<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

при закрытой травме живота, если установить диагноз путем со-
временных клинико-лабораторных исследований не удается (см.
Закрытые повреждения живота). П р о т и в о п о к а з а н и я . Спа-
ечный процесс брюшной полости с вовлечением передней брюш-
ной стенки, выраженное вздутие живота.
Т е х н и к а . Подготовка с соблюдением асептики и антисеп-
тики. В положении больного лежа на спине после обработки
кожи по общепринятым правилам по средней линии живота, на
3—4 см ниже пупка, под местной анестезией 0,25% раствором
новокаина остроконечным скальпелем наносят кожный разрез
длиной 1 см. Апоневроз белой линии захватывают однозубым
крючком или прошивают прочной шелковой нитью; брюшную
стенку оттягивают кверху. Вращательным движением через кож-
ный разрез брюшную стенку прокалывают троакаром. Стилет из-
влекают и через канюлю троакара в брюшную полость вводят
прозрачный катетер, через который шприцем аспирируют содер-
жимое. Изменяя направление канюли троакара, катетер можно
вводить в области обоих подреберий, боковые отделы живота,
подвздошные области, полость таза.
Обнаружение крови, желчи, кишечного содержимого или
других патологических примесей свидетельствует о повреждени-
ях органов брюшной полости. При отсутствии патологического
содержимого в брюшную полость вводят до 700—800 мл изото-
нического раствора хлорида натрия или раствора Рингера с пос-
ледующей эвакуацией жидкости. Визуально определяемые па-
тологические примеси свидетельствуют о повреждении
внутренних органов. В сомнительных случаях жидкость иссле-
дуют лабораторно на эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, ами-
лазу, желчь и т. д. После окончания исследования катетер, а
затем канюлю троакара удаляют, на рану брюшной стенки (если
не последует лапаротомия) накладывают 1—2 шелковых шва. В
сомнительных случаях катетер оставляют, в него периодически
вводят жидкость и отсасывают ее через каждые 1—2 ч. Увели-
чение патологических примесей делает показанной лапарото-
мию. Иногда через один и тот же прокол брюшной стенки мож-
но произвести лапароскопию (см. Лапароскопия).
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я связаны с техникой прокола
брюшной стенки (ранения органов живота). Для уменьшений
ложных результатов лапароцентеза необходим тщательный гемо-
стаз после разреза кожи, чтобы избежать затекания крови в
брюшную волость. При правильном вьшолнении точность диаг-
ностики более 90%.
МИКРОХИРУРГИЯ — наивысший уровень хирургической
техники, предусматривающий применение операционного
микроскопа^ микрохирургического инструментария,, тончайшего
шовного материала. Точность восстановления тончайших анатоми-
ческих образований обычно определяет функциональный исход ле-
чения, а порой и судьбу пострадавшего. Основные направления ис-
пользования микрохирургической техники в травматологии — это
реплантации и реваскуляризации при полном и частичном от-
членении конечностей, операции на периферических нервах,
сухожилиях, несвободные и свободные пересадки комплексов
тканей с микроанастомозами сосудов и нервов.
Микрохирург должен в совершенстве знать анатомию и
физиологию, особенности хирургии нервов л сосудов поврежден-
ной области, что достигается длительным самосовершенствова-
нием в клинике, экспериментальной лаборатории и морге.
При оказании помощи пострадавшим с полностью или час-
тично отчлененным сегментом конечности стоят следующие за-
дачи: восстановление и стабилизация жизненно важных функ-
ций организма, правильная консервация отчлененного сегмента,
быстрая доставка пострадавшего в специализированное лечеб-
ное учреждение.
