<< Пред. стр.

стр. 32
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

и внутрикостный металлоостеосинтез бедра. Тенотомия и уко-
рочение бедра не ухудшают функции конечностей, но значи-
тельно уменьшают давление на головку бедра, предупреждая
асептический некроз головки и деформирующий артроз. Для
репозиции застарелых вывихов бедра можно также применить
внеочаговые дистракционные аппараты. После устранения вы-
виха обеспечивают покой конечности и разгрузку сустава по-
стоянным вытяжением на 3—4 нед с ЛФК и физиотерапией. До-
зированная нагрузка разрешается через 5—7 нед, полная — через
3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Применение метода Джане-
лидзе для устранения надлобкового вывиха, когда при попытке
сгибания головка упирается в лобковую кость, а при форсиро-
вании возможен перелом шейки бедра. При фиксированных за-
пирательных вывихах для смещения проксимального конца бед-
ра кнаружи нельзя осуществлять тягу петлей, поскольку при этом
сдавливаются приводящие мышцы и их натяжение усиливает-
ся. Попытки повторных закрытых вправлений при невправимых
вывихах бедра.
К осложнениям относятся: перелом края суставной впадины
(чаще заднего); повреждение седалищного нерва при заднениж-
них вывихах; сдавление бедренных сосудов и запирательного
нерва при передненижних вывихах; асептический некроз голов-
ки бедра (наиболее часто возникает в связи с травмой питаю-
щих сосудов); оссифицирующий миозит (особенно часто при
позднем вправлении, а также грубых манипуляциях, приводя-
щих к кровоизлияниям). Все осложнения нуждаются в целена-
правленной дифференцированной терапии.
ВЫВИХ ГОЛЕНИ относится к редким (1—1,5% всех трав-
матических вывихов), но тяжелым травмам. Анатомо-физиоло-
гические особенности коленного сустава обусловливают его ус-
тойчивость к травматическим воздействиям. Механизм травмы
может быть прямым и опосредованным. При вывихе поврежда-
ются капсулы, мениски, связочный аппарат (см. Разрывы менис-
ков коленного сустава, Разрывы связок коленного сустава); чаще
нарушается целость крестообразных и боковых связок, причем
задняя крестообразная связка рвется ближе к бедру, передняя —
к голени, боковые связки иногда могут оставаться целыми.
Нередко бывают переломовывихи. При этой травме может по-
вреждаться также сосудисто-нервный пучок. Из всех видов сме-
щений (переднее, заднее, наружное, внутреннее, ротационное)
преобладает задненаружное. В некоторых случаях вывих голени
сопровождается интерпозицией, что делает его невправимым.
Р а с п о з н а в а н и е . Нижняя конечность штыкообразно ис-
кривлена. При передних вывихах выступает передневерхний
край большеберцовой кости; надколенник приобретает значи-
тельную подвижность; конечность укорочена; движения в колен-
ном суставе отсутствуют, но возможны боковые пассивные рас-
качивания. Для задних вывихов характерны выстояние
мыщелков бедра кпереди, фиксированный надколенник, пол-
ное нарушение функции сустава. При боковых вывихах колен-
ный сустав увеличен в поперечном размере.
Все вывихи голени сопровождаются расстройствами крово-
обращения (бледность, синюшность кожных покровов, пастоз-
ность, понижение местной температуры). У детей вывих голени
следует дифференцировать с остеоэпифизеолизом бедра, для
которого характерны локальная болезненность и небольшие сги-
бательно-разгибательные движения, что невозможно при выви-
хах. Окончательный диагноз устанавливают после рентгеноло-
гического исследования.
