<< Пред. стр.

стр. 27
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

эндопротезов костным цементом (полиметилметакрилат, метил-
метакрилат, акриловый цемент пока) не дают обнадеживающих
результатов.
Материалы эндопротезов хорошо переносятся организмом, но
при длительном пребывании подвергаются электролитическому
распаду. Наиболее биологически инертным материалом считают
корундовую керамику, она имеет и высокое биологическое един-
ство с костной тканью. Для полного замещения тазобедренного
сустава применяется эндопротез конструкции Сиваша, для за-
мещения головки и шейки бедра — цельнометаллический эндо-
протез конструкции Мура — ЦИТО (рис. 37). Он изготавливает-
ся из титанового сплава с большим запасом прочности, имеет 5
размеров. Эндопротезирование проксимального конца бедренной
кости проводят у больных пожилого возраста при оскольчатых,
субкапитальных переломах шейки бедренной кости, в случаях
неудач закрытой репозиции и при старческом остеопорозе (см.
Перелом бедра — шейки медиальный), несращениях шейки и у
больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не спо-
собных передвигаться на костылях без нагрузки на конечность.
Эндопротезирование является операцией выбора при патологи-
ческих переломах шейки бедра, если хирургическое вмешатель-
ство может хотя бы временно облегчить страдания больного.
П р о т и в о п о к а з а н и я : тяжелые сопутствующие заболева-
ния, не поддающиеся комплексному лечению в предоперацион-
ном порядке и угрожающие летальным исходом во время опе-
рации или тяжелыми осложнениями после нее (эндопротезы не
следует применять у больных, прикованных к постели и не
способных начать ходить после операции). Тотальная замена та-
зобедренного сустава по поводу повреждений у лиц пожилого
возраста из-за травматичности, кровоточивости, остеопороза и
большого операционного риска производится крайне редко.
ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ (ПО ПЕРВИЧНЫМ
ПОКАЗАНИЯМ). Операции на коже. Первичная кожная пласти-
ка (пересадка кожи на свежие раны) — один из эффективных
способов устранения дефектов кожных покровов после механи-
ческих травм. Кожная пластика как этап первичной хирургичес-
кой обработки (см.) обеспечивает хорошую изоляцию глубжеле-
жащих тканей от внешней среды и профилактику инфекционных
осложнений. Эта мера способствует и более быстрому и полному
восстановлению функции, поскольку заживление ран вторичным
натяжением нередко сопровождается контрактурами, деформаци-
ями, резким ограничением, а иногда и потерей функции постра-
давшего органа.
П о к а з а н и я к первичной кожной пластике: открытые по-
вреждения с обнажением костей, сухожилий, нервов, дефекты
кожи в области суставов. Чаще ее выполняют на кисти, стопе
и волосистой части головы, где кожные покровы относительно
малоподвижны, а подкожный жировой и соединительнотканный
слои выражены слабо; несколько реже — в области голени,
предплечья, бедра и близлежащих крупных суставов. Успех кож-
ной пластики во многом зависит от подготовки воспринимаю-
щего раневого ложа. Кожные трансплантаты лучше при-
живляются при пересадке на мышечную, фасциальную и
рыхлую соединительную ткани, богатые кровеносными сосуда-
ми, гораздо хуже — на кость и сухожилия. Важнейшее условие
благоприятного исхода — умелое выявление и иссечение нежиз-
неспособных тканей в пределах раны и правильный в'ыбор ва-
рианта кожной пластики. Основные варианты следующие:
1) пластика местными тканями (послабляющие разрезы, выкра-
ивание лоскутов с учетом сохранившихся тканей и их переме-
щение, реплантация сохранившихся полностью или частично
отторгнутых лоскутов, индийский метод); 2) пластика лоскутом
на питающей ножке, выкроенным вдали от раны (итальянский
метод, «острый» стебель Филатова); 3) свободная пластика (мел-
кие кусочки, полнослойные лоскуты, расщепленные лоскуты);
4) комбинированная пластика (местными тканями в сочетании
со свободной пластикой, лоскутом на ножке, в сочетании с
местными тканями или свободной пластикой).
