<< Пред. стр.

стр. 24
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

раста в связи с особенностями роста отдельных костей сечение
малоберцовой и лучевой костей выполняется на 3—4 см прокси-
мальнее, чем у взрослых. После распила кости костный мозг
слегка придавливают марлевым шариком для гемостаза.
Сосуды обычно перевязывают кетгутом. Магистральные со-
суды лигируют шелком после тщательного выделения из окру-
жающей клетчатки. Для профилактики кровотечения из магис-
тральной артерии накладывают вторую кетгутовую лигатуру на
0,5—1 см проксимальнее первой. Мышечные ветви перевязыва-
ют вместе с мышцами, прошивая их. Гемостаз выполняют тща-
тельно, поскольку образование гематомы в тканях культи способ-
ствует развитию инфекции и ведет к рубцовым сращениям.
Обработка нервов направлена прежде всего на предупреж-
дение вовлечения нервного ствола и образующейся на его кон-
це невромы в рубцовую ткань культи. Наиболее простым и
щадящим способом является одномоментное пересечение нерва
острой битвой на 3—4 см выше костного опила. Нерв осторож-
но, без потягивания (натяжение приводит к разрыву осевых
цилиндров, возникновению кровоизлияний и нейродистрофичес-
ким расстройствам), освобождают из окружающих тканей, пе-
ревязывают тонким кетгутом, под эпиневрий выше лигатуры
вводят 3—5 мл 2% раствора новокаина, а затем 1 мл спирта.
После этого нерв отсекают острой бритвой ниже кетгутовой ли-
гатуры. Расположенные рядом питающие артерию и вену пере-
вязывают кетгутом.
Закрытие костного опила мышцами-антагонистами с созда-
нием новых точек их прикрепления (миопластика) выполняют
тогда, когда имеется достаточный запас мягких тканей. Следу-
ет стремиться к сохранению оптимального тонуса мышц. Если
мышцы отсечены коротко, то их фиксируют к концу опила
кости (миодез) или фасциопластическим способом (закрытие
опила кости лоскутом собственной фасции — свободным или на
ножке). Фасция, быстро спаиваясь с костью, изолирует кост-
номозговой канал от окружающих тканей. Фасциальный лоскут
по периметру культи подшивают к мышцам, чем удается также
предотвратить атрофию мышц, сохранив их тонус. Как и при
миопластике, создаются новые точки прикрепления пересечен-
ных мышц, улучшается кровообращение (в первую очередь ве-
нозный отток), что в определенной мере служит профилактикой
чрезмерного отека культи.
Кожно-подкожно-фасциальные лоскуты сшивают редкими
узловыми швами без натяжения. В углы раны вводят дренажи
(лучше с созданием вакуума) на 24—48 ч. Для закрытия ране-
вого дефекта при дефиците мягких тканей прибегают к различ-
ным видам кожной пластики (см. Операции на коже). При от-
рывах конечностей кожу для пластического закрытия раны
можно брать с удаляемого сегмента. Избыток кожи, особенно
при ампутациях в проксимальных отделах конечности, целесо-
образно сохранить (преимущественно у детей) с расчетом на
последующее размещение быстрорастущей кости, а в дальней-
шем его можно использовать в качестве ложа для удлинения
культи дистракционным способом. После операций по поводу
отрывов и размозжений конечностей первичный шов, как пра-
вило, не оправдывает себя. Целесообразно наложение провизор-
ных швов, которые затягивают по стихании воспалительного
процесса.
После ампутации осуществляют иммобилизацию культи в
функционально выгодном положении задней гипсовой лонгетой.
Нижнюю конечность фиксируют в положении полного разгиба-
ния в коленном и тазобедренном суставах. При ампутациях и
вычленениях дистального отдела стопы ее фиксируют под уг-
лом 90° к голени. Верхнюю конечность фиксируют в положе-
нии отведения от туловища на 40—60°, сгибания в локтевом
суставе до 80° и в положении, среднем между пронацией и су-
пинацией. Первую перевязку делают через 2 сут после опера-
ции (удаляют дренажи), физиотерапевтическое лечение назна-
чают с 3-х суток после операции, фантомно-импульсную
гимнастику, т. е. обучают больного мысленно сгибать и разги-
бать конечность в отсутствующем суставе — через 6—7 сут.
