<< Пред. стр.

стр. 26
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ков по ширине можно устранить соответствующим перемеще-
Рис. 35. Аппараты для внеочагового
компрессионно-дистракционного
остеосинтеза.
а — конструкция Илизарова; б — Гудушаури;
в — Сиваша; г — Калнберза;




нием спицедержателя по основному кольцу и последующим
натяжением спицы, ротационные смещения по периферии уст-
раняют перемещением стержней. При поперечных и приближен-
ных к ним плоскостях излома отломки сдавливаются до плотно-
го соприкосновения и фиксации — продольная компрессия. Она
Рис. 35, продолжение
Л — Волкова — Оганесяна; е — Ткаченко;
ж — Демьянова.



противопоказана при неустраненном углообразном положении
отломков, при косых плоскостях излома без хорошего торцево-
го упора. В таких случаях следует добиваться компрессии с
помощью штыкообразно или дугообразно изогнутых спиц, прове-
денных и укрепленных в аппарате дополнительно (встречная
боковая компрессия). Натяжение спиц в аппарате постоянно
поддерживают до консолидации фрагментов.
А п п а р а т Г у д у ш а у р и состоит из 3 дуг (одна из которых
репонирующая), соединяющихся двумя разводными стержнями
с ленточной резьбой и нанесенными на них миллиметровыми
делениями (см. рис. 35, б). Спицы в аппарате натягивают тор-
цевым спиценатягивателем. Аппарат преимущественно приме-
няют на голени. Соответственно спаренным дугам аппарата спи-
цы проводятся по две в каждый отломок под углом друг к другу.
Расстояние между местами введения спиц в отломки костей
выбирают в зависимости от уровня перелома, зоны поврежде-
ния кости и мягких тканей вне патологического очага.
Перед проведением спиц аппарат с окрашенными метиле-
новой синью нитями прикладывают к поврежденной конечнос-
ти. По отпечаткам линий (ориентирам) на сегменте через ось от-
ломков вводят спицы. При наложении аппарата Гудушаури
следует стремиться проводить спицы в тех местах, где кость
имеет наибольшую толщину, от этого зависит прочность фикса-
ции. Спицы натягивают и закрепляют в аппарате. Обязательна
дополнительная иммобилизация конечности гипсовой лонгетой,
захватывающей не менее двух смежных суставов.
А п п а р а т С и в а ш а (см. рис. 35, в) отличается высокой
мобильностью (репозиция во всех плоскостях в пределах 60°),
простотой наложения, отсутствием спиценатягивателей, легко-
стью в обращении. Места введения спиц в отломки определяют
заранее, ориентируясь по рентгенограммам. После закрепления
спиц приступают к репозиции отломков. Смещения по длине
устраняют путем вращения стяжных винтов, затем устраняют
другие виды смещений. Для этого ослабляют фасонные гайки
шарнирных соединений и, перемещая дуги руками, добиваются
репозиции.
А п п а р а т ы К а л н б е р з а (см. рис. 35, г) бывают напря-
женной и жесткой системы. В аппаратах напряженной систе-
мы кольца соединяются между собой с помощью цилиндричес-
ких пружин. Гибкость пружин и создаваемый ими постоянный
компрессионный или дистракционный эффект позволяют кор-
ригировать смещения костных отломков и устранять патологи-
ческие положения при контрактурах. Аппараты этой системы
комплектуются пластмассовыми кольцами 5 размеров с отвер-
стиями, через которые проводятся цилиндрические пружины.
Аппараты жесткой системы комплектуются пластмассовыми
кольцами 5 размеров без отверстий, соединенными между со-
бой металлическими стержнями с резьбой, позволяющей исполь-
зовать пластмассовые гайки. Вращением гаек на стержнях мож-
но перемещать или изменять угол наклона колец.
