<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

матологическим отделением, пунктом, кабинетом и в составе
ординаторов и представителей областного, городского или рай-
онного отделов здравоохранения и администрации больницы,
поликлиники осуществляет экспертизу по плану, утвержденно-
му отделом здравоохранения. Совет помогает лечащим врачам в
их практической работе, квалифицированно проверяя методы и
содержание их лечебно-профилактической работы. Члены ме-
дицинского совета лично детально обследуют лиц, подлежащих
экспертизе, изучают медицинскую документацию, выявляют
ошибки, допущенные при обследовании больного и установле-
нии диагноза, назначении и проведении лечения. Одновремен-
но медицинский совет проверяет работу обследуемого отделения,
пункта, кабинета. Рассматривают своевременность и полноту
использования лечащими врачами новейших научно обоснован-
ных методов исследования, лечения и профилактики; правиль-
ность диагноза, оценку лечащими врачами течения болезни,
лечения и его результатов; полноту отражения в медицинской
документации всех данных о заболевании.
Заседания медицинского совета протоколируются. Протокол
состоит из 3 разделов: констатации, выводов и рекомендаций,
Один экземпляр протокола направляется не позднее 10 дней после
проведения экспертизы главному травматологу-ортопеду (облас-
ти, округа, края,-города); второй— в соответствующий институт
травматологии и ортопедии для углубленной разработки.
В стране сложилась стройная система специализированной
травматолого-ортопедиче^кой помощи. Основополагающим доку-
ментом в деятельности органов здравоохранения, травматологов-
ортопедов страны является приказ МЗ СССР № 530 от 16.04.86 г.
«О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию трав-
матолого-ортопедической помощи населению страны». Органи-
зационно травматологическая помощь в-России сложилась из
следующих основных этапов; первой медицинской помощи, ам--
булаторного и стационарного лечения и реабилитации. Отдель-
ные звенья этой помощи неразрывно связаны между собой, что
обеспечивает преемственность и четкую последовательность всех
лечебно-йрофияактических мероприятий.
Первая немощь заметно влияет на исход повреждений. Она
можег быть элементарной (в порядке само- и взаимопомощи),
квалифицированной {врачи, средний медицинский персонал) и
специализированной (травматолог). Лица, ответственные за ока-
Рис. 1. Точки прижатия артерий.
1 — височная; 2 — затылочная; 3 — челюстная; 4 — сонная;
5 — подключичная; 6 — подмышечная; 7 — плечевая; 8 — лучевая; 9 — локтевая;
10, 11 — бедренная; 12, 13 — большеберцовая


зание первой медицинской помощи, должны быть в постоянной
готовности и располагать необходимыми материальными сред-
ствами, поскольку повреждения при несчастных случаях возни-
кают внезапно; первая помощь должна быть максимально при-
ближена к пострадавшим, а время от момента травмы до
оказания помощи сведено к минимуму; необходимо быстро
направлять пострадавшего в соответствующее лечебное учреж-
дение и правильно транспортировать (для чего важно иметь
информацию о местах оказания травматологической помощи).
Организация, объем и характер первой помощи в известной
мере зависят от вида травмы.
Первую помощь на месте несчастного случая начинают с
освобождения тела пострадавшего или его части от действия
вредоносного агента (извлечение из станка, из-под автомобиля,
тяжелых предметов и т.д.). При этом по возможности предус-
матривают меры по обезболиванию. При тяжелой травме, ослож-
ненной шоком и кровопотерей, руководствуются схемами^ из-
ложенными в разделах Шок травматический, Кровопотеря острая
(см.). Осуществляют временный гемостаз, накладывают повяз-
ки на раны; при необходимости выполняют транспортную
иммобилизацию, подготавливают к транспортировке и эвакуи-
руют пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение.