После снятия швов показаны усиленные занятия ЛФК, вклю-
чая фантомно-импульсную гимнастику, а также массаж и фи-
зиотерапевтические процедуры.
Протезирование осуществляют как можно раньше. Через 3—
4 нед после операции (при заживлении раны) больному изготов-
ляют временный гипсовый протез или его направляют в протез-
но-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.
Метод экспресс-протезирования. После операции на культю на-
девают стерильный хлопчатобумажный чехол с отверстиями для
дренажей, затем ее окутывают тонким листом чистого несте-
рильного полиуретана, выкроенного по форме культи. Под тор-
цевую часть культи подкладывают два слоя полиуретана. Поверх
пол-луретана при незначительном натяжении накладывают два
слоя гипсового бинта, тщательно моделируя пелоты, посадочную
площадку и места допустимой нагрузки. Затем гипсовыми бин-
тами крепят заготовку — каркас приемной полости и все осталь-
ные необходимые детали протеза. Заготовку-каркас сразу же
надевают и пристегивают к протезу.
Через 48 ч из стенки гипсовой приемной полости удаляют
дренажи через специально вырезанные отверстия и закрывают
их вновь гипсовыми бинтами. Если состояние больного позво-
ляет, то присоединяют дистальную часть протеза и разрешают
больному подниматься с постели в этот же день. Вставание и
начало ходьбы на временном протезе не должны ухудшать со-
стояние больного, приводить к дополнительному применению
наркотиков и др. Продолжительность ходьбы по мере освоения
протеза постепенно увеличивается. Временный протез снимают
при необходимости контроля за раной (в связи с ухудшением
общего состояния больного). На 12—14-е сутки учебный протез
заменяется другим, без полиуретановой прокладки. Ходьба пос-
ле экспресс-протезирования приводит к быстрому формирова-
нию полноценной культи, улучшает психологическое состояние
больного, способствует восстановлению двигательных функций.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Тактические ошибки: выпол-
нение ампутации при травме конечностей при нестойком улуч-
шении показателей гемодинамики и дыхания, что ведет к утя-
желению травматического шока, жизнеопасным нарушениям.
Ошибки лечебные: несоблюдение принципов экономных ампу-
таций по типу первичной хирургической обработки при меха-
нических травмах конечностей — усечение на уровне здоровых
тканей, наложение первичных швов, неприменение пластиче-
ских приемов закрытия культи, технические погрешности и
нарушения принципов операции; пренебрежение реабилитацион-
ными мероприятиями по формированию и воспитанию культи в
послеоперационном периоде. Осложнения: усугубление травмати-
ческого шока, вторичные кровотечения, нагноения, порочные
культи. Основные пороки культей: коническая культя (при не-
достатке мягких тканей); слишком малая или слишком длинная
культя; контрактуры близлежащих суставов, не допускающие
функционального протезирования; неподвижные изъязвляющие-
ся рубцы, остеофиты, остеомиелиты, болезненные невромы.
Артродез — операция, направленная на образование стойкой
неподвижности сустава (анкилоза). В травматологической прак-
тике применяется при тяжелых повреждениях суставных повер-
хностей костей и их последствиях. Костный анкилоз возникает
при плотном соприкосновении суставных поверхностей, частич-
но или полностью лишенных суставного хряща, и удержания их
путем наружной или внутренней фиксации до сращения. При
артродезе сустав фиксируют в функционально выгодном поло-
жении конечности: тазобедренный и коленный — в согнутом на
5—10° (тазобедренный, кроме того, в незначительно отведенном
положении); голеностопный — под углом 100° или с приданием
более выраженного эквинусного положения стопы при укороче-
нии конечности; плечевой — в отведении до 65° и кпереди на
30°; локтевой — под прямым углом; лучезапястный — в разги-
бательном на 25°. Различают внутрисуставной, внесуставной,
комбинированный — внутри- и внесуставной виды артрогенеза.
