<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

позволяют предположить повреждение магистральных артерий
конечности. Исследование тактильной и болевой чувствительно-
сти, двигательной функции поврежденной конечности дает воз-
можность исключить травму нервных стволов. О подкожных
повреждениях сухожилий судят по выпадению функций соответ-
ствующих мышц.
Клиническое исследование конечности обычно дополняется
рентгенологическим, которое позволяет уточнить характер смеще-
ний фрагментов. Общепринята стандартная техника рентгеногра-
фии: снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях, реже
с применением специальных укладок. Данные рентгенографии
подлежат вдумчивому анализу с учетом возможностей метода и
результатов клинического исследования. При необходимости их
можно дополнить контрастными исследованиями сосудов (см.
Ангиография конечностей), суставов (см. Артрография позитив-
ная, Артропневмография). При показаниях для уточнения и де-
тализации повреждений конечностей применяют ультразвуковое
исследование (см.), электромиографию и др.
Исследование позвоночного столба. Данные анамнеза и меха-
низм травмы позволяют в значительной мере предопределить
повреждения костных структур позвонков, связочного аппара-
та, межпозвонковых дисков, спинного мозга и его корешков.
Возможно повреждение спинного мозга без грубых анатомичес-
ких нарушений позвоночного столба. Во время осмотра обраща-
ют внимание на локализацию, характер и распространенность
повреждений кожных покровов соответственно проекции позво-
ночника и в прилежащих областях (ссадины, кровоизлияния,
раны). Ранения в проекции позвоночного канала указывают на
возможность повреждения его стенок. Ликворея, выделение
спинномозгового детрита — безусловные симптомы повреждения
спинного мозга. Нарушения целости позвоночного столба вызы-
вают отклонение его оси, о чем судят по изменению линии ос-
тистых отростков. Появление ступенчатости зависит от выстоя-
ния или западения отростков отдельных позвонков. Обращают
внимание на нарушение естественной кривизны поврежденно-
го отдела (от едва заметного уменьшения физиологической кри-
визны до ее исчезновения и даже появления горба).
В отдельных случаях больные с переломами позвоночника
принимают характерные позы для уменьшения боли — поддер-
живание головы руками, положение сидя с упором руками в
сиденье. Потеря опорной функции позвоночника, ограничение
движений, вынужденная поза (чаще лежа), расхождение остис-
тых отростков и расширение межостных промежутков, выра-
женная гипертония длинных мышц спины — симптом «вожжей»,
локальная боль — достоверные признаки повреждений позво-
ночного столба. Боли обычно усиливаются при кашле или глу-
боком вдохе. При переломах поясничных позвонков боли могут
иррадиировать в живот, иногда имитируя картину «острого жи-
вота». Позвоночный столб исследуют в различных положениях
больного в зависимости от его состояния и тяжести подозрева-
емого повреждения (целесообразно обследовать больного в по-
ложении лежа на животе). При пальпации и легкой перкуссии
одним пальцем по линии остистых отростков удается выявить
резкую локальную болезненность в области остистого отростка
поврежденного позвонка, уточнить заподозренные при осмотре
деформации позвоночного столба. Ощупыванием через рот оп-
ределяют деформацию задней стенки глотки и локальную болез-
ненность при переломах III и IV шейных позвонков. На повреж-
дения крестцово-копчиковых позвонков могут указывать боли
при ощупывании через прямую кишку. Грубая осевая нагрузка
на позвоночный столб и определение объема движений, особен-
но в вертикальном положении больного, при подозрении на
повреждение позвоночного столба недопустимы. При необходи-
мости осевую нагрузку на позвоночник определяют в положе-
нии лежа путем легкого надавливания на голову и нижние ко-
нечности.
