<< Пред. стр.

стр. 31
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

торые благодаря низкой теплопроводности и высокой теплоем-
кости могут долго сохранять достаточно высокую температуру
тканей на ограниченных участках тела (реже всей его поверх-
ности). Кроме этого, грязь, торф, озокерит обладают химичес-
ким действием. Г р я з е л е ч е н и е . Лечебные грязи (пелоиды) —
вещества, которые образуются в естественных условиях под вли-
янием геологических процессов. Грязи измельчают, смешивают
с водой и применяют в виде ванн и местных аппликаций (ило-
вая грязь, молочная грязь, торф, сапропели и др.).
Грязевые процедуры можно сочетать с другими методами
физиотерапевтического воздействия (морские, минеральные и
газовые ванны, электропроцедуры — гальваногрязь, диатермо-
грязь, индуктогрязь) и кинезотерапией.
Грязелечение при травмах и их последствиях следует назна-
чать до развития необратимых дегенеративных процессов в тка-
нях. Используют грязь при лечении переломов конечностей (в
стадии формирования костной мозоли), переломов позвоночни-
ка, таза и их последствий (несращения костей и посттравма-
тические остеомиелиты, не нуждающиеся в оперативном лече-
нии); повреждений спинного мозга, периферических нервов и их
последствий (двигательные, чувствительные и трофические рас-
стройства), последствий повреждений сосудов; последствий травм
живота (спаечная болезнь); повреждений суставов, связок, мышц,
кожных покровов и их последствий (атрофии, рубцы, контракту-
ры, язвы, свищи, вялозаживающие гнойные раны и т. д.).
О з о к е р и т о л е ч е н и е . По физическим свойствам озокерит
близок к парафину. Методики применения и показания те же,
что и у парафина.
П а р а ф и н о л е ч е н и е . В травматологической практике
чаще применяют аппликации и компрессы из парафина.
Аппликационный способ: послойное нанесение парафина
(52°С) малярной кистью. После нанесения нескольких слоев
(общей толщиной от 1 до 1,5 см) область аппликации закрыва-
ют пергаментной бумагой или клеенкой и укутывают одеялом.
Продолжительность процедуры от 20 до 40 мин ежедневно или
через день, на курс 12—14 процедур.
Компрессный способ: хирургическими салфетками, смочен-
ными жидким парафином (52°С), заполняют раны, пролежни,
язвы. Сверху закрывают клеенкой и укутывают. Процедура длит-
ся от 20 до 40 мин. В отдельных случаях можно такую повязку
оставлять на сутки (на пролежнях). Парафин после наложения
на раны и язвы выбрасывают. Парафиновые аппликации пере-
носятся больными легче, чем аппликации иловой или торфяной
грязи, поскольку не сопровождаются заметным перегреванием
организма и меньше воздействуют на сердечно-сосудистую си-
стему. Наиболее успешно парафинолечение последствий трав-
мы тогда, когда элементы соединительной ткани не успели
уплотниться до стойких фиброзных рубцов. П о к а з а н и я те же,
что и при грязелечении (см. Грязелечение) Кроме того, парафин
назначают в стадии острого травматического воспаления (на 2-е
сутки) при повреждениях (ушибах) мягких тканей.
Ультразвуковая терапия. В лечебных целях применяют один
ультразвук или ультразвук в комплексе с лекарственными ве-
ществами (фонофорез). Продолжительность процедуры от 3 до
10 мин. Сеансы проводят ежедневно или через день, на курс
12—15 процедур. Повторный курс можно назначать минимум
через 1—1 Уг. мес после первого.
Ультразвук нельзя назначать на мозговую часть черепа, гла-
за, переднюю поверхность грудной клетки в области сердца,
область половых органов. Ввиду угнетающего действия на кос-
тный мозг нежелательно применение ультразвука на эпифизы
костей у детей (следует быть осторожным при применении уль-
тразвука в детском возрасте и у пожилых). Лечение ультразву-
ком назначают через неделю после острой травмы по 5—7 мин,
на курс 12—14 процедур. Для лечения последствий травм и за-
болеваний околосуставных тканей применяют фонофорез
анальгина 8—10 процедур на курс.
