<< Пред. стр.

стр. 29
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

тов сосудов конечностей по первичным показаниям является
собственная вена больного, которая полностью приживает и
постепенно утолщается, приобретая свойства артериальной стен-
ки. В качестве пластического материала обычно используют
большую подкожную вену бедра. Не следует брать для пласти-
ки вену, сопровождающую поврежденную артерию, поскольку ее
диаметр значительно больше, чем артерии. Кроме того, выклю-
чение крупной вены вредно из-за нарушений венозного оттока.
Техника сосудистой пластики с использованием аутовеноз-
ного трансплантата заключается в следующем: после определе-
ния величины дефекта и ангиографии, позволяющей судить о
проходимости дистального сосудистого русла, выделяют и иссе-
кают сегмент большой подкожной вены, перевязав коллатера-
ли. Выделенный аутотрансплантат промывают изотоническим
раствором хлорида натрия с гепарином через периферический
конец, чтобы напором жидкости не повредить клапанов, и
одновременно лигируют неперевязанные мелкие венозные вет-
ви. Трансплантат вшивают в дефект артерии, соединяя его пе-
риферический отдел с центральным концом артерии, а централь-
ный — с периферическим, чтобы не нарушить ток крови
клапанами вены, которые в не перевернутом на 180° трансплан-
тате окажутся закрытыми под давлением артериальной крови.
При наложении механического сосудистого шва целесообразно
производить разбортовку концов поврежденных сосудов и транс-
плантата на двух аппаратах и одновременно их сшивать. Плас-
тика сосудов требует тщательной техники, следует избегать трав-
мирования трансплантата и концов восстанавливаемого сосуда.
Места швов орошают раствором новокаина с гепарином и за-
щищают ткани влажными салфетками. По окончании операции
в течение нескольких минут следят, не образуется ли тромб в
области анастомозов. При образовании тромба в одном из кон-
цов трансплантата его удаляют из продольного разреза и вновь
Рис. 44. Ручной сосудистый шов.
а — циркулярный шов по Каррелю при полном пересечении сосуда;
б — шов при продольном и косопоперечном ранении стенки крупного сосуда.


накладывают сосудистый шов. В конце операции восстановлен-
ный сосуд следует закрыть тканями, поскольку незащищенный
сосуд обречен на тромбирование или некроз с вероятным опас-
ным кровотечением.
Восстановление кровотока* в магистральной артерии должно
сочетаться (при возможности) с восстановлением магистральной
вены, в противном случае не исключены венозный стаз и труд-
ноизлечимые тромбофлебиты. После операции не следует при-
менять циркулярные бинтовые повязки — достаточно клеоловой
наклейки на линию швов.
При изолированных повреждениях сосудов оперированной
нижней конечности придают в постели функционально выгод-
ное положение с помощью мягких подушек, для верхней конеч-
ности можно ограничиться применением мягкой косынки. При
травмах с повреждением сухожилий, мышц, костей применяют
подкладочную гипсовую лонгету с иммобилизацией соседних
суставов.
Ш о в с о с у д а . Различают циркулярный шов, накладывае-
мый по всей окружности сосуда, и боковой — на части окруж-
ности. Принципы выполнения: концы сосудов должны сопри-
касаться по линии швов своей внутренней оболочкой (интимой);
следует избегать травмирования внутренней оболочки сшивае-
мых сосудов; стремиться, чтобы шовный материал не выступал
в просвет сосуда и не соприкасался с кровью; необходима гер-
метичность по линии соприкосновения стенок и в местах про-
хождения шовного материала; шов не должен вызывать суже-
ния просвета сосуда.
Для шва сосудов используют круглые атравматические иглы
с синтетическими (амидные, супрамидные) нитями.
Циркулярный шов применяют при полных и неполных раз-
рывах сосудов. При боковых повреждениях, превышающих чет-
верть окружности сосуда, для предупреждения деформаций,
механического сужения просвета сосуда и последующего тромбо-
образования следует также накладывать Циркулярный шов. Это
целесообразно еще и потому, что шов накладывают в пределах
неповрежденной сосудистой стенки с пересечением вазоконст-
рикторов, что предупреждает послеоперационный спазм сосудов.