Аппараты напряженной и жесткой системы имеют взаимо-
заменяемые элементы, что позволяет чередовать или сочетать
использование систем. Спицы проводят трансоссально, параос-
сально, с перекрестом под углом или параллельно в одной плос-
кости. Используют спицы с упором, с концевым пружинным
участком. Перед наложением аппарата на конечность намечают
уровни, направление и характер проведения спиц. Конечность
окружают предварительно смонтированным из двух половин
аппаратом. Центрацию конечности и фиксацию спиц вначале
осуществляют в двух крайних кольцах. С помощью промежуточ-
ных колец дополнительно корригируют положение отломков руч-
ным способом, перекрестными спицами, спицами с упорами од-
номоментно или постепенно путем наклона между кольцами с
помощью гаек, установленных на соединительных стержнях или
цилиндрических пружинах. После завершения репозиции создают
постоянную компрессию или дистракцию на уровне перелома.
Пластмассовые кольца, достаточно прочные и эластичные,
уменьшили вес аппарата. Кроме того, пластмасса обладает
электроизоляционными свойствами, допускает обработку непос-
редственно в операционной, в момент наложения аппарата
(кольца легко распиливаются на отдельные фрагменты), а так-
же проницаема для рентгеновских лучей.
А п п а р а т В о л к о в а — О г а н е с я н а (см. рис, 35, д) пред-
назначен для полной статической и динамической разгрузки су-
става и восстановления его функций при формировании новых
суставных концов, устранения контрактур суставов и последу-
ющего восстановления их функций, фиксации околосуставных
переломов и ложных суставов с взаимным давлением отломков
и одновременным восстановлением движений близлежащего су-
става, для вправления осложненных и застарелых вывихов с
последующей разработкой движений в суставах.
Наиболее важным моментом при наложении аппарата явля-
ется проведение спиц через суставные концы костей. Места
введения определяют заранее, руководствуясь рентгенограммой
и клиническими данными. Вначале проводят осевую замыкаю-
щую спицу через суставной конец, по которому проходит оеь
движения сустава, две натяжные спицы — через другой сустав-
ной конец и еще одну спицу— проксимальнее осевой. Затем
на конце этих спиц укрепляют аппарат, с помощью которого
производят жесткую пространственную фиксацию с точной цен-
тровкой суставных поверхностей. При лечении околосуставных и
внутрисуставных переломов и ложных суставов, кроме жесткой
пространственной фиксации сустава (с полной его разгрузкой),
скобы аппарата со спицами скрепляют костные фрагменты.
А п п а р а т Т к а ч е н к о (см. рис. 35, е) состоит из 4 рамок,
которые удерживаются 4 стержнями с помощью гаек. Рамка со-
бирается из угольника и двух планок. Спицы вводят перекрес-
тно после репозиции и отметки краской их направления (в каж-
дый отломок по две пары спиц). Отломки кости должны
располагаться в центре рамки. Спицы закрепляют в специаль-
ных зажимах. Дополнительная репозиция выполняется переме-
щением спиц в нужном направлении с помощью специального
приспособления. После полного сопоставления закрепляющего
устройства поочередно натягивают все спицы и выполняют ком-
прессию или дистракцию.
А п п а р а т Д е м ь я н о в а (см. рис. 35, ж) комплектуется из
2, 3, 4 колец, соединяющихся стержнями. Спицы, проводимые
через отломки костей, крепятся в кольцах с дугообразными па-
зами (на месте отверстий в аппарате Илизарова). Это позволяет
пользоваться более простыми и надежными спицедержателями и
допускает большее перемещение стержней и спицедержателей.
После остеосинтеза аппаратом любой конструкции больного
укладывают на щит. На второй день меняют марлевые салфет-
ки около спиц; в последующем это делают каждые 5—7 дней.
