<< Пред. стр.

стр. 28
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ный сосуд; б) проксимальную, с вхождением сосудов лишь в
верхнюю часть мышцы; встречается тогда, когда источник пи-
тания прилежит к мышце только в верхнем ее отделе. Внутри-
мышечные артериальные магистрали распространяются вдоль
направления тяги мышц.
Мышечный лоскут должен быть хорошо васкуляризирован-
ным, при выкраивании следует учитывать направление его нож-
ки. На бедре для пластики дефектов используют лоскуты из внут-
ренней, наружной широких мышц и из портняжной мышцы. При
выкраивании лоскута необходимо его основание оставлять ввер-
ху. На голени лоскуты обычно выкраиваются из икроножной и
отчасти камбаловидной мышцы (с магистральным типом крово-
снабжения). При необходимости применяют и мышечные лоску-
ты на двух ножках из передней большеберцовой мышцы.
Обнаженную кость и место перелома закрывают одним или
двумя мобилизованными мышечными лоскутами с фиксацией
их швами к краям дефекта. Желательно первичное закрытие
обнаженной мышцы свободным кожным аутотрансплантатом. На
плече чаще всего пользуются лоскутами, выкроенными из на-
ружного отдела брюшка двуглавой и латеральной головки
трехглавой мышцы. Структура сосудистой системы здесь позво-
ляет закрыть дефект плеча на уровне средней и нижней третей.
Для мышечной пластики дефектов проксимальных отделов пле-
ча следует использовать лоскуты из дельтовидной мышцы. Во всех
случаях на плече выкраивают лоскуты с проксимальной ножкой.
Показания к первичной мышечной пластике возникают и
при необходимости закрыть дефекты после хирургической об-
работки по поводу тяжелых механических травм таза, особенно
в подвздошных областях. При этом приходится не только иссе-
кать значительные участки размозженных мягких тканей, но и
выполнять протяженные резекции раздробленных подвздошных
костей. Возникает угроза выпадения внутренних органов. Здесь
целесообразно выкраивание лоскутов из подвздошной или ко-
сых мышц живота в зависимости от их сохранности, а также
формы закрываемого дефекта. Лоскуты внедряют в дефект, пе-
рекрывая плоскости дефекта подвздошной кости и фиксируют
к ягодичным мышцам матрацными швами. Мышечная пласти-
ка костных дефектов в области таза позволяет надежно изоли-
ровать обнаженные губчатые костные поверхности, служит це-
лям гемостаза, ликвидирует опасность образования полостей
после иссечения размозженных тканей, сохраняет мышечное
равновесие в зоне первичной хирургической обработки, стано-
вится своеобразным каркасом, позволяющим удерживать внут-
ренние органы.
Операции на сухожилиях. При повреждениях (по первичным
показаниям) применяют сухожильный шов и крайне редко — су-
хожильную пластику. Сухожильный шов направлен на восстанов-
ление целости поврежденного сухожилия без грубого рубца. Пер-
вичный шов накладывают в первые 24—48 ч после повреждения
сухожилия. Сухожильный шов накладывают в операционной.
П о к а з а н и я : резаные, колотые, ушибленные раны с по-
вреждением мягких тканей и костей, после хирургической обра-
ботки {включая стабилизацию перелома) допускающие закрытие
зоны сухожильного шва неповрежденными тканями. П е р в и ч -
н ы й ш о в сухожилий не следует выполнять при обширных
тяжелых механических травмах с размозжением мягких тканей
и костей, загрязненных резаных ранах, а также тогда, когда рана
оставляется открытой. Определяя показания к первичному шву,
хирург прежде всего должен быть уверен в возможности
заживления раны первичным натяжением.
При наложении сухожильного шва следует особо бережно
относиться к тканям. Ткани следует увлажнять раствором ново-
каина или изотоническим раствором хлорида натрия. Рациональ-
ные разрезы кожи позволяют избежать спаяния сухожилия с
кожным рубцом. Следует пользоваться разрезами, создающими
хороший доступ к сухожилию и снижающими опасность обра-
зования дерматогенных контрактур. Так, на пальцах дополни-
тельные разрезы проводят по боковым поверхностям. Для дос-
тупа к пяточному сухожилию, к сухожилию четырехглавой
мышцы бедра применяют боковые разрезы.
