<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ва. Иглу направляют точно спереди
назад. Для пункции сзади больного
укладывают на живот, нащупывают
задний край верхушки акромиона и ле- Рис. 7. Пункция
жащий под ним задний край дельто- плечевого сустава
видной мышцы. Здесь отыскивают сзади.
неглубокую ямку, ограниченную краем
упомянутой мышцы и идущей почти горизонтально надостной
мышцей. Иглу вкалывают в дно этой ямки, причем она продви-
гается в направлении клювовидного отростка (рис. 7). Для пун-
кции сбоку больного кладут на здоровую сторону. Руку уклады-
вают вдоль туловища. Иглу вкалывают посередине между концом
акромиального отростка и большим бугорком плечевой кости.
Пункция тазобедренного сустава. Выполняют либо с передней
поверхности, либо с наружной, в положении больного лежа с
выпрямленным бедром. При пункции в передкезаднем направ-
лении точка вкола иглы располагается на 1,5—2 см книзу от
паховой связки и на 1,5—2 см кнаружи от бедренной артерии.
Иглу вводят спереди назад до упора в кость. При пункции с
наружной поверхности иглу вкалывают непосредственно над
вершиной большого вертела под прямым углом к покровам до
соприкосновения с костью. Затем иглу продвигают вдоль шей-
ки бедра кверху на 2—3 см, проникая в полость сустава.
РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (РЭГ) — метод изучения общей
церебральной гемодинамики, а также тонуса и кровенаполнения
отдельных сосудистых бассейнов головного мозга, основанный
на записи сопротивления головного мозга при пропускании че-
рез него переменного тока высокой частоты и малой силы.
РЭГ — фазовая кривая, воспроизводящая изменение электричес-
кого сопротивления при каждой пульсовой волне. В зависимос-
ти от места наложения электродов можно сравнивать гемодина-
мику левого и правого полушарий головного мозга, бассейна
внутренней сонной артерии. Используют фронто-мастоидальные
наложения электродов, отражающие кровенаполнение больших
полушарий; височные, отражающие состояние кровообращения
в системе наружной сонной артерии; окципито-мастоидальные,
отражающие состояние кровообращения в системе вертеброба-
зилярных артерий.
На РЭГ определяют амплитуду волн в омах, скорость подъе-
ма (показатель эластичности сосудистой стенки), скорость спа-
да волн (показатель сократительной способности сосудистой
стенки), а также регулярность, форму восходящей части, вер-
шины, нисходящей части волн, количество и выраженность
дополнительных волн. На повторных РЭГ у больных с черепно-
мозговой травмой средней тяжести видны определенные зако-
номерности, характерные как для внутричерепных гематом, так
и для ушибов мозга. При внутричерепной гематоме на стороне
поражения в парциальных отведениях (чаще в височно-цент-
ральных) обычно регистрируется кривая с закругленной, плато-
образной или дугообразной вершиной, дикротический зубец
смещен к вершине и сглажен, что указывает на повышение
периферического сосудистого сопротивления вследствие комп-
рессии мозга; в тех же отведениях на здоровой стороне верши-
на кривой острая; дополнительная волна на стороне поражения
смещена к вершине или сглажена, на здоровой стороне выра-
жена четче; амплитуда на стороне поражения значительно сни-
жена; отношение длительности анакроты к длительности всей
волны, выраженное в процентах (*а/*т*100), увеличено на сто-
роне поражения; дикротический и диастолический индексы
повышены на стороне поражения. При повторных исследованиях
отмечается более четкое увеличение дикротических и диастоли-
ческих индексов на стороне гематомы.
При ушибах мозга с обеих сторон записываются кривые с
острой или закругленной вершиной; дополнительные волны
обычно хорошо выражены и регистрируются на РЭГ обеих по-
лушарий; амплитуда волн на стороне поражения чаще увеличе-
на; отношение длительности анакроты и длительности всей вол-
ны, выраженное в процентах, обычно уменьшено на стороне
поражения; дикротический и диастолический индексы повыше-
ны, нормальны или снижены, чаще с обеих сторон; угол подъе-
ма не изменен или увеличен на стороне поражения.
