<< Пред. стр.

стр. 36
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

задний — в результате чрезмерного подошвенного сгибания,
внутренний — при резкой супинации, наружный — при Чрезмер-
йой пронации. Чаще стопа смещается кнутри или кзади в соче-
•ганйи с внутренней ротацией и супинацией, при этом немно-
гим более чем в половине случаев наступает перелом головки
таранной и ладьевидной костей. Связки рвутся на противопо-
ложной стороне.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация; при внутренних вы-
вихах смещение стопы кнутри в положении подошвенного сги-
бания, пяточная область супинирована, подошвенная поверх-
ность ротирована внутрь, латеральная лодыжка значительно вы-
ступает под натянутой кожей. Головка таранной кости опреде-
ляется с тыльной поверхности, а ладьевидная кость в виде
выступа — кнутри от нее. При задневнутренних вывихах отме-
чается укорочение переднего отдела стопы и удлинение пяточ-
ной области. Подтаранный вывих стопы следует дифференциро-
вать с переломами лодыжек и вывихами стопы. Рентгенография
помогает выявлению истинного характера повреждений.
Л е ч е н и е . Анестезия проводниковая или общая. К репози-
ции следует приступать как можно раньше, поскольку промед-
ление чревато образованием пролежней в результате давления
костными выступами и быстрым нарастанием отека. Больного
укладывают на спину, нога согнута под углом 90° в тазобедрен-
ном и коленном суставах. Помощник фиксирует голень. Хирург
придает стопе (в зависимости от вида вывиха) еще большее сме-
щение в ту же сторону. Осуществляется тракция за стопу по оси
конечности и давление на выступающую кость. Затем стопу, не
ослабляя тяги, смещают в сторону, противоположную вывиху.
После устранения вывиха конечность фиксируют циркуляр-
ной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети
бедра с хорошо отмоделированным сводом стопы и укладывают
в возвышенном положении. При нарастании отека повязку рас-
секают на всю длину. Если удержать стопу в правильном поло-
жении невозможно, то ее фиксируют (перед наложением гип-
совой повязки) трансартикулярно проведенными спицами. Срок
иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой 4—6 нед, затем
на 3—4 нед накладывают гипсовую лонгету. По спадении отека
и ослаблении иммобилизации необходима смена повязки с пос-
ледующим рентгенологическим контролем. Своевременно назна-
чают ЛФК и физиотерапию. Дозированная нагрузка на конеч-
ность в гипсовой повязке показана через 2 нед, полная — через
2 мес. После снятия повязки больному в течение года следует
пользоваться супинатором. Восстановление трудоспособности
через 3—3 Уг мес. При свежих невправимых подтаранных вы-
вихах стопы (интерпозиция сухожилии короткого сгибателя паль-
цев, передней или задней большеберцовых мышц, связок, от-
ломков костей и т. д.) показано применение дистракционного
аппарата или срочное оперативное вмешательство. При перело-
мах таранной и ладьевидной костей, сопутствующих вывиху
стопы, с грубыми анатомическими изменениями суставного
хряща, не поддающихся консервативному лечению, показан
артродез (см).
ВЫВИХ СТОПЫ - ПРЕДПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ (в суста-
ве Шопара) встречается крайне редко. Нарушаются таранно-ла-
дьевидное и пяточно-кубовидное сочленения при резкой абдук-
ционной или аддукционной ротации стопы. При этом дисталь-
ный отдел стопы смещается в стороны и к тылу по отношению
к таранной и пяточной костям. Нередко вывих сочетается с пе-
реломами кубовидной, клиновидной и ладьевидной костей (см.
Перелом стопы — кубовидной и клиновидной костей, Перелом сто-
пы — ладьевидной кости).
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, резко выраженная деформация.
Стремительно нарастают отек и натяжение кожи преимуще-
ственно на тыле стопы; выражены расстройства кровообраще-
ния в дистальных отделах; нарушение функции. Характер по-
вреждения уточняют по рентгенограммам.
Л е ч е н и е . Под наркозом безотлагательно устраняют вывих.
Ассистент удерживает голень, второй ассистент выполняет трак-
цию за пяточную область и передний отдел стопы. Хирург уст-
раняет смещение давлением на тыльную поверхность дисталь-
ного отдела стопы и кнутри (при вывихе кнаружи) или кнаружи
(при вывихе кнутри). Конечность фиксируют циркулярной гип-
совой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава в
положении стопы под прямым углом, тщательно моделируя свод.