При обработке сухожилий размятые концы нужно отсекать
лезвием бритвы; если оно рассечено и имеет ровные концы, то
можно ограничиться удалением гематомы. Нередко концы ра-
зорванного сухожилия вследствие ретракции мышц расходятся;
на предплечье и тыле кисти такое расхождение незначительно.
Поврежденные сухожилия сгибателей в области ладони и паль-
цев, как правило, расходятся далеко. Более значительные рас-
хождения образуются при пересечении мышц, развивающих
большие механические усилия (двуглавая и трехглавая мышцы
плеча, икроножная и четырехглавая мышцы). Найти разошед-
шиеся концы сухожилия помогают сгибание в соответствующих
суставах, «выжимание» сократившейся мышцы, наложение ре-
зинового бинта, иногда — дополнительный разрез. Если в ране
повреждено несколько сухожилий, то каждый конец прошива-
ют тонкой нитью-держалкой и определяют его принадлежность
Рис. 42. Основные методы сухожильного шва.
а — шов Кюнео; б — шов Казакова; в — удаляемый сухожильный шов;
г — варианты блокирующих швов.


осторожным потягиванием. В центральных концах ориентируются
на основании топографической анатомии.
Предложено много методов сухожильного шва. Его выбира-
ют в зависимости от характера, локализации, калибра сшивае-
мого сухожилия, мощности мышцы, размера диастаза (степени
ожидаемого натяжения), возраста, профессии пострадавшего.
Качество шва зависит и от шовного материала. Чем грубее шов-
ный материал и сложнее операция, тем больше спаек и хуже
функциональный исход. Концы сухожилий разволокняются и
швы прорезываются. Стремление захватить в шов побольше
тканей приводит к перетягиванию сшиваемых сухожилий, рас-
стройству кровообращения в них и нарушению заживления. Для
наложения швов используют шелк, капроновые, лавсановые,
нейлоновые нити № 4 или 2/00 и 1/00, стальную проволоку (мар-
ки К-40). Можно пользоваться атравматическими иглами с
амидными и супрамидными нитями.
В и д ы с у х о ж и л ь н ы х ш в о в . Внутренние швы (несни-
маемые) — швы, при которых материал расположен внутри су-
хожилия. Применяют для сшивания сухожилий крупных мышц
и на предплечье.
Метод Кюнео. Используют одну нить с двумя иглами на кон-
цах. Внутриствольно, отступя 2—2,5 см от конца сухожилия,
одной иглой прошивают сухожилия в поперечном направлении,
затем делают 3 стежка в косом направлении; последний выкол
иглы проходит через край сечения. Другой иглой прошивают тот
же конец сухожилия с противоположной стороны. Подобным
образом прошивают второй конец сухожилия, после чего нити
связывают (рис. 42).
Снимаемые (блокирующие или подвесные) швы, фиксируя
проксимальный отрезок сухожилий, создают хорошую адаптацию
концов сухожилия, снижают опасность прорезывания шва, мень-
ше нарушают кровообращение. Эти швы целесообразны в мес-
тах, где неудаляемые швы срастаются с окружающими тканя-
ми, нарушая скольжение. Швы удаляют, разрезав выведенные
наружу и завязанные над пуговицей концы. Сшивая сухожилие,
принимают во внимание его соотношение с окружающими тка-
нями на кисти, выделяют зоны и определяют показания к опе-
рации в каждой зоне. При повреждениях сгибателей выделяют
повреждения в зоне лучезапястного сустава (запястного канала);
повреждения сухожилия, длинного сгибателя большого пальца;
повреждения сухожилий сгибателей 1—111—IV пальцев на ла-
дони (вне синовиальных влагалищ); повреждения сухожилий
сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ («крити-
ческая зона»); повреждения сухожилий сгибателей дистальнее
середины средней фаланги и повреждения у основания средней
фаланги. Хирургическая тактика в каждой зоне особая (см. Раз-
рывы сухожилий). При повреждениях сухожилий разгибателей
выделяют повреждения сухожильно-апоневротического растяже-
ния в области дистального межфалангового сочленения; нару-
шения разгибателей в области проксимального межфалангового
сустава; повреждения разгибателя в области основной фаланги;
травму разгибателя в пястной области и в области запястья.