Пластика кожная местными тканями. Небольшие дефекты
можно закрыть простым сближением краев раны. Для этого
следует отсепаровать кожу с подкожной клетчаткой от собствен-
ной фасции и наложить швы. Существуют различные модифи-
кации использования кожного покрова вблизи раны. Кожу пе-
ремещают из соседних с раной участков путем нанесения
вспомогательных послабляющих разрезов. При овальных дефек-
тах делают дугообразные разрезы, уменьшающие напряжение
тканей и позволяющие наложить швы для соединения краев де-
фекта. При четырехугольном дефекте с одной или нескольких
сторон выкраивают прямоугольные лоскуты, которые затем сме-
щают, стягивая края дефекта. При не слишком широком ром-
бовидном дефекте можно оттянуть острым крючком два проти-
воположных угла и превратить его в линейный. Направление и
рисунок послабляющих разрезов зависят от формы пострадав-
шей области тела (рис. 38). Необходимо учитывать, что послаб-
ляющий разрез должен вдвое превышать длину раны, а ширина
лоскута — составлять не менее половины его длины. Для плас-
тики кожных дефектов на лице чаще применяют принцип
«встречных треугольников» по Лимбергу. Кожные покровы вбли-
зи раны ме-жна использовать при отсутствии обширных разру-
шений кожи. Этот метод в чистом виде практически неприме-
ним для первичной пластики обширных ран конечностей.
Рис. 38. Способы кожной пластики местными тканями.
Ресурсы для перемещения кожных лоскутов на конечностях,
особенно в дистальных отделах, минимальны. Малая смещае-
мость кожи ограничивает применение этого метода и при
повреждениях ладонных поверхностей пальцев.
Разновидностью местной кожной пластики при первичной
хирургической обработке является реплантация (обратное под-
шивание) кожных лоскутов, имеющих питающую ножку, т. е.
при сохранившихся сосудистых связях с подлежащими тканя-
ми. Метод чаще применяют для первичной кожной пластики
скальпированных ран конечностей. Раневую поверхность непол-
ностью отторгнутого лоскута кожи обрабатывают по типу эко-
номного тангенциального иссечения (избегая повреждения сосу-
дистой сети), укладывают на предварительно приготовленное
воспринимающее ложе и подшивают к его краю без натяжения.
Исход определяется жизнеспособностью тканей воспринимаю-
щего ложа и реплантируемого лоскута.
О первичном травматическом некрозе кожи, кроме явного
раздавливания и размозжения, свидетельствуют неестественный
цвет, значительная отслойка кожи от подлежащих тканей, низ-
кая температура и отсутствие или крайне медленное (через 2—
3 мин) появление кровоточивости кожных краев при разрезе.
Нужно учитывать и физиологическое размещение лоскута кожи,
форму, ширину питающей ножки (присутствие в ней функцио-
нирующих сосудов), натяжение при зашивании раны. Питание
отслоенной кожи возможно из разветвленной эпифасциальной
артериальной сети, наиболее хорошо выраженной на кисти, сто-
пе, в области суставов конечностей. Из 4 венозных сплетений
кожи кровь оттекает в венозные стволы подкожного жирового
слоя. Эпифасциальная артериальная сеть кровеносных сосудов
при нарушении ее связей с сосудистой сетью, расположенной
под апоневрозом (особенно в зонах с развитым анастомозирова-
нием), способна обеспечить достаточное кровоснабжение трав-
мированных лоскутов, если кожа отслоена вместе с апоневро-
зом. Реплантация кожи, отслоенной без подлежащей жировой
клетчатки, обречена на неудачу (прерваны пути притока и от-
тока). Только по анатомическим предпосылкам трудно опреде-
лить возможность реплантации лоскута, отслоенного с клетчат-
кой до апоневроза. Задачу облегчает выполнение насечек через
всю толщу лоскута, а также экономное иссечение края кожи с
жировой клетчаткой. Раннее появление кровоточивости тканей на
срезе может указывать на достаточное кровоснабжение лоскута.
