<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

болевания почек при уровне остаточного азота крови более 40—
45 мг/100 мл. Относительные противопоказания: выраженный
атеросклероз сосудов, высокая гипертония, коронарная недоста-
точность.
Техника чрескожной каротидной ангиогра-
ф и и . Больной лежит на спине со слегка закинутой назад голо-
вой, которая находится на экране сериографа или -кассетной
приставке. Под плечи больного подкладывают валик либо их
поднимают специальным механизмом рентгеновской установки.
Переднюю поверхность шеи и надключичную область обрабаты-
вают спиртом и раствором йода, после чего на кожу раствором
бриллиантовой зелени наносят проекцию общей сонной артерии
и места бифуркации. Не следует пунктировать артерию у каро-
тидного синуса, который обычно соответствует уровню верхне-
го края щитовидного хряща, так как здесь имеется обширная
рефлексогенная зона и при пункции возможен спазм внутрен-
ней сонной артерии или ее ветвей.
Точку пункции общей сонной артерии лучше наметить на
2,5—3 см ниже ее бифуркации. Кожу следует прокалывать под
острым углом, наклонив павильон иглы к ключице. Пальцы
правой руки через иглу ощущают пульсирующий толчок. Быст-
рым, коротким движением прокалывают артерию под углом к
передней ее стенке, стремясь не поранить заднюю стенку. По-
ступление из иглы алой пульсирующей струйки крови свиде-
тельствует о ее нахождении в артерии* Иглу переводят в гори-
зонтальное положение и, вставив в нее мандрен, продвигают ее
конец на 1—2 см в церебральном направлении. Не следует вво-
дить иглу за пределы бифуркации, так как она попадет в про-
свет наружной сонной артерии, и контрастное вещество не за-
полнит систему внутренней сонной артерии. После удаления
мандрена из иглы вновь появляется кровь; иглу быстро соеди-
няют со шлангом через канюлю. Немедленно наполняют иглу со
шлангом контрастным веществом, вытеснив кровь (с целью
профилактики тромбообразования в игле). Подогретое контрас-
тное вещество вводят в артерию автоматическим шприцем или
вручную со скоростью 5—8 мл/с. После введения контраста
выполняют первый снимок (артериальная фаза). Кассету уби-
рают, через 1—2 с производят второй снимок (капиллярная фаза).
Вновь убирают заснятую кассету и через 1 — 1,75 с выполняют
третий снимок (венозная фаза). Всего вводят от 8 до 15 мл кон-
трастного вещества.
Очень важное значение для качества ангиограммы имеет
скорость введения препарата. При недостаточной скорости (не-
достаточное давление на поршень шприца, слишком тонкая игла
или ее неправильное положение в просвете сосуда) изображе-
ние теряет контрастность. После выполнения профильных сним-
ков контрастное вещество вводят снова для получения прямых
изображений. Иглу извлекают, место пункции прижимают на 3—
5 мин. Желательно положить холод на область шеи в месте
пункции на час.
Основные а н г и о г р а ф и ч е с к и е п р и з н а к и в н у т р и -
ч е р е п н ы х г е м а т о м ; ] . Изменение топографии окружающих
патологический очаг и более или менее отдаленных магистраль-
ных сосудов и их ветвей в зависимости от величины гематомы,
сроков ее возникновения и отношения к оболочкам и веществу
мозга (смещение передней мозговой артерии в сторону непов-
режденного полушария при оболочечных гематомах на прямых
снимках). При подоболочечных гематомах в лобно-теменных
областях на боковых цереброангиограммах отмечается типичный
дугообразный изгиб ветвей средней мозговой артерии кзади и
книзу, начиная от ее проксимальной части. Для внутримозговых
гематом в лобной и височных областях характерно изменение
расстояния между передней мозговой и средней мозговой арте-
риями на прямых снимках и т. д. 2. Бессосудистая зона соот-
ветственно очагу кровоизлияния и типичное оттеснение сосуди-
стой сети пораженного полушария от внутренней поверхности
костей черепа, наиболее четко выявтягмые при оболочечных
гематомах, 3. Б редких случаях на ангиограмме, выполненной в
первые 3—4 ч после травмы, можно выявить выхождение кон-
трастного вещества из сосудистого русла. Интерпретируя дан-
ные цереброангиогрзммы, следует также учитывать сопутству-
ющие признаки нарушения мозгового кровообращения
(изменение тонуса и калибра сосудов, скорости кровотока, пути
компенсаторного перераспределения крови, отек мозга, смеще-
ние срединных структур и др.).