Различают микро- и макрореплантации. К первым относятся
реплантации отчлененных частей конечности дистальнее кисте-
вого или голеностопного суставов, а проксидальнее этих гра-
ниц— макрореплаьтаъ'ии. При отчленснин части кисти показа-
на реплантация прежде рсего большого пальца в связи с его
особой ролью в функции кисти. Сохраняющие операции произ-
водятся также при множественных ампутациях пальцев выше
уровня проксимального межфалангового сустава. При сохране-
нии одной из парных собственных ладонных пальцевых арте-
рий восстановление второй артерии не показано. При оценке
показаний к реваскуляризации крупных сегментов конечностей
следует учитывать возможность развития реплантационного ток-
сикоза при позднем восстановлении кровотока. Реплантация
обычно выполняется в следующей последовательности: марки-
ровка сосудов и нервов, первичная хирургическая обработка —
остеосинтез — шов сухожилий и мышц в зоне последующего
сшивания подкожных вен — сосудистый этап — шов нервов —
шов остальных сухожилий и мышц — шов кожных покровов.
Реплантацию одного пальца выполняют обычно под местной
анестезией. При вмешательствах на более проксимальных от-
делах конечностей показан наркоз.
ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ приме-
няется с целью опорожнения мочевого пузыря при задержке
мочи различного происхождения, когда катетеризация не уда-
ется или противопоказана. Используют обычные иглы среднего
калибра длиной 10—12 см; на канюлю надевают резиновую труб-
ку. Перед пункцией путем перкуссии необходимо убедиться в
наполнении мочевого пузыря.
Т е х н и к а . После тщательного выбривания надлобковой об-
ласти ее смазывают раствором йода. Указательным пальцем ле-
вой руки нащупывают симфиз и по средней линии на расстоя-
нии 1—2 поперечных пальцев над ним анестезируют кожу 0,5%
раствором новокаина. Иглу вводят перпендикулярно к поверх-
ности живота до появления мочи, которую отсасывают шприцем.
Не следует вводить иглу глубоко, так как в случае гипертрофии
предстательной железы она может проникнуть в нее. После
опорожнения пузыря иглу извлекают быстрым движением. Ме-
сто прокола заклеивают стерильным марлевым шариком и при-
жимают легким грузом с целью профилактики гематомы и за-
текания мочи в ткани брюшной стенки.
ПУНКЦИЯ ЛЮМБАЛЬНАЯ. П о к а з а н и я . Исследование
давления, цвета, прозрачности и состава спинномозговой жид-
кости, а также введение в подпаутинное пространство контрас-
тных веществ для миелографии и пневмоэнцефалографии, вре-
менное снижение спинномозгового давления и введение
лекарственных веществ в подпаутинное пространство. П р о т и -
в о п о к а з а н и я . Окклюзия ликворопроводящих путей, посколь-
ку уменьшение количества жидкости в спинномозговом канале
при пункции чревато опасным для жизни ущемлением мозга в
тенториальном и большом затылочном отверстиях. При подозре-
нии на компрессию головного мозга от люмбальной пункции
следует воздержаться из-за опасности вклинения ствола мозга
вследствие перепадов давления. Пользуются специальными иг-
лами с мандреном для люмбальной пункции. Ликворное давле-
ние измеряют манометрами различных конструкций. В норме в
положении лежа оно равно 120—200 мм вод. ст. (11,8—19,6 кПа).
Т е х н и к а . Больного укладывают на левый бок, ноги мак-
симально сгибают в тазобедренных и коленных суставах и при-
водят к животу, голову наклоняют кпереди; голова находится в
одной горизонтальной плоскости с туловищем. Обрабатывают
кожу поясничной области раствором йода и спиртом и произво-
дят местную анестезию кожи и подлежащих тканей по ходу
прокола между остистыми отростками III и IV (или IV и V)
поясничных позвонков (линия, соединяющая гребни подвздош-
ных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного
позвонка). Затем через середину расстояния между остистыми
отростками поясничных позвонков в строго сагиттальной плос-
кости, под углом 80° к поверхности кожи вводят иглу для люм-
бальной пункции. У детей иглу следует направлять перпенди-
кулярно коже.