Г е м о с т а з , н а л о ж е н и е п о в я з к и . Временный гемостаз
на месте несчастного случая следует выполнить как можно
быстрее. Для этих целей применяют давящую повязку, тампона-
ду, пальцевое прижатие сосуда на протяжении, наложение жгу-
та, захват в ране зияющего сосуда кровоостанавливающим за-
жимом. Для давящей повязки используют стерильные бинты или
индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку следует накла-
дывать на всю раневую поверхность достаточно плотно, равно-
мерно сдавливая ткани и стенки раневого канала. Дополнитель-
но используют пелоты из бинта, подушечек индивидуального
перевязочного пакета, которые сверху плотно фиксируют тура-
ми бинта. Органу (конечности) придают по возможности возвы-
шенное положение. Иногда прибегают к максимальному сгиба-
нию в вышележащем суставе с вкладыванием в область сгиба
ватно-марлевой подушечки. При артериальном кровотечении,
особенно из крупного сосуда, пальцем прижимают артерию
(рис. 1), после чего накладывают жгут. Обычно пользуются стан-
дартными резиновыми жгутами, реже — импровизированными
средствами (ремень, шарф и др.). Конечность приподнимают, под
нее проксимальнее места ранения подводят жгут, растягивают
и несколько раз обертывают вокруг конечности поверх одежды
или полотенца. Туры жгута должны ложиться рядом друг с дру-
гом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур,
второй накладывают с меньшим натяжением, а остальные — с
умеренным. Концы жгута соединяют при помощи цепочки и
крючка. Слабо наложенный жгут усиливает кровотечение (в
результате венозной гиперемии), чрезмерно тугой сдавливает
нервные стволы с последующими проводниковыми расстрой-
ствами. Жгут на конечности оставляют на минимальное время
(не более 1 Уг—2 ч, зимой до 1 ч). Под жгут вкладывают запис-
ку с указанием момента его наложения. Если необходимо оста-
вить жгут на более длительный срок, то его полностью ослабля-
ют для восстановления кровообращения в дистальном отделе
конечности, а через 2—3 мин затягивают вновь (желательно
проксимальнее места первоначального наложения). Во время ос-
лабления жгута артерию прижимают пальцем.
Т р а н с п о р т н а я и м м о б и л и з а ц и я обеспечивает макси-
мальный покой (неподвижность) поврежденного сегмента конеч-
ности при передвижении или перевозке пострадавшего. Ее сле-
дует выполнять как можно раньше; при отсутствии стандартных
шин используют подручные средства. Перед иммобилизацией
целесообразно ввести пострадавшему анальгетики. Шины накла-
дывают поверх обуви и одежды, стараясь по возможности обе-
регать поврежденную часть тела. При открытом переломе им-
мобилизации предшествует остановка кровотечения, закрытие
раны повязкой. При транспортной иммобилизации фиксируют не
менее двух суставов выше и ниже повреждения. Иммобилиза-
цию по возможности выполняют в среднефизиологическом по-
ложении конечности. Перед наложением шину моделируют и для
предупреждения сдавления мягких тканей, сосудов, нервов при-
меняют мягкие прокладки. В зимнее время иммобилизирован-
ную конечность дополнительно утепляют. Чаще применяют стан-
дартные шины, предназначенные для временной фиксации
(лестничная шина Крамера), а также для одновременной фик-
сации и вытяжения (деревянная шина Дитерихса), деревянные
щиты и да. В последние годы для фиксации версией конечно-
сти, голени и стопы созданы транспортные шипы (ЦИТО) из
полиэтилена, армированного алюминиевой проволокой. Оии лег-
ко моделируются, допускают санитарную обработку и обеепечя-
вают прочную фиксацию. При переломах бедренной кости при-
меняется шина Сиваша—Казьмина из коррозионно-стойкого
алюминия, снабженная ложементом для голени, бедра, подетоп-
виком я иодтаэником. Шиву фиксируют к тулов-тцу я конеч-
ности матерчатыми безэамко&ыми ремнями. Шина допускает
создание фя знол&гического положения конечности и вытяжение.