О с л о ж н е н и я . 1. Общая реакция на введение йодистых
рентгено-контрастных препаратов и кратковременное чувство
жара, покраснение половины лица и головы, боли в глазу на
стороне исследования. Редко может быть кратковременная по-
теря сознания, зрения и речи в результате сосудистого спазма.
2. Воздушная эмболия в связи с неполным удалением воздуха
из шприца и из соединительной трубки с разнообразными кли-
ническими проявлениями — от эпилептического припадка до
развития необратимых изменений и даже мгновенной смерти
больного. 3. Тромбоэмболия, источником которой является тромб
в месте травмирования сосудистой стенки. Клинически прояв-
ляется внезапной утратой сознания, развитием гемипареза и т. д.
Гематомы на шее при чрезмерном травмировании сосудистой
стенки, которые в отдельных случаях могут достигать значитель-
ных размеров, сдавливать органы шеи и средостения.
АРТЕРИОГРАФИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ - метод рентгенологи-
ческого исследования с применением контрастных веществ,
вводимых непосредственно в магистральную артерию или в от-
даленные участки артериальной сосудистой сети. Артериогра-
фию может выполнить хирург, владеющий соответствующим
навыком, на рентгеновской установке (желательно с ангиогра-
фической приставкой или приспособлением для быстрой сме-
ны кассет). Контрастное вещество вводят автоматически или
вручную. Необходимо иметь жесткую полиэтиленовую трубку
длиной 50—60 см, внутренним диаметром 2—3 мм с канюлями
на концах для соединения со шприцем и иглой; специальные
троакары или пункционные иглы с коротким скосом, наружным
диаметром 0,8—1,5 мм; набор для чрескожной катетеризации с
катетером наружным диаметром 1,5 мм; хирургические инстру-
менты для манипуляций на сосудах. Используют подогретые до
температуры тела йодсодержащие водорастворимые контрастные
вещества (70% раствор) из расчета 1 мл/кг при введении со
скоростью 10 мл/с. Предпочтительнее общее обезболивание,
предотвращающее неадекватные реакции больного. Перед инъ-
екцией препарата в артерию для устранения спазма вводят 10—
15 мл 0,5% раствора новокаина.
П о к а з а н и я : установление острой травмы магистрального
сосуда, ее локализации и характера. Ангиографию применяют
до операции, во время нее и в послеоперационном периоде.
Перед операцией экстренная артериография показана у больных
с неясными клиническими признаками повреждения магист-
рального сосуда при тупых травмах конечности, переломах ко-
стей и вывихах сегментов конечностей, поверхностных ранени-
ях, подозрительных на травму крупных артериальных стволов,
повреждениях магистрального сосуда неясной локализации. Во
время операции ангиография показана при достаточном ретро-
градном кровотоке дистальнее места травмы артерии, огнестрель-
ных ранениях сосудов. В послеоперационном периоде она по-
казана при отсутствии периферического пульса после
восстановления магистрального кровотока.
П р о т и в о п о к а з а н и я : выраженный атеросклероз сосудов,
повышенная чувствительность к йодистым препаратам, тяжелый
тиротоксикоз, прогрессирующая почечная и печеночная недоста-
точность, активный туберкулез легких, тяжелая сердечно-сосу-
дистая недостаточность, явные признаки глубокой ишемии ко-
нечности и развитие раневой инфекции.
Техника артериограф и и нижней конечности.
Ее можно выполнять через нижнюю надчревную и бедренную
артерии. Для обнажения нижней надчревной артерии делают
разрез кожи длиной 4 см на 2—5 см выше наружного отверстия
пахового канала. Вскрывают апоневроз наружной косой и по-
перечных мышц живота и под ними обнажают косо расположен-
ную нижнюю надчревную артерию, которую выводят в рану.
