<< Пред. стр.

стр. 33
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

а — по Беннелю; б — по Марксеру.


тивном лечении. Через 4—5 нед повязку снимают и назначают
ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 15/2—
2 мес.
ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ - ГРУДИННОГО КОНЦА может про-
исходить в трех направлениях: вперед (предгрудинный вывих),
назад (загрудинкый вывих) и кверху (надгрудинный вывих).
Ключица вывихивается вместе с хрящевым диском. Вывих обыч-
но происходит от непрямого действия силы. В зависимости от
ее направления и точки приложения повреждается сумочно-свя-
зочный аппарат в переднем, заднем или верхнем отделе сочле-
нения, куда и смещается центральный коней ключицы.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, отек, деформация: при верхнем и
переднем вывихах пальпируется конец ключицы, при заднем
выявляется западение, которое вызывает стеснение в груди и
боль за грудиной в связи со сдавлением загрудинного простран-
ства. Диагноз уточняется рентгенографическим исследованием.
Л е ч е н и е . Обезболивание местное — при переднем и верх-
нем вывихах, общее — при заднем. Вправление удается легко
путем оттягивания плечевых суставов назад и непосредственного
давления на вывихнутый конец ключицы. После вправления при
передних и верхних вывихах руку фиксируют торакобрахиаль-
нои повязкой с ватно-марлевым пелотом на 4—5 нед. Конечность
при этом переводят максимально кпереди (до 100°) при отведе-
нии ст туловища во фронтальной плоскости на 90°. Своевре-
менно назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.
При задних вывихах ключицы лучшая фиксация достигает-
ся восьмиобразной повязкой с валиком между лопатками в по-
ложении максимального разведения и оттягивания надплечий
кзади Часто консервативное лечение неэффективно Из опера-
тивных вмешательств предпочтите пен способ Марксера (см рис
45, б) Делают полукружный разрез в области грудинноключич-
ного сустава Из сустава удаляют кровь и обрывки мягких тка-
ней, затем просверливают два отверстия на конце ключицы и два
в области суставной вырезки рукоятки грудины Толстую нить
(лучше лавсановую) или полоски фасции двумя концами пропус-
кают через отверстия ключицы, .затем — рукоятки грудины и за-
вязывают после вправления ключицы Накладывают гипсовую
повязку в положении передней девиации (40—45°) верхней ко-
нечности на 3—4 нед Назначают ЛФК, массаж Трудоспособность
восстанавчивается через 2—2 Уг мес после операции
ВЫВИХ КОПЧИКА наступает в большинстве случаев вслед-
ствие падения областью копчика на твердый выступ Возмож-
ны вывихи кпереди и кзади Последние более редки и возмож-
ны в результате родовой травмы
Р а с п о з н а в а н и е Резкая местная болезненность, усилива-
ющаяся при сидении и ходьбе, тенезмы, патологическая под-
БИХНОСТЬ копчика при ощупывании со стороны кожи и прямой
кишки Прямая кишка (в редких случаях) может повреждаться
вывихнутым кпереди коп-шком
Л е ч е н и е Обезболивание местное— прссакратьная анес-
тезия Вывих устраняют посредством давлеьия на смещенные
части пальцами, для чего один из них вводят в поящую кишку,
а остальными манипулируют снаружи Удержать вправленный
копчик на месте непросто Для этой цели можно в пряммо киш-
ку ввести на несколько д^ей толстостенною дренажную трубку,
а также наложить на кожу позади копчика пстоски чипкого
пластыря Последующе" ''с ение — постельный режим (жесткая
постеть, резиновый или ватно-марчевый вдг под область та^а4»,
тепчые сидячие ванчы (до 38°С), ЛФК, контроль диеты и ст^ла
(после репозиции целесообразна задержка стула нч 1—4 дня,
затем — своевсе^еньач дефекацил) Восстановление трудоспо-
собности через 2—3 нет
Иногда, несмотря ьа лечение, остаются упорные Соли — кок-
циго^иния Для лечения кокцыодинии после вывихов копчика
применяют сп! рт-новокаиновые бчокады по А М Аминеву
Бочьного укладывают ча бок ь приведенными к животу ногами
В зависимости от возраста и массы тета ботьного бер^т от 40 до
60 мл 0,5% раствора новокаина, к нему деб<_вчяют этитовыи
СР11&Т в таком кочичес!ве, чтобы почучить 2% раствор Концен-
трация спирта зависит от длительности заболевания, возраста,
реактивности нервной системы, интенсивности болей При све-
жих заболеваниях, у лиц с высокой реактивностью нервной
системы, у детей применяется 1% раствор После обработки
кожи иглу вкалывают на середине расстояния между задним
проходом и верхушкой копчика. Иглу продвигают так, чтобы она
лежала параллельно передней поверхности копчика, куда вво-
дят половину приготовленного раствора. Затем иглу вытягивают
обратно, но ее конец не извлекают из подкожной клетчатки и
меняют направление иглы несколько вправо, влево и кзади.
