<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

бугристость болыпеберцовой кости
спицу вводят соответственно ее
основанию. Над лодыжками спицу
проводят через большеберцовую
кость, перпендикулярно длинной
оси голени, на 1—1,5 см прокси-
мальнее медиальной лодыжки и на
2—2,5 см проксимальнее латераль-
ной лодыжки Чтобы уточнить
проекцию введения спицы в пяточ-
ную кость, следует провести одну
линию параллельно длинной оси
малоберцовой кости, отступя в
дорсальном направлении от задне-
го края латеральной лодыжки на
1 см, вторую линию — перпендику-
лярно первой на 1—1,5 см дисталь-
нее нижнего края латеральной
лодыжки. В точку пересечения ука-
занных линий вводят спицу (она
соответствует центру пяточной кос-
ти). Точку для введения спицы в об-
ласти локтевого отростка находят
при сгибании предплечья под пря-
мым углом в локтевом суставе, от-
ступя на 2,5—3 см дистальнее от
вершины локтевого отростка и на
1,5—2 см в велярном направлении
от гребня локтевой кости Спицу
вводят, оттеснив мягкие ткани пер-
пендикулярно продольной оси
Рис. 11. Места и направ-
предплечья. В плечевую кость спи-
ление введения спиц для
скелетного вытяжения на цу проводят на 0,5—1 см прокси-
верхней и нижней конеч- мальнее ее надмыщелков, перпен-
ностях
дикулярно длинной оси плеча.
Скелетная тяга за кос-
ти ч е р е п а . В асептических условиях, под местной анестези-
ей (по 5—10 мл 1% раствора новокаина с обеих сторон) через
разрезы кожи (до 1 — 1,5 см) в области теменных бугров свер-
лом с ограничителем наносят фрезевые отверстия глубиной 4
мм, у детей — 3 мм. Острые иглы клемм вводят в отверстия с
тем расчетом, чтобы, проникнув через наружную костную пла-
стинку, они погрузились в
губчатую костную ткань. При
правильной технике (соответ-
ствие отверстий клеммам),
рациональном подборе грузов
возможно вытяжение не ме-
нее 10 нед с периодическим
изменением положения боль-
ного для профилактики про-
лежней.
Для скелетного вытяжения
за скуловые дуги под местной
анестезией (5—10 мл 0,5—1%
раствора новокаина) с соблю-
дением асептики через сере-
дину верхнего края скуловой Рис. 12. Скелетное
кости толстой крутой иглой вытяжение за скуловые дуги
(схема).
проводят прочную капроновую
нить (рис. 12). Концы нити
натягивают, ее петля погружается в подкожную клетчатку, ох-
ватывая дугу скуловой кости. Таким же способом проводят нить
с другой стороны. На нити с обеих сторон нанизывают пропи-
танные спиртом шарики. Нити перекидывают через прикроват-
ный блок или укрепляют в винтовом устройстве операционного
стола так, чтобы они отстояли от кожных покровов лица и го-
ловы.
Скелетная тяга'— только одно звено в системе постоянного
скелетного вытяжения. В эту систему входят правильная уклад-
ка больного и поврежденного органа, точное направление тяг и
их рациональная нагрузка, сочетание скелетной и клеевой тяги
на других сегментах поврежденной конечности, применение
дополнительных вправляющих и фиксирующих петель (приспо-
соблений), противовытяжение.
Вытяжение при повреждениях конечностей, позвоночного
столба, таза, грудной клетки осуществляют на жесткой крова-
ти; можно под матрац на обычную кровать положить деревян-
ный щит. Поврежденную верхнюю конечность помещают на
отводящей шине, а при строгом постельном режиме используют
различные рамы, блоки и другие специальные прикроватные
приспособления. Эффективна система постоянного вытяжения
на постели, разработанная Харьковским НИИ ортопедии и
травматологии им. М. И. Ситенко; эта система или ее элемен-
ты являются методом выбора у пострадавших с множественны-
ми, сочетанными повреждениями, когда наложение отводящих
шин, аппаратов на грудную клетку противопоказано (см. Пере-
ломы конечностей. Перелом плеча надмыщелковый). Нижнюю ко-
нечность для длительного вытяжения помещают в различные ап-
параты и шины (Брауна, Белера, Ситенко, Шулутко, Богдано-
ва, ЦИТО и др.; надкроватные рамы, жесткие ортопедические
подушки). Важным моментом является правильное натяжение
гамачка на шине. При слабом натяжении возникают деформа-
ции с «провисанием» отломков под углом, открытым кпереди
(вверх), а при чрезмерно тугом — с углом, открытым кзади.