Показаны возвышенное положение стопы, местно холод (пер-
вые сутки), контроль за состоянием кровообращения. Ходьба при
помощи костылей разрешается после уменьшения отека (через
2—4 дня). УВЧ через повязку на 3-й сутки, ЛФК. Длительность
иммобилизации 6—8 нед. По снятии гипсовой повязки проводят
восстановительное лечение. Больной должен пользоваться супи-
натором в течение года. При невправимых вывихах, а также в
застарелых случаях показано применение дистракционных ап-
паратов или открытое устранение смещений с последующей
трансоссальной фиксацией спицами.
ВЫВИХ СТОПЫ- ТАРАННОЙ КОСТИ встречается редко.
Необходимо приложение значительной травмирующей силы для
разрыва мощного связочного аппарата, окружающего таранную
кость. Возможно значительное повреждение питающих ее сосу-
дов, что опасно развитием асептического некроза. Механизм
травмы непрямой, вывих наступает при чрезмерном подворачи-
вании кнутри и тыльном сгибании стопы. Разрываются передняя
-,-[ и задняя таранно-малоберцовые связки, межкостная связка под-
таранного сустава и смещается таранная кость, нередко с пе-
реломами ее и соседних костей. Смещения могут быть кпере-
ди, кзади, в стороны, иногда она поворачивается вокруг
продольной оси, оставаясь ущемленной в вилке голеностопного
сустава, реже бывают различные сочетания смещений.
Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация, зависящая от вида
смещения. Кожа натянута над смещенной таранной костью. Об-
ширное, быстро нарастающее кровоизлияние, отек. Окончатель-
но характер повреждения устанавливается при рентгенографии.
Лечение. Устранять вывих лучше под наркозом. Репозицию
следует производить без малейшего промедления, поскольку
выступающие под натянутой кожей костные выступы могут
прорвать ее, вызвать пролежни, сдавление магистральных со-
судов и нервов.
Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах до
прямого угла. Противотягу за бедро осуществляет помощник.
Второй помощник производит сильное вытяжение по длине с
чрезмерным подворачиванием стопы кнутри (при смещении та-
ранной кости кнаружи), кнаружи (при смещении кнутри) или к
тылу (при заднем смещении). По достижении достаточного рас-
тяжения области голеностопного сустава хирург давит на смес-
тившуюся таранную кость, одновременно стараясь повернуть ее
вокруг продольной оси (при ротационных смещениях), а помощ-
ник в это время выводит в нормальное положение передний
отдел стопы. При недостаточном ручном растяжении и неудав-
шейся попытке вправления можно осуществить скелетное вы-
тяжение или выполнить репозицию растягивающими аппарата-
ми или на ортопедическом столе.
После вправления конечность иммобилизируют циркулярной
гипсовой повязкой (от кончиков пальцев до коленного сустава)
с фиксированной под прямым углом стопой и тщательно отмо-
делированным сводом, которую лучше сразу продольно рассечь
в связи с развивающимся отеком. Если после устранения' вьпзи-
ха таранной кости удержать ее гипсовой повязкой не удается,
то показана трансартикулярная^ фиксация спицами. При"не#пра-
вимых, а также застарелых вывихах^ показано применение дис-
тракционных аппаратов или оперативное вмешательство. ˜
Получив доступ к голеностопному суставу (см_. Артротомия)
и устранив вывих, таранную кость"фиксируют спицами "и стопу
иммобилизируют гипсовой "Повязкой. Выполняют'контрольную
рентгенографию. Конечности придают возвышенное положение.
По спадении отека сменяют "повязку с последующим рентгено-
логическим контролем. Продолжительность иммобилизации Ш—
12 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию (см. Кинезотерапйя',
Физиотерапия при травмах). Нагрузка на ногу возможна'не ра-
нее чем через 12—15 нед в связи с опасностью развития асеп-
тического некроза Таранной кости. При рентгенологических
симптомах асептического некроза нагрузка не разрешаетсй до
полной реваскуляризации (6—12 мес). Трудоспособность
восстанавливается через 5—8 мес. В течение 1 1А лет больному
следует пользоваться супинатором. При развитии и прогресси-
ровании деформирующего остеоартроза с болевым синдромом
после устранения вывиха таранной кости показано применение
дистракционных аппаратов, а в случае неудачи — артродез (см.)