При введении и извлечении иглы медленно нагнетают раствор
новокаина со спиртом. Раствор должен пропитать ткани, распо-
ложенные позади прямой кишки, на передней и боковых
поверхностях копчика, на передней поверхности нижней части
крестца. В отдельных случаях приходится повторять блокаду 2—
3 раза.
Показаны также анальгезирующая и противовоспалительная
физиотерапия, иглорефлексотерапия. При упорных, не поддаю-
щихся лечению болях выполняют резекцию копчика под мест-
ной анестезией через вертикальный срединный разрез, иногда
с добавлением поперечного разреза над основанием копчика.
ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА встречается редко и происходит
при прямом приложении силы, сопровождающемся резким со-
кращением четырехглавой мышцы; составляет 0,3—0,5% всех
травматических вывихов. Чаще происходит наружный, реже —
внутренний и очень редко — торсионный вывих, при котором
надколенник поворачивается вокруг своей горизонтальной или
вертикальной оси. Разрывается связочный аппарат и смещается
надколенник, чаще страдают поддерживающие связки надколен-
ника. При торсионном смещении рвется связка надколенника
или сухожилие четырехглавой мышцы. К вывиху предраспола-
гает вальгусная установка в коленном суставе, поэтому он чаще
бывает у женщин.
Р а с п о з н а в а н и е . При осмотре— выпуклость на наруж-
ной или внутренней поверхности коленного сустава и уплоще-
ние его переднего отдела. Пальпацией устанавливают смещение
надколенника в боковые отделы коленного сустава, гемартроз,
болезненность. Активные движения в коленном суставе невоз-
можны, пассивные — резко болезненны и ограничены. Диагноз
уточняют рентгенологическим исследованием.
Л е ч е н и е . После введения 20 мл 1% раствора новокаина в
полость коленного сустава ногу сгибают в тазобедренном суста-
ве, а в коленном полностью разгибают. Давлением на надколен-
ник по направлению к средней линии устраняют вывих. По
достижении репозиции конечность иммобилизируют циркуляр-
ной гипсовой повязкой от области голеностопного сустава до
ягодичной складки с ватно-марлевым валиком («бубликом») на
область надколенника. С первых же дней показаны активные
движения в тазобедренном, голеностопном суставах и в паль-
Рис. 46. Операция при вывихе надколенника по Краснову.


цах. С 5—7-го дня разрешают осторожно напрягать мышцы бедра
и голени (статическая — импульсная гимнастика). К концу не-
дели больному разрешают ходить с помощью костылей.