Боковой шов применяют при небольших (менее четверти
окружности) резаных, колотых ранах, когда можно зашить рану
без риска вызвать деформацию сосуда 1—2 швами. Необходимо
тщательно исследовать сосудистую стенку, особенно интиму,
которая может не попасть в шов. Боковой шов без захвата ин-
тимы не только обречен на неудачу, но и опасен из-за возмож-
ности последующего тяжелого кровотечения. Применяют простой
узловатый шов, простой непрерывный, матрацный узловатый
(П-образный или У-образный), матрацный непрерывный и ряд
более сложных. Наибольшее распространение при сшивании
сосуда конец в конец получил шов по Каррелю (рис. 44). Вна-
чале накладывают три фиксационных узловых шва, при натя-
гивании которых просвет сосуда принимает треугольное очер-
тание. Промежутки между фиксационными швами сшивают
частыми (на расстоянии 1 мм) стежками узловатого или непре-
рывного шва. Вначале сшивают заднюю часть сосудистой стен-
ки, а затем, слегка поворачивая сосуд нитями фиксационных
швов, боковые. При этом следует добиваться выворачивания
сосудистой стенки и плотного соприкосновения интимы. Герме-
тичность шва проверяют по снятии зажимов. При необходимос-
ти можно наложить 1—2 дополнительных узловых шва. При
продольных линейных ранениях сосудов можно ограничиться
наложением непрерывного шва или ряда узловатых. Неполные
поперечные или лоскутные раны меньше четверти окружности
сосуда требуют непрерывного матрацного шва или ряда узлова-
тых П-образных.
Успех наложения сосудистого шва определяется техникой его
выполнения. При сближении концов сшиваемых сосудов и за-
вязывании лигатур нить нужно натягивать плавно, без рывков.
Избежать натяжения в области шва можно, выделив концы со-
суда из окружающей клетчатки на протяжении 7—8 см. Иногда
для этого приходится жертвовать небольшими боковыми ветвя-
ми. Натяжение сосуда на конечности устраняется ее сгибанием
в ближайшем суставе. Наложение венозного шва имеет свои
особенности, обусловленные малой толщиной сосудистой стен-
ки, ее легкой ранимостью и медленным током крови. Низкое
венозное давление и особенности строения венозной стенки
предрасполагают к деформациям, спадению в месте соустья и
тромбообразованию в зоне шва.
При механическом сосудистом шве шовным материалом яв-
ляются танталовые скрепки. Сшиваемые концы сосудов соеди-
няются выворачивающим многоскрепочным циркулярным швом,
который обеспечивает достаточную герметичность, не вызывает
сужения соустья; танталовые скрепки не проникают в просвет
сосуда. Для выполнения механического шва с помощью аппа-
рата необходимы эластичные концы сосудов длиной 1,5—2 см.
Атеросклеротические изменения, особенно кальциноз, исклю-
чают применение механического шва. В клинической практике
сосудистый шов чаще выполняют вручную.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я : неполноценная хирургическая
обработка раны; недостаточный опыт хирурга; отсутствие спе-
циального оснащения; нерациональный подход к сосуду; непра-
вильный способ операции на сосуде; позднее, при развившейся
или далеко зашедшей ишемии органа, восстановление артери-
ального кровотока; восстановление сосуда с натяжением (цир-
кулярный шов вместо пластики сосуда); технические пог-
решности сосудистого шва (дополнительная травма сосудистой
стенки, сужение и деформация просвета сосуда, оставление
обрывков отслоенной интимы в просвете сосуда, отсутствие гер-
метичности шва); пренебрежение превентивной терапией тром-
бообразования: антикоагулянтной терапией при отсутствии про-
тивопоказаний, переливаниями крови, кровезамещающих
жидкостей, введением спазмолитиков, обезболивающих средств,
новокаиновыми блокадами; нерациональное устранение отека
тканей в послеоперационном периоде.