суставов стопы.
ВЫВИХ ЧЕЛЮСТИ НИЖНЕЙ составляет от 2,5 до 5,5%
всех травматических вывихов. Наиболее часто происходят вы-
вихи кпереди при чрезмерном увеличении амплитуды движений
в суставе с выхождением суставных головок за суставной буго-
рок (обычно с обеих сторон). Капсула сустава довольно обшир-
на^ эластична и не разрывается, а только растягивается при
вывихе.
Р а с п о з н а в а н и е . При двустороннем вывихе рот широко
раскрыт и смыкание зубов невозможно. Отмечаются ограничен-
ные качательные движения нижней челюсти в стороны, жева-
ние невозможно. Речь и прием пищи затруднены. Боль, дефор-
мация суставов. Суставная головка пальпируется под скуловой
дугой с обеих сторон. При одностороннем вывихе рот открыт
меньше, нижняя челюсть перекошена, выдвинута несколько
вперед и в здоровую сторону; смыкание зубов также невозмож-
но. Боль, деформация и другие характерные изменения в сус-
таве выявляются с одной стороны. Окончательный диагноз
устанавливают после рентгенологического исследования в двух
проекциях (передняя и боковые) с обеих сторон.
Лечение. Анестезия местная или общая (при невправимо-
сти вывиха лее местным обезболиванием). Для местного обез-
боливания игяу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи
на 2 см спереди козелка уха непосредственно под скуловой
дугой на глубину до 2—2,5 см (здесь обычно проходят двигатель-
ные нервы от третьей ветви тройничного нерва). Вводят 7— ГО
мл 1% раствора новокаина с каждой стороны. По достижении
обезболивания приступают к вправлению.
Больного усаживают на табурет, помощник удерживает го-
лову сзади. Хирург устанавливает большие пальцы, обернутые
марлей, на нижнее челюсти со стороны жевательных поверхно-
стей зубов, стараясь ввести их до задних моляров» остальными
пальцами захватывает нижний край челюсти с обеих сторон. Он
медленно сильно давит на задние зубы, вызывая утомление и
расслабление жевательных мышц, оттягивая большими пальца-
ми нижнюю челюсть вниз, а подбородок в это время мизинца-
ми поворачивая кверху. По расслаблении жевательных мышц
челюсть продвигается кзади, головка с характерным щелчком
устанавливается на место и челюсти сжимаются. В этот момент
хирург должен быстро отвести- большие пальцы в стороны во
избежание прикусывания.
ь Так устраняют и односторонний, и двусторонний вывих. Воз-
можно и последовательное вправление вывиха сначала с одной
стороны, а затем — с другой при неудавшемся одномоментном
вправлении. После устранения вывиха необходима иммобили-
зация нижней челюсти на \ — \1/2 нед мягкой подбородочной
пращевидной повязкой. Следует ограничить прием твердой
пищи. Не вправимые под наркозом вывихи нижней челюсти
подлежат оперативному лечению.

Глава 7
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО.
Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Меха-
низм травмы обычно прямой при переломах большого вертела
(падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-пояснич-
ной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают данные анамнеза. Определя-
ются припухлость, кровризлияние, резкая болезненность; у ху-
дощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне
большого вертела или в области верхнего отдела приводящих
мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены, При
переломе малого вертела сидящий больной не может поднять
выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.
Л е ч е н и е при переломах вертелов без смещения сводится
к покойному положению конечности на стандартной шине с лег-
ким (2—3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за
голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед.
Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без
смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликли-
нических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня
после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же.
При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки
вытяжения до 4 нед в положении максимального отведения и
наружной ротации для больных с переломами большого вертела
и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наруж-
ной ротацией нижней конечности для больных с переломами
малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью
костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед.
При значительном смещении большого вертела (более 2— -
3 см) и безуспешности сопоставления фиксацию выполняют ме-
таллическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается че-
рез 6 нед. Следует исключить чрезмерные напряжения
заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без
смещения и в течение года после переломов со смещением.