Рентгенологическое обследование начинают с -обзорных
рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При
необходимости его дополняют прицельными рентгенограммами,
рентгенограммами в косых проекциях, позволяющих детализиро-
вать патологические изменения Тел позвонков и их задних отде-
лов— дуг, суставных и остистых отростков. Компрессионный
перелом позвонка обычно распознается по клиновидной дефор-
мации на боковой рентгенограмме. На прямом снимке он вы-
является путем сравнения высоты отдельных позвонков (при
компрессионном переломе высота тела сломанного позвонка
меньше, чем вышележащего, тогда как в норме высота каждо-
го нижележащего позвонка больше), нередко отмечается неко-
торое сгущение теней в средней части позвонка. При боковом
смещении оно также четко выявляется на прямом снимке. О
повреждении связок и дисков в остром периоде судят по рас-
ширению на рентгенограммах межостистых пространств, поз-
же — по паравертебральным костным разрастаниям, краевому
склерозу замыкающих пластинок и сужению межпозвонкового
пространства. Переломы суставных отростков определяют на
рентгеновском снимке, сделанном с поворотом больного на три
четверти. Для получения четкого снимка II шейного позвонка
рентгенографию в прямой проекции выполняют через открытый
рот. При подозрении на повреждение V и VI шейных позвон-
ков, выполняя профильный снимок, необходимо предваритель-
но сместить лопатку книзу, поскольку ее тень закрывает тела
шейных позвонков.
Больных с подозрением на повреждение позвоночного стол-
ба должен осмотреть невропатолог для выяснения повреждений
спинного мозга и его корешков. Двигательные расстройства при
тяжелых травмах позвоночника и спинного мозга развиваются
остро (параличи в соответствующих конечностях, нередко сим-
метричные). При менее тяжелых повреждениях возникают раз-
/
личные парезы, в редких случаях по гемитипу. Двигательные
расстройства углубляются при дополнительной травме спинного
мозга (смещение костных фрагментов позвонков при неправиль-
ной транспортировке), при нарастающих расстройствах крово-
обращения. Тонус мышц в парализованных конечностях сразу
после травмы снижен. Как правило, выпадают сухожильные,
периостальные и кожные рефлексы. Сохранение рефлекторной
деятельности с некоторым повышением рефлексов в остром
периоде травмы возможно при сотрясении и легких ушибах
спинного мозга. Чувствительные расстройства в этом периоде
преимущественно проводниковые, равномерны на обеих частях
тела и обычно распространяются на 1—2 сегмента и более выше
уровня повреждения позвоночника, что связано с нарушением
спинальноТо кровообращения. Относительно быстрое восстанов-
ление чувствительности возможно при сотрясении спинного
мозга и неполных поперечных поражениях. Характер и стой-
кость расстройств функции тазовых органов зависят от уровня
и степени поражения спинного мозга. Мочеиспускание может
нарушаться по проводниковому или сегментарному типу при
поражении спинальных центров, регулирующих мочеиспу-
скание. О состоянии вегетативных центров (позволяющих опре-
делить уровень и тяжесть повреждения спинного мозга) судят
по сохранению потоотделения на участках, иннервируемых сег-
ментами ниже предполагаемого повреждения. Диссоциация гра-
ниц расстройств потоотделения и чувствительности позволяет
уточнить уровень и степень повреждения элементов спинного
мозга. Нарушение проходимости подпаутинных пространств
(блок) позвоночного канала при полном или частичном наруше-
нии проводимости спинного мозга выявляется при спинномозго-
вой пункции и выполнении ликвородинамических проб (см.
Пункция яюмбальная).
Исследование таза. При разрыве симфиза у больного обе ноги
согнуты в коленях и приведены, а попытка их отведения вызы-
вает боль. При переломах обеих лобковых и седалищных кос-
тей типа «бабочки», а также при вертикальном переломе с на-
рушением целости тазового кольца пострадавший принимает
положение «лягушки» — ноги, согнутые в коленях, разведены.
Осмотр области таза позволяет выявить ссадины, раны, крово-
излияния в области промежности, паховых складках, ягодичных
областях и другие повреждения, а также деформации при пере-
ломах с грубым смещением: расхождение симфиза, асимметрию
верхних остей, выетояние крестца сзади и т. д. Для определе-
ния асимметрии таза измеряют расстояние от передневерхних
остей подвздошных костей до мечевидного отростка или пупка
с обеих сторон. Осторожное сдавливание таза во фронтальном,
сагиттальном и горизонтальном направлениях или растягивание
за крылья подвздошных костей при переломе тазового кольца
вызывает редкую боль, а лри значительном нарушении целости
тазового кольца — подвижность отломков костей (специально
вызывать ее недопустимо).