При достижении жесткого крепления аппарата приступают к
раннему функциональному лечению, механотерапии и др. Пос-
ле остеосинтеза сегментов нижней конечности разрешается
ходьба с постепенно возрастающей нагрузкой. При комби-
нированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе пол-
ную нагрузку разрешают после достижения плотного контакта
отломков; при дистракционном — тогда, когда достигнуто пла-
нируемое удлинение и аппарат перемонтирован на режим фик-
сации. Для сохранения жесткости фиксации каждые 5—7 дней
выполняют дополнительную компрессию, при дистракционном
остеосинтезе — дистракцию (1—2 оборота гаек). При гигиени-
ческой обработке больного (1 раз в 7 дней) аппарат обертывают
полиэтиленовой пленкой для предупреждения попадания влаги.
Кожу внутри конструкции обрабатывают тампоном (лучше с
использованием дезинфицирующих средств). Сроки фиксации
зависят от степени патологической подвижности отломков, а
также от формы концов отломков и площади их контакта.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Организационные ошибки:
отсутствие практических навыков и знания методики; недоста-
точное обеспечение деталями, узлами, приспособлениями для
аппаратов; необеспеченность специальным инструментарием и
аппаратурой для лечения; применение самодельных, несоответ-
ствующих ГОСТу спиц. Тактические: неправильное определение
показаний к применению метода; неправильно разработанный
план остеосинтеза; преждевременное прекращение остеосинте-
за и неправильное последующее ведение больного.
Технические ошибки: повреждения сосудов и нервов; некроз
и пролежень кожи от давления спиц; отсутствие жесткого креп-
ления, приводящее к смещению отломков; переломы спиц в
месте контакта с костью; кольцевой ожог кости или чрезмер-
ное рассверливание костного канала; пролежни мягких тканей
от давления колец и дуг аппарата; отсутствие контроля за сила-
ми сдавления или растяжения, создаваемыми аппаратами на
концах костных фрагментов.
О с л о ж н е н и я : воспаление и нагноение мягких тканей
(вследствие нарушений асептики или при ослаблении натяже-
ния спиц). При воспалении показано обкалывание раствором ан-
тибиотиков области спиц, УФО, УВЧ, при нагноении — удале-
ние спицы и проведение ее в другом месте. Невриты и парезы
нервов, возникающие при несоблюдении темпов дистракции,
лечат дибазолом, витаминами, прозерином, антигистаминными
средствами; показано временное прекращение дистракции.
При поперечных или близких к ним диафизарных перело-
мах бедренной кости, костей предплечья, ключицы и др. при-
меняют внутрикостный остеосннтез. Металлические штифты вво-
дят открытым (с обнажением места перелома) и закрытым
способами, прямо и ретроградно.
Необходимо стремиться к обеспечению плотной адаптации
отломков и прочной их фиксации, что зависит от длины, фор-
мы поперечного сечения и толщины стержня, а также вида и
уровня перелома. При очень высоких или низких диафизарных
переломах фиксацию металлическим штифтом нельзя считать
надежной. Прочную фиксацию штифтом легче обеспечить при
поперечных и косопоперечных переломах. Она зависит также
от соответствия штифта диаметру костномозгового канала в са-
мом узком месте. Слишком толстый штифт трудно ввести, и при
заколачивании он может расколоть кость. Штифт подбирают на
основании рентгенограммы поврежденной кости и длины со-
ответствующего сегмента здоровой конечности. Так, н| бедре
измеряют расстояние от большого вертела до суставной щели
коленного сустава, от него отнимают 4 см и получают длину
штифта. Следует помнить, что размеры кости на рентгенограмме
всегда несколько больше истинных. При правильной хирургичес-
кой технике обычно не возникает препятствий для введения
штифта. Любое затруднение не следует преодолевать грубой си-
лой — это может привести к раскалыванию кости. Нельзя допус-
кать, чтобы штифт вплотную подходил к суставной поверхности.