Л е ч е н и е . Необходимо срочное устранение вывиха под нар-
козом. Больного укладывают на спину, помощник фиксирует
руками таз и бедро больного, а хирург производит плавное, мед-
ленное и постепенно нарастающее вытяжение конечности за
голень по оси. Одновременно в зависимости от вида смещения
голени производят давление на дистальный отдел бедра и про-
ксимальный отдел голени в противоположных направлениях,
стремясь восстановить нормальное положение сегментов. Пос-
ле консервативного вправления накладывают гипсовую повязку
на 4—6 нед при слегка согнутом коленном суставе. В случае
интерпозиции сухожилий и мышц, при неудачном консерватив-
ном вправлении прибегают к оперативному вправлению. Сустав
широко вскрывают с внутренней стороны (см. Артротомия ко-
ленного сустава) и, уточнив повреждение, устраняют вывих. Рану
послойно зашивают и накладывают круговую гипсовую повязку
от кончиков пальцев до паховой складки на 6—8 нед.
При гемартрозе выполняют пункцию коленного сустава.
Показана ранняя общеукрепляющая ЛФК. Через 1 — 1 1/г нед
приступают к статической лечебной гимнастике мышц бедра и
голени, больному разрешают ходить с костылями, слегка нагру-
жая ногу. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 6—
8 нед после вывиха. После снятия гипсовой гильзы накладывают
съемную гипсовую лонгету еще на 2—4 нед. При тугоподвижно-
сти показано манжетное вытяжение грузом 2—3 кг. Назначают
массаж и физиотерапевтические процедуры. Движения в колен-
ном суставе начинают не раньше 6-й недели. Трудоспособность
восстанавливается через 3—5 мес.
Для устранения застарелых вывихов голени также применяют
шарнирно-дисктракционный аппарат Волкова—Оганесяна, кото-
рым постепенно устраняют смещение фрагментов, обеспечивая
соответствующий «зазор» между суставными концами, осуществ-
ляя сгибание и разгибание. После устранения вывиха диастаз
между суставными поверхностями постепенно убавляют. Приме-
нение аппарата позволяет рано активизировать больного и сразу
приступить к функциональному лечению, включая ЛФК, физио-
механотерапмю. В отдаленные сроки после вывихов голени, осо-
бенно застарелых, обычно остается неустойчивость в коленном
суставе различной выраженности. Не следует стремиться к
немедленному полному восстановлению функции, поскольку раз-
вивающиеся после травмы около- и внутрисуставные сращения
в определенной мере способствуют стабилизации сустава.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я. Недостаточное обезболивание,
грубые манипуляции, ведущие к дополнительной травме внут-
рисуставных и околосуставных образований. Недостаточная им-
мобилизация и слишком ранние форсированные движения при-
водят к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава.
К осложнениям относятся повреждения сосудов (подколен-
ной артерии), преимущественно при задних вывихах, проявля-
ющиеся немедленно (спазм, ушиб, разрыв), или тромбоз сосу-
дов (на 3—4-й день после травмы); повреждение нервов
(малоберцовый нерв), особенно при боковых вывихах голени.
Предупреждение и лечение осложнений — ранняя репозиция и
целенаправленная дифференцированная терапия.
ВЫВИХ ГОЛЕНИ - ГОЛОВКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ
встречается крайне редко. При вывихе неизбежен разрыв сочле-
нения малоберцовой кости с мыщелком большеберцовой.
Р а с п о з н а в а н и е не вызывает затруднений: деформация
вследствие выступанич головки под кожей кпереди, кзади или
кнаружи, конечность слегка согнута, разгибание затруднено или
невозможно. Рентгенологическое исследование уточняет диагно-
стику. Обязательно неврологическое исследование для исключе-
ния повреждения малоберцового нерва.
Л е ч е н и е . Вправление не вызывает затруднений и осуще-
ствляется под местной анестезией путем давления пальцами на
сместившуюся головку. Однако при прекращении давления она
обычно смещается вновь. Конечность фиксируют гипсовой по-
вязкой от верхней трети бедра до кончиков пальцев ка 4—6 нед
при согнутой до 165° голени. В области головки гипсовую по-
вязку следует тщательна моделировать для лучшей фиксации.
При рецидиве вывиха показана оперативная фиксация головки
к наружному мыщелку большеберцовой кости шурупом.
О с л о ж н е н и я . Повреждения малоберцового нерва, нужда-
ющиеся в ревизии после устранения смещения головки.