Внутрисуставной артродез осуществляют путем резекции
суставных поверхностей (доступы к суставам см. Артротомия).
При этом фрагменты сустава после сопоставления фиксируют
гипсовой повязкой, различными погружными металлическими
фиксаторами в сочетании с гипсовой повязкой или наружными
чрескостными аппаратами (см. Остеосинтез). В качестве внут-
ренних фиксаторов употребляют также ауто- и аллотрансплан-
таты (см. Остеопластика). Регене-
рация после внутрисуставного
артродеза идентична образованию
костной мозоли при сращении
отломков поврежденной кости
(см. Заживление перелома). Сино-
виальную оболочку при внутрису-
ставном артродезе следует уда-
лять — это способствует лучшему
анкилозированию.
Рис. 24. Линия разреза мчгких
Для внесуставного аргродеза
тканей лри артротомчи голе-
применяют различные компрес-
ностопного сустава по Кохсру.
сионно-дистракционные аппара-
ты. Без открытого вмешательства на суставе путем значитель-
ной компрессии аппаратом раздагливзют ткани внутри сустава
до тесного контакта костных поверхностей. Кости срастаются по
типу первичного заживления. Срок фиксации аппаратом 1 Уг—3
!чес. При укорочениях, помимо артродеза с помощью аппарата,
возможно удлинение когечнссти (по методу Илизарова), для чего
после образования первичного костного регенерата в зоне арт-
родеза выполняют медленную (до 1 мм в день) дистракцчю. По
выравнивании костные фрагменты фиксируют аппаратом до
окончательного окостенения регенерата.
Артротомия— операция вскрытия сусыза. Применяют при
первичной хирургической обработке проникающих ранений сус-
тава, удалении инородных тел, повреждении менисков, застаре-
лых вывихах, артродезе, артропластике, лечении нагноительных
процессов и др. При разрезах следует испочьзовать типичные до-
ступы, предусматривающие сохранение связочного аппарата.
Атипичные разрезы допустимы лишь при первичной хирурги-1ее-
кой обработке проникающих ранений (см. Перечная хирургичес-
кая обработка}.
А р т р о т о м и я г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а . Способ Ко-
хера. Наружный разрез между краем пяточного сухожилия и зад-
ним краем малоберцовой кости начинают на 10 см проксималь-
нее верхушки латеральной лодыжки; дугообразно ее огибают до
наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев; рассе-
кают обнаженные сухожилия малоберцовых мышц и боковые
связки лодыжки поперечно, стопу вывихивают в рану. После
окончания внутрисуставных манипуляций стопу приводят в нор-
мальное положение, сшивают связки, сухожилия и края раны
(рис. 24).
Передний доступ. Разрез начинают выше уровня голеностоп-
ного сустава на 5—6 см по передненаружной поверхности боль-
шеберцовой кости и продолжают между лодыжками на тыл сто-
пы. Послойно рассекают мягкие ткани, сухожилия передней
большеберцовой мышцы и разгибатель большого пальца отво-
Рис. 25. Линия разрезов кожи при артротомии коленного сустава.
1 — по Лзнгенбеку; 2 — по Шассеньяку; 3 — по Текстору.

Рис. 26. Линии разрезов кожи при артротомии локтевого сустава.
1 — по Лангенбеку; 2 — по Кохеру; 3 — по Оллье.

Рис. 27. Линии разрезов кожи при артротомии лучезапястного сустава.
1 — по Лангенбеку; 2 — по Кохеру.

дят кнутри вместе с тыльной артерией стопы, а сухожилия длин-
ного разгибателя пальцев — кнаружи. Из этого разреза хорошо
обнажаются мзжберцовый синдесмоз и вся суставная щель го-
леностопного сустава.