Бедренную артерию обычно пунктируют. Пункцию осуществля-
ют в положении больного на спине, непосредственно у паховой
складки или дистальнее ее на 4—5 см, если нежелательно кон-
трастирование глубокой артерии бедра. Иглу вводят под острым
углом срезом к артерии и продвигают по просвету сосуда на 1—
2 см. О правильном нахождении иглы свидетельствует пульси-
рующая струя крови. Вводят новокаин и спазмолитики, конеч-
ность ротируют кнаружи, чтобы избежать накладывания
изображения сосудов на рентгеновские тени костей. Вводя кон-
трастное вещество, артерию прижимают проксимальнее места
пункции и делают снимки. На снимке будут магистральные со-
суды и их ветви. После включения артерии в кровоток на два
пульсовых удара ее следует повторно прижать и через 3 с на
снимке будут выявляться средние или мелкие артерии. При нор-
мальном кровотоке контрастирование вен происходит через 10—
12 с после введения препарата в бедренную артерию.
Техника артериографии верхней конечности.
В положении больного лежа на спине выпрямленную и супи-
нированную руку укладывают на рентгеновском столе. Для кон-
трастирования всех артерий верхней конечности препарат вво-
дят в подключичную артерию по току крови, пунктируя сосуд
через кожу или после его выделения. Целесообразно ретроград-
ное введение контрастного вещества в плечевую (наружный
диаметр иглы 1 мм) и лучевую (наружный диаметр иглы 0,8 мм)
артерии. Обычно достаточно 10—15 мл контрастного вещества;
интервалы между снимками 1—2 с.
О с л о ж н е н и я . Спазм магистрального сосуда при введении
контрастного вещества, вызывающий в отдельных случаях не-
проходимость артерии с последующим тромбозом. Токсико-ал-
лергическое воздействие йодсодержащего препарата: гиперемия
лица, ощущение жара, тошнота, крапивница, боль в груди, по-
яснице, эпигастральной области, двигательное беспокойство, в
более тяжелых случаях — потеря сознания. Технические погреш-
ности при пункции сосуда — прокол противоположной стенки
артерии и интрамуральное введение контрастного вещества,
повреждение интимы. Для Профилактики осложнений перед
введением контрастного вещества в артерию вводят раствор но-
вокаина и сосудорасширяющие препараты (папаверин, плати-
филлин, но-шпа). Объем и скорость введения контрастного ве-
щества не должны превышать вместимости сосудистого русла
исследуемой конечности. Следует строго учитывать показания""
' и противопоказания, неукоснительно соблюдать правильную
технику исследования. Токсико-аллергические явления устраня-
ют симптоматическими средствами (десенсибилизирующие, со-
судистые и сердечные препараты, анальгетики).
О ш и б к и в интерпретации ангиограмм: неправильное оп-
ределение уровня травмы, что наблюдается при обрыве контра-
стной тени выше истинного места повреждения сосуда вслед-
ствие восходящего тромбоза; отсутствие «экстравазата» при трав-
ме крупной артерии; незаполнение дистального сосудистого рус-
ла, создающее ложное впечатление о величине пораженного
сегмента магистральной артерии.
АРТРОГРАФИЯ КОНТРАСТНАЯ ПОЗИТИВНАЯ - рент-
генологическое исследование сустава (чаще коленного) с вве-
дением в его полость жидких контрастных веществ для пози-
тивного контрастирования. Используют 50 и 70% раствор
диодона, 50% раствор кардиотраста, 50% раствор уротраста и др.
П о к а з а н и я . Уточнение локализации и характера повреж-
дений внутрисуставных образований и их последствий, мягко-
тканных опухолевидных образований, инородных тел, секвест-
ров.
П р о т и в о п о к а з а н и я . Повышенная чувствительность к
препаратам йода, тяжелое общее состояние больного и острая
травма сустава, специфические заболевания, острые заболева-
ния почек и печени, тиротоксикоз, сердечная декомпенсация,
анурия, повреждения и заболевания кожных покровов исследу-
емого сустава.