При открытых повреждениях других локализаций сухожилия
сшивают по тем же принципам и в те же сроки, что и на кис-
ти — внутриствольный шов при наличии скользящего аппарата
и внешний шов там, где отсутствует скользящий аппарат. К пер-
вичной пластике при дефектах сухожилий по первичным пока-
заниям прибегают относительно редко (пяточное сухожилие,
сухожилие четырехглавой мышцы бедра). Срок иммобилизации
после оперативного восстановления сухожилий и мышц зависит
от величины механической нагрузки мышцы, в среднем 4—6 нед.
Блокирующие швы снимают через 3 нед. Назначают ЛФК, мас-
саж, физиотерапию. При тяжелых открытых повреждениях по-
казано лечение только в стационаре до полного выздоровления
с обязательными ранними противовоспалительными и стимули-
рующими мерами.
При последствиях повреждений мышц, сухожилий, связок,
нервов и костей в специализированных учреждениях применя-
ют различные п л а с т и ч е с к и е о п е р а ц и и на сухожильно-
мышечном аппарате.
Классификация сухожильно-мышечной пластики по Краснову

1. Операции, восстанавливающие функцию суставов.
Пересадка сухожилий и мышц: центральная и перифери-
ческая (раздельная, полная, частичная), тотальная (мышца на
ножке, мышечный фарш, аутоаллопластика).
Миотрансмисеия: ауто- и алломиотрансмиссия.
2. Операции, укрепляющие суставы и нормализующие их фун-
кцию: транспозиция (непосредственная, косвенная), тенодез
(внутрикостный, мягкотканный), транспозиция и тенодез, ал-
лопластика.
3. Операции, снимающие мышечный тонус и спазм.
Миотомия. Тенотомия.
Пластические миотомии: при нарушении целости сухожи-
лий и мышц (г-образное и другие виды пластического удли-
нения), без нарушения целости сухожилий и мышц (сегмен-
тарное надсечение с расслоением).
Дезинсерция: надкостничная, поднадкостничная.
Относительное удлинение сухожилий и мышц (за счет
укорочения кости).
4. Операции, нормализующие трофические процессы и стиму-
лирующие регенерацию тканей: эластическая аутомиокомп-
рессия, лоскутная миотенопластика, укорочение сухожилий
и мышц.
5. Операции, восстанавливающие целость сухожилий и мышц:
сухожильно-мышечный шов, миотенолиз, тонизирующая
миотенопластика, реинсерция.
6. Комбинированные операции: теномиопластические, остеоми-
опластические.
Под пересадкой подразумевают перемещение всей мышцы
или изменение точек прикрепления ее проксимального или ди-
стального концов. Миотрансмисеия направлена на передачу
силы мышцы через ауто- или аллотрансплантат. Тонизирующая
миотенопластика — придание мышце оптимального тонуса пу-
тем удлинения, укорочения, растяжения и других приемов. Ауто-
миокомпрессия нормализует сухожильно-мышечный тонус в
результате восстановления анатомической длины -поврежденной
кости (см. Остеопластика). Тенодезом называется тран-
сформация сухожилия в связку, дезинсерцией — отслоение су-
хожилия или мышцы от места их прикрепления, реинсерцией —
соединение оторванного сухожилия с местом его естественного
прикрепления. Миотенолиз направлен на выделение сухожилий
и мышц из рубцовых образований и восстановление их есте-
ственного хода и функции.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я " 1. Неправильный выбор ме-
тода операции. 2. Технические погрешности — недостаточная хи-
рургическая обработка, грубые манипуляции — захватывание и
передавливание мышц и сухожилий зажимами и пинцетами,
чрезмерное натяжение в области швов вследствие недостаточ-
ной мобилизации мышц и сухожилий при их дефектах, а также
несоответствующего положения органа в послеоперационном
периоде, снижение регенеративных возможностей или гибель
тканей вследствие нарушения их кровоснабжения (неправиль-
ное выкраивание лоскутов, неплотное прилегание окружающих
мягких тканей и др.)- 3. Неправильное ведение послеопераци-
онного периода — отсутствие полного покоя поврежденного орга-
на, плохая иммобилизация; недостаточный контроль за повреж-
денным органом (врезание, «удавки» кожных швов при
нарастании отека), неприменение холода в первые сутки после
операции, антибактериальных и общеукрепляющих средств;
преждевременная выписка из стационара.