Важным диагностическим признаком является усиление бо-
лей при напряжении прикрепляющихся к поврежденным кос-
тям мышц и нарушение вследствие этого функции нижних ко-
нечностей (при переломах седалищной кости боли усиливаются
при отведении бедер; при переломе верхней ветви лобковой
кости возникает симптом «прилипшей пятки» и т. д ). Ощупы-
ванием области таза иногда удается выявить отслойку кожи со
скоплением под ней крови и лимфы в зонах непосредственного
приложения травмирующей силы (чаше всего в области крест-
ца), определить чочеьые затеки в типичных местах (припухлость
тестоватой консистенции с крепитацией), \точнить смещение
отломков костей в доступных отделах (лобкоьсй, седалишнсй,
крыла подвздошной кости и т. д ) Пальпацию дополняют рек-
•гзл:ьмъш и вагинальным (> женщин) исследованием. При этом
можно о б н а р у ж и т ь переломы крестца, копчика, вертлужной
впадины, лобковых костей, определить смещения отломков и
выраженность гематомы. При повреждении прямой кишки пли
влагалища ьа исследующем пальце остается кровь, иногда паль-
цем удается выявить разрыв слизистой сСолочкк или дефект кгш-
ки. Величину и расположение внутрптдзсвых к лредбрюшинных
гематом ориентировочно можно выявить при перкуссии по притуп-
лению над ними перкуторного звука. Исследуя таз, особое внима-
ние обращают на состояние и функцию ТАЗОБЫХ органов.
Для повреждения мужской уретры характерны острая задер-
жка мочи, уретроррагия, урогематома мошонки и промежности,
мочевая инфильтрация таза, повышение температуры тела. Сте-
пень и характер повреждения уточняют при уретрографии (см.).
Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря, кроме задержки
мочеиспускания, частых болезненных позывов, гематурии и
ложной анурии, вызывает симптомы мочевой инфильтрации
•клетчатки таза: боли внизу живота, болезненность при пальце-
вом ректальном исследовании и пастозность тканей в области
промежности, в паховых областях, над лобком, на передневнут-
ренней поверхности бедер. При внутрмбрюшинном повреждении
мочевой пузырь пуст и над лобком не определяется; отмечают-
ся позывы на мочеиспускание. Позже при катетеризации вы-
деляется большое количество жидкости, несмотря на то, что
перкуторно над лобхом наполненный мочевой пузырь не опре-
деляется (симптом Зельдовича). Эта жидкость представляет со-
бой смесь мечи с внутрибрюшным экссудатом, при лаборатор-
ном анализе в ней определяется значительное количество бел-
ка. При ректальном и вагинальном исследовании возможно на-
висание передней стенки прямой кишки или влагалища. Окон-
чательно повреждение мочевого пузыря уточняют при
цистографии (см.), экскреторной урографии (см.). Повреждения
заднего тазового полукольца обычно сопровождаются внутрита-
зовыми забрюшинными и предбрюшинными кровоизлияниями,
нередко имитирующими картину «острого живота». Внутритазовая
новокаиновая блокада по Школьникову — Селиванову при этом
является важным лечебно-диагностическим мероприятием (см.
Блокада внутритазовая). При отсутствии внутрибрюшных повреж-
дений боли после блокады стихают, появляется перистальтика
кишечника, самочувствие больных улучшается. Завершают ди-
агностику повреждений обзорной рентгенографией костей таза.
Одновременно по показаниям выполняют контрастные исследо-
вания органов мочевыделения.
Исследование черепа. Внутричерепные повреждения следует
активно искать с помощью клинических и инструментальных
методов. По данным анамнеза дифференцируют первичную или
последующую потерю сознания, ее длительность. Иногда труд-
но установить факт травмы и приходится дифференцировать
травматическую кому с потерей сознания другой этиологии.