ВЫВИХ КИСТИ. Кистевой сустав отличается прочностью
связочного аппарата, поэтому вывихи встречаются относитель-
но редко. Вывих возникает при чрезмерной экстензии (дорсаль-
ный вывих) и реже при флексии (волярный вывих), нередко
сопровождается отрывом шиловидных отростков локтевой и лу-
чевой костей.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, штыкообразная деформация в
зависимости от смещения кисти, отек, кровоизлияние, наруше-
ние функции с пружинистым сопротивлением в суставе. Диф-
ференцируют с переломом лучевой кости в типичном месте.
Обязательно исследование иннервации, периферического кро-
вообращения. Окончательный диагноз устанавливают при рент-
генологическом исследовании.
Л е ч е н и е . Обезболивание: наркоз, местная инфильтрацион-
ная или проводниковая анестезия. Устранение свежих вывихов
не представляет трудностей. Медленно, плавно, с постепенно на-
растающей силой осуществляют вытяжение по длине и проти-
вовытяжение за плечо и предплечье при согнутом локтевом су-
ставе (можно выполнять петлей, различными аппаратами).
Хирург сдвигает кисть с тыла (при смещении в тыльную сторо-
ну) или с ладони (при смещении в ладонную сторону). По вправ-
лении осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой
повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава в фун-
кционально выгодном положении на 4—5 нед. Показана конт-
рольная рентгенография. Кисти придают возвышенное положе-
ние на 2—3 дня. Через 3—4 дня приступают к функциональному
лечению (статические сокращения мышц под гипсовой повяз-
кой, движения пальцев кисти, общеукрепляющие упражнения);
физиотерапии. Проводят динамическое наблюдение за перифе-
рическом кровообращением и иннервацией. Трудоспособность (в
зависимости от профессии) восстанавливается через 6—10 нед.
При невправимых свежих вывихах кисти (интерпозиция) или за-
старелых вывихах необходимо оперативное лечение. При заста-
релых вывихах применяют внеочаговые чрескостные дистрак-
ционные аппараты.
О с л о ж н е н и я . Повреждения сосудов, нервов, сухожилий,
развитие синдрома Зудека.
ВЫВИХ КИСТИ — ПАЛЬЦЕВ. Вывихи в межфаланговых и
в пястно-фаланговых суставах возникают, как правило, при пе-
реразгибании пальцев, и поэтому обычно фаланги смещаются в
тыльную сторону. Чаще наблюдаются вывихи I пальца.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, отек, типичная деформация. При
вывихе пальца в пястно-фаланговом суставе дистальная фалан-
га согнута, проксимальная фаланга находится под тупым или
прямым углом к пястной кости. Отмечается пружинность паль-
ца, активные движения отсутствуют. С ладонной стороны можно
ощупать выступающую головку пястной кости. Характер повреж-
дения окончательно уточняют при рентгенологическом исследо-
вании. Вывих нередко осложняется интерпозицией обрывков су-
ставной сумки вместе с сухожильным влагалищем, сухожилием
длинного сгибателя пальца, сесамовидной косточкой.
Л е ч е н и е . Под местной анестезией хирург одной рукой
фиксирует предплечье в области лучезапястного сустава, дру-
гой — производит переразгибание, а затем вытяжение по оси и
сопоставление вывихнутого пальца с постепенным его сгибани-
ем. При неудаче вправления вследствие интерпозиции показа-
но хирургическое вмешательство. Разрез производят с радиаль-
ной стороны пальца и при подходе к суставу поступают в
зависимости от обнаруженных изменений. После вправления
палец фиксируют на 3—4 нед гипсовой повязкой, наложенной
на предплечье, лучезапястный сустав и палец в положении лег-
кого сгибания и отведения. Показана своевременная механофи-
зиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
Застарелые вывихи лечат чрескостными дистракционными ап-
паратами, открытым устранением вывиха.
ВЫВИХ КИСТИ ПЕРИЛУНАРНЫЙ наблюдается относитель-
но часто. При этом вывихе сохраняется нормальное анатомичес-
кое взаимоотношение полулунной и лучевой костей, а осталь-
ные кости запястья вместе с дистальными отделами кисти
смещаются в тыльную сторону и проксимально. Происходит
разъединение блоков костей запястья по перилунарной линии.
