<< Пред. стр.

стр. 35
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

чья кнаружи, четко прощупывается вышестоящий внутренний
надмыщелок плеча; резкое ограничение движений в суставе.
Рентгенография обязательна, так как нередко вывих сопровож-
дается отрывом апофизов или переломом суставных концов ко-
стей. Следует учитывать, что при переломах, сопровождающих
вывих, кровоизлияние и болезненность при пальпации всегда
более выражены, чем при изолированном вывихе.
Л е ч е н и е . Анестезия местная или наркоз. Помощник удер-
живает плечо, а хирург производит одной рукой вытяжение за
согнутое под прямым углом предплечье, по достижении полной
мышечной релаксации другой рукой он смещает предплечье
кнутри. Выполняют контрольную рентгенограмму; иммобилиза-
ция задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед. Последующее лече-
ние такое же, как при переднем или заднем вывихе предпле-
чья.
Вывих предплечья кнутри, как правило, бывает неполным.
Механизм травмы — резкое отклонение предплечья во фронталь-
ной плоскости кнутри при чрезмерном силовом воздействии.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация, расширение сустава, во
фронтальной плоскости, смещение оси предплечья кнутри, рез-
кое ограничение функции. Рентгеновский снимок уточняет ха-
рактер повреждений. Л е ч е н и е то же, что и при вывихах кна-
ружи, с устранением смещения предплечья кнутри.
Вывих предплечья дивергирующий встречается очень редко, при
падении на выпрямленную руку с пронированным предплечьем;
сопровождается разрывом межкостной, кольцевидной связок и
внедрением плеча между костями предплечья. Р а с п о з н а в а -
ние. Боль, предплечье разогнуто, пронировано и представляет-
ся укороченным; область локтевого сустава значительно увели-
чена (в переднезаднем и поперечном направлениях). При паль-
пации спереди и кнаружи прощупывается головка лучевой ко-
сти, сзади и кнутри — локтевой отросток. Движения в локтевом
суставе невозможны. Рентгенография уточняет диагноз.
Л е ч е н и е . Общие принципы — см. Вывихи. Помощник удер-
живает плечо. Хирург одной рукой осуществляет вытяжение за
предплечье, другой — давит на локтевой отросток, устраняя
вывих локтевой кости. Затем предплечье сгибают и, надавли-
вая на головку лучевой кости, вправляют. Согнутое под острым
углом и супинированное предплечье фиксируют задней гипсо-
вой лонгетой на 2 нед. Необходим динамический контроль за
состоянием периферического кровообращения в связи с тяже-
лой травмой параартикулярных тканей и последующим отеком.
Показана механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавли-
вается через 9—12 нед.
Вывих головки локтевой кости чаще наблюдается у детей и
обычно возникает при чрезмерной пронации предплечья. Голов-
ка смещается в тыльную или ладонную сторону. Р а с п о з н а -
вание. Боль, деформация дистального отдела предплечья, ха-
рактерное выпячивание головки. Ограничение функции. Вывих
нередко сочетается с переломом лучевой кости. Рентгенографи-
чески^уточняют повреждение.
Л е ч е н и е . Вправление под наркозом или местной анесте-
зией. Репозицию осуществляют путем тракции за кисть при
согнутом под прямым углом локтевом суставе и давлении паль-
цами на вывихнутую кость. Затем накладывают на 3—4 нед
гипсовую лонгету на тыльную поверхность при смещениях к
тылу и на Ладонную — при ладонных. Детям сроки иммобили-
зации уменьшают соответственно возрасту. Трудоспособность
восстанавливается через 5—6 нед.
Вывих головки лучевой кости встречается редко, обычно бы-
вает во время падения на разогнутую руку при супинированном
предплечье. Головка смещается обычно кпереди, реже кнаружи
и исключительно редко кзади. Р а с п о з н а в а н и е . Боль, дефор-
мация передненаружной поверхности локтевого сустава, нару-
шение функции; смещенная головка лучевой кости пальпиру-
ется в необычном месте. Рентгенография помогает диагностике.