П о к а з а н и я : травмы суставов с повреждением сумочно-
связочного аппарата и их последствия: повреждения и дегене-
ративно-дистрофические процессы в параартикулярных тканях
позвоночника; несращение переломов; повреждения мягких тка-
ней и их последствия (контрактуры, рубцы, трофические язвы
и т. д.), аутопластическое замещение обширных травматических
дефектов кожных покровов.
Электролечение. И н д у к т о т е р м и я — лечебное воздействие
наведенным высокочастотным магнитным полем. Процедуры
отпускают аппаратами для индуктотерапии (ДВК-2, ДВК-2м,
ИКВ-4).
П о к а з а н и я : острые повреждения мягких тканей, особен-
но мышц, сумочно-связочного аппарата крупных составов, по-
вреждения позвоночника, начиная с 4—5-го дня после травмы.
Можно назначать при лечении переломов костей без металло-
фиксаторов, поскольку они сильно нагреваются в высокочастот-
ном электромагнитном поле.
У В Ч - т е р а п и я (воздействие непрерывным или импульс-
ным электрическим полем ультравысокой частоты). Процедуры
назначают ежедневно или через день. Всего на курс от 3 — 5 до
10—15 сеансов длительностью 10—15 мин. При переломах ко-
нечностей с введенными металлофиксаторами можно назначать
только слаботермические дозы и не следует располагать элект-
роды перпендикулярно к стержню. П о к а з а н и я : стадия остро-
го травматического воспаления (на 2-е сутки после травмы или
операции), переломы в стадии образования грубоволокнистой или
пластинчатой мозоли, фантомные боли после ампутации, острые,
подострые и длительно текущие воспалительные процессы, в
том числе гнойные (в инфильтративной фазе и в фазе нагное-
ния при выведении гноя наружу).
С В М ( с а н т и м е т р о в о в о л н о в а я ) т е р а п и я — воздей-
ствие электромагнитным сверхвысокочастотным полем. Аппара-
ты «Луч-58», <?Луч-2».
Пользуются двумя методиками СВМ-терапии: контактной —
аппаратом «Луч-2», воздействующей на ограниченный участок:
дистанционной — аппаратом «Луч-58», когда энергия рассеива-
ется в окружающее пространство и только часть ее поглощает-
ся тканями.
П о к а з а н и я : закрытые травмы мягких тканей и суставов
конечностей (с 4—5-го дня), последствия травм различных ор-
ганов и сегментов, воспалительные процессы.
Э л е к т р о с т и м у л я ц и я м ы ш ц (электрогимнастика) —
воздействие импульсным электрическим раздражением, вызы-
вающее поочередное сокращение и расслабление стимулируе-
мой мышцы для поддержания ее жизнедеятельности и предуп-
реждения атрофии.
Электростимуляция может быть ритмической или активной.
В первом случае сокращение и расслабление происходит в по-
стоянном ритме, который устанавливается заранее в соответ-
ствии со свойствами подлежащих стимуляции мышц. Ток вклю-
чает и выключает модулятор, он периодически изменяет
амплитуду импульсов. Этот метод применяется при более тяже-
лых поражениях.
Активная электростимуляция целесообразна в менее тяжелых
случаях, когда больной может хотя бы немного сокращать по-
раженные мышцы. Ток включается с таким расчетом, чтобы его
действие совпадало с попыткой больного совершить движение.
Таким образом, электрическое раздражение усиливает действие
естественных нервных импульсов. В соответствии с реакцией
подбирают продолжительность каждого сокращения и ритм уп-
ражнений мышцы, в среднем это 2—5 мин и 5—10 сокращений
в минуту. При ритмических упражнениях 1—2 мин приходятся
на упражнение, а 2—3 мин — на отдых. За процедуру обычно
осуществляют 5—6 последовательных циклов. Курс лечения за-
нимает 1 мес, при необходимости его можно повторять.