После прекращения иммобилизации (через 1—1 1/г мес) на-
значают массаж, осторожные движения в коленном суставе,
физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7—10
нед. При невправимых, застарелых, привычных вывихах пока-
зано оперативное лечение. Применяют одну из наиболее рас-
пространенных операций: фиксацию надколенника фасциальной
лентой, выкроенной с внутренней стороны сустава и подведен-
ной под сухожилие прямой мышцы непосредственно над надко-
ленником (метод Кэмпбелла); укрепление надколенника двумя
фасциальными лоскутами, выкроенными из наружного апонев-
ротического растяжения, чем достигаются одновременное ослаб-
ление растяжения и фиксация надколенника, предотвращающая
его смещение (операция Ситенко), полное перемещение связ-
ки надколенника с костной площадкой бугристости большебер-
цовой кости кнутри на 1—2 см и подшиванием ее на новое место
чрескостными швами (метод Волкова). Указанные методы пре-
дусматривают в основном пассивную фиксацию надколенника.
Более физиологично комбинированное (активное и пассивное)
удержание надколенника путем пересадки мышц по методу
Краснова. Метод заключается в частичной пересадке средней
порции внутренней широкой мышцы с фасциально-апоневроти-
ческим лоскутом на сухожилие прямой мышцы бедра и надко-
ленник (рис. 46).
ВЫВИХ ПЛЕЧА составляет до 60% всех травматических
вывихов. В функциональном отношении плечевой сустав самый
совершенный (по широте диапазона и разнообразию движений),
но он часто подвергается травме из-за малой площади сопри-
косновения суставных поверхностей (хрящевая поверхность ГО-
ЛОБКИ намного превосходит поверхность суставной впадины и
имеет меньший радиус кривизны). Капсула тонка, обширна и
слабо натянута, а развитие, форма и расположение связок на
капсуле сильно варьируют. Прочность сустава обеспечивается в
основном окружающими мышцами, сухожильные волокна ко-
торых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел кап-
сулы слабо защищен и легче поддается насилию со стороны
головки.
В большинстве случаев вывих плеча происходит в результа-
те непрямого приложения силы — рычагообразного воздействия
на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку).
Головка превращается в короткое плечо рычага, при насиль-
ственном движении руки за пределы физиологической возмож-
ности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (пере-
дненижних отделах) и выскакивает из суставной впадины. Здесь
головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще на-
блюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и зна-
чительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклюво-
видный, внутриклювовидный, подключичный, внутригрудной,
подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Под-
мышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам.
Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под
клювовидным отростком и в подмышечной впадине. Подклюво-
БИДНЫЙ вывих нередко сопровождается переломом клювовидно-
го отростка, реже — акромиального отростка лопатки. Может
произойти перелом большого бугорка, реже — малого бугорка с
отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом
края суставной 'впадины. При особо тяжелых травмах вывих
может осложниться переломом в области анатомической или
хирургической шейки — переломовывих плеча (обычно вначале
происходит вывих, а затем продолжающееся насилие ломает пле-
чевую кость), повреждением плечевого сплетения или отдельных
нервных стволов и очень редко магистральных сосудов.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают анамнез: резкие бол», нару-
шение функции вслед за травмой. Типичное положение плеча:
при подкрыльцовом вывихе рука отведена (пострадавший удер-
живает ее здоровой рукой, наклонившись в больную сторону);
при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном выви-
хах отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо
согнуто, отведено и ротировано кнаружи Продольная ось плеча
проецируется медиальнее плечевого сустава Отчетливо выявля-
ется асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформа-
ции поврежденного плеча (вместо округлых очертаний повреж-
денный плечевой сустав приобретает угловатость в результате
западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы). При
пальпации головка не обнаруживается в обычном месте, здесь
выявляется западение, особенно отчетливое при поднятии пле-