Операции на нервах (по первичным показаниям). Шов н е р в а
применяют при частичном или полном перерыве нервного ство-
ла. Первичный шов накладывают в первые 8—12 ч после ране-
ния. Используют атравматические иглы и соответствующий
шовный материал (капрон, супрамидная или лавсановая нить,
тонкие шелковые нити, лучше — подкрашенные). При сшива-
нии нервов на предплечье, кисти, голени, стопе целесообразно
применять проводниковое или внутрикостное обезболивание в
сочетании с местной инфильтрационной анестезией. При об-
ширных повреждениях и у детей применяют общее обезболива-
ние. Для доступа к поврежденным нервам не следует растяги-
вать рану крючками, лучше сделать дополнительные разрезы
достаточной глубины и длины. При поперечных и косых ранах
мягких тканей к их краям добавляют продольные разрезы. Это
обеспечивает подвижность раны, в ней не остается скрытых
карманов. Переместив образовавшиеся кожно-фасциальные лос-
куты, обнаруживают нерв. При закрытых перерывах нерва при-
меняют рациональные доступы через неповрежденные ткани.
Выявленное во время операции сдавление нервного ствола (от-
ломками костей, инородным телом и т. д.) устраняют. При пол-
ном, частичном или внутриствольном перерыве нерва выполня-
ют шов нерва. Дефекты нервных стволов до 4 см обычно
позволяют сблизить концы и наложить шов. При больших де-
фектах (от 4 до 10 см) сблизить концы нерва не удается, следу-
ет мобилизовать нерв препаровкой, изменить его позицию, при-
дав конечности положение, устраняющее натяжение нерва.
Шов нерва накладывают для как можно более точного
сопоставления поперечных срезов пучков нерва и удержания их
в таком положении до срастания эпиневрия. Перед наложением
шва необходимо освежить концы поврежденного нерва (при час-
тичном или строго поперечном разрезе ствола нерва концы его
можно не иссекать) после эпиневральной анестезии центрально-
го отрезка нерва 1% раствором новокаина. Иссекают травмиро-
ванные, не способные к регенерации концы нерва, обязательно
лезвием безопасной бритвы (захваченным кровоостанавливающим
зажимом) до отчетливой структуры нерва. Разрезы должны быть
строго перпендикулярными длиннику нервного ствола. На раз-
резе неповрежденные пучки нервных волокон имеют зернистый
вид, своеобразный блеск с голубоватым оттенком. Для лучшей
ориентировки в свободных краях эпиневрия и отдельных пуч-
ках нервных волокон можно применять раствор метиленовой
сини (3 капли на 40 мл изотонического раствора хлорида на-
трия), избирательно окрашивающей нервные волокна. Можно
осмотреть поперечные срезы нерва через лупу (или операцион-
ный микроскоп). Кровотечение с линии разреза останавливают
шариком, увлажненным растворам перекиси водорода.
Не следует травмировать нерв пинцетами и зажимами, луч-
ше удерживать его за эпиневрий нитями-держалками, предуп-
реждая ротацию. Очень тонкие швы (лучше разноцветным шов-
ным материалом) накладывают на эпиневрий атравматической
иглой, вначале с наиболее доступной стороны (можно с пере-
дней полуокружности), а затем, изменив положение нитей-дер-
жалок, на противоположную полуокружность. Концы нерва сбли-
жают до легкого соприкосновения, не оставляя диастаза, но и
без лишнего сдавления нервных пучков. Следует обеспечить
герметичность для предупреждения прорастания аксонов за ли-
нию шва и врастания в просвет эпиневрального шва снаружи
соединительной ткани. Количество швов зависит от толщины
нерва. Ориентиром для тщательной адаптации пучков нерва
могут служить сосуды эпиневрия. Нервные пучки следует со-
поставить так, чтобы растущие из проксимального конца аксо-
ны продолжались в дистальном отрезке нерва. Завязывать нити
следует не слишком плотно, поскольку при отеке концы нерва
могут выбухать и выворачиваться наружу. Не нужно допускать
ротации, загибания отдельных пучков. В специализированных
лечебных учреждениях используют микрохирургическую технику.