Игла последовательно проходит подкожную клетчатку, меж-
остистую и желтую связки, твердую и паутинную оболочки и
попадает в субарахноидальное пространство. При прохождении
иглой твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощу-
щение «провала». Далее иглу осторожно продвигают на 1—2 мм
вперед-и извлекают мандрен. Из ее просвета (при правильной
технике пункции) вытекает спинномозговая жидкость. Необхо-
димо избегать потерь жидкости до определения субарахноидаль-
ного давления. С диагностической целью показано извлечение
1—2 мл спинномозговой жидкости; этого количества достаточно
для исследований его состава. Спинномозговую жидкость вы-
водят медленно; скорость истечения регулируют с помощью ман-
дрена, не удаляемого совсем из просвета иглы. Важное диагно-
стическое значение имеет цвет спинномозговой жидкости. При
выполнении исследования игла может повредить сосуды веноз-
ного сплетения. В таких случаях к жидкости присоединяется так
называемая путевая кровь. Макроскопически отличить «путевую
кровь» от истинного субарахноидального кровоизлияния можно по
окраске истекающих из павильона иглы капель: «путевая кровь»
имеет вид прожилок в прозрачной капле, а при субарахноидаль-
ном кровоизлиянии капля обычно окрашена равномерно.
Для дифференцировки чистой крови с интенсивным субарах-
ноидальным кровоизлиянием применяют так называемую пробу
с двойным пятном. Каплю содержимого, полученного при пун-
кции, помещают на марлевую салфетку. Капля чистой крови
образует округлое пятно равномерной окраски. Капля смеси
спинномозговой жидкости и крови дает «двойное пятно» — вок-
руг красного пятна образуется бледный ободок («второе пятно»).
Цвет спинномозговой жидкости позволяет ориентировочно судить
как о количестве эритроцитов в ней, так и о сроках геморра-
гии, что в последующем уточняется микроскопически. Оттенки
спинномозговой жидкости при травме варьируют от серовато-
розового при относительно небольшой примеси крови до крова-
вого при массивных кровоизлияниях. Если пункцию выполня-
ют на 2—3-й день после травмы, то жидкость становится желтой
в результате распада эритроцитов. Ксантохромия без поступле-
ния новых порций крови обычно сохраняется 2—3 нед. После
измерения ликворного давления, выполнения ликвородинамичес-
ких проб (см.), взятия жидкости для анализа, введения в подпа-
утинное пространство лекарственных веществ иглу извлекают,
кожу в области вкола смещают, обрабатывают раствором йода и
заклеивают стерильным марлевым шариком. Повязку слегка при-
жимают в течение 3—4 мин для профилактики гематом.
После пункции больной должен лежать на животе в течение
2—3 ч, чтобы уменьшить истечение спинномозговой жидкости
в эпидуральную клетчатку через пункционное отверстие в твер-
дой мозговой оболочке. Последующие 2 сут больной соблюдает
строгий постельный режим. При показаниях для предупрежде-
ния дислокации ствола головного мозга головной конец крова-
ти опускают, проводят усиленную дегидратационную терапию,
постельный режим продлевают.
О с л о ж н е н и я . 1. Дислокационное ущемление мозга в тен-
ториальном или большом затылочном отверстии с вторичным по-
ражением ствола мозга (см. Закрытая травма черепа и головно-
го мозга). Для профилактики спинномозговую жидкость выводят
медленно и прекращают выведение при ухудшении состояния.
В момент прокола следует считать пульс больного, особенно у
пожилых и ослабленных лиц. Особенно осторожно извлекают спин-
номозговую жидкость при подозрении на внутричерепную гемато-
му. 2. Явления менингизма, легкий корешковый синдром, обуслов-
ленные асептическим раздражением конского хвоста и оболочек
мозга; обычно длятся недолго, купируются симптоматической те-
рапией (гексаметнлентетрамин внутрь или внутривенно в обычных
дозах, сосудистые, седативные средства, анальгетики).