Пр« множественных, сочетаемых повреждениях применяют
универсальные шикы-носилхи с рентгенолрозрачньш покрыти-
ем, позволяющим одновременно не только иммобшгнзировать все
тело к конечности, во и выполнят* реяттснолотяческие иссле-
дования, не перекладывая пострадавшего.
Т р а н с п о р т и р о в к а в с т а ц и о н а р является ответствен-
ным этапом догоспитальной помощи. Если пострадавшей не
нуждается в реанимационных мерах на месте несчастного слу-
чая, то его эвакуируют после оказания помощи во всем объеме
(временный гемостаз, введение анальгетиков, наложение повяз-
ки на рану, иммобилизация поврежденного сегмента стандарт-
ной транспортной шиной или подручными средствами). Для эва-
куации в городах и сельских районных центрах используют
машины скорой медицинской помощи, медико-санитарных ча-
стей, а также другой приспособленный транспорт.
При травмах с тяжелыми нарушениями жизненно важных
функций (массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок
и терминальное состояние, тяжелая черепно-мозговая травма и
др.) целесообразна быстрая эвакуация в специализированное
лечебное учреждение после оказания первой медицинской по-
мощи в максимальном объеме; реанимационные и противошо-
т
ковые мероприятия, начатые на мес е происшествия, должны
быть продолжены в пути, что доступно специализированным бри-
гадам скорой медицинской помощи. В специализированных ма-
шинах предусмотрены условия не только для полноценной
транспортной иммобилизации, ко и для современного обезболи-
вания, трансфузионной терапии в пути. Пострадавших, особенно
с множественной, тяжелой сочетанной травмой (см. Множествен-
ные и сочетанные повреждения), доставляют в специализирован-
ное лечебное учреждение, несущее дежурство, по возможности
уведомив по радиотелефону дежурную бригаду врачей реанима-
ционного центра.
Во время транспортировки пострадавшему придают опреде-
ленное положение в зависимости от характера и локализации
повреждения. Перевозка на щите или специальных носилках
обязательна при переломах костей таза или позвоночника. В
первом случае пострадавшему придают положение «лягушки»,
подложив валик под разведенные колени; при переломах и вы-
вихах в шейном отделе позвоночника его иммобилизируют ши-
нами Крамера. -Пострадавшего с повреждением грудной клетки
и,ее органов (за исключением ранения сердца) транспортируют
в положении полусидя. Во время транспортировки наблюдают за
состоянием сердечно-сосудистой системы (особенйо пра ране-
нии сердца, клапанном пневмотораксе и т.д.), эффективностью-
дыхания (при множественных переломах ребер). При черепно-
мозговой травме пострадавшего транспортируют в горизонталь-
ном, положении ,с подложенным под голову мягким валиком,
подушкой, резиновым другом с отверстием, суженным по конг
туру головы посредством двух боковых, завязок. Обструкция вер-
хних дыхательных путей у таких пострадавших иногда требует
наложения трахеостомы (лучше выполнить интубацию) и аппа-
ратной ИВЛ, в процессе транспортировки. При повреждениях
брюшно.й стенки и органов брюшной полости пострадавшего
перевозят в положении лежа на спине. Головной конец носилок
опускают у больных с подозрением на внутрибрюшинное крово-
течение. При переломах трубчатых костей поврежденной конеч-
ности (с наложенной шиной) придают возвышенное положение.
При множественных, сочетанных тяжелых повреждениях постра-
давшего транспортируют в положении лежа на спине под наркр-
зом закисью азота с кислородом в соотношении 3:1 или 2:1.
Амбудаторнз-поликлиническая помощь при травмах — один из
наиболее массовых видов медицинской помощи населению.
Большинство (90—94%) больных с временной утратой трудоспо-
собности вследствие травм начинают и завершают лечение в
этих условиях. Около 97% травматологических больных, посту-
пивших в стационар, заканчивают лечение в поликлиниках.