При сшивании нерва во время операции необходим особен-
но тщательный гемостаз.
Гематомы и рубцы отрицательно сказываются на регенера-
ции нерва и могут приводить к искривлению нервных пучков.
При первичной хирургической обработке вначале следует вос-
становить поперечно рассеченные сухожилия и мышцы (это
хорошо сближает ткани, облегчая соединение концов нерва), при
переломе произвести оетеосинтез. После выполнения шва нерв
следует разместить среди неповрежденных мышц в положении
максимального расслабления. Конечности после окончания опе-
рации иммобилизируют в положении, при котором накладыва-
ли шов нерва.
П е р е м е щ е н и е н е р в а в новое ложе по более коротко-
му пути позволяет без натяжения сблизить далеко разошедшие-
ся концы, во многих случаях заместить значительные дефекты
нервов на верхних конечностях (локтевого и лучевого). Локте-
вой нерв выделяют в нижней трети плеча и верхней части пред-
плечья. При этом учитывают, что локтевой нерв при переходе с
плеча на предплечье отклоняется внутрь от средней линии, рас-
полагаясь между внутренней поверхностью мыщелка плечевой
кости и локтевым отростком. Затем нерв переносят на переднюю
поверхность с одновременным сгибанием руки в локтевом сус-
таве, получая возможность сшить нерв без натяжения и
ликвидировать дефект до 10 см. Для устранения дефекта луче-
вого нерва в пределах 8—9 см на задней поверхности плеча нерв
переносят на переднюю поверхность плеча. При мобилизации
нервных стволов следует стремиться к сохранению питающих
сосудов, помня, что периферический нерв имеет 3—6 анасто-
мозирующих внутриствольно питающих артерий, а интервалы
между ними составляют от 3 до 10 см.
П л а с т и к а н е р в а по первичным показаниям применяется
крайне редко.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки: неполноценная хи-
рургическая обработка раны и нерациональный, недостаточно
полный подход к поврежденному нерву; неправильная диагнос-
тика повреждения нерва (пересечение нерва с внутриствольной
гематомой или ушибом при сохранении его проводимости или
невыполнение шва нерва при частичном или полном его пере-
рыве); грубые манипуляции на нерве (захват зажимом или пин-
цетом за неповрежденный эпиневрий, грубые потягивания не-
рва и т. д.); технические погрешности при выполнении шва
(чрезмерно плотный контакт или диастаз концов нерва, ротаци-
онные смещения); оставление сшитого нерва в ране не прикры-
тым окружающими мягкими тканями, сшивание конца нерва с
поврежденным сухожилием, иммобилизация конечности в состо-
янии натяжения нерва; недооценка противовоспалительного, об-
щеукрепляющего лечения, механофизиотерапии; отсутствие
контроля за восстановлением нерва. О с л о ж н е н и я : нагноение
раны, прорезывание швов, неврома, рубцовое ущемление нерва.
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ (ПО СРОЧНЫМ ПОКАЗАНИ-
ЯМ). Выбор метода определяется характером повреждения со-
суда и органа, тяжестью раневой инфекции» общим состоянием
пострадавшего (анемия, сочетанные повреждения и др.), опы-
том хирурга и наличием условий для операции. При травме со-
суда требуется возможно раннее восстановление его проходимо-
сти (шов, пластика). Если это не удается, то сосуд перевязывают
(в ране или на протяжении).
Перед вмешательством на сосуде необходима подготовка
больного. Она заключается во временной остановке кровотече-
ния и мероприятиях, восстанавливающих ОЦК. Обезболивание
зависит от характера травмы, повреждения сосуда, возможных
осложнений и т. п. Основной метод при экстренных операциях —
наркоз с добавлением местной анестезии сосудисто-нервного
пучка при его обнажении.
