<< Пред. стр.

стр. 34
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

повреждении фиброзно-хрящевых и костных элементов плеча и
лопатки, участвующих в его образовании; неустраненные раз-
рывы мышц (чаще над- и подостной); аномалии развития сус-
тава; сочетание перечисленных факторов.
Р а с п о з н а в а н и е . В анамнезе повторные (иногда частые)
вывихи плеча после первичного травматического вывиха, воз-
никающие при ослаблении больным контроля за своими движе-
ниями (нередко во сне); сознательное ограничение определен-
ных движений из боязни возникновения вывиха. При осмотре —
умеренная атрофия мышц плечевого сустава, снижение силы
дельтовидной мышцы. Патогмоничный признак — активное ог-
раничение наружной ротации плеча при его отведении сравни-
тельно со здоровой конечностью.
Основные рентгенологические признаки относительно давне-
го привычного вывиха плеча: локальный остеопороз в зоне при-
крепления мышц, ротирующих плечо кнаружи; сглаженность'
контуров (дефект) ободка суставного отростка лопатки; дефект
с ровными контурами, большей частью на задненаружной по-
верхности головки плечевой кости. Дефекты обычно возникают
при первоначальных вывихах и сглаживаются при последующих.
С помощью контрастных рентгенологических исследований уда-
ется выявить резкое увеличение объема суставной капсулы,
особенно в передненижнем отделе, ее разрывы, отрывы и раз-
рывы фиброзно-хрящевого края (лимбуса) суставного отростка
лопатки.
Л е ч е н и е только оперативное в условиях специализирован-
ных учреждений. Предложено более 300 методов хирургическо-
го лечения привычного вывиха плеча и их модификаций. При
выборе метода операции учитывают возраст больного, специфику
физических нагрузок, изменения в костных элементах сустава.
Предпочтительнее внесуставные вмешательства, однако при
наличии в суставе свободных тел, обрывков капсулы, вызыва-
ющих блокаду, прибегают к вмешательствам в полости сустава.
В большинстве случаев привычного вывиха плеча грубых
костных нарушений плечевого сустава не отмечается, в связи с
чем показания для вмешательства на костном аппарате редки.
Чаще используют мышечную пластику (с целью коррекции
мышечного дисбаланса), создание связок, фиксирующих голов-
ку плеча, комбинированные операции Группа операций по со-
зданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее много-
численна. А. Ф. Краснов (1968) предложил транспозицию и
внутрикостный аутотенодез сухожилия длинной головки двугла-
вой мышцы без его рассечения с целью восстановления синер-
гизма и миобаланса, укрепления переднего, наиболее слабого
участка плечевого сустава, формирования связки, стабилизиру-
ющей плечо (аналогично круглой связке бедра). Операция со-
стоит из следующих этапов. 1. Передним вертикальным, чуть
изогнутым кнаружи разрезом по проекции межбугорковой бо-
розды в среднефизиологическом положении конечности обнажа-
ют зону сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. После
рассечения поперечной связки названное сухожилие мобилизу-
ют в области входа в полость сустава вверху до перехода в мы-
Рис. 47. Операция при привычном вывихе плеча по Краснову.


шечное брюшко внизу, для чего на треть ширины рассекают су-
хожилие большой грудной мышцы (рис. 47). 2. Мобилизованное
сухожилие на марлевой петле оттягивают кнутри. Из выпуклой
части большого бугорка формируют костную створку, основани-
ем обращенную кнаружи. Проводят окаймляющий разрез по
верхней, внутренней и нижней сторонам выпуклости большого
бугорка. 3. Широким тонким остеотомом, внедренным через
разрез надкостницы, отщепляют костную створку и отворачивают
ее на 80—90° кнаружи. Связь костной створки с надкостницей
и мышцами сохраняется с наружной стороны. 4. В обнаженной
после отворачивания створке костной поверхности формируют
вертикальную канавку параллельно межбугорковому желобку, на
1,5—2 см кнаружи от него, имеющую ширину по размеру сухо-
жилия двуглавой мышцы (в среднем 0,8—1,5 см). Стенки и
концы искусственной канавки выравнивают. В нее перемеща-
ют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Перемещен-
ное сухожилие должно располагаться под капсулой., внутрисус-
тавно, иметь равномерный вход и выход из костного желобка
без резких углов. Перед входом и выходом из канавки сухожи-
лие фиксируют тонким кетгутом к окружающим мягким тканям.