П р я м о е о т к р ы т о е в в е д е н и е ш т и ф т а : получив до-
ступ к месту перелома, обнажают концы отломков; второй дос-
туп располагается над одним из концов поврежденной кости в
месте введения штифта (при повреждении плеча — задняя по-
верхность плеча над локтевой ямкой или область большого бу-
горка, локтевой кости — область локтевого отростка; бедра —
надвертельная область, голени — область бугристости большебер-
цовой кости и т. д.). Перфоратором делают отверстие строго по
ходу костномозгового канала, толщина штифта должна
соответствовать диаметру канала. В костномозговой канал цен-
трального отломка вводят штифт на 5 мм за плоскость перело-
ма. Отломки сопоставляют так, чтобы все зубцы одного точно
входили в соответствующие впадины другого. Штифт ударами
молотка продвигают в канал периферического отломка (остав-
ляют конец штифта, позволяющий его свободно удалить и не
вызывающий пролежня).
Быстрое введение штифтов (особенно круглых, без пазов,
плотно прилегающих к стенкам костномозгового канала) обус-
ловливает вскрытие множества венозных сосудов крупного ка-
либра и резкое повышение давления в костномозговом канале.
Это способствует возникновению жировой эмболии (см. Эмбо-
лия жировая травматическая). Чтобы уменьшить ее опасность,
следует забивать штифт медленно, с паузами. Нельзя вводить
штифт под большим углом к костномозговому каналу, так как
это может привести к перфорации противоположной стенки
кости. При диафизарных переломах в нижней или верхней тре-
ти сегмента штифт следует вводить через трепанационное отвер-
стие в боковой стенке короткого отломка (это улучшает усло-
вия его фиксации).
Ретроградное открытое введение штифта:
штифт вводят со стороны плоскости излома в канал проксималь-
ного отломка, а затем по его выходе из кости и сопоставлении
отломков вводят в канал дистального. Иногда гвоздь вводят по
проводнику: через костномозговой канал центрального отломка
вводится проводник, который проникает в разрез мягких тка-
ней, выполненный в месте предполагаемого введения штифта;
затем на проводник насаживают штифт и его продвигают в цен-
тральный отломок. Проводник удаляют, отломки сопоставляют и
штифт вводят в канал периферического отломка.
Введение ш т и ф т а з а к р ы т ы м с п о с о б о м — через раз-
рез мягких тканей вдали от места повреждения (обычно в области
метафиза), без вскрытия зоны перелома. Для закрытого остеосин-
теза необходим рентгеновский аппарат с электронно-оптическим
преобразователем, пользуясь которым, хирург может сопоставить
отломки и точно ввести штифт. Закрытый способ применяется
преимущественно при переломах голени. Большеберцовая кость
из-за отсутствия мышц по передней и наружной поверхностям
наиболее удобна для закрытой репозиции. Штифт (в отдельных
случаях после рассверливания костномозгового канала) вводят
из площадки в области передневнутренней поверхности прокси-
мального метаэпифиза, расположенной вне синовиальной кап-
сулы коленного сустава, за связкой надколенника, ближе к ме-
диальному краю большеберцовой кости. Коленный сустав
должен быть максимально согнут. Вначале, при прохождении
через метафиз (2,5—3 см), штифт вводят под углом к длинной
оси голени, а затем — параллельно оси большеберцовой кости.
При этом скошенный конец штифта скользит по задней стенке
костномозгового канала и продвигается в дистальный отломок.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я прежде всего связаны с при-
менением штифтов, толщина которых не соответствует диамет-
ру костномозгового канала (толстый заклинивает или раскалыва-
ет кость; тонкий не обеспечивает плотного контакта отломков,
часто мигрирует, становится причиной вторичного смещения,
несращения, инфекционных осложнений). Нарушения хирурги-
ческой техники чреваты жировой эмболией, нагноением раны,
остеомиелитом, несращением. Неприменение гипсовой повязки
приводит к искривлению штифта, неправильному сращению или
несращению кости (лечение без внешней иммобилизации допу-
стимо лишь при прочном и плотном остеосинтезе массивным
металлическим стержнем или штифтом-штопором Сиваша,
штифтом с анкерным устройством и т. п.). Преждевременное (до
окончания костного сращения) удаление металлического стер-
жня также следует считать ошибкой.
