<< Пред. стр.

стр. 23
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

После придания сегментам конечности необходимого поло-
жения и их фиксации л о н г е т у хорошо моделируют, а затем
укрепляют марлевым бинтом. Лонгета должна охватывать не
менее 2/3 окружности конечности. Она может быть постоянной
и съемной. Применение съемной лонгеты целесообразно после
снятия циркулярной гипсовой повязки для обеспечения покоя
поврежденной конечности, особенно ночью, с целью профилак-
тики повторной травмы при неокрепшей костной мозоли, ней-
родистрофических расстройств (отеки, цианоз и т. д.)
Разновидностями лонгетных повязок являются У-образная,
кольцеобразная гипсовые
повязки (Волковича, Дель-
бе, Харьковского НИИТО).
Их применяют преимуще-
ственно при переломах го-
лени в нижней трети и
переломах лодыжек. Для
наложения У-образной по-
вязки заготавливают 6- или
8-слойную лонгету шири-
ной 8—10 см. Длина лонге-
ты обычно соответствует
расстоянию от внутренней
до наружной поверхности
коленного сустава (на
уровне суставной щели)
через стопу. Повязку на-
кладывают непосредствен-
но на кожу. Лонгету укла-
дывают по внутренней
поверхности голени, оги-
бая пяточную область, и Рис. 17.
Рис. 16.
продолжают по наружной Окончатая Мостовидная
поверхности голени. Лон- гипсовая повязка. гипсовая повязка.
гету укрепляют марлевым бинтом. После подсыхания лонгеты
снимают марлевый бинт и укрепляют ее 3 гипсовыми кольца-
ми: в области голеностопного сустава, в верхней трети голени
(под коленным суставом) и на середине между верхним и ниж-
ним кольцами. Такая повязка надежно фиксирует отломки ко-
сти, не ограничивает движений в коленном и голеностопном су-
ставах.
Обычная циркулярная повязка, в которой острым ножом
вырезают окно, носит название о к о н ч а т о й п о в я з к и (рис. 16).
При ранении по всей окружности конечности накладывает-
ся м о с т о в и д и ая п о в я з к а . К циркулярной гипсовой повяз-
ке пригипсовывают 2—3 металлические дуги. Они перекидыва-
ются в виде моста над местом, которое необходимо освободить
от гипса для перевязок или других манипуляций (рис. 17).
Гипсовая повязка при повреждениях позво-
н о ч н и к а (к о р с е т). В зависимости от уровня поражения по-
звонков изготовляют корсет различной величины (рис. 18). При
переломах шейного отдела позвоночника он должен фиксиро-
вать голову, шею, пояс верхних конечностей, грудную клетку;
верхнегрудного — подбородок, шею, затылок, грудную клетку,
живот, таз; нижнегрудного и поясничного — грудную клетку, жи-
вот и таз. Корсет накладывают при максимальном растяжении
позвоночного столба. Больному придают нужное положение, ту-
ловище покрывают тонким пластом ваты. Особенно хорошо сле-
дует защитить костные выступы (гребни подвздошных костей,




Рис. 18. Схема фиксации позвоночника гипсовым корсетом
в зависимости от локализации очага поражения.
остистые отростки позвонков, выступы лопаток, ключицы). По-
верх слоя ваты корсет покрывают циркулярными турами гипсо-
вых бинтов. Начинают бинтование снизу вверх, оно тугое в об-
ласти таза и талии и несколько свободнее на груди. После
наложения достаточного числа туров бинта (8—12 слоев) делают
дополнительное моделирование, особенно на тазовых костях,
талии и нижней части груди, так как при опускании рук груд-
ная клетка, расширяясь, должна опереться на корсет, а он в
СБОЮ очередь — на подвздошные кости таза. Таким образом до-
стигается разгрузка позвоночника. Кроме этого, корсет обеспе-
чивает реклинацию и фиксирует достигнутое положение.
Т о р а к о б р а х и а л ь н у ю п о в я з к у вначале накладывают
на туловище по типу корсета, затем приступают к фиксации ко-
нечности, для чего используют длинные лонгеты. Одну лонгету
укладывают по всей поверхности руки, через подмышечную впа-
дину с переходом на корсет, доугую по задьгнарулной гсзерл-
кости. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать
течевой сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты
фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Дополнительно лон-
гетами укрепляют область плечевого сустава. Края повязки об-
резают так, чтобы она не мешала больному садиться и ье
сграннчизгга движений здоровой рукой (рис. 19). Края повязки
несводимо тщатечьно отмоделирова^ь.
П о в я з к ;< п р и п о в р е ж д е н и я х л о к т е в о г о с у е т а -
ь а , п р е д п л е ч ь я и к и с т и . В з.-.зисимости от характера и




Рис. 19. Торакобрахигльиая
гипсовая повязка.