С целью предупреждения нарушения питания сухожильной тка-
ни не следует брать в шов более трети диаметра сухожилия и
туго стягивать швы. Затем сухожилие покрывают костной створ-
кой, ее укладывают на место и пришивают к ложу 2—3 чреско-
стными швами хромированным кетгутом. Плотно стягивают кег-
гутовыми швами расширенную спереди суставную капсулу
(капсулорафия). Сшивают рассеченную поперечную межбугор-
ковую связку и верхний край рассеченного сухожилия большой
грудной мышцы. Рану послойно зашивают наглухо кетгутовьши
узловыми швами.
При привычных вывихах плеча, связанных с компрессией
головки, предусматривают устранение деформации с одновремен-
ным укреплением плеча. Для этого долотом подходят к месту
ко-стного дефекта (у его основания) спереди назад через толщу
губчатой кости. Расширяют образовавшуюся от введения долота
щель, выполняя рычагообразные движения, и одновременно
поднимают участок вдавления на уровень или несколько выше
нормальной границы костной поверхности. Образовавшийся де-
фект заполняют ауто- или аллотрансплантатом, затем осуще-
ствляют транспозицию и внутрикостный аутотенодез сухожилия
бицепса. После операции накладывают гипсовую торакобрахк-
альную повязку на 4—5 нед с отведением плеча в сторону на
45—60° и выведением конечности вперед на 20—30°. Предпле-
чье сгибают под прямым углом и устанавливают в среднем фи-
зиологическом положении. Пальцы и кисть также находятся в
среднем физиологическом положении.
Через 2—3 дня после операции начинают активные движе-
ния кисти, пальцев, статическое напряжение мышц пояса вер-
хних конечностей в гипсовой повязке. Затем разрабатывают
движения в освобожденной от гипсовой повязки конечности.
Одновременно проводят массаж, ритмическую гальванизацию
мышц, аппликации парафина, озокерита или лечебной грязи.
Обычно в течение 3—4 нед восстанавливается почти полный
объем движений плеча, но наружную ротацию с отведением и
разгибанием плеча следует проводить осторожно, без форсиро-
вания. Легкая физическая нагрузка разрешается через 2 мес
после операции. В течение года рекомендуют больным не де-
лать резких движений с сильным замахам руки.
Из комбинированных вмешательств в нашей стране чаще
применяют операцию Вайнштейна (рис. 48). Она предложена для
Рис. 48. Операция при привычном вывихе плеча по Вайнштейну

нормализации мышечного тонуса путем миотомии и укрепления
плеча путем мягкотканевого аутотенодеза. Разрезом по передней
поверхности плечевого сустава между большой грудной и дель-
товидной мышцами вскрывают суставную капсулу между бугор-
ками. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы берут на
марлевую полоску. Плечо максимально ротируют кнаружи, в
ране обнаруживают малый бугорок и часть прикрепляющейся к
нему подлопаточной мышцы Эту мышцу рассекают продольным
разрезом пополам, начиная от бугорка и книзу на 4—5 см. За-
теМч медиальный пучок мышц отсекается от бугорка таким об-
разощ, что разрез на мышцах соединяется с верхним углом раз-
реза между бугорками. Второй пучок подлопаточной мышцы
пересекают, как можно дольше отступя от малого бугорка. Уча-
сток подлопаточной мышцы, оставшийся в связи с малым бу-
горком, мобилизуют. Затем сухожилие длинной головки двугла-
вой мышцы перекидывают на переднюю поверхность головки и
фиксируют у малого бугорка П-образным швом к проксималь-
ному отрезку подлопаточной мышцы. Последняя сшивается с
удлинением над перемещенным сухожилием двуглавой мышцы.