Внутренний боковой доступ. Разрез начинают на 6—7 см
проксимальнее медиальной лодыжки, затем ведут несколько
кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди
по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкож-
ной клетчатки выделяют и отводят большую подкожную вену и
подкожный нерв. После обнажения медиальной лодыжки, отде-
ления и отведения в сторону образовавшихся переднего и зад-
него мягкотканных лоскутов обнажаются дельтовидная связка,
передняя и внутренняя часть капсулы голеностопного сустава и
его внутренняя боковая суставная щель.
А р т р о т о м и я к о л е н н о г о с у с т а в а Передневнутрен-
ний и передненаружный доступы. Разрез кожи начинают на 8—
10 см выше сустава и ведут по внутренней или наружной по-
верхности сухожилия четырехглавой мышцы, огибают
надколенник и заканчивают у бугристости большеберцовой ко-
сти. Рассекают фасцию и суставную сумку. Разрез проходит
около надколенника и его связки. После этого надколенник
оттягивают кнаружи или кнутри, конечность сгибают и прово-
дят ревизию коленного сустава.
Лоскутный способ Текстора. При согнутом до прямого угла
коленном суставе от заднего края одного мыщелка бедра до
заднего края другого проводят полулунный, обращенный выпук-
лостью книзу разрез. Он проходит между верхушкой бугристос-
ти большеберцовой кости и надколенником. Пересекают связку
надколенника, коллатеральную большеберцовую и малоберцовую
связки и капсулу, лоскут откидывают кверху. Открывается ко-
ленный сустав для внутрисуставных манипуляций (рис. 25).
А р т р о т о м и я л о к т е в о г о с у с т а в а . Способ Лангенбе-
ка. Разрез длиной 8—10 см начинают выше локтевого отростка
и ведут по направлению к его внутреннему краю, прямо на
кость. Рассекают трехглавую мышцу продольно, разрез продол-
жают над локтевым отростком и ниже по краю локтевой кости.
Рассекают и отделяют распатором надкостницу вместе с при-
креплением трехглавой мышцы плеча сначала с наружной сто-
роны, а затем с внутренней (вместе с локтевым нервом). После
сильного сгибания в локтевом суставе концы костей можно
вывихнуть в рану.
Способ Кохера. Разрез начинают на 5—6 см выше наружно-
го надмыщелка, ведут по краю плечевой кости вертикально вниз
до переднего края локтевой мышцы, а затем — кзади и краю
локтевой кости. Рассекают надкостницу. Поднадкостнично от-
деляют трехглавую мышцу на плече и локтевую мышцу на
локтевой кости. Лоскут откидывают медиально, а затем отделя-
ют надкостницу вместе с сумкой, прикрепляющимися связками
и сухожилиями в наружную сторону.
Заднелатеральный доступ Оллье. Штыкообразный разрез
Оллье начинают сзади в нижней трети плеча на 10 см выше лок-
тевого отростка. Его ведут вначале по средней линии, затем изги-
бают на небольшом протяжении через плечелучевое сочленение
и направляют книзу вдоль локтевой кости на 4—5 см. При этом
разрезе все мышцы, кроме локтевой, остаются неповрежденными.
Спереди остается также лучевой нерв, который делится на уров-
не сустава на две ветви — поверхностную и глубокую. Обеспе-
чивается доступ к плечелоктевому и плечелучевому сочленени-
ям (рис. 26).
А р т р о т о м и я л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а . Способ
Лангенбека. Сустав вскрывают по тыльной поверхности запяс-
тья вдоль лучевой кости. Разрез начинают от середины локтево-
го края II пястной кости и проводят на предплечье через луче-
запястный сустав, выше его на 5—6 см.
Способ Кохера. Разрез по тыльной поверхности запястья, от
середины лучевого края V пястной кости ведут вверх через се-
редину запястья на предплечье. Суставная сумка раскрывается
между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и собственно-
го разгибателя V пальца (рис. 27).