Рис. 20. Тазобедренная
гипсовая повязка.
уровня повреждения накладывают лонгетные, лонгетно-цирку-
лярные или циркулярные повязки. При повреждениях локтево-
го сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча
до головок пястных костей; при повреждениях предплечья — от
верхней или средней трети плеча до основания пальцев; при по-
вреждениях кисти — от верхней или средней трети предплечья
до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней конечнос-
ти и пальцев зависит от особенностей повреждения. Верхние и
нижние края повязки должны быть хорошо отмоделированы.
Т а з о б е д р е н н у ю ( к о к с и т н а я ) п о в я з к у накладывают
на ортопедическом столе (можно пользоваться тазодержателем
и подставками для ног; под спину больного подкладывают раз-
личные приспособления). Нижнюю часть туловища обертывают
ватно-марлевой подкладкой, небольшие ватные подушечки под-
кладывают на крестец, гребешки подвздошных костей, колен-
ный и голеностопный суставы. На грудь и верхнюю часть жи-
вота (для создания некоторого пространства) кладут плоскую
клеенчатую подушку. Повязку начинают с укладывания 2 или 3
гипсовых лонгет вокруг таза и живота, которые фиксируют гип-
совыми бинтами. Затем накладывают 2 метровые лонгеты по
задней и наружной поверхностям, от пояса нижних конечнос-
тей до нижней трети голени. Их тоже фиксируют циркулярны-
ми гипсовыми бинтами. Двумя-тремя взаимно перпендикуляр-
ными лонгетами укрепляют тазобедренный сустав. Коленный
сустав укрепляют двумя боковыми лонгетами от средней трети
бедра до средней трети голени и фиксируют циркулярными ту-
рами бинта. Последнюю лонгету кладут на заднюю поверхность
голени и стопы от кончиков пальцев до ягодичной складки. Всю
повязку дополнительно укрепляют циркулярными турами бинта.
Для предупреждения пролежней в области крестца и ягодиц
важно правильно обрезать кокситную повязку. Свободной остав-
ляют область наружных половых органов и межъягодичной
складки (рис. 20). При обрезании и моделировании повязки в
этих участках не следует излишне освобождать ягодичные об-
ласти и тем более крестец, в противном случае край повязки,
как правило, вызывает образование пролежня.
Гипсовая повязка при п о в р е ж д е н и я х голени
и с т о п ы . При переломах костей голени повязка должна фик-
сировать коленный сустав, голень и стопу, при переломах кос-
тей стопы — стопу, голеностопный сустав и голень до верхней
трети. Повязкой такой же длины фиксируют лодыжечные пере-
ломы. Циркулярную повязку удобно накладывать, используя
лонгету по задней поверхности ноги. Лонгету необходимо хоро-
шо отмоделировать в области лодыжек, пяточного сухожилия,
стопы, мыщелков бедра и голени и затем укрепить круговыми
бинтами. Длина повязки на бедре зависит от уровня перелома
голени (рис. 21).
Особенности наложения гипсовых повязок у детей. Ребенку
гипсовую повязку лучше накладывать на ватно-марлевую под-
стилку. При переломах костей голени, предплечья и в области
локтевого сустава не следует сразу накладывать циркулярную
гипсовую повязку. Циркулярные гипсовые повязки у детей на
верхних конечностях могут привести к ишемической контрак-
туре кисти. Лонгету на верхнюю конечность следует наклады-
вать по задней и боковым поверхностям, оставляя свободной
внутреннюю поверхность плеча и ладонную поверхность пред-
плечья в проекции крупных Сосудистых и нервных стволов. Ее
фиксируют круговыми турами мягкого бинта без малейшего
натяжения, поскольку перетяжки бинта вызывают боли и отек
дистальных отделов конечности. Тазобедренная гипсовая повяз-
ка у детей также имеет некоторые особенности. Костные выс-
тупы у ребенка выражены меньше, нога имеет форму конуса с
достаточно развитой жировой клетчаткой, поэтому повязку надо
моделировать особенно тщательно.
При переломах костей голени у детей дошкольного возраста
после репозиции отломков также накладывают лонгетную повяз-
ку (лонгета должна охватывать 2/3 окружности конечности). У