ча и соответствующем расслаблении дельтовидной мышцы. Ча-
сто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка
или в переднем отделе подмышечной впадины Большая груд-
ная мышца напряжена, натянута над ней, что отчетливо
определяется при сравнении с другой стороной Движения в
суставе невозможны из-за болей и характерного пружинящего
сопротивления, обусловленного рефлекторно сократившимися
мшшцами, нарушением их синергизма
Смещенная головка плеча может повредить или сдавить не-
рвный ствол, нервное сплетение, сосуды Пульс на лучевой ар-
терии может быть ослаблен или отсутствует Необходимо обра-
тить внимание на функцию пальцев и кисти, а также на
чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей вви-
ду частого повреждения подкрыльцового нерва Показано целе-
направленное неврологическое исследование и определение со-
стояния периферического кровообращения Следует помнить и
о других возможных осложнениях вывиха, которые будут допол-
нять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью пле-
ча, обширностью кровоизлияния и другими признаками Перед
вправлением обязательно рентгенологическое исследование с
соответствующей укладкой пострадавшего (см Обследование по-
страдавшего первичное)
Л е ч е н и е Устранение вывиха обязательно в порядке неот-
ложной помощи пострадавшему Необходимо полное мышечное
расслабление У лиц с хорошо развитой мускулатурой предпоч-
тительнее наркоз Местное обезботивание (в полость с>става
вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина) сочетают с введением
наркотиков (1 мл 1% раствора морфина), но анестезия не все-
гда бывает полной
Поскольку в 80% случаев головка смещается в подключич-
ную область, целесообразно выполнять подключичную анесте-
зию нервных стволов плечевого сплетения, участвующих в ин-
нервации капсулы сустава и мышц верхних конечностей пояса
Иглу вкалывают в подключичную область перпендикулярно к
кожному покрову на границе наружной и средней трети ключи-
цы, на 1 см дистальнее ее нижнего края, на глубину 2,5—3,5
см. Вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Вывих можно впра-
вить вытяжением и рычагоподобными воздействиями (способ
Кохера), вытяжением с применением внешних усилий (способ
Мухина), вытяжением с использованием веса конечности (спо-
соб Джанелидзе). Способ вправления зависит от характера, дав-
ности вывиха, конституции, возраста больного, сопутствующих
повреждений.
Способ Кохера применяют у лиц с выраженной мускулату-
рой, при несвежих передних вывихах плеча, неудавшихся по-
пытках вправления другими методами. Противопоказан при пере-
ломовывихах, переломах большого бугорка, у лиц с выраженным
остеопорозом. Метод состоит из четырех последовательных эта-
пов. 1. Хирург захватывает поврежденную руку за область лок-
тя и предплечья, плотно прижимает ее к грудной клетке и осу-
ществляет медленную тракцию в течение 3—4 мин, благодаря
чему вывихнутая головка выводится из-под клювовидного отро-
стка и становится впереди суставной впадины. 2. Прижатое к
туловищу плечо с помощью предплечья, которое используется
как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока
ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной
поверхностью тела (головка плеча поворачивается суставной
поверхностью вперед). 3. Не ослабляя вытяжения, приведения
локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, хирург мед-
ленно продвигает прижатый к телу локоть больного к средней
линии и кверху (головка надвигается на край суставной впади-
ны). 4. Предплечье быстро поворачивают кнутри и забрасывают
руку таким образом, что кисть оказывается у здорового плече-
вого сустава; 3-й и 4-й этапы практически осуществляют
одновременно. Все этапы выполняют строго последовательно, без
грубых, резких движений. Обычно вправление происходит на 2—
3-м этапах.
Способ Джанелидзе применяют при свежих вывихах. После
обезболивания больного укладывают на бок на стол таким об-
разом, чтобы пострадавшая конечность свешивалась за край
стола, а голова лежала на приставном столике. Следует уложить
больного удобно, под лопатку подложить мешочек с песком,
обеспечивая ее плотное прилегание к краю стола; утомление и
расслабление мышц достигаются за счет веса конечности. В
таком положении больной находится 20—25 мин. Затем хирург
сгибает руку больного в локтевом суставе и оттягивает ее вниз,
производя при этом ротационные движения (вначале кнаружи,
затем кнутри); происходит вправление вывиха.