Попытки сохранения лоскутов кожи сомнительной жизнеспособ-
ности обычно заканчиваются частичным или полным некрозом.
В подобных ситуациях более целесообразна пластика кожи по
Красовитову (см. Пластика кожная свободная). Пришивание лос-
кутов с натяжением, даже при сохранении достаточного
артериального кровоснабжения, может иметь неблагоприятный
результат в связи со спазмом и тромбозом питающих сосудов.
Пластика лоскутами на питающей ножке, выкроенными вда-
ли от раны. Преимущество указанного метода заключается в
сохранении функционирующих сосудов, нервных связей между
лоскутом и донорским участком в течение всего периода при-
живления. В состав лоскута включают подкожный жировой слой,
а иногда и поверхностную фасцию, что позволяет заместить
дефект не только кожи, но и подлежащих мягких тканей. Ме-
тод применяют относительно редко, поскольку он не допускает
одномоментного замещения обширных дефектов кожных покро-
вов, требует сложных предоперационных расчетов и вынужден-
ного положения больного. Основные показания: глубокие ране-
вые дефекты с обнажением и деваскуляризацией костей и
сухожилий на дне раны.
П л а с т и к а и т а л ь я н с к и м м е т о д о м . Чаще применя-
ют различные варианты пластики отдаленным мостовидным лос-
кутом (рис. 39). Двумя параллельными разрезами выкраивают
мостовидный лоскут с включением подкожной жировой клетчат-
ки. Донорский участок закрывают, используя местные ткани или
метод свободной пластики. Кисть подводят под лоскут и края
его подшивают к краям раны. Через 3 нед отсекают одну нож-
ку, а через 2 нед после этого — вторую.
П л а с т и к а « о с т р ы м » с т е б л е м Ф и л а т о в а как за-
вершающий этап первичной хирургической обработки применя-
Рис. 39. Схема пластинки отдаленным мостовидным лоскутом.
а — способ Склифосовского; б — способ Парина;
в — веерообразный лоскут по Высоцкой.




Рис. 40. Этапы (а, б, в)
формирования острого стебля
Филатова.
ется редко, в основном используется для закрытия скальпиро-
ванных ран пальцев кисти с обнажением костей, сухожилий, а
также для удлинения пальцев при отрыве их частей. Лоскут
выкраивают в обтасти брюшной стенки. Ножку стебля следует
располагать по ходу сосудов с вершиной, обращенной в ту сто-
рону, с которой будет подведен замещаемый раневой дефект. Не-
обходимо строго соблюдать соотношение длины и ширины стебля
(2 или 1 1 / 2 : \ ) . Ширина лоскута должна на 1—1,5 см превышать
окружность поврежденной части пальца и на 3—4 см — ее дли-
ну; толщина лоск>та 1 см. Края донорского участка сшивают с
применением послабляющих разрезов, а лоскут фиксируют шва-
ми к раневому дефекту и превращают в стебель в виде трубки
(рис. 40). При формировании стебля необходимо тщательно со-
поставить края, осуществить гемостаз, использовать тонкий
шовный материал. Поверх швов накладывают повязку со спир-
том; показана иммобилизация гипсовой повязкой на 10—12 дней.
Через 2 нед приступают к «тренировке» стебля путем пережа-
тия ножки мягким зажимом сначала на 3—5 мин, а затем по-
степенно увеличивая это время до 2—3 ч. Стебель отсекают че-
рез 3—4 нед. Продолжительность лечения больных при подобной
пластике 2—3 мес.
