<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

снимкам можно судить о топографии, величине и форме сви-
ща, а также об источнике гноеобразования (инородное тело,
секвестр, деструктивный очаг). Правильное суждение о топо-
графии и отношении свища к костям и суставам достигается
лишь путем сопоставления фистулограмм, произведенных во
взаимно перпендикулярных проекциях.
О с л о ж н е н и я . Возможно усиление местной воспалитель-
ной реакции.
ЦИСТОГРАФИЯ — метод рентгеноконтрастного исследования
мочевого пузыря при заполнении его полости через мочеиспус-
кательный канал — восходящая цистография, или при заполне-
нии во время экскреторной урографии (см.) — нисходящая цис-
тография. У больных с травмами чаще применяется восходящая
цистография (с тугим наполнением мочевого пузыря), нисходя-
щая не всегда выполнима. В качестве рентгеноконтрастного ма-
териала применяют водорастворимые йодсодержащие препара-
ты, взвесь сульфата бария и др.
П о к а з а н и я в травматологической практике — определе-
ние конфигурации мочевого пузыря, выявление локализации и
размеров внебрюшинного кровоизлияния, исключение разрывов
стенки пузыря, локализация затеков в паравезикальных тканях.
Т е х н и к а . Исследование проводят на рентгеновском столе
в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество
подогревают до температуры тела. При восходящей цистографии
контрастное вещество вводят через катетер или шприцем с урет-
ральным резиновым наконечником (уретроцистография) после
освобождения мочевого пузыря. Количество вводимого контрас-
тного вещества не должно превышать естественной вместимос-
ти мочевого пузыря (обычно вводят 300—350 мл). После введе-
ния катетер или наружную уретру пережимают. Выполняют
снимки с различным направлением рентгеновского луча. Для
подтверждения разрыва стенки пузыря необходимо выполнить
снимки после опорожнения мочевого пузыря. При этом можно
выявить оставшуюся контрастную жидкость в паравезикальных
тканях. Цистограмма должна захватывать всю область малого
таза, включая переднее тазовое кольцо в мягкие ткани промеж-
ности. Снимок можно признать удовлетворительным, если на
нем получается четкое изображение контуров и структуры тазо-
вых костей. В этом случае и тень мочевого пузыря будет доста-
точно контрастной. При повреждениях стенки мочевого пузыря
выявляются затеки контрастного вещества за пределы мочевого
пузыря. Обычно затеки распределяются по бокам от него при
внебрюшинном разрыве и над ним — при внутрибрюшинном.
О с л о ж н е н и я могут быть связаны с реакцией на введе-
ние уретрального катетера, раздражением слизистой оболочки
мочевого пузыря контрастным веществом (гематурия, острый ци-
стит), наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса (острый
пиелонефрит).




Глава 5
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОРГАНОВ ОПОРЫ
И ДВИЖЕНИЯ