О с л о ж н е н и я : нарушения кровообращения органа после
перевязки сосуда (если перевязаны сосуды конечностей, то
боли, перемежающаяся хромота, трофические расстройства);
тромбозы сосуда, повторные и аррозивные кровотечения, трав-
матические аневризмы; местные и общие расстройства, обус-
ловленные восстановлением артериального кровотока («синдром
включения», «реплантационныи синдром» и др.).
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ. Пер-
вичную хирургическую обработку ран, в том числе открытых
переломов (см.) костей конечностей, следует рассматривать как
неотложное хирургическое вмешательство (ургентную операцию)
и выполнять ее сразу же после поступления пострадавшего в
травматологическое отделение. Исключения составляют больные
в состоянии тяжелого травматического шока, нуждающиеся в
реанимационных мероприятиях. При тяжелых механических
травмах конечностей (отрывах и размозжениях) сроки операции
определяются временем, необходимым для восполнения ОЦК и
восстановления гемодинамических показателей до безопасного
уровня (см. Ампутация конечности). Прогноз в определенной
степени зависит от времени, прошедшего с момента травмы до
хирургической обработки. Профилактическое применение анти-
биотиков и других антибактериальных средств позволяет не-
сколько продлить сроки до операции без заметного ущерба для
больного. Однако их следует использовать лишь в исключитель-
ных случаях, в обычных условиях необходима ранняя хирурги-
ческая обработка.
Первичная хирургическая обработка костно-мышечной
раны — сложное вмешательство, ее должен выполнять наибо-
лее опытный травматолог отделения, обязательно с участием ас-
систентов. Эта операция может включать в себя следующие ос-
новные элементы: выбор обезболивания; рассечение раны;
тщательный гемостаз в ходе выполнения всех оперативных при-
емов; иссечение нежизнеспособных тканей и тканей сомнитель-
ной жизнеспособности, удаление инородных тел; восстановление
нарушенных анатомических взаимоотношений; рациональное
дренирование. Адекватное обезболивание (с учетом общего со-
стояния больного) — одно из главнейших условий успеха. Не-
достаточная анестезия нередко служит источником дополнитель-
ной травмы и может стать причиной сокращения объема
хирургической обработки. При тяжелых травмах лучше приме-
нять ингаляционный наркоз с миорелаксацией. При небольших
одиночных повреждениях целесообразна местная анестезия.
Х и р у р г и ч е с к и й т у а л е т р а н ы . Туалет окружности
раны предшествует операции и имеет важное значение в пре-
дупреждении вторичного загрязнения (рану покрывают много-
слойной стерильной марлевой салфеткой). Если кожные покро-
вы загрязнены минеральными маслами и другими вязкими
веществами, то их смывают эфиром. Затем окружающую рану
кожу моют теплой мыльной водой и окончательно обмывают
раствором нашатырного спирта. Туалет кожи проводят осторож-
но, смывная жидкость не должна попадать в рану. Костно-мы-
шечную рану обильно промывают согретыми до температуры
тела растворами антисептиков (фурацилин, монохлорамин Б,
лактат этакридина, хлорацид, хлорамин и др.), чередуя их с ра-
створом перекиси водорода и изотоническим раствором хлорида
натрия. С особой тщательностью отмывают раневые «харманы»,
места отслойки кожи.
В настоящее время для быстрого отмывания ран и отсасы-
вания содержимого созданы специальные аппараты. После про-
мывания и осушивания раневой поверхности меняют белье и
приступают к следующему этапу операции.
Р а с с е ч е н и е р а н ы . Для того чтобы ориентироваться в
анатомических разрушениях, полностью осмотреть пострадавшие
ткани на всем протяжении, следует рассечь рану (особенно
фасции и апоневрозы). Это является также существенным пре-
вентивным мероприятием для декомпрессии тканей при трав-
матическом отеке в послеоперационном периоде. Величина и
направление рассечения должны соответствовать размерам ра-
невого канала с учетом топографии важнейших сосудисто-не-
рвных образований. Иногда для полной обработки раны нужны
дополнительные разрезы, обеспечивающие свободный доступ в
глубину раневого канала.