Ликвородинамичсекие пробы выполняют с целью определения
проходимости субарахноидального пространства спинномозгового
канала, выявления компрессии спинного мозга гематомой, по-
звоночным диском, костными отломками, инородными телами
и другими образованиями при повреждениях позвоночника и их
последствиях. Необходимое оснащение, подготовка, положение
больного — см. Пункция люмбальная.
П р о б а К в е к е н ш т е д т а . В момент пункции и измерения
ликворного давления ассистент достаточно сильно сдавливает
яремные вены больного на 2—3 с. При полной проходимости
подпаутинного пространства быстро повышается ликворное дав-
ление и заметно ускоряется истечение спинномозговой жидко-
сти. Прекращение сдавления яремных вен приводит к быстрому
снижению давления жидкости до исходного. Проба Квекенштед-
та считается отрицательной при отсутствии ликворного блока. В
случаях положительной пробы, при ликворном блоке выше ме-
ста пункции, сдавление яремных вен не сопровождается подъе-
мом давления или оно повышается незначительно (20—30 мм
вод. ст.). По окончании сдавления вен шеи при частичном бло-
ке подпаутинного пространства давление спинномозговой жид-
кости не возвращается к исходному.
П р о б а С т у к е я. Ассистент сдавливает нижнюю полую
вену путем давления на переднюю брюшную стенку в области
пупка до ощущения пульсации брюшной аорты у позвоночни-
ка. Это затрудняет отток венозной крови из эпидуральных вен
поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника и повыша-
ет гидростатическое давление в подпаутинном пространстве. При
полной проходимости подпаутинного пространства давление по-
вышается в 2 раза, а по прекращении сдавления оно быстро
возвращается к исходному (отрицательная проба Стукея). Лик-
ворный блок в поясничном или нижнегрудном отделе позвоноч-
ного столба не допускает изменения ликворного давления (по-
ложительная проба Стукея).
П р о б а П у с с е п а . Ассистент наклоняет голову больного к
груди на несколько Секунд, что при полной проходимости под-
паутинного пространства спинного мозга обусловливает быстрый
подъем давления выше исходного. При возвращении головы в
обычное положение давление спинномозговой жидкости опус-
кается до начального.
П р о б а Н о н н е . Сравнивают начальное и конечное ликвор-
ное давление после эвакуации 7—20 мл спинномозговой жид-
кости. В норме давление практически не изменяется. Полный
блок ликворного пространства вблизи от места пункции обус-
ловливает резкое падение давления (вплоть до нуля).
ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА применяется с диагностическоГ; и
лечебной целью. Является неотложным мероприятием при на-
растающих явлениях тампонады сердца (см. Ранения груди). Пун-
кцию выполняют тонким троакаром, длинной иглой (не менее
15 см) наружным диаметром 1,2—1,5 мм.
П у н к ц и я п е р и к а р д а ч е р е з д и а ф р а г м у (по Дар-
рею). Точку дчя пункции выбирают у нижнего конца мечевил-
ного отростка грудины или слева в углу, образованном VII ре-
берным хрящом и мечевидным отростком. Под местной
анестезией (0,25% раствором новокаина) иглу вкалывают в сред-
нем на 1,5 см. Глубина прокола зависит от выраженности под-
кожной жировой клетчатки и толщины прямой мышцы живота;
следует руководствоваться главным образом ощущением, полу-
чаемым от прокола тканей. Иглой последовательно прокалыва-
ют кожу, подкожную клетчатку и внутренний кра,й прямой мыш-
цы живота с покрывающим ее передним и задним листками
апоневротического влагалища. Затем направление иглы круто
изменяют кверху, параллельно задней поверхности грудины, и
через 2—3 см ощущают прохождение наружного листка пери-
карда. Отсутствие сопротивления дальнейшему продвижению
иглы указывает на ее нахождение в полости сердечной сороч-
ки. При таком способе проведения игла, как правило, минует
диафрагму выше линии ее прикрепления спереди, и можно
наиболее полно удалить жидкость из полости перикарда с его
наименьшим смещением. Ритмичное сотрясение иглы указыва-
ет на соприкосновение ее конца с сердцем. В подобной ситуа-
ции следует, не извлекая иглы, прижать ее конец к грудине,
что достигается прижатием павильона иглы к коже эпигастраль-
ной области.