БЛОКАДЫ ЛЕЧЕБНЫЕ И ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ МЕСТ-
НОЙ АНЕСТЕЗИИ. Анестезия внутрикостная — способ местно-
го обезболивания, являющийся разновидностью внутривенной
анестезии и применяемый только в хирургии конечностей. Дос-
тигается надежное обезболивание всех тканей конечности (вне
зависимости от их состояния) до уровня наложения жгута. В тка-
нях, включая кость, можно создать высокие концентрации лекар-
ственных средств, вводимых вместе с раствором анестетика.
П о к а з а н и я . Обработка ран .мягких тканей, открытых пе-
реломов, ампутации, репозиция отломков при закрытых и откры-
тых переломах, устранение вывихов, операции по поводу по-
следствий травм.
П р о т и в о п о к а з а н и я . Вмешательства на уровне верхней
трети бедра и плеча; непереносимость больным анестетика, вос-
палительные заболевания сосудов конечности, а также мягких
тканей на месте предполагаемого введения иглы в кость; при-
знаки анаэробной инфекции; вмешательства длительнее 2 ч.
Для внутрикостной анестезии используют специальные иглы
с мандреном для пункции кости, жгут (эластичный резиновый
бинт) или пневматическую манжетку от аппарата для измере-
ния АД. В качестве анестетика чаще всего пользуются 0,5%
раствором новокаина.
Т е х н и к а . Для обескровливания конечность поднимают на
3—5 мин и выше места операции накладывают жгут. Лучше
пользоваться пневматической манжеткой, меньше травмирую-
щей ткани; в ней создается давление, на 20—25 мм рт. ст. пре-
восходящее систолическое АД. В зоне предполагаемого введе-
ния анестетика мягкие ткани и надкостницу инфильтрируют
раствором новокаина. Иглу вводят в область эпифиза или мета-
физа кости через кортикальный слой на глубину 1—1,5 см. Для
равномерного распределения анестетика в тканях конечности
желательно его вводить в дистальные отделы кости, однако
можно использовать и проксимальные, особенно у больных с
обширными повреждениями конечностей (открытые переломы,
отрывы конечностей). Ощущение провала после преодоления
сопротивления, прочная фиксация, получение при отсасывании
шприцем крови и капель жира костного мозга свидетельствуют
о правильном положении иглы.
Для уменьшения болей, неизбежно возникающих при раздра-
жении барорецепторов костномозгового канала, первые порции
анестетика вводят очень медленно и пользуются новокаином
более высокой концентрации (5—10 мл 1% раствора). В случаях
тяжелых повреждений венозной сети конечности (при открытых
травмах) количество вводимого анестетика соответственно уве-
личивается на треть или на половину. Обезболивание достига-
ется через 5—8 мин после введения анестетика; тактильная чув-
ствительность выключается через 12—15 мин, глубокая
проприоцептивная чувствительность и двигательная активность
мышц— через 20—25 мин. Анестезия сохраняется еще 10—15
мин после снятия жгута.
Продолжительность оперативных вмешательств ограничена
сроком пребывания жгута на конечности (на нижних конечно-
стях 1 Уг—2 ч, на верхних 1—1 Уг ч). В целях уменьшения боле-
вых ощущений от жгута можно пользоваться двумя жгутами.
Второй жгут накладывают дистальнее, в зоне достигнутой анес-
тезии. Места введения иглы, уровни наложения жгута и сред-
ние количества анестетика приведены ниже.
Места введения иглы, уровни наложения жгута и средние количе-
ства раствора анестетика для внутрикостного обезболивания
(по И. Л. Крупко, А. В. Воронцову, С. С. Ткаченко)
Количество
Сегмент Уровень
0,5% раство-
конеч- Место введения иглы
наложения
ра новокаи-
ности жгута
на, мл
Стопа Пяточная кость, головка
Нижняя треть 45— 50
голени I плюсневой кости
Голень Нижняя треть Лодыжки, головка I 90—100
бедра плюсневой кости,
пяточная кость
Бедро Верхняя треть Мыщелки бедра и больше - 100—120'
берцовой кости
бедра
Кисть Головка Тили П пястных
Нижняя треть 25—35
предплечья костей
Пред- Нижняя треть Дистальные эпифизы 60—70
плечье плеча лучевда или локтевой
костей, головка
1или Ппястных костей
Плечо Верхняя треть Локтевой отросток или 70—90
плеча надмыщелки плеча