Накладывают швы на мягкие ткани и кожу, мягкую повязку в
приведенном положении руки на 10—12 дней. Затем приступа-
ют к функциональному лечению и физиотерапии. Необходимо
диспансерное наблюдение за больными с привычным вывихом
плеча.
ВЫВИХ ПОЗВОНКА возникает под влиянием значительной
травмирующей силы обычно в наиболее подвижной части позво-
ночника — шейном отделе. Горизонтальное направление сустав-
ных отростков шейных позвонков, растяжимый сумочно-связоч-
ный аппарат в определенных условиях предрасполагают к
соскальзыванию шейных позвонков. В грудном отделе изолиро-
ванный вывих позвонков без переломов суставных отростков не
происходит; в поясничном отделе полные вывихи наблюдаются
крайне редко и сопровождаются переломами. При этом вначале
наступает перелом тела или суставного отростка, а затем выше-
лежащий позвонок, лишенный опоры, соскальзывает и смеща-
ется, разрывая сумочно-связочный аппарат (см. Перелом позвон-
ка — тела). Механизмы вывихов шейных позвонков многообразны
(ротация, сгибание, разгибание и др.), степень смещения сочле-
няющихся поверхностей (подвывихи, вывихи), локализация,
сочетания с переломами позвонков, повреждениями спинного
мозга также различны (см. Переломы позвонков, осложненные
повреждением спинного мозга). Чаще вывихи бывают сгибатель- .
ные, реже — ротационные. При чрезмерном сгибании (исклю-
чая I—II позвонки) тело вышележащего позвонка соскальзыва-
ет вперед по нижележащему, а суставные поверхности боковых
суставов сдвигаются вверх, достигая вершины суставных повер-
хностей нижележащего позвонка. Если сдвинувшийся кпереди
позвонок остается в вышеуказанном положении, то возникает
подвывих. Он может быть верхушечным, если суставные отро-
стки соприкасаются верхушками, сцепившимся, если нижние
суставные отростки вывихиваемого позвонка смещаются в вер-
хние позвоночные вырезки нижележащего позвонка. При
продолжении скольжения и полном разобщении суставных по-
верхностей возникает вывих. При одностороннем вывихе пол-
ное разобщение суставных поверхностей наступает в одном из
боковых сочленений, а в другом суставные поверхности рети-
руются и весь позвонок повертывается в сторону, противополож-
ную вывиху, поэтому односторонние вывихи называют ротаци-
онными.
Для двустороннего вывиха I шейного позвонка кпереди обя-
зателен перелом зубовидного отростка II шейного позвонка
(трансдентальный вывих); если зубовидный отросток выскаль-
зывает из-под поперечной связки, то говорят о перидентальном
вывихе; при разрыве поперечной связки атланта возникает
транслигаментарный вывих атланта. Вокруг зубовидного отрос-
тка возможны и ротационные вывихи и подвывихи I шейного
позвонка.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль в шейном отделе позвоночника,
которая может иррадиировать в затылочную область при повреж-
дении верхних позвонков, в область надплечий и верхние ко-
нечности при повреждении на уровне среднего отдела, в меж-
яопаточную область и верхние конечности при повреждении
нижних позвонков. Вынужденное положение головы: при рота-
ционном подвывихе или вывихе голова повернута в здоровую
сторону, при подвывихе — наклонена в здоровую сторону, а при
вывихе — в больную; при двустороннем подвывихе или вывихе
голова наклонена и смещена кпереди. Больной удерживает го-
лову и часть шеи выше вывихнутого позвонка руками или за
счет защитной ригидности мышц. При этом шея вытянута, мыш-
цы напряжены («гусиная шея»).
Подвижность в шейном отделе позвоночника или невозмож-
на, или резко ограничена из-за болей. При пальпации опреде-
ляются локальная боль на уровне повреждения, деформация и
увеличение расстояния между остистыми отростками. Через рот
на задней стенке глотки иногда можно прощупать выступающие
тела позвонков (до уровня IV позвонка). Необходимо тщатель-
ное неврологическое обследование больного с подозрением на
вывих позвонка. Возможны стреляющие боли в области распре-
деления соответствующих нервных ветвей, парезы, параличи
конечностей, нарушение функции мочевого пузыря, прямой
кишки и т. д. Окончательный диагноз устанавливается после
целенаправленного рентгенологического исследования.
