<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

готавливать в любых количествах и долго хранить в консерви-
рующих средах, их удобно транспортировать. Однако не всегда
удается преодолеть биологическую несовместимость. Аллотран-
сплантаты менее устойчивы к инфекции, обладают более низ-
кими остеогенными свойствами, нежели аутотрансплантаты.
К с е н о т р а н с п л а н т а т применяется в травматологической
практике редко. Не обладая стимулирующими свойствами, он
не является и надежным средством для скрепления отломков.
При фиксации фрагментов костей ксенотрансплантатом, как и
костнопластическим материалом других видов, требуется до-
полнительная иммобилизация.
Способы укладки трансплантатов: экстракортикальный — на
предварительно освеженные кортикальные поверхности отлом-
ков; интеркортикальный — между кортикальными поверхностями
костных отломков при дефекте; интракортикальный — между
отломками с внедрением концов в костномозговой канал;
комбинированный. Чрезвычайно важно подготовить ложе путем
освежения места будущей укладки трансплантата до зоны хоро-
шей васкуляризации кости. При интракортикальной пластике
вскрывают и расширяют костномозговые каналы. Экстракорти-
кальную укладку трансплантата выполняют и без выделения
костных концов при условии их хорошего контакта (в случаях
замедленной консолидации).
При костной трансплантации всегда следует обеспечить хо-
рошее прилегание к излому и трансплантату васкуляризирован-
ных мягких тканей.
Основные методы костной пластики. М е т о д Ф е м и с т е р а
применяется в случаях правильного положения отломков. Вклю-
чает поднадкостничную аутотрансплантацию костной губчатой
пластинки или щебенки, или их сочетания, а также элементы
декортикации (см.). Возможно применение аллотрансплантата.
Метод особенно показан на голени, где используют наружно-
передний разрез. Специально трансплантат не укрепляют, он
плотно прижимается к ложу мышцами голени.
С к о л ь з я щ и й т р а н с п л а н т а т . На концах обоих отлом-
ков при помощи дисковой пилы или долота выкраивают два
трансплантата различной длины. Затем перемещают их так, что-
бы более длинный перекрывал дефект между отломками. Транс-
плантат необходимо фиксировать круговым швом (метод Хаху-
това). Модификация метода скользящей трансплантации [Аршин
В. М., 1967] — подобно крышке школьного пенала — не сопря-
жена с дополнительной фиксацией трансплантата, обеспечива-
ет устойчивость отломков и увеличивает площадь соприкос-
новения с материнским ложем после остеосинтеза (рис. 30).
И н т р а к о р т и к а л ь н а я т р а н с п л а н т а ц и я . С целью
фиксации отломков при диафизарных переломах трубчатых ко-
стей костный штифт (преимущественно у детей) вводят в кост-
номозговой канал обоих отломков. Костный штифт для остео-
синтеза плеча, голени, бедра должен иметь длину не менее
8—10см, для костей предплечья он короче. Вначале костный
штифт забивают в костномозговой канал периферического от-
ломка, затем выстоящий из кости конец трансплантата (длиной
до 5 см) вводят в костномозговой канал центрального отломка.
Для внутрикостной фиксации предпочтительнее (при аутотран-
сплантации) фрагмент малоберцовой кости на всю ее толщину;
он достаточно прочен, подходит к контурам костномозгового
канала. При этом обязательна дополнительная иммобилизация
на весь период консолидации.
И н т р а - э к с т р а м е д у л л я р н а я т р а н с п л а н т а ц и я (по
В. Д. Чаклину). Одну костную пластинку вбивают в костномозго-




Рис. 31. Интра-экстрамедулляриая трансплантация
по В. Д. Чаклину.
Рис. 32. Схема трансплантации по типу «вязанки хвороста»
по М. В. Волкову.
Рис. 33. Аутоаллопластический остеосинтез по Ф. Р. Богданову.
вой канал обоих фрагментов, другую, в виде наружной шины,
укладывают в специально приготовленное ложе на обоих отлом-
ках и фиксируют кетгутовыми швами (рис. 31).
П л а с т и к а п о т и п у « в я з а н к и х в о р о с т а » (по
М. В. Волкову). При полном дефекте кости по ширине приме-
няют 5—8 пластин шириной до 0,5 см, длиной до 20 см, в зави-
симости от дефекта, с учетом захода трансплантатов (на 3—6 см)
с каждого конца за линию опила. Пластины могут укладывать-
ся параллельно друг другу или веерообразно в зависимости от
формы заполняемого дефекта кости (рис. 32). Метод обеспечи-
вает фиксацию фрагментов даже при значительных дефектах,
дополняемую, разумеется, внешней иммобилизацией.
К о м б и н и р о в а н н ы й м е т о д (по Ф. Р. Богданову). При
кесрашекиях отломков после интрамедуллярного металлоостео-
синтеза место перелома обкладывают аутотрансплантатами кз
губчатой кости (рис. 33).
К о м б и н и р о в а н н ы й м е т о д В. М. А р ш и н а применя-
ют при костном дефекте, а также укорочении сегмента. После
вкутрикостного металлоостеосинтеза отломки одномоментно ра-
стягивают дистрактором до эластического напряжения окружа-
юших мягких тканей; аутотрансплактагы укладывают интеркор-
т;1кально, после снятия дистрактора они ущемляются концами
отчомкоЕ вследствие эластичности тканей — аутомиокомпрессии
(рис. 34). Для надежной устойчивости на концах отломков фор-
мируют воронкообразные углубления, а концы трансплантатов
обрабатывают в соответствии с ними.
Остеосинтез — оперативное соединение отломков костей при
переломах и их последствиях. Главная цель операции — устра-