Около 63% всех дней временной нетрудоспособности при раз-
личных травмах приходится на амбулаторное лечение.
В штатных расписаниях городских учреждений поликлини-
ческого типа должности травматологов-ортопедов определяют с
учетом обращаемости населения и в соответствии с приказом
МЗ СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицин-
ского и педагогического персонала городских поликлиник, рас-
положенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек». На
10 тыс. взрослого населения полагается 0,4 должности травмато-
лога-ортопеда; на 10 тыс. детского населения — 0,2 должности.
В соответствии с п. 1.1.4 приложения к приказу № 999 дол-
жности травматологов-ортопедов для оказания круглосуточной
амбулаторной травматологической помощи устанавливаются в
штате одной из поликлиник города (городского административ-
ного района) с населением не менее 200 тыс. (в областных,
краевых, республиканских центрах — не менее 100 тыс.) в за-
висимости от объема этой помощи и расчетных норм обслужи-
вания, но не менее одного круглосуточного поста.
С разрешения министра здравоохранения должность травма-
толога-ортопеда для оказания круглосуточной амбулаторной трав-
матологической помощи может устанавливаться в городах с
населением от 100 до 200 тыс., не являющихся областными,
краевыми или республиканскими центрами, но не более одного
круглосуточного поста.
В соответствии со штатными нормативами, определенными
приказом МЗ СССР № 900 от 26.09.78 г., в сельских районах
самостоятельная должность травматолога-ортопеда выделяется
для обслуживания 25 тыс. взрослого населения и такого же числа
детей. Полдолжности травматолога-ортопеда для помощи как
взрослым, так и детям можно установить при наличии 12—13
тыс. населения. При организации амбулаторной травматологи-
ческой помощи следует предусмотреть лечение травматологичес-
ких больных до полного выздоровления, в том числе и лечение
на дому больных с травмами.
Диспансерное обслуживание больных с
п о с л е д с т в и я м и т р а в м . Основной задачей диспансериза-
ции больных с последствиями травм является сохранение или
скорейшее восстановление их здоровья и трудоспособности, пре-
дупреждение инвалидности путем регулярного наблюдения, свое-
временного лечения, рационального трудоустройства больных,
предупреждения травм. Важной задачей диспансерного обслужи-
вания пострадавших с последствиями травм является заверше-
ние поздней медицинской реабилитации, которая проводится
как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в
специализированных центрах по восстановительному лечению с
широким использованием механофизиотерапии, природных ку-
рортных факторов и т. д. Особое значение следует уделять со-
циальной реабилитации, позволяющей наиболее полно восстано-
вить трудоспособность на основе выявления, мобилизации и
развития остаточных функциональных возможностей и компенса-
торных приспособлений у больного, перенесшего травму. Больных
с последствиями травм берут на диспансерный учет в строгом
соответствии с «Инструкцией по дальнейшему совершенствованию
диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреж-
дениях для взрослых» (приказ МЗ СССР №1129 от 02.11.79г.).
Примерная схема динамического наблюдения за больными с по-
следствиями травм представлена ниже.
На каждое лицо, подлежащее диспансерному наблюдению,
травматолог должен заполнить контрольную диспансерную кар-
ту (форма № 30). В ней указываются сроки явки больных для
осмотра и рекомендуемые лечебно-профилактические меропри-
ятия. Данные о диспансерном наблюдении вносят также в еди-
ную карту амбулаторного больного (форма № 25), где отмечают
изменения в его состоянии, результаты проведенного обследо-
вания и лечения. По окончании отчетного года составляют этап-
ный эпикриз и план реабилитационных мероприятий на пред-
стоящий год (госпитализация, санаторно-курортное лечение и
др.). Ежегодно травматолог или хирург, оказывающий помощь
больным с травмами, обязан проводить анализ эффективности
диспансеризации. Отчет о диспансеризации направляют главно-
му травматологу-ортопеду по окончании отчетного года.
Экспертиза временной нетрудоспособности.