Повторные исследования больных с неосложненными уши-
бами головного мозга показывают достоверную нормализацию
РЭГ. Диагностические возможности метода ограничены у боль-
ных с тяжелой декомпенсацией травматического процесса, когда
РЭГ не удается выявить признаки очаговых поражений; РЭГ в
комплексе с другими функциональными исследованиями позво-
ляет определить характер повреждения у больных в относитель-
но компенсированном состоянии.
ТЕПЛОВИДЕНИЕ (ТЕРМОГРАФИЯ) - улавливание на рас-
стоянии инфракрасных лучей, их превращение в электрические
сигналы, видимые на экране электронно-лучевой трубки или
фиксированные на специальной бумаге, с помощью тепловизо-
ров (термографов). Участки с относительно низкой температурой
вызывают почернение бумаги, а с более высокой — прописы-
ваются в светлых тонах. Термографическое исследование про-
водят в специально оборудованной изолированной комнате; в
целях адаптации больного оставляют в помещении на 20 мин.
Между поверхностью тела и окружающей средой устанавлива-
ется постоянный градиент температур. Записывают обзорную,
прицельную, серотональную, контрастную термограммы и тер-
мограммы после функциональных проб (тепловых, медикамен-
тозных, нагрузочных). При травмах опорно-двигательного аппа-
рата здоровую конечность следует укладывать строго
симметрично поврежденной путем подкладывания валиков, по-
душек, шаблонов, исключая активное напряжение мышц.
Диагноз ставят по характерным термографическим картинам.
Основным термографическим признаком области повреждения
является светлое («теплое») пятно. Асимметрия на одноименных
участках туловища или конечностей, типичные клинические
признаки позволяют интерпретировать термограммы с высокой
достоверностью. Патоморфологические изменения после травмы
мягких тканей немедленно проявляются на термограммах. При
растяжениях связочного аппарата участки местной гипертермии
значительно меньше, чем при ушибах тканей. Интенсивность
инфракрасной радиации ушиба обусловлена глубиной поврежде-
ния, анатомической структурой, тяжестью травмы и временем,
прошедшим после нее. Термография помогает дифференциро-
вать травму мягкотканного аппарата суставов. Патологическое
тепло «накладывается» на участки кожи с нормальной темпера-
турой. Термографическая картина при острых повреждениях
костей неспецифична. При переломах термография не позволя-
ет определить очаг повреждения и его глубину. Так, при све-
жих переломах костей, расположенных под толстым мышечным
слоем, выявляется лишь незначительная разница температуры
кожи поврежденного и здорового участков. Однако исчезнове-
ние термоасимметрии конечностей указывает на полную реге-
нерацию тканей в месте перелома. Термография ран объектив-
но отражает динамику заживления. Воспалительный процесс
усиливает свечение не только раны, но и всего пораженного
сегмента. По мере развития рубцозой ткани инфракрасное из-
лучение значительно ослабевает.
ТРЕФИНАЦИЯ — хирургический метод, позволяющий за-
вершить нозологическую и локальную диагностику внутричереп-
ных повреждений (чаще всего гематом). Он может стать началь-
ным этапом оперативного вмешательства.
П о к а з а н и я . Случаи острой черепно-мозговой травмы, ког-
да другие методы исследования, включая ангиографию, не под-
тверждают внутричерепную гематому, а данные неврологическо-
го исследования не позволяют исключить ее.
П р о т и в о п о к а з а н и я . Противопоказаний в указанных си-
туациях практически нет. Трефинация допустима при любом со-
стоянии больного, в том числе и коматозном, поскольку лишь
удаление внутричерепной гематомы может создать предпосыл-
ки к выздоровлению. У крайне тяжело больных трефинация
может быть выполнена после стабилизации дыхания и сердеч-
но-сосудистой деятельности.