Способ Мухина целесообразнее применять при подмышеч-
ных вывихах и частичных переломах головки. Пострадавший
лежит или сидит. Лопатку, область пояса верхних конечностей
охватывают полотенцем или свернутой простыней, пропуская
концы через надплечье и подмышечную впадину; соединенные
концы на спине удерживаются помощником. Хирург отводит
руку до прямого угла, осуществляет вытяжение по длине и вы-
полняет вращательные движения плеча (вначале кнаружи, а
затем кнутри). Если .вправление не наступает, то хирург давит
на головку ладонью или, не прекращая тяги за плечо, опускает
его впереди грудной клетки. В этот момент обычно вывих уст-
раняется.
Способ Мешкова. В положении больного лежа на спине или
сидя помощник отводит поврежденную руку вверх и вперед под
углом 35—40° к фронтальной плоскости. Хирург оказывает дав-
ление кончиками пальцев на вывихнутую головку вверх и впе-
ред при аксилярных, вверх и назад при передних вывихах, а
второй рукой осуществляет давление на акромиальный отросток
лопатки. В момент приложения силы к головке плеча и акро-
миальному отростку ощущается смещение головки в направле-
нии суставной впадины. Начавшееся вправление облегчается
одновременным опусканием вниз поднятой руки больного, что
делает помощник по просьбе хирурга.
После устранения вывиха выполняют контрольную рентгено-
грамму. Для иммобилизации применяют гипсовую лонгету, на-
кладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая
на пораженное плечо вниз до пястно-фаланговых суставов по-
врежденной конечности. В подмышечную впадину вкладывают
ватно-марлевый валик для расправления нижней складки сус-
тавной капсулы (во избежание ее облитерации). Предплечье
сгибают под прямым углом и устанавливают в среднем положе-
нии между супинацией и пронацией; кисти и пальцам придают
среднее физиологическое положение. При передних вывихах
плечо отводят на 45—60° и выводят вперед на 20—30° от фрон-
тальной плоскости.
Срок иммобилизации устанавливают индивидуально, у лиц
активного возраста он составляет 3—4 нед. Пожилым людям
руку подвешивают на мягкой косынке с валиком в подмышеч-
ной впадине на 1 Уг—2 нед, поскольку длительная иммобилиза-
ция у пожилых чаще вызывает тугоподвижность в плечевом су-
ставе. С 3—4-го дня после устранения вывиха начинают
физиотерапевтическое лечение и ЛФК (УВЧ на область плече-
вого сустава а течение 6—8 дней, активные движения, кисти и
пальцев, а также статические упражнения для мышц лояса вер-
хних конечностей и плеча). После снятия лонгеты или повязки
назначают ЛФК, массаж, аппликации парафина, озокерита или
лечебной грязи низких и средних температур, а также электро-
стимуляцию мышц руки и пояса верхних конечностей (см. Фи-
зиотерапия при повреждениях). В неосложненных случаях тру-
доспособность восстанавливается обычно через 1 Уг — 2 мес, у
лиц тяжелого физического труда — не ранее 4 мес.
При невправимых свежих вывихах плеча (интерпозиция)
показано открытое вправление под наркозом. Лучше использо-
вать подход к суставу по В. Д. Чаклину (см. Артротомия), при
котором обеспечивается хороший доступ к плечевому суставу и
вывихнутой головке. После операции показана иммобилизация
торакобрахиальной гипсовой повязкой на 4—5 нед.
При застарелых вывихах плеча лечение начинают с попыт-
ки консервативного вправления под наркозом с миорелаксанта-
ми. При неудаче следует прибегнуть к открытому вправлению.
Доступы, техника, послеоперационное введение такие же, что
и при свежих невправимых вывихах. У пожилых людей при
отсутствии болей и удовлетворительной функции конечности
лучше воздержаться от оперативного вмешательства.