Т е х н и к а . Накануне исследования проводят пробу на
индивидуальную чувствительность к йоду: внутривенно вводят
1 мл препарата (как правило, к каждой основной ампуле прила-
гается «тест-ампула») и наблюдают за непосредственной и по-
здней реакцией. При аллергических реакциях исследование от-
меняют. С соблюдением строгой асептики под местной анестезией
пунктируют коленный сустав. Удаляют свободную жидкость из су-
става и вводят 5—7 мл 2% раствора новокаина. Не извлекая
иглы, через 1—2 мин вводят 8—10 мл контрастного вещества.
Для равномерного распределения контрастного вещества больно-
му предлагают сделать 10—15 сгибательно-разгибательных движе-
ний, после чего делают снимки в 3 проекциях: переднезадней,
боковой и по Сетегасту (аксиальный снимок надколенника). Рен-
тгеновский снимок по Сетегасту производится в положении боль-
ного на животе, коленный сустав согнут под углом 60°. Рентгено-
вский луч центрируется на щель между надколенником и бедром
перпендикулярно кассете, лежащей в горизонтальной плоскости.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и . Контрастное веще-
ство распространяется по суставной щели в виде непрерывной
тонкой полоски, дивергируя (раздваиваясь) в дистальных отде-
лах. При повреждениях мениска контрастная полоска деформи-
руется в зависимости от характера повреждения. Эти измене-
ния сводятся к следующему: 1) прерывистость и разрыв
контрастной полоски; 2) деформация контрастной полоски в
форме песочных часов; 3) расширение контрастной полоски при
неизмененной ширине суставной щели; 4) раздвоение контрас-
тной полоски; 5) затек контрастного вещества в место разрыва
и на площадку большебердовой кости. При повреждениях ме-
нисков по типу «ручки лейки» и паракапсулярных разрывах со
смещением поврежденной части к межмыщелковому возвыше-
нию видно расширение или деформация контрастной полоски в
форме песочных часов. При повреждениях переднего рога на
снимке по Сетегасту определяется разрыв контрастной полоски
(см. Разрывы менисков коленного сустава). На рентгенограмме
можно выявить патологические изменения капсулы сустава,
наличие и локализацию инородных тел, секвестров и др. Их
топографию определяют путем сопоставления различных проек-
ций артрограмм.
О с л о ж н е н и я : синовиты, попадание контрастного веще-
ства в параартпкулярные ткани. Обычно они ликвидируются
через 2—3 дня без каких-либо последствии.
АРТРОПНЕВ^ГОГРАФНЯ — рентгенологическое исследова-
ние сустава (обычно коленного) с введением в его полость га-
зов (кислород, воздух) для негативного контрастирования. По-
казания и противопоказания те же, что и при контрастной
артрографяп.
Т е х н и к а . Коленный сустав пунктируют, при наличии жид-
кости ее отсасывают. Для введения кислорода пользуются трой-
ником, на который насажены три резиновые трубки. Одна трубка
соединяется с канюлей для иглы, другая — с манометром, тре-
тью трубку присоединяют к резиновому резервуару для нагне-
тания газа (кислорода), соединенному с кислородным баллоном.
Между резервуаром и тройником помещают фильтр со стериль-
ной ватой или марлей. Кислород нагнетается в сустав постепенно
под давлением 90—100 мм рт. ст. При увеличении давления воз-
можны разрыв капсулы и выхождение газа в мягкие ткани. При
низком давлении пневмограммы могут оказаться нечеткими.
Иглу оставляют в суставе на весь период исследования. Рентге-
новские снимки выполняют в трех проекциях: яереднезадией;
яри ротированной конечности кнутри или кнаружи под углом 45°
(в зависимости от стороны повреждения); боковой. По оконча-
нии исследования кислород по возможности удаляют и иглу
извлекают.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и повреждений ме-
иисхов: 1) поперечная или зигзагообразная полоска газа на фоне
теня мениска; 2) расслоение тени мениска продольными полос-
ками газа; 3) зубчатость контуров тени мениска; 4) отсутствие
контуров тени мениска; 5) добавочные тени по ходу суставной
щели; 6) прослойка возлуха над тенью мениска; 7) смещение
кверху или книзу части тени мениска с образованием уступа.