Рис. 34. Схема комбинированного способа аутотрансплантации
по В. М. Аршину.
а — освежение концов; б — внугрикостное введение металлического штифта; в — растя-
жение на штифте до эластического напряжения мягких тканей, г — взятие аутотрансп-
лантата, Д, е — интеркортикальная укладка зутотрансплантата, 1,2 — костные аутот-
рансплалтаты, взятые из одного ложа
нение смещения костных фрагментов, скрепление их до окон-
чания срастания, восстановление формы и функции конечнос-
ти. В последние годы при лечении переломов конечностей ис-
пользуют методы стабильного (компрессионного) остеосинтеза,
позволяющего сразу же после операции приступить к активным
движениям в ближайших к месту перелома суставах, добивать-
ся раннего восстановления функции. Отломки при прочих рав-
ных условиях срастаются лучше тогда, когда они сдавливаются
своими раневыми поверхностями (компрессия). Различают ком-
прессию физиологическую (под влиянием тонического сокраще-
ния и натяжения мышц), функциональную (под воздействием
функции, опоры на конечность) и искусственную (может быть
одномоментной или постоянной с помощью аппаратов). Аппа-
раты обеспечивают стабильность фрагментов и не препятствуют
физиологической и функциональной компрессии.
Основные общепринятые методы оперативного лечения пе-
реломов и их последствий приведены ниже. Травматолог выби-
рает метод индивидуально для каждого больного с учетом харак-
тера, давности, вида и локализации повреждения. Фиксаторы
для остеосинтеза должны быть изготовлены из биологически,
химически и физически инертных металлов (титан, титано-ко-
бальтовые сплавы, особые марки нержавеющей стали т.д.).
Поверхность конструкций должна быть тщательно отполирована.
Конструкцию помещают на сутки в насыщенный раствор хлор-
ной извести; если поверхность металлофиксатора не изменяет-
ся, остается блестящей, то он пригоден к применению (непро-
веренные фиксаторы использовать не следует). Остеосинтез не
ускоряет сращение, частота осложнений не снижается и колеб-
лется в пределах от 5 до 15%. Однако стабильный остеосинтез
позволяет предупредить замедленное сращение и несращение
отломков костей.
Остеосинтез следует выполнять только по строгим показани-
ям. Перед операцией обращают внимание на общее состояние
больного, подготовленность кожных покровов (раны, гнойники
и т. п.). На основании клинико-рентгенологических данных оп-
ределяют метод, отбирают фиксаторы, инструментарий. В про-
цессе операции хирургическая тактика может измениться, по-
этому нужно всегда иметь наготове всевозможные фиксаторы и
соответствующий инструментарий. Остеосинтез (если позволяет
общее состояние больного) следует выполнять как можно рань-
ше. Это облегчает операцию, кроме того, при вмешательствах в
поздние сроки разрушаются скелетогенные элементы, продуци-
рующие костную мозоль, и сращение затягивается. Удаление
металлических фиксаторов после сращения кости обязательно,
исключения допускаются при остеосинтезе шейки бедра у по-
жилых больных.
Остеосинтез винтами применяют при спиралеобразных и
косых переломах большеберцовой, плечевой и значительно реже
костей предплечья тогда, когда длина линии перелома в 1 Уг—2
раза превышает толщину кости. После соответствующего досту-
па, поднадкостничного выделения, сопоставления и плотного
удержания костодержателем через плоскость излома в отломках
сверлом делают каналы для винтов перпендикулярно длинной
оси кости. Каналы не должны располагаться ближе 0,5 см к
краю отломка, а расстояние между ними должно быть не менее
1—1,5 см, так как кость может надломиться в этом месте. Винт