Пластика кожная свободная — пересадка кожных лоскутов,
лишенных сосудистых связей. Их приживление происходит че-
рез фазу плазматического питания. Пересадку мелких кусочков
кожи (по Ревердену, Янович-Чайнскому, Яценко, Пясецкому и
др.) в настоящее время как завершающий этап первичной хи-
рургической обработки ран не применяют. Это связано с их ча-
стым отторжением, а в случаях приживления даже на ограни-
ченных площадях кожные покровы малоэластичны, возникают
рубцы, контрактуры (особенно на кисти).
Пластика полнослойным кожным трансплан-
т а т о м (по Ларину) показана при ранениях в местах, где ва-
жен не только анатомический, но и функциональный и косме-
тический результат: на лице, голове, в области суставов и кисти.
В случае приживления такие лоскуты подвижны (под ними мо-
жет образовываться подкожный жировой слой), в них появляет-
ся чувствительность. Удобнее полнослойный кожный лоскут
брать с внутренней поверхности плеча или наружной поверхно-
сти бедра. Рану на донорском участке ушивают наглухо после
иссечения жировой клетчатки и мобилизации кожных краев. Для
закрытия больших дефектов полнослойные лоскуты не приме-
няют, поскольку возникают затруднения с закрытием донорских
участков.
Разрезом, доходящим до подкожного жирового слоя, по точ-
ной выкройке, снятой с раневого дефекта, выделяют трансплан-
тат (его длина должна на 'Д превышать длину раны, а шири-
1
на — быть на /^ меньше ширины раны). Края трансплантата
прошивают тонкими нитями-держалками и на специальном ва-
лике скальпелем тщательно отделяют от подкожного жирового
слоя. Затем трансплантат наружной поверхностью распластыва-
ют на приготовленном ватно-марлевом шаре и перфорируют из
расчета по одному отверстию (1—2 мм) на каждый квадратный
сантиметр. Трансплантат тщательно адаптируют ко дну и краям
раны и подшивают непрерывным швом. Приживление свобод-
ного транспланата целиком зависит от быстрого развития сосу-
дистых связей. При его плотном прилегании к раневой поверх-
ности происходит быстрое склеивание с подлежащими тканями
благодаря выпавшему фибрину, образующему так называемый
спайный слой. Чем этот слой тоньше, тем короче путь прорас-
тающих сосудов. Чем неподвижнее лежит пересаженный лос-
кут на новом месте, тем больше вероятность приживления. Пос-
ле подшивания лоскут следует прижать повязкой, чтобы отек и
раневое отделяемое не приподняли и не сдвинули его.
В конце операции всю рану закрывают широкой марлевой
салфеткой в 1—2 слоя. Сверху соответственно пересаженному
лоскуту укладывают несколько сложенных салфеток, и хирург
осторожным давлением ладони прижимает трансплантат ко всем
неровностям раны. Дополнительно еще укладывают несколько
салфеток. При локализации раны на конечности обязательно
осуществляется гипсовая иммобилизация. Повязку не следует
снимать ранее 10-х суток после операции, если к этому нет
специальных показаний (высокая температура, гнойное пропи-
тывание). Снимать повязку следует очень осторожно, чтобы не
вызвать отслойку трансплантата, разрыв развившейся сети кро-
веносных сосудов и последующую гибель лоскута.
П е р е с а д к у к о ж и по К ( с о в и т о в у чаще применя-
ют при тяжелых механических 1 4 авмах конечностей. Частично
оторванные лоскуты кожи в пределах раны отсекают от мате-
ринского ложа, механически очищают (моют теплой водой с мы-
лом), обмывают изотоническим раствором натрия хлорида и
дважды смазывают 5% раствором йода с обеих сторон. Так же
поступают с кожей пострадавшего, доставленной с места трав-
мы, взятой с ампутированных или оторванных конечностей и
т. п. Затем лоскуты распластывают вне операционного поля,
лучше на отдельном столе, скальпелем или ножницами осво-
бождают от жировой клетчатки и для лучшего оттока раневого
содержимого перфорируют. Для увеличения его площади узким
скальпелем наносят множество сквозных насечек в шахматном
порядке, после чего полнослойный кожный трансплантат готов
к пересадке. Лоскут следует завернуть в смоченную раствором
антибиотиков или фурацилина
салфетку до окончания хирур-
гической обработки.