Чтобы придать нужное положение конечности на шине, ап-
парате и устранить напряжение мышц неповрежденного сегмен-
та, скелетную тягу сочетают с клеевой или манжетной на дру-
гчх сегментах поврежденной конечности. Клеевая и манжетная
тяга, способствуя расслаблению мышц всей поврежденной ко-
нгчьости, направлена на профилактику контрактур суставов в
результате длительного вынужденного положения конечности.
Так, для профилактики пассивной установки стопы в положе-
нии подошвенного сгибания, приводящей к развитию стойкой
контрактуры («конская стопа»), при постоянном вытяжении
нижней конечности стопу следует подвешивать на специальной
петле — «подстопниг.е», сшитой индивидуально для каждого
Сольного. Тягой 0,25—0,5 кг за эту петлю стопа удерживается в
функционально выгодном положении под углом 90—95°.
При переломах диафкза костей, преимущественно на уров-
не средней трети, конечности придают среднефизиологическое
пли близкое к нему положение, при котором достигается мак-
симальное расслабление и физиологическое равновесие между
мышцами-антагонистами. Среднефизиологическое положение
для руки: отведение от туловиша ьо фронтальной плоскости 60°,
вперед 30°, сгибание в локтевом суставе 90°, среднее между
пронацией и с у п и н а ц и е й потожение предплечья; тыльное сги-




Рис. 13. Среднее физиологическое положение
для верхней и нижней конечностей.
бание кисти 30° (угол 150°); пальцы кисти в положении «на
мячике», полусогнуты примерно до 120° во всех суставах. При
переломе нижней конечности тазобедренный сустав согнут под
углом 140% коленный — 150°, голеностопный — 90° (рис. 13).
При переломах на уровне дистальной или проксимальной
трети диафиза и особенно в метаэпифизарных зонах, когда от-
носительно короткий отломок действием односуставных мышц
резко смещается, приходится отклоняться от среднефизиологи-
ческого положения, чтобы поставить периферический сегмент
в состояние или крайнего отведения, или резкого сгибания и
даже разгибания.
Больных с компрессионными переломами тел позвонков
укладывают на наклонной плоскости. При флексионном пере-
ломе в межлопаточную область, под спину до основания шеи
подкладывают валик (тягу направляют по оси позвоночного стол-
ба и книзу). При экстензионном переломе голову больного под-
нимают, подкладывая валик необходимой высоты (тягу соответ-
ственно направляют по оси и кверху).
Больной со скелетным вытяжением не должен испытывать
неудобств, грузы не должны стягивать его к ножному концу
кровати или в сторону при вытяжении за конечности. В систе-
ме постоянного вытяжения обязательно предусматривают «проти-
вовытяжение». При применении небольших грузов (до 3—4 кг)
противовытяжение обеспечивается трением тела больного о по-
стель, упором здоровой ноги в специальное приспособление в
ножном конце кровати (можно использовать простой деревянный
ящик), фиксацией туловища больного различными матерчатыми
петлями с ватно-марлевыми подкладками, спицами, лифчиками
(у детей), упором подмышечной впадины в металлические штан-
ги (также с ватно-марлевыми прокладками) и т. д. При приме-
нении относительно больших грузов поднимают ножной конец
кровати на 30—40 см.
Ежедневно проверяют правильность укладки больного и по-
ложение поврежденной конечности на шине, натяжение гама-
ков, совпадение углов шины с заданными углами сгибания или
отведения сегментов конечностей, совпадение оси конечности,
позвоночного столба с направлением тяги; сравнивают длину
поврежденных и здоровых сегментов конечностей. Положение
поврежденного органа и состояние системы вытяжения должен
контролировать и сам пострадавший.
В лечении переломов костей методом скелетного вытяжения
различают д в е ф а з ы — репозиционную и ретенционную. Дли-
тельность репозиционной фазы от нескольких часов до 3—4 сут
(в отдельных случаях до 1 нед). Скелетная тяга позволяет уст-
ранить смещения по длине, восстановить ось сегмента. Наиболь-
шее распространение получила репозиция возрастающим грузом,
обеспечивающая расслабление и растяжение мышц и сопостав-
ление отломков.