Г е м о с т а з в ходе операции выполняют путем дотирования
или коагуляции кровоточащих сосудов. Следует помнить о во-
зобновлении кровотечения после разрешения спазма сосудов в
окружности раны или после повышения АД у пострадавшего. До-
биваться обескровливания раны во время операции на конеч-
ности путем наложения кровоостанавливающего жгута не сле-
дует без четких к тому показаний (массивное артериальное
кровотечение). Однако наложение перед операцией провизорного
жгута при подозрении на повреждение крупной артерии следу-
ет признать целесообразным.
И с с е ч е н и е т к а н е й , у д а л е н и е и н о р о д н ы х тел.
Здесь особенно важен опыт хирурга, умеющего выявить в ране
мертвые ткани и ткани сомнительной жизнеспособности. Кожу
иссекают экономно, при открытых переломах кожные края раны
иссекают в пределах нескольких миллиметров, а при резаных
ранах (свежих и незагрязненных) их можно не иссекать. На ки-
сти и голове, как правило, кожу не иссекают. При обширных
отслойках кожи необходимо оценить жизнеспособность кожного
лоскута, для чего определяют границу кровоснабжения путем
нанесения проколов остроконечными инструментами от края к
основанию лоскута. Появление кровотечения свидетельствует о
достаточном кровоснабжении и жизнеспособности кожи. Часть
лоскута, лишенную питания, иссекают. В последующем после
обработки (расщепления на дерматоме) ее можно использовать
для кожной пластики раневого дефекта. Поврежденную подкож-
ную жировую клетчатку иссекают широко, поскольку она ма-
лоустойчива к инфекции и нередко служит местом гнойных
затеков. Вместе с тем чрезмерный радикализм здесь также не-
уместен, поскольку в подкожной клетчатке проходят сосуды,
питающие кожу.
Радикальное иссечение поврежденных мышц — важный этап
операции, на котором неукоснительно руководствуются призна-
ками жизнеспособности мышечной ткани: розовая окраска, со-
кращение волокон при раздражении, кровоточивость. Ткани,
лишенные указанных признаков, иссекают в направлении от
поверхностных слоев к глубоким, удаляют гематомы, устраняют
карманы в межмышечных пространствах. Полностью удаляют
поврежденные участки фасций и апоневрозов. Кроме того, пре-
имущественно при операциях на конечностях, их рассекают по
длине несколько за пределы повреждения, выполняя профилак-
тическую фасциотомию для исключения сдавления мышц, зак-
люченных в фасциально-апоневротические футляры, травмати-
ческим отеком.
Удаляют инородные тела, свободные мелкие осколки костей,
кроме лежащих, глубоко в мягких тканях, особенно в зоне ма-
гистральных сосудов и нервов. Удаление инородного тела не
должно стать для пострадавшего более опасным, чем само по-
вреждение. Крупные костные отломки сохраняют для того, что-
бы избежать костных дефектов и нарушения процессов регене-
рации. Фрагменты костей механически очищают обильным
промыванием, наиболее загрязненные участки приходится ска-
лывать долотом. По ходу операции загрязненные инструменты
сменяют. Во время этого этапа операции и после него обильно
промывают рану растворами антисептиков и поверхностно-ак-
тивных веществ.
Восстановление нарушенных анатомических
в з а и м о о т н о ш е н и й в каждом случае определяют индивиду-
ально.
Восстановительные вмешательства, завершающие хирургичес-
кую обработку, требуют особых условий и выполняются не все-
гда. П р о т и в о п о к а з а н и я к первичному восстановлению
мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей см. Операции на
мышцах. Операции на сухожилиях, Операции на сосудах, Опера-
ции на нервах, Остеосинтез. При открытых (огнестрельных) пе-
реломах восстановительным вмешательствам на сосудах и не-
рвах предшествует стабильный остеосинтез.