Т е х н и к а . Под местной анестезией (10—15 мл 0,5% раство-
ра новокаина) в заданной точке на поверхности головы выпол-
няют глубокий кожный разрез длиной 3—4 см с одновременным
рассечением апоневроза. Края раны разводят ранорасширителем,
затем распатором сдвигают надкостницу. Целесообразен разрез
мягких покровов, не пересекающий крупных сосудов и нервных
стволов данной области и при необходимости допускающий
выкраивание кожно-апоневротического лоскута для трепанации
черепа (см. Закрытая травма черепа и головного мозга). Просвер-
ливают отверстие в кости самой большой по диаметру трепан-
фрезой. Осуществляют гемостаз, удаляют костные крошки. При
эпидуральной гематоме в месте трефинации в рану поступают
сгустки крови, иногда под большим давлением. Если гематома
не обнаружена, то производят ревизию окружающего эпидураль-
ного пространства узким шпателем, продвигая его в разных
направлениях между костью и твердой мозговой оболочкой на
протяжении до 3—4 см. При обнаружении крови или кровяных
свертков выполняют трепанацию черепа из этого либо из ново-
го фрезевого отверстия в предполагаемой зоне кровотечения и
обязательно выполняют ревизию подоболочечного пространства.
Особое внимание при трефинацин обращают на состояние
твердой мозговой оболочки. В норме она сероватого цвета, бле-
стящая, пульсирует. Отсутствие пульсации и напряжение под-
тверждают сдавление головного мозга. Иногда цвет твердой моз-
говой оболочки при субдуральных гематомах изменяется мало,
но в тяжелых случаях она становится синюшной. Разрез твер-
дой мозговой оболочки в пределах фрезевого отверстия может
быть крестообразным или Т-образным, по возможности не пе-
ресекающим ее сосуды. При значительном отеке мозга, выбуха-
нии мозгового вещества, отсутствии его пульсации, сглаженнос-
ти извилин и полнокровии сосудов, что часто наблюдается при
внутримозговой гематоме, следует выполнить пункцию мозга.
В показанных случаях пункцию мозга производят в несколь-
ких направлениях из одного вкола, предварительно коагулиро-
вав мягкую мозговую оболочку. Для этих целей пользуются ка-
нюлей с надетым на нее шприцем. Глубина погружения канюли
от 1 до 5 см. Потягивая за поршень шприца, удается получить
кровь из внутримозговой гематомы, что и предопределяет опе-
рацию по ее удалению. Нередко небольшое фрезевое отверстие
не позволяет произвести осмотр мозга, и его приходится расши-
рять кусачками до 2 см в диаметре. При отсутствии внутриче-
репной гематомы рану послойно ушивают наглухо с наложени-
ем швов на твердую мозговую оболочку. При выраженном отеке
мозга твердую мозговую оболочку не зашивают. Количество ди-
агностических фрезевых отверстий и последовательность их
наложения требуют глубокого клинико-рентгенологического обо-
снования в каждом конкретном случае.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ. При
помощи ультразвукового луча можно получить изображение раз-
личных тканей и представление о макроструктуре внутренних
органов. В основе метода лежит способность ультразвуковой
волны отражаться и поглощаться тканевыми структурами с
неоднородными акустическими сопротивлениями. Различают од-
номерную и двухмерную эхографию (эхоскопию). При одномер-
ной эхографии (А-метод) определяют границы различных сред,
выявляемых по ходу ультразвукового луча (рис. 8). При двухмер-
ной эхографии на экране электронно-лучевой трубки определяет-
ся картина среза исследуемого органа или ткани (В-метод).
Противопоказаний к ультразвуковому исследованию нет. Его
можно выполнять практически в любых условиях без специаль-
ной подготовки больного.
Отечественные эхоэнцефалографы «Эхо-11» и «Эхо-12»
предназначены для диагностики заболеваний и повреждении
головного мозга, универсальный эхотомоскоп ЭТС-Р-01— для
исследования мягких тканей и внутренних органов.
На эхоэнцефалограмме записываются сигналы, отраженные
от различных структур головного мозга. Смещение срединных
структур мозга различными патологическими образованиями (ге-
матомы, локальный отек мозга, ушиб и т. д.) регистрируется
эхоэнцефалографами с точностью до 1 мм, что косвенно позво-
ляет судить о характере патологического процесса (см. Повреж-
Рис. 8. Схема ультразвуковой диагностики повреждений
(по Цурупе — Дерябину).