При невозможности пункции через диафрагму (воронкообраз-
ная деформация груди, вздутье живота, значительное увеличе-
ние печени, необходимость локальной пункции в случаях осум-
кованного перикардита) применяется п у н к ц и я ч е р е з
г р у д н у ю с т е н к у около грудины. Слева прокол выполняют
в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях около края грудины; справа — в
4-м и 5 м межреберьях также около края грудины. После того
как игла достигнет межреберного промежутка, ее наружный
конец максимально наклоняют латерально и проводят позади
грудины на 1—2 см (во избежание повреждения плевры), где и
прокалывают сердечную сорочку. Этим методом невозможно
полностью эвакуировать жидкость из полости перикарда, по-
скольку по мере ее удаления перикард смещается и игла может
выйти из полости, ее конец начинает соприкасаться с поверх-
ностью сердца.
О с л о ж н е н и я . Повреждения плевры и края легкого, ране-
ния внутренних грудных артерий. При пункции перикарда че-
рез диафрагму можно повредить желудок, в связи с чем по воз-
можности перед пункцией нужно эвакуировать желудочное
содержимое через зонд. Встречаются ранения коронарных арте-
рий, повреждения миокарда и прокол камер сердца.
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРЫ. П о к а з а н и я . Удаление воздуха,
жидкости из плевральной полости, введение лекарственных ве-
ществ и как диагностический прием. Содержимое плевральной
полости эвакуируют специальными аппаратами, но можно и
шприцем (лучше типа Жане) через обычную иглу с надетой на
нее резиновой трубкой. Во избежание попадания воздуха в по-
лость плевры трубку пережимают зажимом. Пользуются длин-
ными иглами (8—10 см) среднего калибра (более 1 мм) с ост-
рым срезом.
Т е х н и к а . Рентгенологически и физикальными средствами
определяют локализацию и границы патологического очага.
Перед манипуляцией больному вводят обезболивающие, по по-
казаниям — сердечные средства. Положение больного лежа или
сидя (если позволяет состояние), рука на стороне пункции ле-
жит на голове или противоположном плече. Манипуляцию вы-
полняют с соблюдением мер асептики и антисептики. Прокол
можно сделать в любом участке плевры. Жидкость скапливает-
ся обычно в нижних отделах превральной полости, поэтому пун-
кцию стремятся выполнить как можно ниже. Наиболее удобна
и безопасна пункция в 6-м межреберье по заднеподмышечной
линии, в 7-м межреберье по лопаточной линии (при более низ-
ком проколе можно повредить диафрагму и внутрибрюшные
органы). Для эвакуации воздуха удобен и безопасен прокол во
2-м межреберье по среднеключичной линии. Выполняют мест-
ную анестезию 0,5% раствором новокаина, кожу несколько
сдвигают. Иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой
зажимом, коротким движением проводят через кожу, клетчатку,
межреберные мышцы и париетальный листок плевры у верхнего
ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы. Попа-
дание в плевральную полость ощущают как «проваливание» иглы,
преодолевавшей до того сопротивление мягких тканей межребе-
рья. К наружному концу трубки через канюлю присоединяют
шприц, зажим снимают и аспирируют жидкость или воздух.
О с л о ж н е н и я . Повреждение иглой паренхимы легкого, ра-
нения межреберных сосудов и нервов, внутрибрюшных органов.
Профилактика — неукоснительное соблюдение техники пункции.