При лечении тяжелых открытых переломов конечностей
применяют аппараты Илизарова, Гудушаури, Сиваша, Волкова-
Оганесяна, Калнберза и др. Они создают доступ к ране, позволя-
ют корригировать длину конечности и, что особенно важно при
открытых переломах, обеспечивают достаточную фиксацию отлом-
ков на весь период лечения раны, осложненной нагноением.
Чем обширнее повреждение мягких тканей конечности, тем
меньше различных металлоконструкций, особенно накостных,
следует оставлять в ране. Зону перелома необходимо закрыть
тканями с хорошим кровоснабжением (лучше всего мышцами).
Не следует оставлять свободных полостей в ране, лучше запол-
нять дефекты путем перемещения мышечных массивов (см.
Пластическое замещение мышцей). Накладывают первичный шов
и на кожу, оставляя не ушитыми апоневрозы и фасции, при
соблюдении следующих условий: отсутствие до хирургической
обработки сильного загрязнения раны и воспалительных явле-
ний; достаточно радикальное удаление нежизнеспособных мяг-
ких тканей, свободно лежащих мелких костных осколков и
инородных тел; сохранность магистральных кровеносных сосу-
дов и нервных стволов (или их восстановление); возможность
сближения краев раны без натяжения; удовлетворительное об-
щее состояние больного (отсутствие значительного обескровли-
вания, авитаминоза, тяжелых хронических заболеваний и др.).
Если есть противопоказания к наложению первичного глухого
шва, то рекомендуется применять первично-отсроченный шов.
Кожную пластику выполняют тогда, когда без натяжения
края раны сблизить невозможно. Применяют различные приемы
местной кожной пластики (см. Операции на коже).
Х и р у р г и ч е с к и й д р е н а ж . Выведение отделяемого из
раны — местное направленное дренирование — является одним
из этапов хирургической обработки и направлено на профилак-
тику и лечение гнойных осложнений. Применяют простые ре-
зиновые, пластмассовые трубки различного диаметра, полоски
резины или специально изготовленные пластмассовые полосы,
вводимые в рану. Если в раневой канал необходимо вводить ан-
тибактериальные средства или промывать его, то используют
двух- и трехканальные трубки.ТММК (трубка медицинская мно-
гоканальная кремнийорганическая) диаметром 6, 8 и 11 мм.
Дренаж должен обеспечивать отток жидкости на весь срок ле-
чения. Выпадение дренажа может стать причиной серьезного ос-
ложнения. Дренажная система не должна сдавливаться или пе-
регибаться как в глубине раны, так и вне ее. Длительно
оставляемые резиновые, пластмассовые дренажи могут приво-
дить к осложнениям — аррозии кровеносных сосудов, болевому
синдрому, пролежням тканей. Дренажные трубки не должны со-
прикасаться с крупными кровеносными сосудами, нервами. При
обширных, глубоких ранах дренажи вводят не только через ос-
новной, но и через дополнительный разрез (контрапертура). Пред-
почтительнее так называемый активный дренаж: свободный
конец дренажной системы, введенной в рану, соединяют с ва-
куумным устройством (водоструйный отсос и т. п.), имеющим
сосуд для сбора отделяемого. Таким образом предупреждается
развитие гематом, удаляется раневой экссудат, уменьшается
микробное загрязнение раны. Для лечения гнойных осложнений
ран применяют различные методики промывания и аспирации
с помощью двух- и трехканальных дренажных трубок.
Всякая первичная хирургическая обработка раны должна
заканчиваться хорошей иммобилизацией конечности.
В послеоперационном периоде осуществляют комплексную
терапию, включающую антибиотики и другие антибактериаль-
ные препараты, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию,
физические методы лечения (см. Физиотерапия при травмах),
кинезотерапию (см. Лечебная гимнастика) и многие другие со-
временные факторы воздействия.