При отсутствии на рентгенограммах костных повреждений и
дислокаций в шейном отделе следует предположить, что в мо-
мент травмы возник мгновенный подвывих позвонка с после-
дующим самовправлением. Наиболее информативны профиль-
ньхе снимки, выполненные в положении осторожного наклона
кпереди и назад. При определении взаимоотношений между
основанием черепа и I—II шейными позвонками на рентгено-
грамме учитывают отдельно состояние сустава между мыщелка-
ми затылочной кости и боковыми массами атланта; между смеж-
ными поверхностями атланта и осевого позвонка (эпистрофея) —
сустава между зубом и ямкой зуба атланта (щель этого сустава
на боковом снимке у взрослых в норме около 0,2 см). Следует
помнить, что суставные щели между позвонками постепенно
увеличиваются каудально. Неравномерность высоты суставной
щели, а тем более расхождение суставных отростков указывают
на подвывих или вывих.
Л е ч е н и е . К устранению вывиха следует приступить как
можно раньше, при надежном обезболивании и полном расслаб-
лении мышц. Вправление бывает одномоментным или постепен-
ным (скелетным вытяжением). Одномоментное ручное устране-
ние вывихов позвонков таит в себе опасность повреждения
спинного мозга и доступно только опытному специалисту. С п о -
соб Рише—Гютера: больному на голову надевают петлю
Глиссона, вытяжение по длине хирург осуществляет через пет-
лю, закрепленную на его талии веревкой. Кисть одной руки
хирург укладывает на затылок, а другой — под подбородок боль-
ного. Помощник удерживает больного за надплечья. Отклоняясь
назад, хирург плавно (в течение 5—7 мин) производит сильное
вытяжение за петлю Глиссона назад и вверх. Затем голову боль-
ного отклоняют в сторону, противоположную вывиху, ротируют
в сторону вывиха и разгибают.
При односторонних подвывихах и вывихах можно устранить
вывих по К о х е р у : вначале усиливают патологическое поло-
жение головы (чтобы ослабить связки), затем постепенно уве-
личивают тягу за голову, отводят ее в здоровую сторону и роти-
руют в больную. При отсутствии тенденции к рецидиву, в
неосложненных свежих случаях выполняют иммобилизацию гип-
совым воротником Шанца.
Мягкий в о р о т н и к Ш а н ц а изготавливают следующим об-
разом. В квадратный лоскут марли или хлопчатобумажной тка-
ни помещают разрыхленную вату (400 г) так, чтобы по краям
ее было меньше, чем в центре. Затем лоскут вместе с ватой сво-
рачивают в косом направлении с любого угла, упаковывая вату,
чтобы она не выступала по краям. Образовавшийся веретенооб-
разный валик растягивают за два конца и обводят равномерно
вокруг шеи. Ватно-марлевый воротник укрепляют несколькими
турами бинта, создавая фиксацию шеи (рис. 49).
В случаях неустойчивости вправленного позвонка иммобили-
зацию осуществляют торакокраниальной гипсовой повязкой или
кожаным ошейником с винтовой раздвигающейся распоркой.
Сроки иммобилизации — от 6 нед при подвывихах до 10 нед при
вывихах. По прекращении иммобилизации показаны массаж,
ЛФК, физиотерапия для ликвидации остаточных явлений и ук-
репления мышц шеи. Трудоспособность восстанавливается че-
рез 4—6 нед после прекращения иммобилизации.
В случаях неудавшегося одномоментного устранения двусто-
роннего вывиха, а также при застарелых вывихах выполняют
постоянное вытяжение петлей Глиссона, а лучше — скелетное
вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги. Направле-
ние тяги — вверх и назад по линии позвонков (выше вывиха).
Величина груза зависит от степени смещения позвонка и дав-
ности вывиха, противотяга обеспечивается положением больно-
го на наклонной плоскости. Начинают вытяжение грузом 6 кг.