Рис. 21. Гипсовая повязка при переломах костей голени
и стопы в зависимости от уровня перелома.
очень подвижных детей после спадения отека тканей (спустя 2—
3 дня) лонгету необходимо укрепить круговыми турами гипсо-
вого бинта или сменить лонгетную повязку на новую. Детям 12—
14 лет с более выраженной мускулатурой при переломах голени
следует накладывать циркулярную гипсовую повязку. После
наложения любой, особенно циркулярной, гипсовой повязки
необходимо тщательное наблюдение первые 2—3 сут, так как
отек может вызвать сдавление конечности вплоть до ишемичес-
кой контрактуры, параличей и гангрены.
При симптомах сдавления следует разрезать повязку вдоль
по передней поверхности и слегка отогнуть ее. Последующий
контроль за состоянием больного и поврежденной конечности в
гипсовой повязке должен быть непрерывным и тщательным.
Слишком тугую повязку рассекают по всей длине, а слишком
свободную меняют во избежание вторичного смещения отломков.
Ошибки при п р и м е н е н и и гипсовой повязки:
слишком короткая повязка, не обеспечивающая фиксацию от-
ломков костей; плохое моделирование повязки; слишком тесная
повязка; преждевременная (до образования прочной костной
спайки) смена повязки; отсутствие рентгеновского контроля
после наложения повязки или нарушения иммобилизации.
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Ампутация. Хирургическое вмешательство, заключающееся в
отсечении конечности или ее периферической части с пересе-
чением костей. Усечение конечности на уровне сустава назы-
вают вычленением, или экзартикуляцией. Вопрос об ампутации
конечности решает консилиум с участием не менее двух спе-
циалистов.
П о к а з а н и я : 1) отрыв конечности; 2) размозжение конеч-
ности с повреждением магистральных сосудов и нервов; 3) ган-
грена конечности различного происхождения; 4) прогрессирую-
щая гнойная инфекция конечности, угрожающая жизни
больного и не поддающаяся излечению хирургическими и кон-
сервативными методами; 5) глубокие обширные циркулярные
ожоги конечности, отморожения III—IV степеней, тяжелые пост-
травматические деформации с трофическими расстройствами,
специфические и неспецифические длительные воспалительные
процессы, не поддающиеся консервативному и оперативному ле-
чению и угрожающие амилоидозом внутренних органов.
Ампутацию выполняют по первичным и вторичным показа-
ниям. Первичные показания выявляются при хирургической
помощи и требуют незамедлительного отсечения поврежденной
конечности. Ампутация по вторичным показаниям в связи с ос-
ложнениями повреждения обусловлена угрозой для жизни пост-
радавшего. Повторные ампутации выполняют тогда, когда пер-
вая не достигла цели.
Рис. 22. Схема ростковых зон нижней конечности, име-
ющих значение для уровня ампутаций у детей (светлым
обозначена зона первоочередного значения для роста,
точками — зона менее активного роста, черным — зона
небольшого значения для роста)