У стариков и лиц с дряблой мускулатурой, повреждениями
мышечной ткани (при открытых переломах) ретракция мышц
ослаблена и для ее преодоления необходимы гораздо меньшие
усилия. При сильно развитой мышечной системе конечностей
груз необходимо увеличивать, но не допускать перерастяжения
отломков (табл. 4). Особое значение образование диастаза при-
обретает при поперечной линии излома, поскольку диастаз мо-
жет стать причиной замедленной консолидации. Однако неров-
ности излома (зубцы, выступы, выколы кортикального слоя,
мелкие отломки) иногда не позволяют устранить смещение без
некоторого перерастяжения фрагментов. В подобных ситуациях
создают кратковременное перерастяжение и одновременно на-
кладывают боковые или фронтальные вправляющие петли, да-
вящие пелоты, проводят спицы с упорами и т. п. Ежедневно
пальпаторно, путем измерения длины поврежденного сегмента
контролируют положение отломков. На 2—4-е сутки после по-
ступления больного выполняют контрольную рентгенографию в
палате. После сопоставления отломков в течение 2—3 дней груз
постепенно уменьшают (на 1—2 кг).

Таблица 4. Приблизительные величины грузов для скелетного
вытяжения при свежих переломах у взрослых
Груз,кг
/
Перелом
конечный
начальный максимальный
8—10
5—6
Бедро 3,5—4,5
5—7
Голень 2,5—3
3— \
Плечо 2,5—3 2—2,5
4—6



Ретенционная фаза (удержания) длится от момента сопостав-
ления до появления первичной спайки между фрагментами (от
2 до 4 нед) в зависимости от возраста больного, характера по-
вреждения и других факторов. Следует избегать как перерастя-
жения, так и рецидива смещения костных фрагментов. Сохра-
няющееся сопоставление отломков, кроме клинических данных,
должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием.
К концу ретенционной фазы силу вытяжения (груз) постепенно
уменьшают.
Сроки и особенности вытяжения зависят от локализации и
характера перелома, возраста пострадавшего (см. Переломы кос-
тей конечностей). Всю систему скелетного вытяжения (основ-
ную тягу, боковые вправляющие петли, пелоты, спицы с упора-
Рис. 14. Манжета-лонгета
для вытяжения.
1 — стандартная манжета;
2 — полиэтиленовая лонгета;
3 — деротационная пластина.




ми и т. п.) обычно оставляют до сращения отломков. Клиничес-
ки это выражается отсутствием подвижности в месте перелома,
больной может безболезненно поднять поврежденную конеч-
ность. Рентгенологически определяется начало обызвествления
мозоли. Скелетное вытяжение заменяют клеевым или, не пре-
кращая тяги, конечность фиксируют гипсовой повязкой, а спи-
цу удаляют.
При лечении переломов костей конечностей методом скелет-
ного вытяжения широко применяют ЛФК, массаж, различные
физиотерапевтические средства (см. Кинезотерапия, Физиотера-
пия при травмах).
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Нарушение асептики при
проведении спицы или клеммы; неправильный выбор места
введения спицы (проникновение спицы в сустав, повреждение
сосудов, затруднения при репозиции); неправильный выбор гру-
зов; неправильное положение конечности во время вытяжения;
неправильное направление тяги; несвоевременная замена ске-
летного вытяжения гипсовой повязкой (повторное смещение
отломков); перелом спицы, прорезывание ею поротичной кос-
ти; тромбоэмболические осложнения, гипостатические пневмо-
нии, обусловленные длительным нефизиологическим положени-
ем в постели, гиподинамией и гипокинезией.
Манжетное вытяжение. Применяют стандартные манжеты со
шнуровкой, преимущественно для вытяжения нижней конечно-
сти, тогда, когда требуется небольшое растягивающее усилие
(дисциплинирующее вытяжение). Для удержания стопы под пря-
мым углом к голени и предупреждения ротационных смещений
применяют манжету-лонгету [Чернов А. П., 1976]. Приспособле-
ние (рис. 14) состоит из стандартной манжеты, полиэтиленовой
лонгеты и деротационной пластины. К лонгете фиксируют ман-
жету из прочной ткани, деротационную пластину и ремень для
фиксации стопы.
