной
полости выявляют ультразвуковой эхолокацией (см ) Значитель-
но ускоряют диагностику и отличаются высокой информативно-
стью чапароцентез и лапароскопия (см ).
Исследования конечностей. Выяснение обстоятельств и меха-
низма травмы дает представление о характере повреждения (при
падении на выпрямленную руку с опорой на ладонь — перелом
лучевой кости в типичном месте, перелом ладьевидной кости
кисти, перччучррный вывих кисти; при травме с резким про-
ьанкончым УН смтичашючным движением стопы— переломы
лодыжек и т д ) Нг следует недсоцентеать объективные оиг>-
1иения пострадавшего в момент травмы («хруст», боль и дефор-
\>с.1г;я) При осмотре обращаку внимание на состояние и окраску
кожи (бледность цианоз;, наточке ран. кровоподтеков, пузы-
рей, отека и т ц Сравнение при осмотре со здоровой конечлс-
стью позволяет ВЬ.ЙРИТЬ не только анатомические, но и функ-
Ц1 овальные изменения
Важное значение имеет положение конечности. Ротация
выпрямленной нижней конечности кнаружи у пожилого чечо-
века в сочетании с анамнестическими данными дает основание
предположить перелом шейки бедра. Пассивно свисающая кисть
указывает на возможность повреждения лучевого нерва, свиса-
ющая стопа — малоберцового нерва Осматривая конечность,
важно отметить нарушение ее оси, обратить внимание на изме-
нение формы, а также на типичные положения, возникающие
при некоторых повреждениях костей и суставов. Если при уши-
бах и растяжениях связок деформации (кроме разлитой припух-
лости) и изменения оси конечности не бывает, то при вывихах,
помимо изменения направления оси конечности, отмечается
стойкая и характерная деформация с западением в области су-
ставкой впадины, возникновением ненормальных костных вы-
ступов и ямок вбпизи нее. В зависимости от смешения отлом-
ков при переломах костей могут изменяться направления оси и
форма конечности Диагностике повреждений конечностей
помогает сравнительное измерение длины и окружности пост-
радавшей и неповрежденной конечности и ее отдельных сегмен-
тов Определяют амплитуду движений в составах и силу мыош
Обычно вначаче больному предлагают выполнить го и т и иное
движение поврежденной конечностью (при отсутствии прсги-
вопоказаний) для исключения паралича или пареза. Силу отдель-
ных мышечных групп выявляют, противодействуя своей рукой
активным движениям больного.
Поврежденную конечность сравнивают с другой конечностью
и оценивают по пятибалльной системе: здоровые мышцы — 5
баллов, легкий парез — 4, парез средней степени — 3, глубокий
парез— 2, п а р а т и ч — 1. Более точно силу мышц определяют с
помощью разлнчн-ых динамометров, а амплитуду движений —
угломером. После осмотра и соответствующего измерения при-
ступают к пальпации. Для определения болевых точек ее целе-
сообразно выполнять не всей кистью, а одним пальцем вдоль
кости, начиная с заведомо неповрежденной ее части по направ-
лению к месту предполагаемого перелома. Локальная болезнен-
ность представляет собой существенный признак повреждения
конечности, особенно при переломах без клинически выражен-
ного смещения отломков. Другим способом выявления локаль-
ной болезненности в зоне перелома является нагрузка по оси —
легкое давление или поколачиванйе вдали от места поврежде-
ния на протяжении или осторожное надавливание перпендику-
лярно оси конечности.
Исследуют также костную проводимость. Для этого при пе-
реломах нижних конечностей стетофонендоскоп устанавливают
на область симфиза, верхних— на область рукоятки грудины.
Наносят легкий удар пальцем в зоне костных выступов обеих
конечностей. На стороне перелома интенсивность звука резко
снижена или прервана. Ощупыванием сегментов конечности
удается выявить деформации, западения, выступы, свидетель-
ствующие о нарушении целости кости, и определить направле-
ние линии излома, вид смещения отломков, их крепитацию,
патологическую подвижность, т. е. получить представление о
характере травмы. Пальпацией суставов можно распознать скоп-
ление патологической жидкости (кровь, воспалительный выпот),
установить повреждение связок и степень смещения суставных
концов. Проводя эти исследования, определяют температуру
конечности, выявляют пульсацию сосудов. Снижение кожной
температуры, отсутствие пульса на сосудах дистальных отделов
наряду с другими симптомами (цианоз кожи, чувство распирания,
онемения ниже зоны повреждения и др.) с учетом анамнеза

<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>