При тяжелых расстройствах гемодинамики и
дыхания (см. Шок травматический. Кровопотеря
острая) необходимо стойкое восстановление этих
функций до безопасного уровня до ампутации. В
подобных ситуациях ампутация конечности (строго
до уцелевших тканей) под совершенным обезболи-
ванием на фоне адекватной инфузионной терапии
является противошоковой мерой, прерывающей
поступление в организм продуктов распада травми-
рованных и ишемизированных тканей и патологи-
ческую импульсацию из очага поражения. При со-
четанных повреждениях (см. Множественные и
сочетанные повреждения) сроки в'лешательства за-
висят от доминирующего повреждения. Ампутацию
конечности приходится отложить. Осуществляют
временный гемостаз, новокзиновые блокады выше
места повреждения. Только устранив непосред-
ственную опасность для жизни пострадавшего, врач
может приступить к оперативному вмешательству.
Уровни а м п у т а ц и й с учетом проте-
з и р о в а н и я определяются местом и тяжестью
травмы, опасностью раневой инфекции и зависят от
условии, в которых выполняется операция. По рент-
геновским снимкам выявляют характер и протяжен-
ность повреждений костей. При тяжелых механических травмах
конечностей на фоне шока и кровопотери вмешательство вы-
полняют по типу первичной хирургической обработки, т. е. ам-
путацию производят через рану (см. Первичная хирургическая
обработка), по возможности выкраивая кожно-фасциальные
лоскуты. Одновременно удаляют размятые участки мышц, а
кость опиливают на уровне раны. При повреждении непосред-
ственно около сустава, крайне тяжелых нарушениях функций
организма менее травматична экзартикуляция (кроме тазобедрен-
ного и плечевого суставов). Не следует пересекать конечность
на более проксимальных неповрежденных уровнях, помня о воз-
можности повторного реконструктивного вмешательства, направ-
ленного на создание функциональной культи.
Выполняя ампутации у детей, следует учитывать расположе-
ние ростковых зон костей для последующего функционального
протезирования (рис. 22). П о к а з а н и я к экзартикуляцин в го-
леностопном и коленном суставах у детей шире, чем у взрос-
лых. Культи у детей до 14 лет после этих вычленений меньше
отстают в росте и в функциональном отношении более вынос-
ливы по сравнению с диафизарными культями.
Результаты протезирования во многом определяются не только
длиной культи, но и состоянием окружающих кость мягких тка-
ней (особенно мышц), амплитудой движений в проксимальном
от культи суставе и др. Атипичное расположение рубцов на куль-
те при выкраивании лоскутов в здоровых тканях, а также пос-
ле различных пластических приемов почти не влияет на прогноз
протезирования. Так, при протезировании нижних конечностей
с жесткой тотально-контактной приемной полостью нагрузка на
культю распределяется равномерно. Исключения составляют
биомеханические точки: седалищный бугор, бугристость и мы-
щелки большеберцовой кости, испытывающие максимальное
давление при опоре на конечность. Даже короткая, в пределах
4 см от промежности,, культя бедра имеет несомненные преиму-
щества перед вычленением в тазобедренном суставе, поскольку
допускает использование протезов со специальной конструкци-
ей приемной полости. Не следует стремиться оставлять чрезмер-
но длинную культю бедра, ограничивающую использование
функциональных коленных узлов. Короткая культя голени, даже
в пределах 4 см от щели коленного сустава, при полной ампли-
туде движений и закрытии операционной раны кожными покро-
вами имеет несомненные преимущества перед культями после
вычленения голени в суставе. Таким больным изготовляют спе-
циальный протез с глубокой посадкой. Хорошие функциональ-
ные результаты протезирования с использованием спорности
культи отмечаются после костнопластической ампутации по
Пирогову.
Уровень ампутации на стопе зависит прежде всего от лока-
лизации повреждения. С точки зрения протезирования оптималь-
ными считаются ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару
(рис. 23). При дефектах кожи предпочтительнее закрывать их
полнослойными лоскутами. В целях предотвращения порочного
эквинусного положения культи при ампутации по Шопару сле-
дует фиксировать в таранной кости сухожилия разгибателей
стопы. Оптимальными для протезирования плеча считаются куль-
ти средней и нижней третей, позволяющие использовать функци-
ональные локтевые узлы, а также протезы с биоэлектрическим
управлением. В последнем случае желательно во время ампута-
ции раздельно подшивать мышцы-антагонисты или сшивать их
между собой. На предплечье лучшие условия для протезирова-
ния создает культя нижней трети, сохранившая способность к
пронационным и супинационным движениям. Эти движения
обычно используются для управления функциональными проте-
зами. Даже в современных условиях сложно протезировать куль-
тю предплечья короче 4—5 см от кожной складки локтевого сус-
тава из-за неустойчивой фиксации проте-