П о к а з а н и я : повреждение нервных стволов (для упражне-
ния мышц), вторичные атрофии мышц (после гипсовых повя-
зок), контрактуры и тугоподвижность суставов после длитель-
ной иммобилизации.
Э л е к т р о ф о р е з л е к а р с т в е н н ы й — сочетанное воз-
действие постоянного тока и вводимых с его помощью лекар-
ственных средств. Процедуры назначают ежедневно, через 1—2
дня или 1 раз в неделю: на курс 10—15 сеансов. Повторить курс
можно через 3—6 мес. В стадии острого травматического воспа-
ления (ушибы, растяжения, надрывы мягких тканей, переломы)
с целью снятия болевого синдрома и нормализации сосудистых
расстройств назначают электрофорез новокаина по Парфенову
(0,25—0,5% раствора новокаина 100 мл, адреналина 1:1000 1 мл,
добавляется в день использования раствора). При Переломе ко-
нечности электроды и прокладки располагают продольно выше
и ниже перелома, вне гипсовой повязки или в ее «окне» {пока-
зан при всех видах иммобилизации, в том числе и металлоосте-
осинтезе). Процедуру отпускают ежедневно до снятия боли, про-
должительность сеанса 20 мин (3—5 сеансов).
В стадии образования костной мозоли при переломах конеч-
ностей назначают кальций-фосфорный электрофорез. Продол-
жительность процедуры 20 мин ежедневно или через день, на
курс лечения 10—15 сеансов.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (КИНЕЗОТЕРАПИЯ)
включают лечебную гимнастику, массаж, механотерапию и тру-
довую терапию.
Лечебная гимнастика. О с н о в н ы е п р и н ц и п ы : своевре-
менное начало; систематичность воздействий с комплексным ис-
пользованием адекватных средств: регулярное и многократное
повторение процедур на протяжении дня, начиная с ранних эта-
пов лечения: нарастание физической нагрузки: индивидуализа-
ция с учетом клинической картины. П р о т и в о п о к а з а н и я :
тяжелое общее состояние больного, высокая температура, ост-
рые воспалительные процессы.
Терапию движением применяют в целях местного и общего
воздействия по специально разработанным комплексам. Так,
при переломах длинных трубчатых костей в первые 2—3 дня
акцент делают на общегигиеническую и дыхательную гимнас-
тику с одновременным выполнением движений в отдаленных от
места повреждения суставах. В течение последующих 7—8 дней
(в фазе травматического воспаления, при боли, отеке, повыше-
нии мышечного тонуса) после репозиции, оперативного вмеша-
тельства, наложения скелетного вытяжения или гипсовой повяз-
ки применяют импульсную гимнастику (ритмические,
статические сокращения мышечных групп здоровой и больной
конечностей). В последующие 10—40 дней продолжают импуль-
сную гимнастику мышц поврежденной конечности, выполняют
лечебную гимнастику для общего воздействия и укрепления
мышц здоровой конечности. При переломах нижних конечнос-
тей больного обучают ходьбе с помощью костылей (в показан-
ных случаях). При сформированной костной мозоли по прекра-
щении иммобилизации гипсовой повязкой лечебная гимнастика
направлена на устранение патологических последствий, вызван-
ных травмой и иммобилизацией, на отработку равновесия и пра-
вильной ходьбы. Необходимо тщательно дозировать направле-
ние, амплитуду и силу движений по мере увеличения нагрузки.
Массаж лечебный. П о к а з а н и я : отеки, тугоподвижность
суставов, атрофия мышц, а также с профилактической целью.
П р о т и в о п о к а з а н и я . Не следует применять массаж повреж-
денного локтевого сустава, поскольку это способствует оссифи-
цирующему миозиту, особенно у детей. Абсолютным противопо-
казанием к массажу являются открытые переломы (опасность
обострения инфекции), воспалительные поражения кожи в об-
ласти предполагаемой процедуры, гнойные процессы, лимфаде-
ниты, тромбофлебиты, острые воспалительные заболевания су-
ставов, гемофилия. Массаж относительно противопоказан в
раннем периоде лечения переломов, поскольку он может выз-
вать боли, дополнительную травму, смещение отломков и эмбо-
лии. Ограничены показания к массажу в пожилом возрасте, при
выраженном атеросклерозе.