О ш и б к и . 1. Недостаточный опыт хирурга, неправильное
определение объема вмешательства, выполнение операции без
ассистентов. 2. Радикальное хирургическое вмешательство до
выведения пострадавшего из шока. 3. Плохой хирургический
туалет. 4. Неадекватное обезболивание. 5. Неполное рассечение
раны (нерациональный операционный доступ, оставление кар-
манов, пренебрежение фасциотомией и рассечением апоневро-
зов). 6. Оставление в ране погибших тканей и тканей сомни-
тельной жизнеспособности. 7. Чрезмерный радикализм при
иссечении кожи, мышц, костной ткани, удалении мелких ино-
родных тел и костных осколков, приводящий к неоправданно
большим дефектам, нарушению процессов регенерации, длитель-
ному заживлению. 8. Недостаточный гемостаз (ненадежное лиги-
рование сосудов) на всех этапах оперативного пособия. 9. Выпол-
нение элементов реконструкции без учета противопоказаний
(первичный шов, кожная и мышечная пластика, восстановление
сосудов, нервов, сухожилий, остеосинтез). 10. Отсутствие рацио-
нального дренирования. 11. Пренебрежение комплексной терапи-
ей в послеоперационном периоде.
ОСНОВЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ТРАВМАМИ. Уход -
это комплекс мероприятий для облегчения состояния больного
и его успешного лечения. Он предусматривает гигиеническую
обстановку, квалифицированное выполнение всех лечебных на-
значений и обслуживание.
Режим травматологических лечебных учреж-
д е н и й активно создает и поддерживает медицинский персо-
нал, а больные его соблюдают. Он складывается из температур-
ного режима, освещения, вентиляции, санитарного содержания
учреждения, личной гигиены больных и персонала, внутренне-
го распорядка, специализированного ухода за больными с трав-
мами. Режим каждого больного зависит от локализации, тяжес-
ти, характера травмы и т. п. Назначение индивидуального
режима следует фиксировать в истории болезни (постельный, по-
лупостельный, допустимость прогулок, назначенный стол, доба-
вочное питание, индивидуальная диета и т. д.). Внимательное и
чуткое отношение, спокойный тон, вежливость персонала, уме-
ние рассеять возникающие у больного опасения относительно -
своего состояния и внушить уверенность в благополучном ис-
ходе травмы способствуют улучшению эмоционального фона и
благоприятному течению травматической болезни. Больницы и
поликлинические учреждения должны быть уютными (все, что
раздражает зрение, слух, обоняние больного, необходимо устра-
нить). Всеми средствами следует бороться с шумом.
Особое внимание следует уделять борьбе с болью. Инъекции,
пункции, перевязки, травматичные манипуляции должны про-
изводиться безболезненно. Стоны и крики больных в кабине-
тах, перевязочных, палатах — свидетельство низкого уровня трав-
матологической помощи. Боль часто можно устранить или
уменьшить путем правильной укладки конечности на шине, в
постели, хорошей гипсовой или мягкой повязкой, теплом, хо-
лодом, массажем и т. д. Важно предупреждать ятрогенные забо-
левания. Средний и младший медицинский персонал не имеет
права обсуждать с больными правильность назначенного лече-
ния, возможный исход травмы, операции; никому, кроме леча-
щего врача, не разрешается сообщать диагноз; историю болез-
ни хранят в местах, недоступных для больных. Разбор историй
болезни проводится вне палаты. Не следует делать замечания ме-
дицинским работникам в присутствии больных по поводу недо-
четов и ошибок в работе.
Помещения для больных (палаты, коридоры, комнаты ожи-
дания) должны достаточно освещаться солнцем (окна ориенти-
руют на юг, юго-восток и юго-запад с учетом географической
широты). Операционные обычно планируют с окнами на север,
северо-восток и северо-запад. По санитарным нормам отноше-
ние площади окон к площади пола составляет в палатах 1:6, в
перевязочных и операционных 1:4 или 1:5. Электрическое ос-
вещение ночью не должно быть слишком ярким. Предусматри-
вают индивидуальное освещение около каждой травматоло-
гической койки, ночное освещение в палатах, коридорах.

<< Пред. стр.

стр. 29
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>