Перилунарные вывихи часто сопровождаются переломом ладье-
видной кости (чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти) и
возникают в результате приложения силы в основание разогну-
той кисти.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции кисти, де-
формация, припухлость лучезапястного сустава и проксималь-
ного отдела кисти. Дифференцируют с переломом луча в типич-
ном месте, с переломами и другими вывихами костей запястья.
Диагноз уточняется по данным рентгенографии. В прямой про-
екции видна нормальная форма полулунной кости, а остальные
кости запястья смещены в лучевую сторону, в боковой проек-
ции положение полулунной кости не изменено, а остальные
кости смещены в тыльную сторону. Диагностические сомнения
разрешаются выполнением рентгенограмм здоровой кисти.
Л е ч е н и е . Устранить вывих легче под наркозом с миорелак-
сантами, применением специальных аппаратов. После сильно-
го растяжения по длине (до 10—12 мм) и отведения кисти в
тыльную сторону хирург давит большими пальцами на выпячи-
вающуюся часть тыльной поверхности запястья в ладонную сто-
рону, а остальными пальцами осуществляет противоупор в дис-
тальную часть предплечья. После устранения вывиха кисть
сгибают под углом 135° и фиксируют гипсовой повязкой. Показа-
ны рентгеновский контроль, возвышенное положение конечно-
сти в течение 2—3 дней, раннее функциональное лечение. Че-
рез 3 нед кисть выводят в нейтральное положение и вновь
фиксируют гипсовой повязкой еще на 2 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 10—12 нед в зависимости от профес-
сии пострадавшего.
При перилунарном вывихе кисти с переломом ладьевидной
кости иммобилизацию осуществляют 2 Уг — 4 мес, а с перело-
мами других костей запястья — в течение 2 мес. Соответствен-
но увеличиваются сроки нетрудоспособности. При застарелых
вывихах применяют дистракционные аппараты, оперативное
лечение.
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Недостаточное обезболивание,
грубые манипуляции, неэффективная и кратковременная иммо-
билизация. Наиболее частые осложнения: повреждения средин-
ного и локтевого нервов, деформирующий остеоартроз, синдро-
мы Зудека и Турнера.
ВЫВИХ КИСТИ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ происходит при
счловом воздействии на кисть в положении максимального сги-
бания и локтевого отведения. Ладьевидная кость, смещаясь, раз-
рывает наименее защищенную связками капсулу сустава на
тыльной поверхности и вывихивается в тыльно-лучевую сторону.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, сглаженность кон-
туров запястья, нарушение функции. Иногда сразу после трав-
мы можно прощупать болезненный выступ в области анатоми-
ческой табакерки и выявить отведение кисти и большого пальца
в лучевую сторону. Дифференцируют с переломами и вывихами
других костей запястья, повреждением связочного аппарата, пе-
реломом лучевой кости в типичном месте без смещения. Харак-
тер повреждения уточняется рентгенологическим исследованием.
Л е ч е н и е . Обезболивание: наркоз или проводниковая ане-
стезия. При свежих вывихах осуществляют вытяжение за пер-
вые 3 пальца кисти по длине с отведением в локтевую сторону.
Вытяжение за I и I! и III пальцы выполняют отдельно. Ассис-
тент обеспечивает противовытяжение за предплечье при согну-
том под прямым углом локтевом суставе, а хирург надавливает
большими пальцами на смещенную кость, возвращение которой
в свое ложе сопровождается легким щелчком. Кисти придают
положение тыльного сгибания (165°) и отведения в лучевую сто-
рону (150—160°). Накладывают циркулярную гипсовую повязку
ка 4—6 нед от головок пястных костей до локтевого сустава.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. При заста-
релых вывихах показаны лечение чрескостными дистракцион-
ными аппаратами, оперативное устранение вывиха (после ис-
сечения рубцовой ткани), своевременное подключение ЛФК,
механофизиотерапии.
О с л о ж н е н и я . Асептический некроз, деформирующий ос-
теоартроз, синдром Зудека.