Продолжительность сеанса массажа колеблется от 4—5 мин
для отдельных мышц до 15—20 мин, количество сеансов зави-
сит от показаний, полный курс массажа 30—40 сеансов. При
комплексном физиотерапевтическом лечении массаж предше-
ствует лечебной гимнастике и электролечебным процедурам:
суховоздушные ванны и другие тепловые процедуры принима-
ют перед сеансами массажа.
Механотерапия п о к а з а н а при последствиях повреждений
органов опоры и движения (тугоподвижность, контрактуры сус-
тавов, различные рубцовые сращения тканей и т. д.).
П р о т и в о п о к а з а н и я : воспалительные и реактивные яв-
ления (гнойные процессы, повышение общей и местной темпе-
ратуры, выраженный болевой синдром, повышенная нервная
возбудимость больного); резкое ослабление мышечной силы;
подвывихи или вывихи в суставах; неокрепшая костная мозоль
при переломах.
Для восстановительного лечения используют: 1) аппараты,
основанные на принципе блока и предназначенные для дозиро-
ванного укрепления различных мышечных групп конечностей
(стационарные и портативные блоковые установки, функцио-
нальный механотерапевтический стол); 2) аппараты, основанные
на принципе маятника, для восстановления подвижности и уве-
личения объема движений в суставах конечностей.
Комплект маятниковых аппаратов механотерапии состоит из
2 стоек для крепления 10 аппаратов: 1) для разработки суставов
пальцев (Т-76); 2) для сгибания и разгибания, отведения и при-
ведения в лучезапястном суставе — Т-61, Т-71: 3) для круговых
движений в лучезапястном суставе — Т-62; 4) для сгибания и
разгибания в локтевом суставе — Т-64; 5) для пронации, супи-
нации и ротации предплечья — Т-63; 6) для отведения и приве-
дения в плечевом суставе — Т-77; 7) для круговых движений
(циркумдукция) в плечевом суставе — Т-67; 8) для сгибания —
разгибания, отведения — приведения в голеностопном суставе —
Т-68; 9) для сгибания — разгибания коленного сустава — Т-70;
10) для вращения (ротации) тазобедренного сустава — Т-69. До-
зированная нагрузка на сустав и мышечные группы поврежден-
ной конечности достигается при изменении величины груза и
длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности
процедуры.
В подготовительном периоде (после прекращения иммобили-
зации) механотерапия тонизирующая. Упражнения начинают в
медленном темпе с небольшой амплитудой и постепенно дово-
дят (за 1—2 процедуры) до 60 кол/мин. При болезненности 2—3
процедуры можно провести без груза. При повреждении сразу
нескольких суставов в течение каждой процедуры упражнения
проводят для всех суставов поочередно. Необходимо учитывать
степень гипотрофии упражняемых мышц, выраженность боле-
вого синдрома, переносимость процедур. В этот период допус-
каются лишь легкие качательные движения (20—30°) без гру-
бых насильственных редрессаций. Применяют грузы от 1080 до
2160 г; продолжительность процедуры 2x2 мин и 2x3 мин (в
перерыве отдых сидя 5 мин). В дальнейшем время занятий по-
степенно увеличивают до 10—15 мин. Можно в первой части
процедуры установить аппарат на преимущественное разгиба-
ние, а во второй части процедуры — на сгибание сустава.
Во втором периоде (основном) увеличивают интенсивность
движений, вес грузов и время процедуры. Механотерапевтичес-
кой процедуре предшествуют различные виды физиотерапии
(см.). Частота колебаний грузового маятника аппарата составля-
ет в среднем 60 кол/мин. При увеличении амплитуды (размаха)
движения в суставе допустима лишь минимальная болезненность.
Механотерапевтические аппараты применяются также в про-
цессе лечения повреждений суставов шарнирно-дистракционны-
ми аппаратами Волкова — Оганесяна (см. Остеосинтез). Упраж-
нения на механотерапевтических аппаратах начинают по
достижении желаемой ширины суставной щели после оконча-
ния дистракции сустава и удаления сгибающе-разгибающего ус-
тройства, они быстро устраняют контрактуры суставов.