Накожное (клеевое) вытяжение. Применяют полосы липкого
пластыря, клей различного состава (клеол и цинк-желатиновая
паста), матерчатые бинты разной ширины. Как самостоятельный
метод лечения имеет ограниченные показания, поскольку допус-
кает применение грузов не больше 2—3 кг, вызывает раздраже-
ние кожи. Накожное вытяжение применяют при лечении вко-
леченных переломов и переломов без смещения отломков, ког-
да необходимо только удержание сегмента конечности в правиль-
ном положении; для лечения некоторых переломов плеча; пос-
ле устранения вывихов, артропластики, ампутации конечностей;
в сочетании со скелетным вытяжением и после снятия скелет-
ного вытяжения на относительно короткое время. Кроме того,
накожное вытяжение применяют при лечении переломов бедра
у детей моложе 3 лет.
Для вытяжения полосы обычного липкого пластыря прикле-
ивают на наружную и внутреннюю поверхности сегмента, на
проксимальном, диетачьном и среднем уровнях продольные по-
лсгы закретяют циркулярными турами липкого пластыря. При
этом избегают образования перетяжек, складок, сдавления ко-
нечности, особенно в местах костных выступов. На концах про-
дельных полос крепят фанерные дощечки с отверстиями в цен-
тре или па.ю':кн-распорки К тем и другим прикр^п˜л-от 1ин у ры
для тяги Матерчатые бинты располагают аналогично и крепят
к коже сегмента с помощью клея.
Методика клеевого вертикального в ы т я ж е н и я у р е б е н -
к а : наружную и внутреннюю поверхности бедра и голени по-
крывают разогрею"! на водяной баке цинк-желатинозой пастой
(окиси цинка 100 г, желатина 200 г, дистилчироваччсй воды
ЗСО мл, гтицеринз 400 мл). На пасту накладывают широкие мл-




Рис. 15. Вертикальное клеевое вытяжение
при переломе бедра у ребенка
198
терчатые бинты. Бинт ведут от вершины большого вертела по
наружной поверхности бедра и голени через подошвенную по-
верхность стопы, где оставляют петлю для прикрепления груза,
и далее по внутренней поверхности голени и бедра до паховой
складки.
Бинт укрепляют поперечно циркулярными турами, но не туго
во избежание отека. В петлю бинта со стороны подошвы встав-
ляют фанерную дощечку размером 6x4 см с отверстием в цент-
ре, через которое проводится шнур для груза. После этого ре-
бенка укладывают на спину; конечности придают вертикальное
положение. Шнур с грузом перебрасывают через блок, фикси-
рованный на дуге или раме над постелью больного. Груз с по-
мощью второго блока целесообразно вывести за пределы крова-
ти. Груз подбирают с таким расчетом, чтобы таз больного с
поврежденной стороны был приподнят на 2—3 см над плоско-
стью кровати. Здоровую ногу ребенка необходимо фиксировать
с помощью петли к спинке ножного конца кровати (рис. 15).
Продолжительность вытяжения в среднем 10—15 дней.
ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА широко и успешно применяется в
травматологической практике. Медицинский гипс должен быть
сухим, белым, мягким, без комков, быстро отвердевающим и
прочным. Для гипсовой повязки необходимы 2 весовые части
гипса и 1 часть воды. С теплой водой (до 40°С) гипс отвердева-
ет быстрее. Для ускоренного отвердевания в воду добавляют
квасцы (20 г на 10 л воды) или поваренную соль (не более 4%),
Если гипс хороший, то кашица консистенции жидкой сметаны
размазывается тонким слоем на стекле; затвердевает через 5—6
мин, при надавливании пальцем затвердевшая масса не
деформируется и не крошится, на поверхности не выступает
влага. Правильно изготовленное изделие из гипса затвердевает
через 5—6 мин, не крошится. Отсыревший гипс следует просу-
шить на железном листе при температуре не выше 120°С. Пос-
ле этого еще теплый гипс не должен выделять влагу (зеркало,
помещенное над гипсом, не запотевает). Гипс перед употребле-
нием следует просеивать через мелкое сито.
Для гипсования выделяют специальную комнату, оборудован-
ную умывальником с теплой водой и специальным сливом для
воды, смешанной с гипсом. Необходимы шкаф для хранения
гипса и заранее заготовленных бинтов и лонгет, стол для уклад-
ки больного (лучше специальный ортопедический), различные
подставки, несколько эмалированных тазов и специальные ин-
струменты для обработки и снятия гипсовых повязок, ножницы
для разрезания мягких и гипсовых повязок, гипсорасширитель,
щипцы для отгибания краев повязки, различные пилы и ножи.