А — норма; Б — патология; а — одномерная эхолокация; б — двухмерная эхолокация.

дения черепа и головного мозга). На экране аппарата перемеще-
ние эхо-импульса выглядит как световая прямая, а отраженные
сигналы — как световые всплески (импульсы) различной интен-
сивности. На середине между указанными отраженными сиг-
налами всегда возникает одиночный или комплексный эхо-им-
пульс определенной амплитуды, получивший название
срединного выброса (М-эхо). Можно считать М-эхо акустичес-
кой интерпретацией срединных структур головного мозга. На
нормальной эхограмме М-эхо располагается на середине или
смещается не более чем на 2 мм. Наиболее четкую и устойчи-
вую эхограмму удается получить при исследовании в височных
областях. При каком-либо одностороннем супратенториальном
объемном процессе срединные структуры смещаются в сторону,
противоположную патологическому образованию. Неизбежная
при этом девиация М-эха положена в основу одномерной эхо-
энцефалографии. При черепно-мозговой травме смещение М-эха
вызывают внутричерепные гематомы, локальный травматический
отек и в части случаев очаги ушиба мозга. Для дифференциальной
диагностики острых интракраниальных гематом и ушибов моз-
га определенное значение имеют и прямые импульсы, отражен-
ные от патологического очага. Одномерная эхоэнцефалография
выявляет травматические интракраниальные гематомы в 95%
случаев.
С помощью эхотомоскопии определяют патологические скоп-
ления жидкости в плевральной и брюшной полостях (кровь,
экссудат и т. п.) в количествах, не выявляемых клиническими
и рентгенологическими методами. Динамическое ультразвуковое
исследование позволяет следить за нарастанием кровоизлияния
в полости и ткани (околопочечная гематома и т. п.), что косвен-
но отражает интенсивность кровотечения из поврежденного орга-
на (см. Повреждения груди, Закрытые повреждения живота).
Ультразвуковые методы выявляют и локализуют рентгеннегатив-
ные инородные тела. Ультразвуковое сканирование дает изоб-
ражение макроструктур в продольном сечении целой конечнос-
ти (кожа, подкожная жировая клетчатка, кости, мышцы,
сухожилия). Современные ультразвуковые аппараты облегчают
диагностику даже подкожных разрывов сухожилий. Контуры
сухожилия выявляются на экране аппарата в виде плотного
тяжа, расположенного между кожей и поверхностью кости. До-
вольно четко можно определить и величину диастаза между
концами поврежденного сухожилия (см. Разрывы сухожилий).
Метод необременителен для больного, высокоинформативен,
допускает неоднократные исследования.
УРЕТРОГРАФИЯ — рентгеновское исследование моче-
испускательного канала после его заполнения контрастным ве-
ществом. П о к а з а н и я . Диагностика повреждений мочеиспус-
кательного канала. Бывает восходящая' (ретроградная) и
нисходящая (микционная) уретрография.
Т е х н и к а . Уретрографию выполняют в положении больного
на спине в косой проекции. Луч рентгеновской трубки центри-
руется на область основания полового члена. Для восходящей
(ретроградной) уретрографии 15—30% раствор рентгеноконтрас-
тного вещества, подогретого до температуры тела, вводят в уретру
шприцем со специальным резиновым наконечником. При этом
удается получить частичное изображение мочевого пузыря (урет-
роцистография). Для получения изображения задней уретры
чаще выполняют нисходящую уретрографию: после освобожде-
ния мочевого пузыря его заполняют 150—200 мл рентгеноконт-
растной жидкости и просят больного помочиться, делая снимок
во время мочеиспускания в указанном выше положении. На
снимке должно быть контрастное и четкое изображение урет-
ры. При ретроградной уретрографии нормальная тень задней
уретры имеет вид узкой полоски, иногда раздваивающейся в
средней части. При съемке во время мочеиспускания задняя
уретра выглядит как широкая тень с ровными очертаниями. При
разрыве всех слоев стенки уретры контрастное вещество выте-
кает через рану и заполняет полость, образованную затеком мочи
в парауретральные ткани (см. Повреждения уретры).