Вывих часто осложняется отрывом наружного надмыщелка пле-
ча, переломом локтевой кости в верхней трети (см. Перелом пред-
плечья), а также повреждением ветви лучевого нерва.
Л е ч е н и е . Анестезия местная. Осуществляют тягу по длине
предплечья с некоторым отклонением его кнутри и вправляют
вывих пальцевым давлением на головку. Затем, не прекращая
давления, супинированное предплечье сгибают до угла 90°.
Иммобилизация гипсовой отмоделированной лонгетой на 3—4
нед. При неустойчивости головки после репозиции ее фиксиру-
ют спицей, проведенной через головку мыщелка плеча в луче-
вую кость. По прекращении иммобилизации показана механофи-
зиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 нед.
Подвывих головки лучевой кости встречается только у детей
до 3—4 лет вследствие потягивания за предплечье. При этом
ущемляется суставная сумка между головкой луча и головкой
мыщелка плеча или головка луча в кольцевидной связке. Рас-
п о з н а в а н и е . Появляется внезапная боль, ребенок оберегает
руку, которая свисает вдоль туловища в положении легкого сги-
бания и пронации. При пальпации — болезненность в области
головки, движения в локтевом суставе болезненны. Рентгеноло-
гически изменения не определяются.
Лечение: руку сгибают в локтевом суставе под прямым уг-
лом, осуществляют тракцию за предплечье, пальцевым прижати-
ем ставят головку на место, предплечье переводят в положение
супинации. Показана иммобилизация хорошо отмоделированной
гипсовой лонгетой на 7—10 дней, а затем руку подвешивают на
косынку. По окончании иммобилизации назначают* ЛФК, фи-
зиотерапию.
ОСЛОЖНЕННЫЕ, НЕВПРАВИМЫЕ И ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫ-
ВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. Вывих предплечья и перелом венечного
отростка. Перелом возникает при задних вывихах как следствие
прямой травмы (удар о блок плечевой кости) или отрыва плече-
вой мышцы в месте прикрепления. Р а с п о з н а в а н и е возмож-
но только при рентгенологическом исследовании (на профиль-
ном снимке).
Л е ч е н и е . Устранение вывиха и иммобилизация конечнос-
ти в положении сгибания под острым углом в локтевом суставе.
При небольшом оторванном фрагменте венечного отростка им-
мобилизации на 3 нед достаточно для сращения и последующе-
го восстановления конгруэнтности. При нарушенной конгруэн-
тности локтевого сустава маленький фрагмент венечного
отростка удаляют во время артротомии локтевого сустава (см.),
а большой фиксируют швами или спицей. В послеоперационном
периоде показана иммобилизация конечности гипсовой лонге-
той в положении сгибания локтевого сустава под острым углом
в течение 3 нед.
Проводят длительное и настойчивое восстановительное лече-
ние. Возможно последующее ограничение функции локтевого
сустава. Трудоспособность восстанавливается через 9—12 нед,
Вывих предплечья и перелом локтевого отростка возникают при
передних вывихах в результате прямой травмы (ломается лок-
тевой отросток и предплечье вывихивается кпереди). Вследствие
сокращения трехглавой мышцы отросток смещается кзади и
кверху. После устранения вывиха производят репозицию локте-
вого отростка. Выполняют иммобилизацию гипсовой лонгетой от
головок пястных костей до верхней трети плеча в положении
сгибания под прямым углом или разгибания предплечья в зави-
симости от устойчивости репонированного отростка в течение 3—
4 нед. Назначают механофизиотерапию. Трудоспособность вос-
станавливается через 8—10 нед. При больших смещениях и
неудавшейся репозиции (расхождение более 0,3—0,5 см) пока-
зана фиксация оперативным путем (см. Перелом предплечья).
Вывих предплечья в перелом головки лучевой кости. Перелом
головки возникает в момент вывиха предплечья кзади вследствие
прямого удара о головку мыщелка плечевой кости.
Л е ч е н и е . Вывих устраняют обычным способом. При пере-
ломах без смещения и нарушений конгруэнтности сочленяющих-
ся поверхностей проводят консервативное лечение, срок иммо-
билизации удлиняется в среднем на 1 нед. Переломы с большим
смещением (более 0,3—0,5 см), не устраненным после вправле-
ния вывиха, подлежат оперативному лечению. Сместившийся
небольшой осколок удаляют или фиксируют. При многоосколь-
чатых переломах со смещением головку удаляют.