Диагностику затрудняют возбуждение вследствие как травмы
головного мозга, так и алкогольного опьянения и гипоксии моз-
га, повреждения конечностей, груди, живота, нередко исклю-
чающие детальное неврологическое обследование. Следует тща-
тельно осмотреть и пальпировать череп, выявить вдавления,
кровоподтеки, эмфизему, особенно в окологлазничной клетчат-
ке (перелом основания черепа). Осматривают слуховые прохо-
ды и нос (кровотечение, истечение спинномозговой жидкости),
конъюнктиву глаз (кровоизлияния), затем полость рта; пальпи-
руют нос, скуловые дуги, челюстные кости, проверяют прикус.
Западения и деформации, асимметрия лица из-за отечности мяг-
ких тканей и смещений костей, онемения в зоне разветвления
подглазничного нерва, ограничение движений челюстей, их дефор-
мация, патологическая подвижность, нарушение прикуса могут
служить достоверными клиническими признаками повреждений
лицевых костей. В отдельных случаях переломы верхней челюсти
могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи, экзо-
фтальмом, носовым кровотечением, обильной саливацией, затруд-
нением жевания, глотания, дыхания и нарушением речи.
Необходимо исследовать черепные нервы. Сужение или рас-
ширение зрачков, разная их величина (анизокория), нарушение
зрачковых и роговичных рефлексов, парезы лицевого и других
нервов могут свидетельствовать о внутричерепных повреждени-
ях. Функцию языкоглоточного и блуждающего нервов у больных
в бессознательном состоянии определяют с помощью пробы на
глотание. Определенную информацию можно получить при пер-
куссии черепа одним пальцем. Она позволяет определить локаль-
ную болезненность, при нарушенном сознании выявляемую по
мимическим реакциям, стонам больного, и область избиратель-
ного притупления перкуторного звука.
Очаговые изменения в двигательной сфере (при отсутствии
переломов конечностей) у больных с нарушенным сознанием
определяют по участию конечности в автоматической жестику-
ляции или при моторном возбуждении.
В экстренной ситуации рентгенологическое исследование у
больных с черепно-мозговой травмой обычно ограничивается
обзорной краниографией. Если имеются безусловные признаки
сдавления мозга внутричерепной гематомой, то рентгенографию
можно не производить, так как задержка с оперативным вме-
шательством в данном случае опасна для жизни больного. Если
у больного возникают расстройства жизненно важных функций
(дыхание и кровообращение), имеется обильное кровотечение из
раны головы, то рентгенологическое исследование выполняют
после интубации трахеи, коррекции гемодинамических сдвигов,
остановки кровотечения. Больным с выраженным психомотор-
ным возбуждением при отсутствии противопоказаний внутри-
венно вводят 15—20 мл 0,5% раствора новокаина, психомотор-
ное возбуждение значительно снижается на 15—20 мин, что
достаточно для рентгенографии черепа. Для выполнения рент-
генограмм во взаимно перпендикулярных проекциях, прицель-
ных, тангенциальных снимков перемещают рентгеновскую труб-
ку, кассету, стол, а не больного с тяжелой черепно-мозговой
травмой. На тангенциальных снимках выявляют линию перело-
ма, выясняют, идет ли она через всю толщу кости или через одну
из ее пластинок, определяют смещение отломков и глубину их
внедрения в полость черепа. Краниография устанавливает пе-
релом черепа и его вид (линейный, оскольчатый, вдавленный),
протяженность, индивидуальные особенности (отношение к со-
судистым образованиям, воздухоносным пазухам и др.). Пере-
ломы костей свода черепа отличают от сосудистых борозд по
триаде признаков: зияние просвета, четкость его краев, молние-
подобная линия перелома. При первичной краниографии трещи-
ны и полные переломы черепа выявляются в 80—85% случаев.
Они указывают на возможность повреждения прилегающих со-
судов с последующим образованием интракраниальных гематом.