О с л о ж н е н и я . После снятия жгута возможны явления ток-
сико-резорбтивного действия новокаина (слабость, головокруже-
ние, гипотония, рвота). В целях профилактики необходимо очень
медленно распускать жгут на конечности, перед этим необхо-
димо ввести под кожу 1 мл 10% раствора кофеина.
Анестезия местная инфильтрационная. В основе метода лежит
послойное пропитывание тканей анестезирующим раствором с
воздействием на чувствительные окончания и нервные стволы,
проходящие в зоне распространения раствора.
П р о т и в о п о к а з а н и я . Индивидуальная непереносимость
анестетика, неустойчивость психики (можно ожидать или бур-
ное возбуждение, или явления шока); относительно противопо-
казана у детей.
Т е х н и к а . Инфильтрацию тканей производят послойно,
снаружи внутрь. Кожа обладает большим количеством провод-
ников болевой чувствительности. При операциях на костях и
суставах необходимо учитывать болевую чувствительность над-
костницы, суставной капсулы, связок, синовиальной оболочки.
Кожу по линии разреза анестезируют внутрикожно тонкой иг-
1
Дополнительно производится анестезия кожи по линии разреза.
лой с образованием «желвака» или «лимонной корочки». По ходу
будущего разреза образуют сплошную линию из «лимонных ко-
рочек». Далее 10—20-граммовым шприцем с длинной иглой (10—
12 см) послойно вводят большое количество слабого (0,25%)
раствора новокаина (до 1,5 л на операцию), причем большая
часть введенного раствора вытекает при разрезе, что предупреж-
дает интоксикацию. Анестетик готовят на слабо гипотоническом
растворе (по прописи А. В. Вишневского): хлорид натрия — 5 г,
хлорид калия— 0,075 г, хлорид кальция— 0,125 г, новокаин —
2,5 г, дистиллированная вода — 1000 мл. Для усиления анесте-
зирующего действия непосредственно перед введением добавля-
ют на 100 мл 0,25% теплого раствора новокаина 2—5 капель ад-
реналина (1:1000). Если трофика тканей в зоне операции
нарушена, а также при выполнении пластических вмешательств
адреналин прибавлять не следует.
При выполнении анестезии иглу следует продвигать посте-
пенно, все время предпосылая ей струю новокаина. Инфильт-
рационная анестезия по методу А. В. Вишневского после внут-
рикожной анестезии включает тугую инфильтрацию подкожной
клетчатки, введение значительных количеств анестетика под
апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, в дупликаторы брюши-
ны и прочие «футляры» в целях получения массивных ползучих
инфильтратов, блокирующих нервные окончания. Такие инфиль-
траты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу,
чтобы они соединялись, окружая нужный орган или участок
тканей. Разновидностью изложенных приемов являются футляр-
ная анестезия конечности, круговая инфильтрация операцион-
ного поля при вмешательствах на черепе и др. Инфильтрацион-
ная анестезия обеспечивает «гидравлическую препаровку
тканей». Операция идет при постоянной смене шприца и ножа.
О с л о ж н е н и я . При больших количествах растворов, вве-
денных в рыхлую жировую клетчатку, где всасывание происхо-
дит быстро, могут наблюдаться признаки интоксикации, голо-
вокружение, тошнота, изредка рвота. В целях профилактики и
для купирования указанных проявлений следует ввести под
кожу 1—2 мл 10% раствора кофеина.
Анестезия эпидуральная — разновидность проводникового
обезболивания в результате действия раствора местного анесте-
тика, введенного через иглу или катетер в эпидуральное про-
странство позвоночного канала. Анестетик воздействует на спин-
номозговые корешки, спинномозговые нервы, а также на узлы
пограничного симпатического ствола, вызывая, таким образом,
сегментарную блокаду симпатических, чувствительных и двига-
тельных нервных проводников.
П о к а з а н и я . Метод выбора при различных оперативных
вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости и на ниж-
них конечностях, особенно у больных, страдающих заболевани-
ями легких, печени и почек. Продленная эпидуральная анесте-
зия (фракционное введение анестетика в течение нескольких
суток) применяется в послеоперационном периоде, а также для
лечения различных повреждений груди, живота, таза.
П р о т и в о п о к а з а н и я . Инфекция в месте, где делают
прокол; кровотечения; шок; нарушения свертываемости крови
при лечении антикоагулянтами; некоторые заболевания нервной
системы типа миелита, рассеянного склероза; тяжелые токсичес-
кие заболевания; повышенная чувствительность к местным ане-
стетикам; выраженная деформация позвоночника; повышенная
возбудимость и эмоциональная неуравновешенность больных.
Наиболее приемлемы для целей эпидуральной анестезии
лидокаин и тримекаин. Тримекаин отличается относительной