Остеосинтез пластинками применяют при поперечных, косо-
поперечных, реже косых переломах плечевой, большеберцовой
костей, костей предплечья. Для фиксации околосуставных пе-
реломов предусмотрены пластинки различной формы, одни из
которых выполняют фиксацию репонированных костных фраг-
ментов, другие — одномоментное взаимодавление во время опе-
рации и фиксацию. Общие принципы наложения заключаются
в следующем. Из хирургического доступа на месте предполага-
емой установки пластинки отделяют надкостницу. После репо-
зиции пластинку укладывают поднадкостнично плотно к кости,
захватив фиксационными щипцами. Ее середина должна при-
ходиться на уровень перелома. Пластинку располагают на кос-
ти так, чтобы была возможность хорошо укрыть ее мышцами.
Фиксирующие щипцы не должны закрывать отверстия пластин-
ки и мешать просверливанию каналов в кости для шурупов.
Просверливают кость, через отверстия пластинки, захватывая
противоположную стенку. В отверстия вводят винты такой дли-
ны, чтобы при завинчивании они внедрялись в корковый слой
противоположной стенки кости. Диаметр винтов должен на
0,5 мм превышать диаметр сверла, а размер шляпки — соответ-
ствовать толщине и'диаметру отверстия в пластинке. Особенно-
сти наложения компрессирующей пластинки зависят от ее кон-
струкции. Так, для пластинки Демьянова сквозные каналы в
кости просверливают у наружных краев отверстий, винты ввин-
чивают до упора начала головки в край пластинки, а затем их
равномерно затягивают. При затягивании винта его головка упи-
рается во внешний край пластинки, прижимает ее к кости и
постепенно винт смещается к ее середине. Вместе с ним сме-
щаются навстречу друг другу и отломки. При наложении плас-
тинок Ткаченко, Каплана — Антонова и др. для создания комп-
рессии пользуются контракторами и сближающими
приспособлениями.
Эффективность скрепления зависит от симметричности
расположения пластинки к плоскости перелома и расположения
винтов. При переломе на границе между диафизарным и мета-
физарным отделами соотношение винтов должно быть 3:5. Важ-
ное значение имеют механические характеристики пластинок
(упругость, твердость). Массивные, неподатливые пластинки
вызывают большую атрофию коркового и эндостальных слоев
кости. Иммобилизация гипсовой повязкой после стабильного
остеосинтеза пластинками не обязательна.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я : применение метода не по по-
казаниям; нарушения техники остеосинтеза (короткие винты,
неправильная укладка пластинки, ведущая к образованию про-
лежня и межкостного диастаза); быстрое рассасывание костной
ткани вокруг винтов и их ослабление, особенно в метафизарной
области; неприменение гипсовой пцвязки в показанных случаях
или преждевременное снятие ее, что приводит к расшатыванию
винтов, искривлению оси конечности и несращению.
Остеотомия — операция пересечения кости, обычно направ-
лена на устранение деформаций и выравнивание конечности.
Выполняется специальным инструментом — остеотомом (долото
с равномерно скошенными поверхностями и сантиметровыми
делениями на клинке). Можно пользоваться обычными долота-
ми соответствующей ширины и формы. Для пересечения кости
применяют также различные пилы. Оперативный доступ для
остеотомии может быть широким и ограниченным. Через ши-
рокий разрез мягких тканей кость рассекают под визуальным
контролем. При ограниченном доступе длина разреза не превы-




Рис. 36. Виды остеотомии.
а — косая; б — поперечная, в — дугообразная, г — клиновидная с шипом:
д — неполная клиновидная; с — окончатая, ж — 2-образная.