О с л о ж н е н и я . Уретровенозный рефлюкс и связанная с ним
«уретральная лихорадка», эмболия. Профилактика — соблюдение
асептики при выполнении манипуляции, пользование стериль-
ными растворами, медленное, осторожное, без большого давле-
ния введение их в мочеиспускательный канал. Не следует
пользоваться маслянистыми контрастными веществами во избе-
жание эмболии.
УРОГРАФИЯ ЭКСКРЕТОРНАЯ — рентгенологическое иссле-
дование почек и мочевых путей при помощи введения в крове-
носное русло рентгеноконтрастных препаратов, избирательно
выделяющихся почками и контрастирующих при этом паренхи-
му почек и мочевые пути. Рентгеноконтрастный препарат дози-
руют по сухому веществу из расчета 100 мг/кг. Средняя доза для
взрослого больного не превышает 6—7 г.
П о к а з а н и я . Все повреждения и заболевания почек и мо-
чевыводящих путей, при которых необходимо установить ана-
томо-функциональное состояние этих органов.
П р о т и в о п о к а з а н и я . Непереносимость йодистых препа-
ратов, поздние стадии хронической почечной недостаточности с
высокой гиперазотемией, тяжелая дисфункция печени, гипер-
паратироидизм, тяжелый травматический шок. Экскреторную
урографию у пострадавших с тяжелыми травмами можно выпол-
нять после подъема АД до 90—100 мм рт. ст., одновременно с
реанимационными мероприятиями.
Т е х н и к а . Проводят пробу на индивидуальную чувствитель-
ность к йоду. Для этого внутривенно вводят 1 мл препарата (как
правило, к каждой основной ампуле приложена «тест-ампула»)
и наблюдают за непосредственной и поздней реакцией организ-
ма. При аллергических реакциях исследование отменяют. У по-
страдавших с травмами экскреторную урографию выполняют в
экстренном порядке, без обычной подготовки. Непосредственно
перед введением препарата больному следует освободить моче-
вой пузырь. Подогретый до температуры тела препарат вводят в
вену. Первые 2—3 мл раствора вводят очень медленно, наблю-
дая за реакцией больного. Если по тем или иным причинам
внутривенное введение контрастных препаратов невыполнимо,
их допустимо вводить внутримышечно или подкожно. Для кон-
трастирования почечной паренхимы (нефрограмма) выполняют
снимки в первые 1—2 мин после внутривенного введения кон-
трастного препарата. Через 3—4 мин уже начинается контрас-
тирование мочи, выделяющейся из почечной паренхимы в ча-
шечно-лоханочную систему и в мочевые пути.
Первую экскреторную урограмму обычно выполняют через 5
мин после введения контрастного вещества. Посмотрев первую
урограмму, врач назначает время второго снимка в зависимости
от функции почки и уродинамики. При удовлетворительной уро-
динамике второй снимок выполняют через 15—20 мин после
введения контрастного вещества. На этом снимке должно быть
четкое изображение чашечно-лоханочной системы и мочеточни-
ков с обеих сторон. Третий (последний) снимок обычно выпол-
няют через 25—30 мин от момента внутривенного введения кон-
трастного вещества. При этом убеждаются в достаточной
эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей в
мочевой пузырь; выполняется нисходящая цистограмма (см.).
Больной в период выполнения экскреторной урографии не
должен мочиться. При нарушениях функции почек и замедле-
нии опорожнения верхних мочевых путей интервалы между
снимками удлиняют. Обращают внимание на интенсивность
контрастирования паренхимы почек и мочевых путей, форму;
величину, положение почек, тонус и характер опорожнения ча-
щечно-лохакочной системы, мочеточника, мочевого пузыря на
экскреторных урограммах.