На переднезадних краниограммах может выявляться обызвеств-
ленная шишковидная железа, которая при травматических инт-
ракраниальных гематомах смещается от средней линии в сторо-
ну, противоположную гематоме. При краниографии можно также
определить и локализовать рентгеноконтрастные инородные тела.
В зависимости от оснащенности лечебного учреждения, квали-
фикации врачей, показаний для исследования черепа применя-
ют эхоэнцефалоскопию (см. Ультразвуковая диагностика повреж-
дений), реоэнцефалографию (см.), каротидную ангиографию (см.),
электроэнцефалографию, трефинацию черепа (см.).
Исследование шеи. Учитывают анамнез и механизм травмы.
При закрытых повреждениях следует иметь в виду поврежде-
ния крупных сосудов и органов шеи (трахея, пищевод и др.),
переломы или вывихи шейных позвонков. Тяжелые последствия
может иметь травма передних отделов шеи (механическое сдав-
ление), если она сопровождается нарушением хрящей гортани
или трахеи. При этом возникает обтурационная асфиксия, на-
ступающая либо первично (в результате деформации дыха-
тельных путей), либо вторично (сдавление кровоизлиянием и
отеком). Возможны переломы подъязычной кости. Изолирован-
ные переломы относительно редки, обычно они сочетаются с
повреждениями гортани. Возникают резкие боли, речь затруд-
нена, нарушается акт глотания, отмечаются кашель, одышка. На
передней поверхности шеи видны припухлость, кровоизлияние.
При тщательной пальпации удается определить положение от-
ломков подъязычной кости и степень их смещения. Кровоизли-
яния нередко распространяются на боковые отделы шеи (воз-
можно сдавление ветвей шейного сплетения). При значительных
ушибах в соответствующих зонах бывает гиперестезия или ане-
стезия. Пострадавшие жалуются на острую боль, которую нельзя
объяснить только ушибом мягких тканей. Обычно при этом го-
лова наклонена в сторону повреждения, а лицо несколько по-
вернуто в здоровую сторону.
Своеобразное положение головы с поворотом в сторону бы-
вает и при вывихах или подвывихах шейных позвонков. При
односторонних вывихах голова больного наклонена в сторону
вывиха, а лицо обращено в противоположную сторону. При од-
ностороннем подвывихе голова наклонена в здоровую сторону,
лицо обращено в направлении подвывиха или прямо. При дву-
стороннем вывихе (вывихнутый позвонок вместе с вышележа-
щим отделом смещается кпереди) положение головы бывает
симметричным, но она наклонена, а шея несколько вытянута
кпереди.
Из открытых повреждений шеи в мирное время чаще всего
встречаются резаные раны в результате суицида. Раны горизон-
тальные или скошены слева направо с повреждением щито-
подъязычной связки и вскрытием гортаноглотки. При попереч-
ных ранениях шеи могут встречаться одно- или двусторонние
полные или частичные повреждения элементов сосудисто-не-
рвного пучка. Ранение крупных шейных сосудов (общей или
наружной сонной артерии с ее ветвями, лицевой или яремной
вены) обычно сопровождается сильным наружным или внутри-
глоточным кровотечением. Ранними симптомами проникающе-
го ранения гортаноглотки являются наружное и внутриглоточное
кровотечение, дисфагия и затрудненное дыхание, кровавая рвота
(вследствие затекания крови в пищевод). Повреждение симпа-
тического нерва вызывает синдром Горнера (птоз, миоз, эно-
фтальм, гиперемия половины лица) и хрипоту с поперхивани-
ем. При повреждениях гортани или трахеи, кроме асфиксии,
бывают кашель с выделением слизисто-кровянистых масс, вы-
деление пенистой крови из раны, свист в ране при дыхании,
подкожная эмфизема и др. Повреждения пищевода сопровож-
даются кровью в рвотных массах, затруднением или болью при
глотании, из раны в области шеи может выделяться слюна, а
при еде или питье — пища или жидкость. Окончательно повреж-
дения органов шеи диагностируют после наружного и эндоско-
пического исследования, а также выявления функциональных
расстройств в условиях специализированного отделения.