за. При короткой культе предплечья не-
возможно использовать протезы с био-
электрическим управлением.
При ампутациях в области кисти не-
обходимо сохранять каждый миллиметр
тканей, особенно пальцев, с учетом не
только функции, но и косметических
результатов. Осуществляя ампутацию на
уровне пясти, надо оставлять возможно
больший рычаг I и II или III пястной
кости (особенно при недостатке кожи). В
последующем можно выполнить фалан-
гизацию I пястной кости. При ампутации
на уровне запястья целесообразно сохра-
нение обоих рядов костей, что обеспечи-
Рис. 23. Схема
вает более мощный рычаг культи и обес-
уровней ампутаций
печивает возможность последующих
реконструктивных операций по созда- 1 — по на стопе. 2 — по
Гаранжо;
нию большого пальца. После ампутации Шарп; 3 — по Лисфранку;
в пределах пясти и запястья чрезвычай- 4 — по Бона—Иегеру, 5 — по
но важно не допустить развития контрак- Шопару.
тур и тугоподвижности лучезапястного
сустава, так как протез кисти работает за счет движений в дан-
ном суставе.
Т е х н и к а . Основные этапы ампутаций: 1) рассечение мяг-
ких тканей с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов;
2) послойное пересечение мышц; 3) перевязка сосудов; 4) пе-
репиливание костей и обработка костного опила; 5) обработка
нервных стволов; 6) сшивание мягких тканей — формирование
культи.
Мягкие ткани рассекают с тем расчетом, чтобы выкроенны-
ми мягкотканными лоскутами (с сохранением кожи) можно было
закрыть операционную рану по площади сечения конечности.
Длину лоскутов рассчитывают обычно, руководствуясь следую-
щими принципами. Длина одного лоскута должна быть равной
диаметру конечности на уровне предполагаемого пересечения
кости. При двулоскутных способах общая длина лоскутов долж-
на быть также равна диаметру конечности на уровне ампута-
ции. При круговых ампутациях (кроме гильотинной) уровень се-
чения кожи должен отстоять от распила кости на величину
радиуса окружности конечности в этой зоне. Учитывают также
сократимость кожи и при расчете добавляют 2—3 см, причем
больше на сгибательной поверхности. Форма лоскутов во мно-
гом определяется условиями операции.
Необходимо стремиться, чтобы рубец после операции был
линейным, подвижным, безболезненным и не располагался не-
посредственно над костным опилом. Лоскут должен иметь ши-
рокое основание. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и
собственной фасцией. Кожно-фасциальный лоскут несколько
отсепаровывают. Мышцы пересекают послойно к периферии от
костного опила с тем расчетом, чтобы при сокращении их кон-
цы оставались дистальнее сечения кости и могли свободно ее
закрыть. Целесообразно поверхностные мышцы пересекать не-
сколько дистальнее, нежели глубокие, поскольку последние
меньше сокращаются вследствие более широкого прикрепления
к костям. Если рана сильно загрязнена и имеется межмышеч-
ное кровоизлияние, то подкожно рассекают апоневротические
футляры. Эта мера предупреждает сдавление мышц неподатли-
вой к растяжению фасцией вследствие травматического отека
культи. При вычленениях и ампутациях следует особо бережно
обращаться с мышцами, стараясь сохранить даже, казалось бы,
функционально неполноценные мышцы или их части, поскольку
в дальнейшем их можно использовать для кинематики — фор-
мирования кожно-мышечного канала, необходимого для управ-
ления современными протезами с внешними источниками энер-
гии и средствами самообслуживания.
Обработка костного опила является важным моментом тех-
ники ампутации. Различают следующие способы: трансгтериос-
тальный — кость и надкостница пересекаются на одном уров-
не; субпериостальный — надкостница по всей окружности
оставляется с избытком для закрытия костного опила; апериос-
тгльный — надкостницу удаляют на 0,3—0,5 см проксимальное
предполагаемого сечения кости.
Наиболее рациональным считается транспериостальный спо-
соб, заключающийся в следующем: надкостницу после пересе-
чения по всей окружности кости отслаивают распатором в дпс-
тальном н а п р а в л е н и и на половину диаметра кости. Косгь
перепиливают несколько дистальнее (на 1—2 мм) от нетронуто-
го проксимального края рассеченной надкостницы, чтобы ее не
травмировать. Края надкостницы при этом следует щадить, они
должны оставаться ровными, не разорванными во время обра-
ботки краев костного опила. При усечении обеих костей на
предплечье (у взрослых) их пересекают на одном уровне. На
голени малоберцовую кость пересекают на 1—2 см выше, а если
ампутация высокая, то ее удаляют. Вначале пилят более толстую
большеберцовую кость, затем — обе вместе и заканчивают сно-
ва большеберцовой, поддерживая удаляемую часть конечности
во избежание перелома и трещин.
При обработке костного опила на голени передняя поверх-
ность гребня большеберцовой кости должна быть обязательно
спилена на 2—2,5 см и закруглена. У детей и лиц молодого воз-

<< Пред. стр.

стр. 23
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>