широтой терапевтического действия и не раздражает ткани.
Длительность его анестезирующего эффекта в 3 Уг раза больше,
чем новокаина, однако 1% раствор тримекаина в 1,4 раза ток-
сичнее новокаина. Максимальные разовые дозы при эпидураль-
ной анестезии достигают 700 мг. В результате резорбтивного дей-
ствия препарата иногда бывает сонливость. Для анестезии
обычно готовят 2,4% раствор тримекаина на изотоническом ра-
створе хлорида натрия; он устойчив при хранении и стерилиза-
ции. Стерилизовать раствор можно как в водяной бане при тем-
пературе 100°С в течение 15 мин, так и в автоклаве под
давлением 2 атм в течение 45 мин. Непосредственно перед упот-
реблением для уменьшения всасывания можно добавить 8 ка-
пель стерильного раствора адреналина гидрохлорида 1:1000.
Необходимо иметь иглу для местной анестезии; толстую иглу
или стилет для прокалывания кожи; иглу для эпидуральной ане-
стезии с мандреном (для одноразовой анестезии можно исполь-
зовать иглы, предназначенные для люмбальных пункций). Для
катетеризации эпидурального пространства можно приспособить
стандартные иглы наружным диаметром 2 мм, длиной 90 мм,
специально заточив под тупым углом срез длиной до 2,5 мм и
соответствующий срез мандрена; лучше пользоваться шприцем
типа «Рекорд» с хорошо притертым, легко скользящим поршнем
без резинового уплотнительного кольца; полиэтиленовый или
фторопластовый катетер длиной 45—50 см (используют однократ-
но, необходимо исключить попадание в перидуральное про-
странство даже следов химических антисептиков). Все инстру-
менты (кроме катетеров) следует стерилизовать кипячением или
автоклавированием.
Те х н и к а. Пункция эпидурального пространства выполня-
ется в положении больного сидя или лежа. Больного лучше уса-
дить поперек операционного стола, его спину немного выгнуть
назад, голову опустить так, чтобы подбородок касался груди,
мышцы должны быть расслаблены, предплечья и кисти — сво-
бодно располагаться вдоль бедер. Необходимо следить, чтобы по-
звоночник не отклонялся от вертикальной оси. Для пункции в
положении лежа следует уложить больного на бок, нижние ко-
нечности максимально согнуть, колени привести к животу, руки
сложить на груди, туловище и голова (под нее подкладывают
валик) должны быть максимально согнуты кпереди, подбородок
должен касаться груди. После обработки рук врача и кожи боль-
ного место пункции анестезируют раствором тримекаина (или
другого анестетика), обращая внимание на цвет «лимонной ко-
рочки», поскольку появление распространяющейся гиперемии
свидетельствует о возможной непереносимости препарата.
Прокалывают кожу стилетом или острой толстой иглой, иг-
лой с мандреном по средней линии, придерживаясь медиальной
плоскости, последовательно проходят кожу с подкожной клет-
чаткой. Затем иглу проводят через надостистую и межостистую
связки. Направление иглы в поясничном отделе соответствует
плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышеле-
жащим межпозвонховым промежуткам становится наклонным
(угол наклона ипы к горизонтали в среднегрудном отделе око-
ло 50°, но может достигать 60—70°). Когда игла входит в толщу
связок, из нее удаляют мандреч и присоединяют шприц с анес-
тетиком и пузырьком воздуха. Последующее продвижение выпол-
няют плавно и медленно через связки, прокол которых улавли-
вается по характерному чувству провала, прекращению
амортизации пузырьком воздуха и свободному поступлению ане-
стетика через иглу. Для уверенности, что конец иглы находится
в эпидуральном пространстве, на ее наружный просвет «навеши-
вают» каплю раствора анестетика. При правильном положении
иглы капля всасывается в ее просвет, и она остается сухой.
До введения анестетика следует убедиться, нет ли повреж-
дений мозговых оболочек (истечения спинномозговой жидкости).
После ориентировки просвета в нужную сторону через иглу в
эпидуральное пространство вводят катетер на глубину 4—5 см.
Иглу извлекают. Кожу вокруг катетера заливают коллодием или
клеем БФ и герметизируют полосками пластыря. Первую дозу
раствора тримекаина (5 мл) вводят очень медленно, с последу-
ющей экспозицией в течение 5 мин. В это время оценивают
реакцию больного на анестетик и еще раз убеждаются, что игла
находится в эпи-, а не в субдуральном пространстве. Затем вводят
остальную часть раствора тримекаина (всего 15—20 мл). Для
пролонгированной анестезии в первые сутки раствор вводят
каждые 3—4 ч, в последующие дни интервалы увеличивают по
мере восстановления болевой чувствительности.
Эпидуральное обезболивание сегментарное, поэтому уровень
пункции и соответственно введения анестетика имеет решаю-
щее значение для анестезии.