Трудовая терапия строится с учетом локализации и характе-
ра последствий травмы. Основные цели: а) предупреждение
нарушений или восстановление нарушенных функций органов
опоры и движения; б) поддержание жизненного тонуса больно-
го (улучшение настроения, физическая и умственная активиза-
ция), его трудоспособности и физической выносливости, сни-
женных в результате травмы или заболевания: в) подготовка
пострадавшего к профессиональной деятельности в условиях,
близких к производственным; г) профессиональная ориентация
больного (при необходимости в процессе трудовой терапии по-
могают получить новую профессию). Главный методический
принцип — сочетание дифференциально-восстановительной тру-
довой терапии с динамическим наблюдением за состоянием
пострадавшего.
Врач, методист ЛФК, инструктор по труду (а у детей — и
педагог) разрабатывают конкретную индивидуальную програм-
му восстановительной работы, предусматривая несколько этапов
или фаз.
Основной базой для восстановительной трудовой терапии
являются учебно-трудовые кабинеты и различные мастерские.
Трудовые операции подбирают с учетом последствий поврежде-
ния и по возможности профессии пострадавшего. На первых
этапах проводят подготовительные мероприятия по созданию
облегченных условий труда. Иногда прибегают к «дотрудовым»
операциям с целью тренировки универсальных функций. Для
овладения рабочим инструментом конструируют различные при-
способления (специальные ручки с углублениями для пальцев,
облегчающие охват и удержание, подножки, фиксаторы, огра-
ничители, направители и т. д.). Следует дозировать труд, не до-
пускать переутомления, делать перерывы для отдыха, ободрять и
поощрять обучаемого. У детей, помимо трудовых операций, при-
меняют различные игровые моменты. В процессе труда образу-
ются не только конкретные навыки, но и обобщенные умения,
больной развивается физически (улучшается кровообращение и
ускоряется заживление), происходит раннее восстановление фун-
кции поврежденной конечности или другого органа.

Глава 6
ВЫВИХИ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

ВЫВИХ БЕДРА составляет 4—6% общего числа травматичес-
ких вывихов. Относительная редкость вывихов объясняется ана-
томо-физиологическими особенностями тазобедренного сустава:
полное соответствие суставных поверхностей с мощной крышей
над суставом и прочной суставной сумкой; укрытие сустава
большим мышечным массивом; значительный объем движений
в суставе, превышающий функциональные потребности.
Вывих бедра возникает от действия очень большой, чаще
непрямой силы. Встречаются задние и передние вывихи. Зад-
ние по смещению головки бедра могут быть подвздошными и
седалищными, передние — запирательными и надлобковыми.
Вид вывиха зависит от степени сгибания, приведения или от-
ведения, а также от ротации бедра кнутри или кнаружи в мо-
мент травмы. При сгибании и приведении бедра устойчивость
сустава к травме значительно уменьшается в связи с тем, что
головка оказывается в относительно неблагоприятных условиях.
При значительном силовом воздействии по оси бедра головка
выходит из вертлужной впадины кзади, прорывая капсулу. При
силовом воздействии на бедро в положении сильного отведения
головка смещается кпереди (в запирательное отверстие или к
лобковой кости). Наиболее часты задние вывихи, при которых
иногда наблюдается перелом края вертлужной впадины. Если
вывих сопровождается переломом дна вертлужной впадины, его
относят к передомовывиху бедра (центральный вывих). Этот вид
травмы представлен в разделе повреждений вертлужной впади-
ны (см. Повреждения таза и тазовых органов).