У детей нужно стремиться сохранить головку в связи с ее
важным значением для роста кости. После операций, связан-
ных с удалением осколков или головки, иммобилизацию ко-
нечйости осуществляют в течение 1 VI— 1 нед. После фиксации
костного фрагмента и всей головки выполняется гипсовая им-
мобилизация лонгетой от головок пястных костей до плечевого
сустава в течение 3 нед. Показана настойчивая и длительная
механофизиотерапия.
Вывих предплечья и перелом надиыщелка. Как правило, воз-
никает отрывной перелом внутреннего надмыщелка, который
иногда удается пальпировать; нередко травмируется рядом ле-
жащий локтевой нерв. Оторванный надмыщелок может ущем-
ляться между суставными поверхностями. Характер смещения
определяют при рентгенографии. Если во время устранения
вывиха надмыщелок сопоставляется в правильном положении,
то иммобилизацию осуществляют хорошо отмоделированной зад-
ней гипсовой лонгетой с фиксацией локтевого и лучезапястно-
го суставов на 3—4 нед в положении сгибания предплечья под
углом 90° пронации и ладонной флексии кисти с целью расслаб-
ления ее сгибателей, прикрепляющихся у внутреннего надмыщел-
ка плеча. При невправимых свежих вывихах показано оператив-
ное лечение. Чаще всего ущемляется оторванный внутренний
надмыщелок плеча. Операция заключается в артротомии, осво-
бождении ущемленного костного фрагмента, открытом устране-
Рис. 50. Открытое вправление застарелого заднего вывих»
предплечья по Кэыпбеллу.


нии вывиха и удалении мелкого и фиксация относительно круп-
ного костного фрагмента.
При застарелых вывихах предплечья относительно небольшой
давности (до 1 *& мес с момента травмы), когда рубцы еще не
достигли значительной плотности, нет осеифицирования тканей,
досвуа к суставу заднебоковьш разрезом по Кехеру (см, .фда/»-
томия локтевого сустава). Лучевую коллатеральную связку луч-
ше не пересекать, & отделить вместе с костной пластинкой.
После этого обнажают оба суставных кшая, освобождая их от
рубцов, и реиоиируюг Затруднительней может §мть репозиция
сместившегося медиального надмыщелка, который под влияни-
ем тяги прикрепляющихся мыцщ обычно смещается в область
блек» плечевой кости, Репонироваиный надмыщелок закрепляют
швами иди с помощью различных трансплантатов, фиксаторов.
При запущенных застарелых вывихах показана операция
Кэмпбелла. Обнажают локтевой сустав заднелатеральным дос-
тупом Оллье. Края разреза раздвигают и выделяют сухожильное
прикрепление трехглавой мышцы. Сухожильную часть трехгла-
вой мышцы рассекадат таким образом, чтобы на локтевом отро-
стке остался треугольный сухожильный лоскут длиной 5—6 см
(рис. 50)^ Капсулу и баковые связки отсекают непосредственно
у мыщелков плеча. Локтевой нера тщательно выделяют и отйо-
дят кнаружи. Затем осторожным, постепенным сгибанием пред-
плечья выводят в рану суставные концы костей, рассекают и
удалякуг рубцы, после чего вывих легко вправляется. Проверя-
ют движения, мышцы вместе с надкостницей, капсулой и евяз-
ками ушивают, сухожилие трехглавой мышцы сшивают с неко-
торым удлинением
При невправимом свежем и застарелом изолированном вы-
вихе головки лучевой кости показано открытое вправление вы-
виха с последующей трансартикулярной фиксацией головки
спицей В случаях застарелых вывихов головки, не поддающих-
ся открытой репозиции (при повреждениях типа Монтеджа), у
взрослых выполняют резекцию головки У детей резекция голов-
ки лучевой кости недопустима, поскольку это пагубно отразит-
ся на ее росте
Послеоперационное ведение аналогично ведению больных
после устранения вывиха закрытым способом Реабилитацион-
ные мероприятия после операции более длительные и настой-
чивые, но функции сустава все же нередко остаются ограни-
ченными В последние годы при лечении застарелых вывихов