Уровень пункции эпидурального пространства
для обезболивания различных органов

Оптимальный уровень пункции
Объект обезболивания
эпидурального пространства
Th,— Th3
Верхняя половина грудной клетки
Легкие, бронхи, нижняя половина
Th3 — Th4
грудной клетки
Th7 — Ths
Верхний этаж брюшной полости
Th,0 — Th,,
Кишечник
Z,-Z,
Органы малого таза
Th9 — Th,2
Тазобедренный сустав
Th,0 — Z,
Бедро
Голень Z,— Z3


О с л о ж н е н и я . 1. Расстройства гемодинамики и дыхания
вследствие прокола твердой мозговой оболочки и попадания ане-
стетика в подпаутинное пространство. При этом немедленно
приступают к ИВЛ и стараются быстро достичь вазопрессорно-
го эффекта. 2. Токсическое действие тримекаина (тошнота, рво-
та, судороги), особенно при длительной эпидуральной анестезии
с применением относительно больших доз препарата. Особую
опасность представляет непосредственное попадание тримекаи-
на в вену эпидурального пространства, что определяют по появ-
лению крови в просвете катетера. Следует немедленно удалить
иглу или катетер из вены и ввести вновь в другом межпозвон-
ковом промежутке. 3. Неврологические осложнения: позднее
восстановление тонуса мышц, нерезко выраженный вялый ниж-
ний парапарез, снижение сухожильных и кожных рефлексов,
зоны гипестезии, явления менингизма, дизурические явления
(ишурия, обусловленная блокадой рефлекторных путей, обеспе-
чивающих иннервацию мочевого пузыря и мочевыводящих пу-
тей). Лечение симптоматическое. 4. Инфекционные осложнения
(менингиты и эпидуриты). Встречаются крайне редко и зависят
от нарушения асептики.
Блокады новокаиновые имеют целью подведение раствора
новокаина к нервным проводникам и окончаниям для обезбо-
ливания и получения других положительных эффектов. Эффект
новокаиновой блокады обусловлен не только локальным обез-
боливанием посредством химической невротомии. Являясь ней-
ротропным средством, новокаин ослабляет последствия перераз-
дражения нервной системы при травме или заболевании,
нормализует сосудистый тонус, уменьшает проницаемость тка-
ней, нормализует окислительно-восстановительные процессы в
зоне блокады. Новокаиновая блокада обладает широким диапазо-
ном действия и при правильном выполнении является безопас-
ным методом патогенетической терапии. Применяя различные
виды блокад (с учетом показаний), можно ослабить влияние трав-
мы на организм, предупредить развитие воспалительного процес-
са, в некоторых случаях — остановить его в серозной или ин-
фильтративной фазе, а абсцедирующие формы привести к более
быстрому отграничению. При этом также возможно выявление
скрытого воспаления, а при подострых и некоторых хроничес-
ких инфильтративных формах посттравматического воспаления
наступает улучшение трофики, а иногда и ликвидация процес-
са. С помощью новокаиновых блокад можно разрешить спазм
или атоническое состояние кишечника, мускулатуры конечно-
стей, сосудов. Футлярная новокаиновая блокада применяется
также при укусах ядовитыми змеями нижних или верхних ко-
нечностей. Под ее влиянием перестает нарастать и затем
ликвидируется токсический отек конечности.
П о к а з а н и я : травматический и гемотрансфузионный шок;
острые травматические некрозы, инфекционные осложнения
травм, не перешедшие в сепсис; расстройства тонуса сосудов,
нарушение проницаемости капилляров; местные и центральные
острые и хронические боли; рефлекторные контрактуры попе-
речнополосатых мышц; ожоги и отморожения; некоторые фор-
мы посттравматических трофических расстройств; укусы ядови-
тыми змеями.
П р о т и в о п о к а з а н и я : терминальные состояния, хрони-
ческие необратимые процессы; сформировавшиеся абсцессы,
инородные тела, секвестры; индивидуальная непереносимость
новокаина.
Приготовление раствора новокаина по прописи А. В. Виш-
невского — см. Анестезия местная инфильтрационная. Не сле-
дует готовить раствор новокаина на дистиллированной воде, по-
скольку такой раствор отрицательно влияет на парциальное
давление электролитов в тканях и вызывает гемолиз эритроци-
тов. В изотоническом растворе хлорида натрия новокаин разлага-
ется, вызывая интоксикацию. Новокаин для блокад употребляют
в теплом виде. Кожу обрабатывают спиртом, раствором йода, зону
блокады ограничивают стерильным бельем. Специальной подго-
товки больного не требуется. Больного следует уложить. Блокаду
начинают с «лимонной корочки» путем внутрикожного введения
2 мл раствора новокаина. Затем берут длинную иглу и 10- или
20-граммовый шприц и послойно инфильтрируют ткани, все
время предпосылая ходу иглы струю раствора.
После блокад у некоторых больных возможны явления ток-
сико-резорбтивного действия новокаина. Следует помнить, что
новокаин дает гипотензивный эффект, поэтому к проведению
новокаиновых блокад при шоке до восполнения ОЦК нужно
относиться с осторожностью.
Б л о к а д а б е д р е н н о г о н е р в а выполняется в целях
профилактики и борьбы с шоком при травмах нижних конеч-
ностей.

<< Пред. стр.

стр. 20
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>