Можно освободить лоскут
от жировой клетчатки и полу-
чить расщепленный лоскут
нужной толщины (см. Пласти-
ка расщепленным кожным
трансплантатом) с помощью
дерматома. Пересаживаемый
кожный лоскут укладывают на
подготовленную раневую по-
верхность и в состоянии физи-
ологического натяжения (до
умеренного расхождения краев
перфорационных отверстий)
фиксируют узловыми швами к
кожным краям раны. Рану
закрывают повязкой (см. Пла-
стика полнослойным кожным
трансплантатом).
Пластику расщеп-
ленным кожным транс-
Рис. 41. Вариант комбини-
п л а н т а т о м применяют при
рованной кожной аутопласти-
значительных дефектах на нео-
ки при закрытии раневого
порных участках стоп, тыль-
дефекта в верхней трети го-
ных поверхностях кистей, при
лени.
относительно неблагоприятных
условиях раневого ложа, невоз-
можности выполнить пластику по Красовитову (разрушение,
утрата кожных покровов). Расщепленные кожные лоскуты обес-
печивают менее подвижный и устойчивый к механическим
воздействиям кожный покров по сравнению с полнослойными
кожными трансплантатами, но лучше приживляются. Донорским
участком может служить наружная поверхность бедра и область
живота. Лоскут необходимой толщины и размеров можно взять
быстро и с минимальной травмой при помощи дерматома с при-
способлением, точно .выдерживающим желаемую толщину сре-
за (обычно 0,3—0,5 мм). При пользовании клеевым дерматомом
донорские участки обезжиривают, а затем наносят специальный
клей. Приклеившуюся к барабану кожу срезают, установив не-
обходимую толщину трансплантата. На трансплантате делают на-
сечки и подшивают к краям раны в состоянии физиологического
натяжения. Рану закрывают повязкой (см. Пластика полнослойным
кожным трансплантатом).
Пластика кожная комбинированная применяется тогда, когда
при нанесении послабляющих разрезов, перемещении кожных
лоскутов, выкроенных вблизи раны, возникают значительные
раневые поверхности, не поддающиеся укрытию местными тка-
нями. Для их закрытия используют перфорированные свободные
расщепленные или полнослойн-ые лоскуты. Этот метод эффек-
тивен при сложных повреждениях конечностей (в основном го-
леней). Формируют один или два мостовидных лоскута из не-
поврежденной кожи параллельно ране, на расстоянии 6—7 см
от ее краев. Длина лоскутов должна превышать размеры раны
настолько, чтобы их смещение произошло без натяжения. Лоску-
ты перемещают на рану, а донорский участок закрывают путем
свободной кожной пластики (рис. 41). Возможны и другие сочета-
ния комбинированной кожной пластики (пластика лоскутом на
ножке, выкроенным вдали от раны, и свободная трансплантация
для закрытия дефектов, образующихся после взятия лоскута).
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я : неправильный выбор спосо-
ба кожной аутотрансплантации, технические дефекты при вы-
полнении операции — несоответствие размеров раневого дефек-
та и лоскутов, неплотное прилегание к воспринимающему ложу,
пересадка на неподготовленное ложе, грубые манипуляции с лос-
кутом, его перегибы, плотное наложение швов и др. В послеопе-
рационном периоде: неприменение иммобилизации, холода, воз-
вышенного положения поврежденного органа, несвоевременные
снятие швов при нарастающем отеке и эвакуация гематомы,
недооценка антибактериальных средств, общеукрепляющей те-
рапии и др.