предплечья применяют внеочаговые дистракционные аппараты,
позволяющие устранить вывих и улучшить функцию
ВЫВИХ РЕБРА встречается крайне редко Возникает при
воздействии значительной травмирующей силы, поскольку креп-
кий связочный аппарат хорошо удерживает ребра
Р а с п о з н а в а н и е Сильная локальная боль, усиливающа-
яся при дыхательных движениях, перемене положения тела,
движениях рукой на больной стороне При вывихе в реберно-
грудинном суставе отчетливо выражена деформация в результа-
те выстилания реберного хряща кпереди Клинически труднее
распознать вывих в реберно-позвоночных суставах, здесь дефор-
мацця может быть незаметной Характер смещения уточняют
рентгенографией
Л е ч е н и е Вывих в реберно-г^удинном суставе легко уст-
раняется при надавливании, на конец ребра, но сразу же по пре-
кращении давления он повторяется Вывихи ребер лечат теми
же методами, что и переломы ребер (см Повреждения груди) По
заживлении (через 3—4 нед) может остаться деформация, не
приводящая, как правило,, к нарушению функции
1$4>1ВИХ СТОПЫ встречается относительно редко, составлял
4
1,5—2,5% всех травматических вывихов, сопровождается разры-
в^м связочного аппарата и капсулы Как правило, Вывих соче-
ь|ается с переломами лодыжек, переднего и заднего края сус-
хадной поверхности большеберцовой кости и возникает при
чрезмерном приложении силы с одновременным поворотом сто-
пы. Различают вывих стопы кнаружи г кнутри, кзади, кпереди,
вверх
Вывих кнаружи происходит при чрезмерной пронации сто-
пы,, сочетающейся с ее ротацией вокруг вертикальной ойИ При
этом ломается латеральная лодыжка, рвутся дельтовидная связ-
ка и межберцовый синдесмоз. Внутренний вывих стопы обус-
ловлен ее чрезмерной супинацией, одновременным разрывом
связок наружного отдела голеностопного сустава и переломом
медиальной лодыжки. Для заднего вывиха характерно чрезмер-
ное, резкое подошвенное сгибание, а также чрезмерное воздей-
ствие травмирующей силы на голень спереди назад при фикси-
рованной стопе. Передний вывих наступает при чрезмерном
тыльном сгибании стопы, реже — при воздействии травмирую-
щей силы на стопу сзади наперед при фиксированной голени.
Передние и задние вывихи стопы без повреждения суставного
края большеберцовой кости встречаются чрезвычайно редко.
Верхний вывих стопы наступает при падении со значительной
высоты на ноги; при этом таранная кость вклинивается между
берцовыми, разрывая синдесмоз. Обычно повреждаются таран-
ная кость и латеральная лодыжка.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, грубое нарушение функции, ти-
пичная деформация, зависящая от вида смещения стопы, с
быстрым нарастанием отека. При наружном смещении стопа
пронирована (опущен внутренний край и приподнят наружный).
Медиальная лодыжка четко контурируется под натянутой в этом
месте кожей. Отмечается резкая локальная болезненность в
проекции латеральной лодыжки. При внутреннем смещении
стопа повернута внутрь. Под кожей резко выстоит латеральная
лодыжка, сломанная медиальная лодыжка смещена кзади и
кнутри и пальпируется вместе с вывихнутой таранной костью.
При заднем вывихе стопа имеет выраженное подошвенное сги-
бание и пронацию. Передний суставной край большеберцовой
кости четко контурируется и легко пальпируется под кожей,
пяточная кость резко приподнята, стопа кажется укороченной.
При передних вывихах стопы она представляется удлиненной в
положении тыльного сгибания. Пяточное сухожилие резко на-
пряжено. При верхнем смещении стопы значительно увеличи-
вается поперечный размер голеностопного сустава' из-за вкли-
нения таранной кости между берцовыми костями; здесь
особенно выражены отек и кровоизлияние. Решающее значение
для диагностики имеет рентгенологическое исследование.