Каждые 30—60 мин выполняют контрольную рентгенографию и,
если вывих не устранен, то груз постепенно увеличивают до 12—
18 кг. Если в течение 2—3 ч вывих не устранен, то вытяжение
грузом 7—8 кг оставляют на 1—2 сут. В процессе скелетного
вытяжения смещения можно корригировать одномоментным
ручным вмешательством. После вправления груз уменьшают до
3—4 кг для фиксации головы в правильном положении. Через 1
нед в зависимости от состояния больного накладывают торако-
краниальную гипсовую повязку на 3—4 мес с обязательным рен-
Рис. 49. Изготовление и этапы наложения (а — в)
воротника Шанца.


тгеновским контролем через 1 мес. После снятия гипсовой
повязки в течение 3 мес применяют воротник Шанца, который
снимают во время проведения механофизиотерапии. Трудоспособ-
ность при неосложненных застарелых вывихах восстанавливается
через 4—5 мес, при осложненных она зависит от тяжести невро-
логических нарушений. Оперативное лечение применяют при
невправимых свежих и застарелых вывихах, при рецидивах
вывихов, не устраняемых консервативными методами.
О т к р ы т о е в п р а в л е н и е в ы в и х о в ш е й н ы х по-
з в о н к о в . Осуществляют скелетное вытяжение за череп. Голо-
ву больного, лежащего на животе, помещают на специальную
приставку к операционному столу. Анестезия местная или нар-
коз. При вытяжении необходимо избегать переразгибания в
шейном отделе позвоночника. Разрезом вдоль остистых отрост-
ков поднадкостнично обнажают остистые отростки и дужки од-
ного выше- и нижележащего позвонка. После этого, не ослаб-
ляя тяги, путем опускания подставки производят легкое
сгибание головы и ее поворот в сторону, противоположную ме-
сту повреждения. Под смещенный суставной отросток подводят
прочную лопаточку и вправляют вывихнутый позвонок. Если
вправление таким способом не удается, то осуществляют резек-
цию обоих верхних суставных отростков нижележащего позвон-
ка. После устранения вывиха голову приводят в нормальное
положение с умеренным разгибанием, продолжая вытяжение
грузами 3—4 кг. Осуществляют заднюю стабилизацию позвоноч-
ника за остистые отростки проволочным швом с костной аутоп-
ластикой (аутотрансплантат берут из крыла подвздошной или
большеберцовой кости). Скелетное вытяжение осуществляют в
течение 3—5 нед, затем накладывают торакокраниальную гип-
совую повязку на 4—5 мес. После снятия повязки проводится
физиотерапия.
При осложненных вывихах (с деформацией позвоночного
канала, повреждением спинного мозга) операция должна не
только устранит* вывих, деформацию позвоночного канала,
компрессию спинного мозга, но и стабилизировать позвоночный ˜
столб. При абсолютной уверенности в полном перерыве спин-
ного мозга оперативное устранение вывиха и декомпрессию
спинного мозга обычно не выполняют. При осложненных неста-
бильных повреждениях шейного отдела позвоночника все боль-
шее распространение находят передние декомпрессионно-стаби-
лизирующие операции, открытое вправление и транскорпоральная
декомпрессия с костнопластической фиксацией (см. Переломы
позвонка — тела, Переломы позвонков, осложненных повреждени-
ем спинного мозга).
ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ встречается часто и занимает вто-
рое место среди всех травматических вывихов (20—30%). На-
блюдается преимущественно у молодых людей. Локтевой сус-
тав — сложное трехсуставное сочленение, заключенное в одну
тонкую и вместительную капсулу. Спереди и сзади капсула не
подкреплена связками, а по боковым поверхностям проходят две
крепкие связки, предотвращающие даже незначительные боко-
вые движения предплечья. Различают вывихи обеих костей пред-
плечья (75—80%) и изолированные вывихи одной из них, зна-
чительно чаще лучевой. Среди вывихов обеих костей предплечья
преобладают (90%) задние вывихи. Значительно реже происхо-
дят вывихи кпереди, а также кнутри, кнаружи и дивергирую-
щие (расходящиеся) вывихи. Эти разновидности вывихов неред-
ко сочетаются (передние и задние вывихи обеих костей могут
сопровождаться боковыми отклонениями и т. д.).