шает ширины лезвия остеотома, и хирург направляет инструмент,
не видя кости, на которой оперирует. Остеотомия обычно закан-
чивается скреплением костных фрагментов различными спосо-
бами (см. Остеосинтез). На трубчатых костях ее чаще выполня-
ют в метафизарном отделе (подвертельная, надмыщелковая,
подмыщелковая, надлодыжечная и т. д.), значительно реже в ди-
афизарном отделе. Остеотомия выполняется поднадкостнично с
полным пересечением кости, в отдельных случаях (особенно у
детей) надкостница отделяется только со стороны пересечения,
кость пересекают до противоположной кортикальной пластин-
ки, а затем надламывают. Сечение кости может быть различ-
ным: косым поперечным, дугообразным, углообразным, 2-образ-
ным, окончатым, клиновидным с шипом (рис. 36), а также
линейным или с удалением пересеченного костного клина. Для
лучшей адаптации и надежного скрепления плоскостей при кли-
новидной остеотомии оставляют костный выступ — шип, внедря-
емый в губчатое вещество противоположной плоскости. Ультра-
звуковые пилы и долота позволяют работать в более узком
операционном поле и выполнять частичные напилы на кости,
продольное рассечение кортикального слоя с целью декортика-
ции (см. Декортикация), срезание, спиливание экстраоссальных
выступов и т. д.
Резекция кости — отсечение части кости пристеночно или на
протяжении. В травматологической практике выполняется пре-
имущественно для костной пластики (см.) и для обеспечения
адаптации концов костных отломков при оперативном лечении
переломов и их последствий (см. Остеосинтез). Различают чрез-
надкостничную и поднадкостничную резекцию кости. При чрез-
надкостничной резекции участок кости иссекают вместе с по-
крывающей его надкостницей. После такой резекции сращение
кости возможно лишь при сближении обеих отрезков или кост-
нопластическом замещении дефекта. При поднадкостничной
резекции надкостница удаляемой части (обычно диафиза) сохра-
няется, кость восстанавливается (в том числе и за счет сохра-
ненной надкостницы).
Трепанация кости — операция образования отверстия в кост-
ной стенке с целью вскрытия подлежащей полости. В травма-
тологической практике применяется при травмах черепа с це-
лью удаления костных отломков, повреждающих вещество мозга,
для декомпрессии головного мозга (см. Повреждения черепа и
головного мозга), а также для удаления инородных тел и кост-
ных секвестров при внутрикостных острых и хронических вос-
палительных процессах и др.
Эндопротезирование суставов — частичное или тотальное за-
мещение суставов различными биологически индифферентны-
Рис. 37. Эндопротезы тазобедренного сустава.
а — конструкция Мура — ЦИТО, б — Сиваша.

ми материалами (хромкобальтовые, титанокобальтовые, хромо-
никель-молибденовые сплавы, титановые сплавы, керамика).
Иногда один компонент сустава изготовляют из металла, а дру-
гой — из полимерных материалов (высокомолекулярный поли-
этилен) для создания оптимальных условий в узле трения ис-
кусственного сустава. Протезы для суставов пальцев делают из
силиконовой резины. Полное эндопротезирование применяют в
основном для тазобедренных и значительно реже — коленных,
локтевых и межфаланговых суставов кисти. Частичное эндо-
протезирование чаще применяется также для тазобедренного су-
става. Материалы для эндопротезов должны быть упругими,
твердыми, износоустойчивыми. Вокруг имплантированных сус-
тавов через некоторое время образуется капсула с развитыми
элементами синовиальной оболочки. Однако затем капсула пре-
терпевает глубокие морфологические изменения вплоть до раз-
вития артропластического артроза, а в некоторых случаях —
полного обездвиживания. Одним из наиболее важных недостат-
ков эндопротезирования следует считать расшатывание суставов
в отдаленные сроки, что становится основным препятствием для
подобных вмешательств у молодых людей. Попытки дополни-
тельной фиксации металлических и полимерных компонентов

<< Пред. стр.

стр. 26
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>