ПУНКЦИЯ СУСТАВА выполняется как диагностический и
лечебный прием с целью эвакуировать патологическое содержи-
мое и ввести лекарственное средство. Синовиальная оболочка
суставов чрезвычайно чувствительна к инфекции, поэтому не-
обходимо строго соблюдать все меры асептики и антисептики.
Пункция проводится обычно иглой достаточной длины и диамет-
ра, реже троакаром. Анестезия местная. Кожу в точке вкола
смещают в сторону, хирург медленно вводит иглу перпендику-
лярно поверхности, стараясь определить момент, когда ее конец
пройдет через суставную сумку. При этом рука испытывает не-
сколько большее сопротивление, после которого игла свободно
идет дальше и из нее может локазаться жидкость. Жидкость от-
сасывают шприцем. В сустав можно ввести лекарственные ве-
щества. При извлечении иглы кожу, сдвинутую в начале опера-
ции, отпускают, и канал, по которому прошла игла,
искривляется так, что содержимое сустава не может вытекать
наружу, а инфекция — проникать внутрь. Место пункции после
обработки раствором йода заклеивают стерильной салфеткой. На-
кладывают давящую повязку.
Пункция голеностопного сустава. Выполняют спереди строго
по суставной щели, по средней линии голени между сухожили-
ями длинных разгибателей. С передненаружной стороны иглу
можно вводить между передним краем латеральной лодыжки и
сухожилием длинного разгибателя пальцев (рис. 5). Направле-
ние иглы снаружи и спереди кнутри и кзади. С передневнут-
ренней стороны иглу вводят у переднего края медиальной ло-
дыжки медиальнее сухожилия передней большеберцовой
мышцы в направлении спереди и снутри кзади и кнаружи. Для
пункции сустава сзади иглу в проекции сустава вводят между
наружным краем пяточного (ахиллова) сухожилия и сухожилия-
ми малоберцовых мышц.
Пункция коленного сустава. Выполняют обычно с наружной
стороны. Положение больного лежа на спине, под коленный сус-
тав подкладывают валик. Иглу вкалывают на границе верхней и
средней трети бокового края надколенника, на 0,5—1 см дор-
сальнее. Иглу продвигают парал-
лельно задней поверхности надко-
ленника (рис. 6). Для пункции
верхнего заворота коленного сус-
тава иглу вкалывают с латераль-
ной стороны выше верхнего по-
люса надколенника и продвигают
перпендикулярно наружной повер-
хности коленного сустава на глу-
бину до 3 см под сухожильное ра-
стяжение четырехглавой мышцы
бедра. При проколе верхнего заво-
рота ощущается преодоление эла-
Рис. 5. Пункция
стического сопротивления тканей.
голеностопного
Пункция локтевого сустава.
сустава.
Выполняют после сгибания пред-
плечья до прямого угла, в ямке на задненаружной поверхности
сустава в проекции головки лучевой кости (суставная щель ле-
жит выше ее, подлатеральным надмыщелком плеча). Место
вкола находят в углу между краем локтевого отростка и ниж-
ним краем латерального надмыщелка; иглу следует продвигать
перпендикулярно коже. Сустав можно пунктировать и сзади —
иглу вкалывают между наружным надмыщелком плечевой кос-
ти и наружным краем локтевого отростка и проводят несколько
кпереди и дистально. Выполнять пункцию локтевого сустава с
внутренней стороны не следует из-за возможного повреждения
локтевого нерва.




Рис. 6. Пункция коленного сустава.
Пункция плечевого сустава. Выпол-
няют спереди, сзади и с латеральной
стороны. При пункции спереди больно-
го укладывают на спину, руку сгибают
в локтевом суставе, приводят и роти-
руют кнаружи таким образом, чтобы
локтевой сустав находился во фрон-
тальной плоскости. При этом на пере-
дней поверхности плечевого сустава
легко определяются малый бугорок
плечевой кости и клювовидный отрос-
ток лопатки, между которыми выбира-
ют место для прокола плечевого суста-

<< Пред. стр.

стр. 18
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>