Р а с п о з н а в а н и е . Для каждого вида вывиха характерна
определенная деформация нижней конечности: для задних вы-
вихов — сгибание, приведение и внутренняя ротация, для пере-
дних — сгибание, отведение и наружная ротация. Деформации
при подвздошных вывихах выражены меньше, нежели при се-
далищных. При задних вывихах отмечаются укорочение конеч-
ности и лордоз. Большой вертел стоит выше линии Розера—Не-
латона (прямая линия, соединяющая передневерхнюю ость
подвздошной кости с седалищным бугром). Сзади и кверху от
вертлужной впадины иногда пальпируется сместившаяся голов-
ка бедра. При передних вывихах укорочение ноги незначитель-
ное, в некоторых случаях (при запирательных вывихах) она
кажется удлиненной. Под паховой связкой или в области запи-
рательного отверстия виден выступ, иногда прощупывается го-
ловка бедра, которая при надлобковых вывихах может сдавить
сосуды. Активные движения отсутствуют, пассивные — ограни-
чены и сопровождаются пружинящим сопротивлением. Рентгено-
логическое исследование уточняет вид вывиха.
Л е ч е н и е (см. также Вывихи). Независимо от способа
вправления обязателен наркоз (по возможности с миорелаксан-
тами). Предложено несколько методов устранения вывихов бед-
ра, чаще используют рычагообразный способ Кохера—Кефера и
метод Джанелидзе. Первый применяют при вправлении всех не-
свежих вывихов бедра, а также свежих передневерхних выви-
хов, второй — при вправлении свежих задних и передненижне-
го (запирательного) вывихов.
Способ Кохера—Кефера. Больного укладывают на пол на
спину, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сгибает
конечность больного под прямым углом в тазобедренном и ко-
ленном суставах и постепенно приводит, производя медленно
нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15—20 мин. В
момент максимальной тракции он делает легкий поворот бедра
кнаружи и его отведение. Происходит вправление головки по
тому же пути, по которому она вышла. При надлобковом выви-
хе конечность вначале выпрямляют, усиленно отводят и пово-
рачивают кнаружи с последующим переходом в положение сги-
бания и поворотом внутрь. Фиксированные запирательные
вывихи следует устранять тягой за большой вертел, лучше все-
го при помощи чрескостной спицы.
Способ Джанелидзе. Вправление можно выполнять под мес-
тным обезболиванием. Больного следует уложить на стол на
живот так, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Пере-
дневерхние ости должны плотно прилегать к столу (для более
прочной фиксации подкладывают два небольших мешочка с
песком); помощник нажимает на крестец больного в течение
15—20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном
суставе и устанавливают под углом 90° к плоскости стола. Хи-
рург сгибает ее в коленном суставе, несколько отводит, ротиру-
ет кнаружи, затем надавливает своим коленом на голень боль-
ного и производит несколько плавных ротационных движений.
В результате головка сдвигается в вертлужную впадину с харак-
терным щелкающим звуком.
Н е в п р а в и м ы е в ы в и х и (чаще седалищные) лечат опе-
ративно путем передней артротомии тазобедренного сустава (см.
Артротомия). После отделения от крыла подвздошной кости пе-
риостально-мышечного лоскута и оттягивания его кзади и кна-
ружи определяют верхний край вертлужной впадины. Расширяют
место разрыва капсулы сустава, вводят элеватор и освобождают
головку от фиксации захлестнутыми мышцами (чаще внутренней
залирательной, мышцами-близнецами) и, производя рычагооб-
разные движения, добиваются вправления. Рану зашивают.
З а с т а р е л ы е н е в п р а в и м ы е в ы в и х и . Оперативное
лечение усложнено в связи с изменениями внутри- и околосус-
тавных тканей, особенно мышц, которые становятся малоэлас-
тичными, неподатливыми, частично прорастают соединительной
тканью. В предоперационном периоде применяют постоянное
вытяжение, но и после этого во время операции возникают зна-
чительные трудности при низведении головки. В таких случаях
целесообразно выполнять открытую или закрытую тенотомию
или дезинсерцию (отслоение от места прикрепления) сгибате-
лей и приводящих мышц бедра, затем поперечную подвертель-
ную остеотомию бедра с незначительным укорочением (до 1—
1,5 см), очищение вертлужной впадины от патологических
элементов, репозицию проксимального конца бедренной кости

<< Пред. стр.

стр. 31
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>