ВЫВИХ КИСТИ — ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ возникает при
чрезмерном тыльном сгибании кисти. Головчатая кость, упира-
ясь в полулунную, сдвигает последнюю в велярном направле-
нии. Продолжающееся действие травмирующей силы приводит к
разрыву связок полулучной кости и она вывихивается в ладон-
ную сторону, поворачиваясь при этом на 90° и более. Иногда
вывих полулунной кости сопровождается переломом ладьевидной.
Р а с п о з н а в а н и е . Запястье выглядит утолщенным в ладон-
но-тыльном направлении; уплотнение и выпячивание выше во-
лярной складки кисти, а на тыльной стороне — западение; паль-
цы обычно полусогнуты; болезненность, особенно резкая над
выпячиванием; движения в лучезапястном суставе ограничены
и резко болезненны; сжать пальцы в кулак или полностью ра-
зогнуть их больной не может. Обязательно неврологическое ис-
следование для исключения повреждения срединного нерва. На
рентгенограмме определяются вывихнутая вперед кость и ее
поворот. При вывихе полулунной кости вместе с фрагментами
ладьевидной рентгенографически, кроме вывиха, может опре-
деляться смещенный перелом ладьевидной кости. Ее прокси-
мальный отломок остается связанным с полулункой костью и
вывихивается вместе с ней. Клиническая картина аналогична
изолированному вывиху полулункой кости.
Л е ч е н и е . Наркоз или проводниковая анестезия, затем трак-
ция по длине для достижения диастаза между лучевой и голов-
чатой костями, достаточно сильная и длительная (до 15 мил).
Хирург надавливает на смещенную полулунную кость, переме-
щая ее в тыльном направлении. После возвращения кости в
свое ложе (иногда со щелчком) кисти придают положение лег-
кого сгибания. Накладывают гипсовую повязку в положении
флексии на 1 — 1 Уг нед, затем кисть переводят в нейтральное
положение с последующей иммобилизацией ка 2—3 нед и назна-
чают ЛФК и механофизиотер^пию. Трудоспособность восстанав-
ливается через 6—8 нед. При застарелых вывихах применяют
чрескостные дистракциснные аппараты или открытое вправление
тыльным или велярным доступом.
Лечение вывиха полулунной кости, сопровождающегося пе-
реломом ладьевидной кости, осуществляют следующим образом.
После устранения вывиха и сопоставления отломков кисть фик-
сируют на 1 нед в положении умеренного ладонного сгибания,
затем на 2 нед ее переводят в положение умеренного тыльного
сгибания. В последующем выполняют иммобилизацию на 3—3 Уг
мес в положении тыльного сгибания и лучевого отведения кис-
ти и назначают восстановительную терапию. Трудоспособность
восстанавливается через 4—7 мес в зависимости от профессии.
О с л о ж н е н и я . Повреждения срединного нерва, асептичес-
кий некроз, артроз, синдром Зудека.
ВЫВИХ КИСТИ - КОСТЕР"! ЗАПЯСТЬЯ (кости-трапеции,
гороховидной, крючковидной, головчатой) встречается исключи-
тельно редко. Диагностические и лечебные приемы аналогичны
изолированным вывихам ладьевидной и полулунной костей. При
застарелых повреждениях показано открытое или закрытое
вправление (с применением аппаратов), артродезирование с ря-
дом находящимися костями или удаление вывихнутой кости.
ВЫВИХ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ встречается крайне редко,
поскольку запястно-пястный связочный аппарат отличается
высокой прочностью; как правило, такой вывих является резуль-
татом тяжелой травмы и сопровождается краевым переломом
костей.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, отек, штыкообразная деформация
на уровне пястно-запястных суставов с выстоянием оснований
пястных костей к тылу; для вывиха I пястной кости характер-
ны смещение к тылу и в лучевую сторону с умеренным сгиба-
нием пальца в межфаланговых сочленениях, резкое ограниче-
ние функции пальцев. Рентгенография уточняет характер
повреждения. Для правильного изображения II пястной кости
предплечье супинируют на 15°, а IV—V пястных костей — про-
нируют на 10—15° из стандартного положения кисти для сним-
ков в боковой проекции.