Л е ч е н и е . Анестезия проводниковая, внутрисуставная, луч-
ше — наркоз. К репозиции следует приступать как можно рань-
ше, так как нарастающий отек в дальнейшем крайне затрудня-
ет вправление. Кроме того, костные выступы могут прорвать
натянутую кожу или вызвать образование пролежней. Больного
укладывают на спину, ногу сгибают в коленном и тазобедрен-
ном суставах под прямым углом. Для устранения смещения сто-
пы кнаружи ей вначале придают положение максимального от-
ведения, пронации, подошвенной флексии. В таком положении
выполняют медленно нарастающее вытяжение по длине в тече-
ние 10—15 мин, давление на стопу снаружи кнутри, затем ее
приводят и супинируют. Помощник осуществляет противотягу и
давление на нижний отдел голени кнаружи.
При устранении вывиха стопы кнутри ей придают положе-
ние максимального приведения, супинации и подошвенной
флексии, затем выполняют вытяжение по длине, давление на
стопу изнутри кнаружи при ее отведении и пронации. Помощ-
ник производит давление на нижний отдел голени в направле-
нии снаружи внутрь. Для устранения смещения стопы кзади ее
устанавливают в положении подошвенного сгибания, осуществ-
ляют вытяжение по длине и смещают кпереди, а голень — кза-
ди. Устранение переднего вывиха выполняют вытяжением сто-
пы по длине и смещением ее кзади. Для устранения вывиха
(расхождение вилки) производятся тракция по длине и выведе-
ние таранной кости из промежутка между берцовыми костями
при фиксированной голени.
Во всех случаях после устранения вывиха стопе придают
функционально выгодное положение (сгибание под углом 90—
100°) нее вместе с голенью фиксируют циркулярной гипсовой
повязкой, от кончиков пальцев до верхней трети бедра (трехгла-
вая мышца голени прикрепляется на мыщелках бедра) с тща-
тельно отмоделированным сводом стопы. Смещения при выви-
хах и подвывихах стопы можно также устранить через еще не
затвердевшую гипсовую повязку. Выполняют контрольную
рентгенографию в двух проекциях. При нарастающем отеке гип-
совую повязку рассекают на всем протяжении, слегка разводят,
полностью не снимая. После уменьшения отека повязку закреп-
ляют дополнительными турами бинта. По устранении боковых
вывихов временно можно фиксировать конечность У-образной
гипсовой лонгетой, а затем выполнить рентгенологический кон-
троль.
При полном устранении вывиха и спадении отека лонгетную
повязку переводят в циркулярную. Неполное устранение выви-
ха является показанием для снятия лонгеткой повязки и повтор-
ной репозиции. Когда удержать стопу в правильном положении
не удается, а также для профилактики рецидивов в некоторых
случаях осуществляют трансартикулярную фиксацию спицами с
последующим наложением гипсовой повязки. При верхних вы-
вихах с грубым нарушением межберцового синдесмоза показа-
на фиксация берцовых костей металлическим болтом или спи-
цами с упорами (встречно-боковая компрессия). Оперативное
лечение также применяют при невправимых вывихах стопы
кнаружи (восстановление дельтовидной связки и межберцового
синдесмоза).
Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой при выви-
хах стопы обычно занимает 7—9 нед. В первые дни обязатель-
ны возвышенное положение конечности, холод. Приблизитель-
но через 2 нед при спадении отека и ослаблении иммобилизации
необходима смена повязки с последующим обязательным рент-
генологическим контролем. Своевременно назначают ЛФК и
физиотерапию. Дозированная нагрузка на конечность в гипсо-
вой повязке показана через 3—4 нед, полная — через 3 мес.
После снятия гипсовой повязки больному в течение года
следует пользоваться супинатором. Восстановление трудоспособ-
ности через 3—4 мес. При свежих невправимых вывихах стопы
показано оперативное вмешательство. Застарелые вывихи (че-
рез 1—1*Л мес после травмы) можно устранить одномоментно
под наркозом или путем скелетного вытяжения. В запущенных
случаях наиболее эффективны аппараты для чрескостной дист-
ракции. При грубых анатомических нарушениях в застарелых
вывихах у пожилых людей показан артродез.