Наиболее достоверна диагностика при артропневмографии в
случаях продольных и паракапсулярных лоскутных разрывов
менисков. Наибольшее число диагностических ошибок прихо-
дится на горизонтальные разрывы (расщепления) менисков, их
рубцовые изменения, изолированные повреждения наружного
мениска, поскольку его подвижность и большая кривизна обус-
ловливают наслоение теней. О с л о ж н е н и я : синовит, подкож-
ная и межмышечная эмфизема, обычно купируемые в течение
4—5 дней.
АРТРОСКОПИЯ — диагностическая и хирургическая. Для
пользования этим методом необходимо наличие эндоскопичес-
ких приборов, специально оборудованных помещений и квали-
фицированных кадров. Артроскопы снабжены фотоаппаратурой
с встроенным микрокомпьютером, позволяющей выполнять фо-
тографирование в автоматическом режиме, а также при помо-
щи соответствующей аппаратуры — кино- и телесъемки. Резуль-
таты осмотра полости сустава устанавливают по изображению,
полученному на мониторе, которое сравнивают с артроскопичес-
кой нормой, представленной в «Атласе артроскопии». Получен-
ная при исследовании информация может внести поправки в
клинико-рентгенологический диагноз, уточнить или изменить
лечебную тактику, при показанной же операции"— помочь выб-
рать рациональный оперативный доступ.
Диагностическую артроскопию выполняют на всех суставах.
Чаще — на коленном и плечевом, где достаточная для исследо-
вания полость, удобно манипулировать инструментом, разнооб-
разная патология. Исследования выполняют при соблюдении
правил асептики и антисептики. Доступы, что и при пункции
сустава. Вводят троакар с острым мандреном, затем подключа-
ют оптическую систему к генератору. В качестве оптической
среды используют закись азота или физиологический раствор.
При обследовании используют тонкий троакар с тупым обтура-
тором, которым «пальпируют» очаги пораж&ния суставного хря-
ща, менисков синовиальной оболочки и связок. Таким зонди-
рованием определяют плотность тканей, подвижность и степень
напряжения отдельных внутрисуставных образований, при дви-
жениях — идентифицируют мелкие повреждения. Артроскопия
наиболее показана при свежих повреждениях, где испытывают
трудности при клинической диагностике из-за гемартроза и бо-
левого синдрома. Во время исследования, кроме того, сустав
промывается, удаляются сгустки кро&и, мелкие поврежденные
ткани, чтог разумеется, весьма ценно. Имеются возможности
исследования синовиальной жидкости, выполнение биопсии.
Соответственно полученной информации непосредственно
после диагностической артроскопии выполняется артроскопичее-
кая операция, имеющая преимущества перед традиционным
вмешательством путем артротомии. Уменьшается вероятность
тактических ошибок, атравматичность сокращает сроки пребы-
вания в стационаре, восстановления функции и нетрудоспособ-
ности.
ЛАПАРОСКОПИЯ. Эндоскопическое обследование органов
брюшной полости через прокол брюшной стенки. Это оператив-
ный метод, он требует соответствующей подготовки и соблюде-
ния всех правил асептики и антисептики. Для лапароскопии
используют линзовые лапароскопы, гибкие фибролапароскопы
со стекловолоконной оптикой.
П о к а з а н и я м травматологической практике при невозмож-
ности установить диагноз на основании современных клинико-
лабораторных исследований и способности больного перенести
лапароскопию (см. Закрытые повреждения живота). П р о т и в о -
п о к а з а н и я . Общие: выраженная недостаточность сердечно-
сосудистой системы, острые расстройства венечного и церебраль-
ного кровообращения, выраженная легочная недостаточность,
нарушения свертывающей системы крови, тяжелая анемия, тя-
желые формы сахарного диабета, тучность. Местные: острые
воспалительные заболевания органов брюшной полости и брю-
шины, диафрагмальная грыжа, обширный спаечный процесс
брюшной полости, метеоризм.