Под временной нетрудоспособностью после травмы понимают
невозможность выполнения общественно полезного труда без
ущерба для здоровья пострадавшего. В соответствии со ст. 50
«Основ законодательства СССР о здравоохранении» экспертизу
временной нетрудоспособности осуществляет врач или комиссия
врачей. Права и обязанности по проведению экспертизы опреде-
лены «Положением об экспертизе временной нетрудоспособности
в лечебно-профилактических учреждениях». В настоящее время
действует положение, утвержденное приказом Минздравмедпро-
ма России от 13.01.95 г. (№ 5), приложение № 1. При травмах
экспертизу трудоспособности проводят лечащий врач или заве-
дующий отделением поликлиники или стационара, врачебно-
консультативная комиссия (ВКК) и заместитель главного врача
по экспертизе временной нетрудоспособности.
При определении продолжительности нетрудоспособности,
вызванной травмой, основным показателем является степень
восстановления анатомической целости поврежденных тканей,
их функции и адаптации больного к профессиональному труду.
Схема диспансерного наблюдения травматологических больных

Нозологическая Сроки и Консуль- Наименова- Основные
форма частота тации и ние и частота оздорови-
наблюде- их часто- исследований те т ьные
та
ния мероприя-
тия
Последствия
переломов и
вывихов
Компрессион- В течение Невро- Реычеьо- Режим,
ные переломы грлм\»ьг позво-
2 лете патолог ЛФК, физио-
терапия,
— по по-
позвоночника моме нта ночника — по
тразмы. казаниям показаниям, трудо-
первый год но не реже устройство
— 4 раза, 1 раза в
второй — полгода
2 — 4 раза
Внутрисустав-
ные переломо-
вывихи
То жг Рентгено- ЛФК, физио-
Плечевой сус- В течение
терапия,
тав (перепои 1 года грамма суста-
ва — по пока- трудо-
хирургической после
заниям уетрэйс гво
шейки, отрывы травмы
большого бугра Первре
со смещением в полугодие
потость сустава -г- 2 раза,
перелом сустаз- второе —
ною отростка 1 раз
дояа тки» пере -
ломовьгоая
плечевой кости)

Тоже То я® -
Ретте*го-
Ф течение
Локтевой сус-
тав (вывихи и 1 года с грамма суста-
ва — по пока-
переяоМовы- моме нта
вихи костей травмы заниям
предплечья)
»»
То же
В те че пне
Кости запястья
1 года пос-
^переломо-
ле травмы
вывихи)
— 2 раза
Продолжение

» >> Рентгено-
В течение Режим, ЛФК,
Тазобедренный
грамма су- физио-
2 лет с
с>став (перело-
става — по
момента терапия,
мы вертлужной
травмы: показаниям, не
впадины, пере- санаторно-
реже
ломы и вывихи первый год курортное
1 раза в пол-
головки бедра, — 4 раза, в лечение,
года с целью
переломы шейки дальней- трудо-
устройство
бедра) шем — 2 раза распоз-
навания асеп-
в год
тического
некроза

»» ЛФК, физио-
Голеностопный В течение Рентгено-
еуетав (лере- грамма сустава терапия,
1 года после
— по
травмы
яомы лодыжек с трудо-
показаниям
подвывихом устройство
2 раза
стопы, переломы
таранной кости,
переломы ДИЕ-
тальногомета-
эпнфяза больше-
берцовой костя,
проникающие в
сустав)

Коясивкй сустав Раптеяо- Тоже
В^тетенив
Граима суета-
года с
вз — по пока-
момента
травмы 2 заниям, ноне
р*з» реже! разве
тс»
Черетомы клетей 5"течй8*№ 'Невро- Лжя»ю- Эзмпц.ЗФХ,
газа с патолог, грамма костей
2 лет с
момента
повреждением |ролсг, таза — 1раз ВИЯ,
крестцовв- акушер- «гадко

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>