Гипсовые бинты готовят из белой марли, длина бинта не долж-
на превышать 3 м (более длинный бинт плохо промокает и не-
удобен в работе). Кроме бинтов, следует заранее приготовить
лонгеты из 6—8 слоев марли длиной от 60 см до 1 м. В отдель-
ных случаях готовят индивидуальные лонгеты. Торакобрахиаль-
ная гипсовая повязка — толщина 7—9 слоев, 1 0 м стандартной
марли (5,2 кг гипса); кокситная повязка— толщина 8—10 сло-
ев, 12 м марли (7 кг гипса); повязка на голень циркулярная —
7—9 слоев, 4 м марли (3 кг гипса), лонгетная — 6—8 слоев, 2,5 м
марли (1,5 кг гипса); повязка на предплечье— 6—8 слоев, 2,5 м
марли (1,5 кг гипса). Для замачивания гипсовый бинт берут
двумя руками и погружают в таз с водой. Когда бинт полностью
промокнет (перестают выделяться пузырьки газа), его отжима-
ют с обоих концов так, чтобы не вытекал гипс. Не следует вык-
ручивать бинт.
О с н о в н ы е п р а в и л а н а л о ж е н и я . 1. Гипсуемую часть
тела удерживают всей ладонью неподвижно в положении, удоб-
ном для наложения повязки. Травматолог и его помощники дол-
жны работать согласованно. Травматолог сопоставляет отломки
и не всегда участвует в наложении повязки. Накладывающий
гипсовую повязку помощник должен учитывать положение рук
врача, фиксирующего отломки. Фиксация костных фрагментов
руками прекращается лишь тогда, когда эту роль начнет выпол-
нять окрепшая гипсовая повязка. 2. Каждым ходом гипсового
бинта перекрывают 2/з предыдущего тура, бинтуя от периферии
к центру. Бинт не следует перегибать, его необходимо подрезать
и затем расправить с противоположной стороны. Каждый пос-
ледующий тур бинта не должен быть туже предыдущего. 3. Слои
бинта тщательно разглаживают и моделируют в соответствии с
контурами бинтуемой части тела, особенно тщательно модели-
руют костные выступы (лодыжки, область надколенника, греб-
ни подвздошных костей, углы лопаток, область остистых отрос-
тков, надмыщелки плеча и т. п.). 4. Пальцы верхней и нижней
конечностей оставляют открытыми для наблюдения. 5. Повязка
должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и в то же вре-
мя не сдавливать ее, обеспечивая нормальные кровообращение
и иннервацию. 6. Повязка должна быть изящной, гладкой, с
хорошо заделанными краями, что облегчает ее сохранность в
течение многих недель. 7. На гипсовой повязке обозначают схе-
му повреждения кости, день травмы, день наложения, предпо-
лагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего повяз-
ку. 8. После наложения повязки больного укладывают на
непрогибающуюся, не очень жесткую кровать. Чтобы повязка
не вызывала никаких болезненных ощущений, пострадавшего
следует уложить в постели так же, как и во время наложения
гипсовой повязки.
Виды повязок. Различают бесподкладочные и подкладочные
гипсовые повязки. Для подкладки употребляют тонкие пласты
ваты (иногда стерильной), трикотажный (чулочный) бинт. Ги п -
с о в а я п о в я з к а б е з п о д к л а д к и , благодаря плотному об-
леганию конечности, обеспечивает хорошую иммобилизацию от-
ломков костей, однако она может вызвать пролежни. Ги п с о в у ю
п о в я з к у б е з п о д к л а д к и применяют при лечении откры-
тых переломов, а также в послеоперационном периоде в связи с
тем, что она лучше впитывает раневое отделяемое, чем подкла-
дочная. Для бесподкладочной повязки непосредственно на тело
накладывают продольные лонгеты, которые затем укрепляют
циркулярными ходами гипсового бинта. Складки, возникающие
при изменении хода бинта, необходимо укладывать на лонгету,
а не на кожу. Подкладочные повязки чаще используют при ле-
чении больных с ортопедическими заболеваниями (лонгетные,
циркулярные, лонгетно-циркулярные повязки, в том числе глу-
хие, окончатые и мостовидные).

<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>