При гиперемии в области лоскута показаны короткие ново-
каиновые блокады с антибиотиками, УФО и влажно-высыхаю-
щие повязки. При нарастающем отеке и воспалении нужно
снять 1—2 шва, а при нагноении — провести интенсивное кон-
сервативное лечение, включающее своевременные перевязки,
обработку раны слабыми антисептиками, новокаиновые блока-
ды с антибиотиками, повязки с гипертоническим раствором
натрия хлорида или антисептическими растворами, противо-
воспалительную физиотерапию — УВЧ, электрофорез с антиби-
отиками. По стихании воспалительного процесса накладывают
вторичные швы. При частичном некрозе лоскута иссекают уча-
сток некротизированных тканей и накладывают вторичные швы
после мобилизации краев раны. При больших дефектах кожи
проводится повторная кожная пластика. Циркулярный некроз
конца «острого» стебля Филатова заставляет иссечь некротичес-
кий участок, стебель удлинить и вновь подшить к краям дефек-
та. Для снятия или уменьшения гипоксии лоскута и восприни-
мающего ложа при значительных дефектах после тяжелых
механических травм с самых ранних этапов методом выбора
считается гипербарооксигенотерапия (см.).
Операции на мышцах. И с с е ч е н и е м ы ш ц лежит в основе
срочной радикальной хирургической обработки (см. Первичная
хирургическая обработка ран). Иссекают не только явно нежизнес-
пособную мышечную ткань, апоневроз, фасции, рыхлую соедини-
тельную ткань, но и ткани сомнительной жизнеспособности. По-
гибшие участки мышечной ткани не реагируют сокращениями при
механическом раздражении и не кровоточат по линии надреза,
теряют характерный красный цвет; при пересечении мышечных
волокон отсутствует ощущение упругости. Травматический не-
кроз апоневроза и фасции проявляется утратой структуры, ха-
рактерного цвета и блеска. Соединительная ткань между мыш-
цами при травматическом некрозе имбибируется кровью, теряет
свое рыхлое строение и приобретает вид тонкой пленки. Диф-
ференцировать поврежденные ткани помогает обильное промы-
вание раны слабыми антисептиками. От контакта с промывной
жидкостью нежизнеспособные или сомнительной жизнеспособ-
ности мышцы бледнеют, а неповрежденные остаются блестящи-
ми, не изменяют цвет и тургор.
С ш и в а н и е м ы ш ц технически просто при отсутствии де-
фекта или незначительном дефекте мышечной ткани (резаные
раны). Концы мышцы захватывают глубоко проникающими пре-
рывистыми (лучше матрацными) швами так, чтобы поверхнос-
ти разреза при затягивании шва хорошо соприкасались с мак-
симально возможной адаптацией мышечных волокон; в
результате восстанавливается физиологическое натяжение. При
более значительном дефекте перед сшиванием прибегают к
мобилизации мышечных концов (сшивание чрезмерно натяну-
тых мышц успеха не приносит). При сшивании мышц следует
осуществлять тщательный гемостаз, устранять пустые простран-
ства и карманы.
П е р е м е щ е н и е м ы ш ц ( т р а н с п о з и ц и я ) — изменение
топографии мышцы без нарушения анатомического прикрепле-
ния ее концов. Оперативные приемы при этом заключаются в
отсепаровывании (мобилизации) мышцы с последующим ее от-
тягиванием в сторону раневого дефекта для закрытия оголенной
кости (особенно зоны перелома), зоны швов сосудов или нервов.
Чаще это применяют на конечностях, но можно использовать и
в других областях. Так, при закрытии дефектов грудной стенки
для достижения герметичности плевральной полости, кроме
сшивания межреберных мышц, перемещают (мобилизуют) или
большую грудную, или переднюю зубчатую, или широкую мыш-
цу спины.
П л а с т и ч е с к о е з а м е щ е н и е м ы ш ц е й — закрытие
раневых дефектов частью пересеченной мышцы. При пластике
мышечным лоскутом на конечности руководствуются прежде
всего типом его кровоснабжения. Различают две формы вхож-
дения питающих артерий в мышцу: а) сегментарную, с после-
довательным вхождением в мышцу артериальных ветвей по всей
ее длине; встречается тогда, когда вдоль мышцы проходит круп-

<< Пред. стр.

стр. 27
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>