Вывих предплечья кзади наступает при падении на вытяну-
тую руку с переразгибанием в локтевом суставе. В результате
плечо действует по типу рычага с упором локтевого отростка в
венечную ямку (точка опоры рычага). Блок плеча смещается
кпереди, разрывая передний отдел капсулы и сухожильную часть
плечевой мышцы. Нередко прочные боковые связки при выви-
хе отрывают фрагменты надмыщелков, к которым они прикреп-
ляются (чаще у подростков). У взрослых одновременно с выви-
хом бывает перелом мыщелка плечевой кости. Может быть
перелом венечного отростка.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, рука слегка согнута в локтевом су-
ставе, предплечье кажется укороченным, отчетливая деформа-
ция локтевого сустава по сравнению со здоровой рукой, смеще-
ние локтевого отростка кзади, костные опознавательные
выступы нарушены (вершина локтевого отростка смещена квер-
ху — изменены линия Потеря и равнобедренность одноименно-
го треугольника). Активные и пассивные движения резко огра-
ничены и болезненны, определяется пружинящее сопротивление
мускулатуры. Проводя Дифференциальную диагностику, следу-
ет исключить надмыщелковый перелом, при котором положение
костных выступов не изменяется, однако все они перемещают-
ся по отношению к задней поверхности плеча. Характер, дета-
ли повреждения уточняет рентгенография.
Л е ч е н и е . Анестезия местная или наркоз. Вправление
осуществляют при согнутом локтевом суставе. Ассистент удер-
живает плечо, а хирург делает тракцию согнутого предплечья по
оси плеча. По достижении полной ретракции мышц предплечье
смещают кпереди, плечо — кзади. Отчетливо ощущается щел-
чок вправления.
.В-случаях сочетаний заднего вывиха предплечья с боковы-
ми смещениями вначале устраняют боковое отклонение, а за-
тем приступают к устранению вывиха. Вправление контролиру-
ют рентгенологически. Накладывают заднюю гипсовую лонгету
на 1 Уг нед. С первых же дней показаны лечебная гимнастика
в свободных от иммобилизации суставах, по снятии гипсовой
лонгеты — лечебная гимнастика для локтевого сустава, массаж
мышц плеча и предплечья.
Нередко полного восстановления функции локтевого суста-
ва добиться не удается даже при настойчивом и длительном
восстановительном лечении в связи с развитием дистрофичес-
ких изменений в поврежденных параартикулярных тканях. Тру-
доспособность восстанавливается через 6—8 нед.
Вывих предплечья кпереди встречается очень редко, возника-
ет при прямом приложении силы на заднюю поверхность согну-
того локтевого сустава, часто сопровождается переломом локте-
вого отростка. Если локтевой отросток не повреждается, то
происходит неполный вывих: локтевой отросток, сдерживаемый
сильной трехглавой мышцей, перемещается лишь на блок пле-
чевой кости.
Р а с п о з н а в а н и е . Предплечье представляется удлиненным
и находится в разогнутом положении. Диагноз уточняется рент-
генологическим исследованием. Л е ч е н и е . Анестезия местная
или наркоз. Ассистент фиксирует плечо, хирург осуществляет
тракцию предплечья по длине и умеренное сгибание. ПО'дости-
жении полной мышечной ретракции хирург смещает предпле-
чье кзади. Ощущается отчетливый щелчок. При сочетании пе-
реднего вывиха со смещением предплечья в стороны вначале
устраняют боковое смещение. Последующее ведение больного
такое же, как при заднем вывихе предплечья.
Вывих предплечья кнаружи встречается очень редко. Меха-
низм — резкое отклонение предплечья во фронтальной плоско-
сти кнаружи при чрезмерном силовом воздействии. Полные
вывихи происходят исключительно редко, при этом сильно стра-
дают параартикулярные ткани.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация, расширение облас-
ти сустава во фронтальной плоскости, смещение оси предпле-

<< Пред. стр.

стр. 34
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>