Предложены модификации экскреторной урографии, направ-
ленные на увеличение контрастности и информативности сним-
ков: с увеличенной дозой контрастного вещества (увеличение дозы
в 2—3 раза приводит к усилению контрастности, что особенно
целесообразно у тучных больных); компрессия мочеточников пу-
тем давления на боковые отделы живота с помощью различных
приспособлений (при травмах, особенно множественных, и при
повреждениях живота почти неприменим, поскольку компрессия
способствует усилению болей); инфузионная урография.
Урография инфузиоявая. Один из трехйодистых препаратов
(верографин, трийотраст и др.) вводят внутривенно капельно в
течение 7—10 мин из расчета 1 мл 60% контрастного раствора
на 1 кг массы тела больного с равным количеством 5% раство-
ра глюкозы. Инфузия выполняется на рентгеновском столе,
снимки делают с первых минут после начала инфузии. Так по-
лучают нефрограмму, а затем — экскреторные урограммы.
Экскреторная урография не связана с эндоскопическими
манипуляциями, нетравматична, выполняется сравнительно бы-
стро (30—40 мин), позволяет не только оценить почечную фун-
кцию, но и выявить анатомические изменения в мочевых пу-
тях. Интерпретируя урограммы у больных с травмой почек,
следует иметь в виду, что контрастность снимка уменьшается не
только из-за сниженной функции почки, но и вследствие со-
впадения ее проекции с тенью околопочечной гематомы (см.
Закрытые повреждения живота. Повреждения таза и тазовых
органов). По степени оттеснения тени мочеточника гематомой,
чаще в медиальную сторону, смещения тени почки кверху, ла-
терально, медиально или книзу, можно судить о величине око-
лопочечной гематомы и ориентировочно о локализации почеч-
ного повреждения, поскольку почка обычно смещается в сторону,
противоположную источнику кровотечения. Увеличение почки
при измененной тени ее физиологических полостей может быть
результатом выраженного отека паренхимы или различных внут-
рипочечных кровоизлияний, вызванных травмой. В этой же связи
на урограммах отмечаются компрессионные дефекты и всевоз-
можные деформации (сужения, искривления, ампутации) чашеч-
но-лоханочной системы почки.
Наибольшее диагностическое значение среди урографичес-
ких симптомов повреждения почки придается «затеканию» кон-
трастного вещества. Это патологические контрастные тени по
соседству с тенью чашечно-лоханочной системы почки, не рас-
пространяющиеся за ее контуры при субкапсулярных повреж-
дениях или выходящие за пределы контуров почки при повреж-
дениях с разрывом капсулы. О повреждениях почки может
свидетельствовать и отсутствие ее функции при сохранении вы-
делительной способности второй почки.
О с л о ж н е н и я . Побочные явления при введении йодсодер-
жащих препаратов: одышка, гиперемия лица, тошнота, рвота. Для
оказания экстренной помощи в рентгеновском кабинете следу-
ет иметь сердечнососудистые средства, антигистаминные пре-
параты, кислород, 30% раствор тиосульфата натрия для внутри-
венного введения.
ФИСТУЛОГРАФИЯ — рентгенологическое исследование сви-
щей после заполнения свищевого канала контрастным веще-
ством. Можно использовать любое контрастное вещество для
исследования сосудов, бронхов и др. Наиболее четкие снимки
получаются при применении йодолипола. П р о т и в о п о к а з а -
н и я — индивидуальная непереносимость йода.
Т е х н и к а . Исследование лучше выполнять в рентгеновском
кабинете с обязательным соблюдением правил асептики. Обра-
батывают поверхность кожи, затем в свищ вводят полиэтилено-
вый катетер соответствующего диаметра. Его продвигают на глу-
бину, достаточную для того, чтобы предупредить обратное
вытекание контраста при тугом заполнении свищевого хода.
Нужно стараться, чтобы контрастное вещество не попадало на
кожу в области свища. После заполнения свища катетер извле-
кают, с кожи удаляют капли контраста, а отверстие пЛотно зак-
рывают марлевым шариком и производят рентгенографию. По

<< Пред. стр.

стр. 19
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>