А р т р о т о м и я п л е ч е в о г о с у с т а в а . Передний способ
Лангенбека. Вертикальный разрез длиной 6—8 см от переднего
края акромиона по межбугорковому желобку и по передней по-
верхности дельтовидной мышцы; тупо раздвигают мышцы, от-
водят в сторону сухожилие двуглавой мышцы плеча и затем
вскрывают суставную капсулу.
Передний крючкообразный доступ Чаклина. Разрез начина-
ют под акромиальным отростком, ведут сначала параллельно
ключице, а затем загибают книзу по переднему краю дельтовид-
ной мышцы. Ее волокна тупо раздвигают. Верхний сегмент раз-
реза при пересечении мышц у акромиального отростка обеспе-
чивает широкий доступ к верхнему отделу капсулы сустава.
После дугообразного ее рассечения обнажаются длинная голов-
ка двуглавой мышцы плеча и суставная впадина.
Задний способ Кохера. Разрез длиной 8—10 см производят от
акромиально-ключичного сочленения вдоль верхнего края лопа-
точной ости до ее середины, затем дугообразно книзу и закан-
чивают на расстоянии 3—4 см от заднего края гХэдмышечной



Рис. 28. Артротомия плечевого сустава,
а — доступ по Лангенбеку; б — по Кохеру.
впадины. Вскрывают акромиально-ключичное сочленение, отсе-
кают места прикрепления трапециевидной мышцы и прилежа-
щую часть дельтовидной мышцы. Отсекают косо акромион и
вместе с дельтовидной мышцей оттягивают кпереди через голов-
ку плеча, обнажая заднебоковую поверхность плечевого сустава
и головки, покрытой сухожилиями мышц, ротирующих плечо
кнаружи (рис. 28).
А р т р о т о м и я т а з о б е д р е н н о г о с у е т а в а . Передний
доступ. Делают разрез от верхнепередней ости подвздошной кос-
ти вниз вдоль наружного края мышцы, натягивающей широкую
фасцию бедра. По этой же линии рассекают фасцию; большую
ягодичную мышцу оттягивают назад, а мышцу, натягивающую
широкую фасцию, портняжную и прямую мышцы бедра отводят
вперед. Открывается возможность вскрытия капсулы сустава.
Можно начинать передний продольный разрез на 5 см выше и
1—2 см кпереди от большого вертела и заканчивать на 5 см
ниже его. Обнажают большой вертел и сбивают его долотом
вместе с прикрепляющимися мышцами, это позволяет оттянуть
вертел кзади. Бедро ротируют кнаружи, находят малый вертел,
который также сбивают долотом. После этого создаются возмож-
ности широкого подхода к шейке и тазобедренному суставу.
Боковой доступ. В положении пострадавшего на здоровом
боку (больную ногу сгибают под углом 45°) проводят разрез до
кости от середины расстояния между передневерхней остью
подвздошной кости и большим вертелом, затем вниз через вер-
хушку вертела и вдоль верхней трети бедра. Поднадкостнично
распатором отделяют большую ягодичную, грушевидную, а так-
же внутреннюю и наружную запирательную мышцы и оттягива-
ют кзади, а малую ягодичную и широкую наружную отделяют
от передневнутренней поверхности и оттягивают кпереди. От-
крывается возможность широкого вскрытия сустава с вывихи-
ванием головки.
Боковой доступ Вредена. Дугообразный разрез (выпуклостью
обращенный кпереди и книзу) начинают от передневерхней ости
подвздошной кости с пересечением тканей боковой поверхнос-
ти бедра на 7—8 см ниже большого вертела. Далее его ведут
вверх к задневерхней ости подвздошной кости; большой вертел
сбивают широким долотом снаружи и сзади вверх и внутрь и
вместе с мышцами оттягивают кверху. При этом обнажается
шейка бедра, образуется широкий доступ к суставу. После окон-
чания манипуляций на суставе большой вертел фиксируют на
прежнем месте надкостничными швами (рис. 29).