Т е х н и к а . Более безопасны для пункции переднебоковые
отделы мезогастрия, кнаружи от латеральных краев прямых
мышц живота и белая линия (ниже пупка). Операционное поле
и руки хирурга обрабатывают по общим правилам. Под местной
инфильтрационной анестезией (у детей под наркозом) остроко-
нечным скальпелем наносят кожный разрез длиной 1 см, через
него вкалывают троакар лапароскопа. Для большей безопаснос-
ти при этом рекомендуют [Аминев А. М., 1964] пользоваться
одним из следующих трех приемов: 1) предварительно тупо ско-
шенной иглой в брюшную полость вводят 1,5—2 л профильтро-
ванного через стерильную вату воздуха; 2) анестезировав кожу
в области пупка, захватывают ее пулевыми щипцами и несколь-
ко приподнимают всю переднюю брюшную стенку; 3) края кож-
ного разреза на месте пункции захватывают зажимом Кохера и
оттягивают навстречу троакару. После прокола брюшной стенки
троакаром стилет извлекают. Если предварительно не был вве-
ден воздух, то его вдувают через гильзу лапароскопа (1,5—2 л);
поднимание брюшной стенки за кожу пупочной области предуп-
реждает его обратное выхождение. Вводят оптическую трубку и
приступают к осмотру органов брюшной полости, придавая
обследуемому различные положения на операционном столе (с
учетом особенностей травмы). При положении больного на ле-
вом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой,
восходящей частью толстой кишки, правую половину тонкой
кишки, печень. Сальник в указанном положении смещается
обычно влево. В положении больного на правом боку становят-
ся доступными обзору левый боковой канал с толстой кишкой.
Переломы костей таза обычно вызывают значительные заб-
рюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличен-
ную селезенку удается редко. О ее разрыве обычно судят по
затеканию и скоплению крови в левом боковом канале. Отно-
сительно легче выявляются источники кровотечения в печени.
Однако нарушения целости ее задней поверхности не удается
выявить визуально. О повреждениях задней поверхности пече-
ни делают вывод на основании скопления крови в правом под-
печеночном пространстве и правом боковом канале. Органы
малого таза осматривают в положении Тренделенбурга. Светло-
желтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить
разрыв брюшинной части мочевого пузыря. В таких случаях в
полость мочевого пузыря нужно ввести через катетер раствор
метиленовой сини. При появлении через 5—6 мин красителя в
брюшной полости разрыв мочевого пузыря становится очевид-
ным. Мутная жидкость в брюшной полости указывает на воз-
можное повреждение стенки кишки.
Топическая диагностика при травме не всегда возможна,
поскольку кровь и патологическое содержимое брюшной поло-
сти часто закрывают участки повреждений. При лапароскопии
устанавливают косвенные признаки повреждения (патологичес-
кое содержимое в брюшной полости). После окончания проце-
дуры воздух выпускают из брюшной полости, извлекают гильзу
лапароскопа. На кожную рану накладывают один шов. Остав-
шийся в небольшом количестве воздух рассасывается через не-
сколько дней. В сомнительных случаях, при отрицательных дан-
ных лапароскопического исследования по поводу закрытой
травмы живота в брюшной полости можно оставить прозрачный
полиэтиленовый катетер для периодического введения и отса-
сывания жидкости (см. Лапароцентез).
О с л о ж н е н и я . Подкожная и межмышечная эмфизема
^брюшной стенки, связанная с техническими погрешностями при
наложении пневмоперитонеума. Ранения сосудов передней '
брюшной стенки, повреждения внутренних органов, особенно
припаянных к передней брюшной стенке. Сердечно-легочная де-
компенсация в связи с болью и повышением внутрибрюшного
давления. Пневмомедиастинум и пневмоторакс при аномалиях
строения и повреждениях диафрагмы.
ЛАПАРОЦЕНТЕЗ — прокол брюшной стенки в целях неот-
ложной диагностики. П о к а з а н и я . Диагностика повреждений

<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>