О п е р а ц и о н н ы й д о с т у п . Планируя операцию при ост-
рой травме сосудов, хирург должен точно представлять себе то-
пографо-анатомические особенности зоны повреждения и руко-
водствоваться классическими доступами к крупным сосудам
(рис. 43). При операциях на сосудах следует пользоваться, кро-
ме обычного инструментария, диссекторами, сосудистыми игло-
держателями, изогнутыми тупоконечными ножницами (для вы-
деления сосудов), остроконечными ножницами с режущей
частью разной формы, анатомическими пинцетами, эластичны-
ми сосудистыми зажимами. Перед операцией на сосудах груди,
таза, конечностей необходимо приготовить инструменты для
вмешательств на костях и все необходимое для остеосинтеза
(см.). Для операций на конечностях приготавливают стерильные
жгуты. Необходимо одновременное восполнение ОЦК в связи с
неизбежной кровопотерей.
П р о т и в о п о к а з а н и я к восстановлению сосу-
д о в : повреждения немагистральных сосудов, обширные разруше-
ния мягких тканей и костей, сомнения в жизнеспособности ко-
нечности, а также необратимая острая ишемия конечности
(глубокая мышечная контрактура с полной утратой активных дви-
жений и всех видов чувствительности), тяжелое состояние пост-
радавшего, когда восстановительная операция угрожает жизни.
П е р е в я з к а с о с у д а (л и г а т у р а) — основной способ
окончательной остановки кровотечения. Оба конца пересечен-
ного сосуда захватывают зажимами и перевязывают над ними.
Возможна перевязка сосуда на протяжении (вдали от места его
пересечения). Методы перевязки сосуда: перевязка центрального
и периферического отделов сосудов в ране с ушиванием дефекта
сосуда узловатыми швами для исключения кровотечения из кол-
латералей, отходящих от сосуда между обеими лигатурами; при
невозможности ушивания дефекта сосуда между лигатурами
перевязывают или прошивают коллатерали вместе с мышцами,
перевязка центрального конца артерии на протяжении, когда
Рис. 43. Разрезы для доступа к крупным сосудам при ранениях на
передней (а) и задней (б) поверхности туловища и конечностей,
а: 1 — к внутренней сонной артерии; 2 — к общей сонной артерии; 3 — к позвоночной
артерии; 4, 5 — к подключичным сосудам; б — к подкрыльцовым сосудам; 7 — к пле-
чевой артерии; 8 — к сосудам локтевого сгиба, 9 — к локтевой артерии; 10 — к лучевой
артерии; 11 — к продольной артерии груди; 12 — к внутренней сосковой артерии; 13 —
к дуге аорты, 14 — к надчревной артерии; 15 — к общей подвздошной и подчревной
артериям; 16 — к наружной подвздошной и бедренной артериям; 17 — к бедренным
сосудам; 18 — к глубокой бедренной артерии; 19, 20 — к задней болыпеберцовой арте-
рии; 21 — к передней большеберцовой артерии, б: 1 — к затылочной артерии; 2 — к
верхнему отделу позвоночной артерии; 3,4,5 — к лопаточным сосудам; 6,7 — к яго-
дичным артериям; 8 — к подколенной артерии; 9, 10 — к задней большеберцовой ар-
терии.
невозможна перевязка периферического отдела артерии в ране
(внутренняя и наружная сонные, позвоночные артерии); остав-
ление наложенных зажимов в ране (на 2—4 сут), если перевя-
зать или ушить сосуд не удается.
П л а с т и к а с о с у д а . Дефект сосуда можно замещать ве-
нозным аутотрансплантатом, синтетическим протезом (терилен,
лавсан, дакрон), артериальным аллотрансплантатом. Примене-
ние пластмассовых протезов дает относительно хорошие резуль-
таты при замещении сосудов большого диаметра (подключичная
артерия, общие и наружные подвздошные артерии и т. п.), но
на конечностях, как правило, обречено на неудачу. Аллоплас-
тику сосудов также пока нельзя рекомендовать в качестве мас-
совой операции. Наилучшим материалом для замещения дефек-

<< Пред. стр.

стр. 28
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>