Декортикация (костно-надкостничная) — прием при выполне-
нии операций на костях, когда надкостница не отслаивается
распатором, а при помощи острого долота или ультразвуковой
пилы отделяется вместе с подлежащей тонкой кортикальной
пластинкой кости. Эти костно-надкостничные пластинки, сохра-
няющие связь с мягкими тканями и имеющие достаточное кро-
воснабжение, после операции становятся дополнительным ис-
точником костеобразования и способствуют формированию ко-
стной мозоли.
При сохранности надкостнично-костной сосудистой сети ра-
невая поверхность костного лоскута проходит через бедно снаб-
жаемый сосудами слой кортикальной пластинки, вследствие
чего кровоснабжение кости почти не нарушается. В то же вре-
мя в костно-надкостничной тастинке сохраняются все усювия
дня жизнедеятельности костной ткани и репзративнои регене-
рации.
Остеоперфорация (туннели зация по Беку) — прием, применя-
емый преимущественно при замедтеяной консолидации кости
и заключающийся в просверливании в разлитых н&пр?гпеннях
канатов через зону несраидгния, прсходя14>.х через оба костных
конца.
Остеопластика. По международной номенклатуре различают:
аутотрачсплантацию кости— пересадку собственной кости, ал-
лотрансплантацию кости — пересадку между генетически раз-
личными особями одного и того же вида и ксенотранспланта-
нию кости — пересадку кости, взятой из организма другого
биологического вида. Естн трансплантат помешают на свое
(ооычное) место, то его называют ортотопическим, а если е г о
пересаживают на кеобьп.юе для него место, то пртерогопичес-
ким. Термин «пласткка» означает трансплантацию без сп:ив^нчя
крояеь'0'- 1т ыл сосудов, поэтому им можно обозначать псрссадк>
гчачей >-.« не внутрен'.ч'ч органов.




Рис, 29. Артротомия тазобедренного сустава.
а — передние доступы' 1 — по Гаффа-Лоренцу, 2 — по Тиллпнгу,
б — боковые доступы 1 — по Пангенбеку — Кенигу, 2 — по Вредену
А у т о т р а н с п л а н т а т обладает наилучшими остеогенными
качествами, поэтому чаще применяется для стимуляции и вос-
полнения костного дефекта и значительно реже (в основном у
детей) с целью фиксации отломков костей. Материалом для
аутотрансплантации могут служить костная пл-астинка с пере-
дней поверхности большеберцовой кости, из гребня подвздош-
ной кости, из ребра, малоберцовая кость и кость из зоны пере-
лома. Для стимуляции остеогенеза пользуются аутокостью
богатой спонгиозной тканью, или костной щебенкой. Губчатый
трансплантат с его высокими остеогенетическими свойствами и
относительно большей устойчивостью к различным видам ин-
фекции не всегда в чистом виде пригоден в клинике. Губчатые
трансплантаты требуют весьма длительной иммобилизации ко-
нечности, особенно при костных дефектах. Это связано с тем,
что их физиологическое рассасывание, как правило, значитель-
но опережает восполнение новой костной тканью. Необходима
комбинация компактных и губчатых трансплантатов для плас-
тики, особенно при значительных дефектах опорных костей
конечностей. В подобных ситуациях кортикальный трансплан-
тат играет роль фиксатора или распорки, а губчатый — стиму-
лятора регенераторного процесса. Очень важное значение име-
ет ложе, куда имплантируется кость. Васкуляризация тканей
ложа, прилегающих мягких тканей, физиологическая нагрузка
на трансплантат способствуют быстрому врастанию сосудов и,
следовательно, его приживлению, перестройке и замещению
клетками материнского костного ложа.




Рис. 30. Скользящая костная аутопластика,
а — по Ш Д Хахутову, б — по В М Аршину
А л л о т р а н с п л а н т а т . Использование трупного материала
имеет ряд преимуществ: больной освобождается от дополнитель-
ного оперативного вмешательства, аллотрансплантаты можно за-

<< Пред. стр.

стр. 24
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>