АНГИОГРАФИЯ КАРОТИДНАЯ основана на введении кон-
трастного вещества в сонную артерию, преимущественно с це-
лью получения изображения передней и средней мозговых ар-
терий, используется дня диагностики патологических процессов
головного мозга, локализующихся супратенториально. Применя-
ют двуйодистые и трийодистые препараты1: кардиотраст (диодон.
умбрадил), миодил (пантопак), триомбрин (урографин, верогра-
фин), гайпак, конрей и др. В артерию, как правило, на стороне
предполагаемого очага поражения вводят 8—15 мл 30—50% ра-
створа контрастного вещества, при необходимости вводя эту дозу
через 10—20 мин дважды и даже трижды. Снимки можно вы-
полнять как на специальных сложных сериографах с короткой
экспозицией, получая ангиограммы одновременно в разных про-
екциях, так и при помощи полуавтоматических и даже простей-
ших приставок к рентгеновским аппаратам. Можно пользовать-
ся специальными ангиографическими канюлями со стилетами
и обычными длинными инъекционными иглами (10 см) с про-
светом 1—1,5 мм и тупым срезом с хорошо зашлифованным,
закругленным мандреном, выступающим за пределы острия
иглы на 1,5—2 мм. Кроме того, необходимы переходный шланг
длиной 25—30 см (можно пользоваться обычной полиэтиленовой
1
Кардиотраст, триомбрин исключены из Государственного реест-
ра лекарственных средств. Разрешены к применению тромбраст, йо-
дам ид-300, йодам лд-380.
трубкой с канюлями к игле и шприцу), шприц для введения
контраста.
Перед плановой каротидной ангиографией проводят пробу на
переносимость контрастного вещества (внутрикожно 0,5 мл, а
затем внутривенно 2 мл контрастного вещества той же серии,
которую предполагается использовать). Аллергическая реакция
проявляется в виде слезотечения, гиперемии век, повышенной
саливации, крапивницы. Больным с острой черепно-мозговой
травмой в экстренной ситуации вводят контрастные препараты
без определения индивидуальной чувствительности к йоду. У
больных в бессознательном состоянии, при двигательном воз-
буждении, опьянении целесообразно выполнять исследование
под наркозом (обычно внутривенный барбитуровый наркоз с
премедикацией 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2%
раствора промедола). Контрастное вещество должно постоянно
находиться в водяной бане температуры тела. Нельзя использо-
вать ампулы с выпавшими кристаллами, это может привести к
ангаоспазму, отеку головного мозга, судорожным припадкам. На
случай осложнений при выполнении ангиографии в рентгене-
кабинете нужно иметь все необходимое для интенсивной тера-
пии, включая дыхательную аппаратуру.
П о к а з а н и я : 1) подозрение на внутричерепную гематому
обычных и редких локализаций, не поддающихся диагностике
клиническими методами, особенно у больных в коматозном со-
стоянии; 2) дифференциальная диагностика ушиба и гематомы
при относительной стабильности компрессионного синдрома в
виде длительного (более 2—3 сут) коматозного состояния с прак-
тически ненарастающими симптомами выпадения; У) подозре-
ние на подостро развивающуюся внутричерепную гематому;
4) дифференциальная диагностика между внутричерепной гема-
томой и нетравматическими поражениями головного мозга (опу-
холи и сосудистые заболевания); 5) исключение хронической
субдуральной гематомы; 6) исключение рецидива гематомы у
оперированных больных (см. Повреждения черепа и головного
мозга). П р о т и в о п о к а з а н и я : 1) бурно нарастающий комп-
рессионный синдром с ясно выраженной клиникой внутриче-
репной гематомы; 2) тяжелые нарушения витальных функций
со снижением АД ниже 60 мм рт. ст., резким тахипноэ с пато-
логическими ритмами типа Чейна—Стокса, обструкция дыха-
тельных путей, отек легких до их ликвидации и стабилизации;
3) индивидуальная непереносимость йодистых препаратов; 4) за-

<< Пред. стр.

стр. 16
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>