Л е ч е н и е . Обезболивание — наркоз или проводниковая ане-
стезия. Вправления достигают тракцией по длине и давлением
на смещенные пястные кости. Устранение вывиха I пястной
кости имеет особенности: вначале осуществляют тракцию за I
палец в положении максимального приведения, а затем его от-
водят и давят на основание I пястной кости. При иммобилиза-
ции необходимо предусмотреть отведение I пальца. Накладыва-
ют циркулярную гипсовую повязку в положении тыльного
сгибания кисти (угол 150°) от головок пястных костей до локте-
вого сустава на 4—5 нед. При неустойчивости сочленяющихся
поверхностей суставов показана чрескостная фиксация спица-
ми. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес. При за-
старелых вывихах применяют дистракционные аппараты, откры-
тое вправление, трансартикулярную фиксацию.
ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ - АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА встреча-
ется в 3—5% случаев травматических вывихов, возникает при пря-
мом или непрямом приложении травмирующей силы. Различают
неполные и полные вывихи. Для неполных вывихов характерны
разрывы артикулярных и параартикулярных тканей ключично-ак-
ромиального сочленения, в том числе акромиально-ключичной
связки. При полном вывихе, кроме разрыва связок акромиаль-
но-ключичного сочленения, разрывается ключично-клювовидная
связка. При этом акромиальный конец ключицы отходит, как
правило, кверху и кзади (надакромиальный вывих).
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, при осмотре ступенеобразное вы-
пячивание наружного конца, пальпация резко болезненна. От-
мечается симптом «клавиши»: во время надавливания на акро-
миальный конец ключица опускается, по его прекращении она
вновь поднимается. Движения верхней конечности ограничены
и болезненны. Диагноз уточняется рентгенологически.
Л е ч е н и е . Под местной анестезией прямым давлением на
смещенный конец устраняют подвывих или вывих, накладыва-
ют торакобрахиальную гипсовую повязку с отведением повреж-
денной руки до прямого угла и передней девиацией на 15—20°.
На область акромиального конца ключицы помещают давящий
пелот, вгипсовываемый в повязку. Применяют также специаль-
ные шины, выпускаемые промышленностью, в которых предус-
мотрены механические (винтовые) пелоты для удержания вправ-
ленного конца ключицы. Фиксация гипсовой повязкой или
шиной не менее 5 нед. Своевременно назначают механофизио-
терапию.
Консервативное лечение полного вывиха редко бывает ус-
пешным из-за трудности удержания ключицы в правильном
положении, поэтому, как правило, прибегают к операции. П о - -
к а з а н и я к операции возникают и при невправимых непол-
ных вывихах акромиального конца ключицы (интерпозиция). Под
общим обезболиванием дугообразным передненаружным разрезом
получают доступ к суставу. Удаляют интерпонированные ткани.
Устраняют вывих. Акромиально-ключичное сочленение фик-
сируют толстой спицей (во избежание миграции ее периферичес-
кий конец необходимо загнуть перед погружением в мягкие тка-
ни). Восстанавливают связочный аппарат путем сшивания.
Для восстановления связочного аппарата используется опе-
рация Беннеля, признанная классической (рис. 45). Просверли-
вают одно отверстие в акромиальном отростке и два в наруж-
ном отделе ключицы. Через них проводят толстую лавсановую
нить, вначале сверху вниз через отверстие в акромиальном от-
ростке, затем — снизу вверх через первое отверстие в ключице.
Конец нити вдевают в иглу Дешана, пальцем нащупывают клю-
вовидный отросток, под которым проводят иглу в направлении
изнутри кнаружи. Нить вынимают из иглы и проводят снизу
вверх через второе отверстие в ключице, после чего наружный
конец ключицы вправляют и удерживают. Оба конца нити под-
тягивают и завязывают двойным узлом, над которым сшивают
мягкие ткани. Верхнюю конечность после операции фиксируют
в отведении торакобрахиальной повязкой, как и при консерва-
Ряс. 45. Операции при ключично-акромиальных
и грудинноключичных вывихах.

<< Пред. стр.

стр. 32
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>