ВЫВИХ СТОПЫ - ПАЛЬЦЕВ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встре-
чается довольно редко. Чаще повреждается 1 палец. Вывихи
происходят в плюснефаяанговом или в ме-жфаланговом сочле-
нении, чаще в тыльную сторону. Механизм травмы обычно пря-
мой.
Р а с п о з н а в а н и е . Воль, типичная деформация, обусловлен-
ная видом смещения. Вывихнутый- палец при осмотре представ-
ляется укороченным, при пальпация определяется выступающий
храй сместившегося сегмента. Окончательно характер повреж-
дения уточняется при рентгенографии.
Лечение. Анестезия проводниковая или местная. Для уст-
ранения тыльного вывиха следует усилить переразгибание паль-
ца, затем осуществляют вытяжение по длине и одновременно
давление на сместившуюся часть пальца в дистальном направ-
лении я в положение подошвенной флексия. После устранения
'вывиха показаны иммобилизация в течение 2 нед хорошо отмо-
дедированной гипсовой лонгетой с фиксацией пальцев и голе-
ностопного сустава до верхней трети голени; ЛФК * физиоте-
рапия. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед. При
свежих невправимых, а также застарелых вывихах прибегают к
открытому вправлению. В некоторых случаях для предупрежде-
ния повторных вывихов выполняют трансартикулярную фикса-
цию пальца спицей на 1—1% нед. Последующее ведение боль,-
•иых- такое же, как и после устранения свежих вывихов.
ВЫВИХ СТОПЫ - ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ (в еуетайе Лис-
франк*} встречается сравнительно редко. Плюсна смещается
ла*еральво ил» медиально, а также в тыльную ил» подошвен-
ную сторону. Возможны изолированные вывихи I плюсневой
кости. Чаще вывихи плюсны сопровождаются переломами ос-
нования одной из плюсневых костей (II или V) или костей пред-
плюсны в результате прямого приложения травмирующей силы
("падение груза на стопу, попадание ее под колесо и т. п.).
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация в зависимости от на-
правления и степени смещения плюсневых костей. Стопа пред-
ставляется укороченной, ее передний отдел расширен в попе-
речном направлении. При вывихе одной из плюсневых костей
в тыльную сторону определяется ступенькообразное костное вы-
пячивание и соответственное западение. Стопа обычно несколь-
ко супинирована. Окончательно характер повреждения уточня-
ется при рентгенографии.
Л е ч е н и е . Обезболивание общее. Один ассистент фиксиру-
ет задний отдел стопы вместе с голенью, другой обеими руками
берет передний отдел стопы и производит ее тракцию по оси в
положении умеренного подошвенного сгибания (при смещении
к тылу). В этот момент хирург устраняет вывих давлением паль-
цев на выступающие плюсневые кости, одновременно сдвигая
их в дистальном направлении. Иногда проводят через плюсне-
вые кости спицу, укрепленную в дуге ЦИТО, с последующей
тракцией за нее в продольном направлении. Это облегчает уст-
ранение вывиха.
Накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного
сустава с хорошо отмоделированным сводом стопы на 6—8 нед
Показаны возвышенное положение конечности и холод в пер-
вые часы. Назначают механофизиотерапию Нагрузка разреша-
ется через 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через
3—4 1иес. Больной должен пользоваться супинатором в течение
года. При нёвправимых вывиха*, а •Также в застарелых случаях
применяет дистракциояные аппараты или открытое вправление
с последующей транСосс'альной фиксацией спицами.
ВЫВИХ СТОЙЫ ПОДтРАШШЙ встречается редкой Вывих
происходит одновременно на уровне таранно-пяточного и таран-
но-ЛадьёЬидното Сочленении от непрямого чрезмерного насилий1.
Стопа может Смещаться кпереди, кзади, кнутри, кнаружи. Пе-
редний вывих Наступает при резкам тыльном сгибании стопы,

<< Пред. стр.

стр. 35
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>