подбирают так, чтобы его длина превышала диаметр поврежден-
ной кости на 2—3 см. Он должен быть на 0,5 мм толще диамет-
ра све-рла. Необходимо пользоваться винтами, у которых нарез-
ка не доходит до шляпки — это позволяет плотно сблизить
отломки при ввинчивании в кортикальный слой противополож-
ного отломка. На прочность соединения металла с костью вли-
яет и резьба винтов. Она должна исключать срезывающее уси-
лие на нагруженные части кости (винты фиксируются за счет
давления их резьбы на кость). Саморежущие винты вызывают
многочисленные микропереломы, а затем образование соедини-
тельной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное
ложе служит плохой опорой для винта, и он может выходить из
кости. Созданы специальные винты из титанового сплава с упор-
ной резьбой (К. М. Сиваш). Упорная резьба благодаря глубоко-
му контакту острых краев с компактной костью позволяет осу-
ществить достаточно прочное соединение металла с костью и
исключить выхождение винта. Крестообразные шлицы или внут-
ренний шестигранник на головке винта предполагают использо-
вание соответствующих по форме инструментов. Ограниченная
прочность соединения костей винтами требует дополнительной
внешней иммобилизации.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я: применение винтов при мел-
кооскольчатых переломах, при истонченной кортикальной пла-
стинке, метаэпифизарных переломах; нарушения техники осте-
осинтеза; отсутствие гипсовой иммобилизации;
преждевременная нагрузка на конечность (нарушения адапта-
ции, смещения и несращения костей).
Остеосинтез внеочаговый компрессионно-дистракционный. При-
меняют аппараты различных конструкций — Илизарова, Гудуша-
ури, Сиваша, Калнберза, Волкова — Оганесяна, Ткаченко, Де-
мьянова и др. Каждый из этих аппаратов эффективен при
лечении разнообразных повреждений органов опоры и движе-
ния (открытых, закрытых и осложненных переломов костей,
ложных суставов, искривлений конечностей, контрактур суста-
вов и др.).
Основные виды остеосинтеза и их клиническая оценка (по Аршину)
Способ
Показания
Средства крепления Примечание
Остеосинтсз
соединения
Без дополнительного Различные виды Остеосинтез в мета- На современном этапе не могут считаться
Обработка и
диафизарных областях,
соединение материала соединений самостоятельным видом остеосинтеза,
костных концов
костных преимущественно у поскольку, обеспечивая хорошую
детей
концов адаптацию, приводят к укорочению
(лестничная,
«хвост ласточки», конечности. Возможно также вторичное
шип и т. п.) смещение без дополнительного укрепления
Обвивши шов Ограниченные, как
Остеосинтсз Фасции, апонев-
дополнительное
роз, пуповина,
биологичес-
средство крепления
кими тканями сухожилия и др.
В стадии экспериментальной
Клей, остеопласт, поли- Склеивание,
Химический
ультразвуковая и клинической разработки
остеосинтсз уретан, пенопласт,
циакрин и др. сварка
См. Остеопластика,
Остеоплас-
трансплантация
тика
Обвив ной шов Косые, винтообразные,
Металличес- Проволока, лента Ограниченное применение в связке нена-
кру пноос кольчатые дежностью фиксации, вызывает нарушение
кий ос те осин-
переломы трубчатых кровообращения («удавка»), трудности при
тез
костей удалении в связи с врастанием в костную мо-
золь. Обязательна внешняя иммобилизация
Диафизарные иметадиа- Некомпрессирующие конструкции часто не
Пристеночный
Пластинки, балки
обеспечивают плотного контакта отломков,
остеосинтез физарные переломы
препятствуют сближению. Внешняя
иммобилизация обязательна
Штифты Интрамедулляр- Диафизарные иметадиа- Внешняя иммобилизация в зависимости от
ный остеосинтез физарные переломы прочности скрепления отломков