Осложненные вывихи плеча. Вывих плеча с переломом боль-
шого бугорка устраняют консервативным способом. Иммобили-
зация конечности на отводящей шине или торакобрахиальной
повязкой в положении отведения плеча до горизонтального уров-
ня. При хорошей адаптации большого бугорка иммобилизацию
прекращают через 4—5 нед. Трудоспособность восстанавливает-
ся через 8—10 нед. Если консервативным способом не удается
сопоставить большой бугорок, то прибегают к операции, фик-
сируя его к ложу швами или винтом. Иммобилизация в течение
3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед
Вывих с переломом головки или шейки пле-
ча (переломовывих) относится к разряду тяжелых, трудноуст-
ранимых повреждений в этой области Тактика хирурга зависит
от степени и характера смещения, возраста пострадавшего, на-
рушений кровообращения и иннервации. При соответствующей
подготовке хирурга и отсутствии противопоказаний можно сде-
лать попытку одномоментного устранения вывиха и репозиции
отломков под общим обезболиванием с последующей фиксаци-
ей торакобрахиальной гипсовой повязкой или скелетным вытя-
жением на отводящей шине (см. Переломы плеча). При повреж-
дении сосудисто-нервных образований, развороте смещенной
головки, а также безуспешности закрытой репозиции показаны
оперативное устранение вывиха, репозиция отломков и их
скрепление У пожилых людей при отсутствии сдавления нервно-
сосудистого пучка от операции можно отказаться, поскольку
функция руки обычно постепенно улучшается.
Вывих плеча с переломом края суставной
в п а д и н ы . Если отломок остается смещенным после устране-
ния вывиха, то прибегают к операции. Маленький фрагмент,
блокирующий сустав, удаляют, крупный фиксируют к ложу в
целях профилактики привычного вывиха (см. Вывих плеча при-
вычный).
О ш и б к и и ос л о ж не ни я. При обследовании больного
с вывихом плеча не учитывается возможное повреждение сосу-
дов и нервов; не выполняется рентгенологическое исследование
перед устранением вывиха; осуществляют вправление без дос-
таточного обезболивания и релаксации мышц. Выбор способа
вправления вывиха без учета показаний, технически неправиль-
ное вправление {быстрое, грубое, многократное). Несоблюдение
сроков иммобилизации. Основные осложнения: разрыв кореш-
ков и отдельных нервов плечевого сплетения (особенно часто
страдает локтевой, реже — лучевой нерв). Показана ранняя ре-
визия плечевого сплетения. Повреждение крупных артериальных
и венозных стволов устраняется при раннем оперативном вме-
шательстве. Привычный вывих плеча — показано оперативное
лечение (см. Вывих плеча привычный).
Вывих плеча привычный — неоднократный вывих плеча без
значительных травматических насилий, при определенных дви-
жениях; рассматривается как осложнение острого травматичес-
кого вывиха. В анамнезе обычно острый передний травматичес-
кий вывих, затем вывих возникает внезапно при движениях,
связанных большей частью с отведением и наружной ротацией
верхней конечности. Причины: устранение вывиха плеча без
анестезии или при недостаточном обезболивание, без необходи-
мой мышечной релаксации; пренебрежение реабилитационны-
ми мероприятиями после устранения вывиха или осуществле-
ние их в неполном объеме (недостаточная, кратковременная
иммобилизация или ее отсутствие, нерациональная физическая
нагрузка и т. п.). Предрасполагающие факторы: потеря сустав-
ной капсулой прочности и эластичности вследствие рубцового
перерождения после травмы; разрывы сумки плечевого сустава
и ее отрывы от проксимального конца плечевой кости и шейки
лопатки; развитие рубцовой ткани в мышцах и сухожилиях (оча-
гах бывших кровоизлияний) с потерей сократительной способ-
ности и эластических свойств, а также их взаимного синергиз-
ма (миобаланса); нестабильность плечевого сустава при

<< Пред. стр.

стр. 33
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>