Продолжение

Примечание
Показания
Способ соединения
Средства крепления
Остеосинтез
Болты, винты при-
Внутреннее накост-
Болты, винты,
Стабильный
иммобилизация
меняют преиму-
ое ичрескостное
пластинки
(компресси-
ществе нно при косых
оединение —
онный)
плоскостях излома
одномоме нтное
остеосинтез
костей; пластинки —
жесткое сближение
при кос опопе речных
Создают оптимальные условия для
Диафизарные и
5нутрикостное
Внутрикостные фикса-
сращения
метадиафизарные
соединение —
торы (фиксаторы с
переломы
одномоме нтное
анкерным и шарнир-
жесткое сближение
ным устройством, со
шплинтом, штифт-
штопор, массивные
стержни)
Чрезочаговые методы опасны проник-
Диафизарные и
Наружное (через
Компрессионные
новением инфекции в область перелома.
ме тадиафизарные
зону перелома)
чрезочаговые при-
Компре ссионно-дистракционные
переломы, у детей и лиц
постоянное
способления (спи-
аппараты обеспечивают сопоставление
старше 60 лет показания
сближение
цы с упором и т. д.)
отломков (и без вмешательства в очаге
ограничены*
поражения), прочную фиксацию,
опорную и двигательную функцию
конечности с первых дней лечения.
Тоже
Наружное чрескост-
Компре с с ионно-дис-
Преимущественное применение на
тракционные аппарать ное постоянное сбли
голени
же кие и растяжение
(внеочаговые)
Окончание
Показания
Средства крепления
Остеосинтез Способ соединения Примечание
Внутреннее сое ди- Последствия переломов
Мышцы и рубцовая
не ние — постоянное (несращение, непра-
ткань (физиологичес-
с аморе гулиру юще - вильное сращение)
кая аутокомпрессия)
на фоне остеосинтеза еся эластическое
(преимущественно сближение
штифтом)
Тоже
Костные трансплан- Внутреннее Метод не предусматривает выравнива-
Комбиниро-
таты и металлические соединение ние укороченной кости и не восстанав-
ванный осте-
ливает сухожильно-мышечный тонус
фиксаторы
ос инте з
Наружно-внутрен- Последствия переломов Исключаются недостатки, присущие
Костный трансплан-
некомпрессионному остеосинтезу.
(несращение,
тат и компресси- нее соединение —
Следует помнить о возможности про-
постоянное элас- неправильное
онный аппарат
тическое сближе- сращение) никновения инфекции в трансплантат
ние (регулируемое)
Костный Внутреннее соеди- Тоже Аутопластическое удлинение кости; в
результате мышечного сокращения и
трансплантат, нение — постоянное
аутокомпрессия саморе гулирующе - упругости мягкотканного аппарата
сближение и стабильность отломков.
еся эластическое
Обеспечивает необходимые условия
сближение
регенерации как кости, так и сухожиль-
но-мышечному аппарату конечности.
Внешняя иммобилизация чаще целесо-
образна
Практически все аппараты для внеочаговой компрессии и
дистракции включают: 1) спицы различной толщины для непос-
редственного воздействия на костные фрагменты; 2) кольца,
полукольца, дуги, рамы разнообразной формы для укрепления
спиц; 3) зажимы для укрепления в кольцах, полукольцах, ду-
гах, рамах трансоссально проведенных спиц, 4) стержни с на-
винчивающимися гайками, пружины, соединяющие кольца,
полукольца, дуги, рамы аппарата с закрепленными в них спица-
ми. Кольца, полукольца, дуги, рамы вращением гаек перемеща-
ются, чем обеспечивается сближение или отдаление костных
фрагментов. Для расширения функциональных возможностей к
каждому аппарату предложены различные дополнительные при-
способления. При наложении аппаратов соблюдаются общие
принципы: восстановление оси кости (лучше после полной ре-
позиции); полное обездвиживание отломков кости аппаратом
после дистракции и компрессии.
А п п а р а т И л и з а р о в а . Комплектуется из 2, 3, 4 и более
колец, соединенных стержнями (рис. 35, а). Обычно при пере-
ломах применяют по 2 кольца на каждом отломке. Необходимо
также иметь спиценатягиватели, кусачки, гаечные ключи, спи-
цы из нержавеющей стали диаметром до 1,5 мм. Концы спиц
затачивают пирамидально или по типу конца сверла. Спицы вво-
дят медленно, чтобы не вызывать ожог тканей и кости. Учиты-
вают анатомические особенности сегмента, топографию сосудов
и нервов. Спицу вводят перпендикулярно длинной оси отломка
кости. Каждую пару спиц проводят рядом, лучше взаимно
перпендикулярно. Кожу в местах выхода спиц прикрывают мар-
левыми шариками, смоченными спиртом. Аппарат обычно на-
кладывают в собранном виде. Ось отломков необходимо ориен-
тировать через центр кольца. При правильном наложении кольца
спицы проходят по его диаметру. Для натяжения спицы один ее
конец зажимают в спицедержателе, а другой прочно фиксиру-
ют съемным спиценатягивателем. После натяжения второй ко-
нец спицы также зажимается спицедержателем. Свободные
концы спиц не скусывают, а загибают, что позволяет при необ-
ходимости повторно манипулировать со спицами.
Репозицию отломков костей при наложенном аппарате
осуществляют в следующем порядке: спицы закрепляют только
в двух крайних кольцах; после вытяжения, образования диас-
таза между отломками и их сопоставления натягивают и закреп-
ляют спицы в средних кольцах. При последующем сближении
колец на стержнях, правильном сопоставлении отломков диас-
таз между ними устраняется. Для адаптации отломков может
потребоваться дополнительная коррекция. Так, смещение отлом-

<< Пред. стр.

стр. 25
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>