ПЕРЕЛОМ БЕДРА ДИАФИЗАРНЫЙ возникает чаще при
прямом приложении травмирующей силы. Различают переломы
на уровне верхней, средней и нижней трети диафиза, в том
числе надмыщелковые. У новорожденных при тяжелых родах
возможны родовые переломы диафиза бедра. Переломы бедра
сопровождаются значительным повреждением мягких тканей,
кровопотерей, выраженным болевым синдромом и опасны раз-
витием травматического шока (см.), жировой эмболии (см.).
Смещение фрагментов для разных уровней перелома различное.
Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней
трети устанавливается в положении отведения, сгибания и на-
ружной ротации, обусловленных действием подвздошно-пояс-
ничной, средней, малой ягодичных мышц и отводящих мышц
бедра. Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сги-
бание центрального отломка. Смещения дистального отломка
обусловлены тягой двусуставных мышц (по длине) и приводя-
щих'мышц (кнутри).
При переломах в нижней трети бедра проксимальный отло-
мок вследствие тяги приводящих мышц и сгибателей бедра сме-
щается кнутри и располагается кпереди от периферического.
Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бед-
ра вследствие тяги икроножной мышцы может настолько повер-
нуться кзади, что создается реальная угроза повреждения сосу-
дисто-нервного пучка. Сместившиеся отломки при переломах
диафиза бедра часто внедряются в мягкие ткани. Возникает
интерпозиция мышц, препятствующая репозиции и приводящая
к неправильному сращению или несращению. Мощные мышеч-
ные массивы, окружающие бедренную кость, создают значи-
тельные трудности при консервативном лечении.
Р а с п о з н а в а н и е не представляет затруднений по класси-
ческим признакам перелома — боль, нарушение функции, при-
пухлость и деформация, подвижность фрагментов бедренной
кости, крепитация, укорочение, нарушение оси конечности.
Важно своевременно выявить общие нарушения (шок, кровопо-
теря), повреждения сосудисто-нервных образований (пульс на
периферических сосудах, чувствительность и движения в дис-
тальных отделах нижней конечности). Рентгенограмма уточняет
диагноз.
Л е ч е н и е . Применяют три основных метода: иммобилиза-
ционный, экстензионный и оперативный (см. Переломы).
И м м о б и л и з а ц и о н н ы й м е т о д (см. Гипсовая повязка)
применяют при неполных переломах, полных поперечных пере-
ломах без смещения или с угловым смещением, устраняемым
во время наложения повязки (обычно у детей), у больных с на-
рушениями психики (алкогольный делирий и др.), после пер-
вичной хирургической обработки огнестрельных переломов, как
вспомогательный метод после скелетного вытяжения и остеосин-
теза до прочного костного сращения.
При неполных переломах показана иммобилизация в тече-
ние 2 Уг мес, у детей 5—6 нед. Восстановление трудоспособнос-
ти через 3—4 мес. При полных поперечных переломах без сме-
щения повязку накладывают после обезболивания места
перелома. Степень отведения и сгибания бедра зависит от уровня
повреждения. Обязателен рентгеновский контроль, который по-
вторяют через 10—15 дней после наложения повязки в связи с
возможностью вторичного смещения отломков. Назначают ЛФК,
физиотерапию. Сроки иммобилизации и восстановления трудо-
способности удлиняются на 1—1 Уг мес по сравнению с непол-
ными переломами.
Иммобилизационный метод применяют и при родовых пере-
ломах у новорожденных. Поврежденную конечность окутывают
слоем ваты, удерживаемым бинтом, затем ногу вытягивают и
сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с живо-
том. Между животом и бедром кладут ватную подушку. Слой
ваты помещают также по бокам живота и груди, на спину. В
выпрямленном положении ногу фиксируют к туловищу мягки-
ми бинтами на 8—12 дней, после чего ребенка оставляют без
повязки. В некоторых случаях можно осуществить иммобилиза-
цию родового перелома гипсовой лоягетой. • е
При лечении переломов со смещением применяют э к с -
т е н з и о н н ы й м е т о д (см. Вытяжение постоянное). Для пе-
релома бедра на каждом уровне выработаны укладки конечное-*
ти с целью максимального расслабления мышц; верхняя треть —
отведение на 30—40°, угол в тазобедренном -суставе 150—140°,
сгибание в тазобедренном суставе на 50—40* (угол 130—140°>,'в
коленном суставе под углом 130—140°, положение стопы под
УГЛОМ 90— 100*; средняя треть -1 отведение на 15—20° (угол 165—
160°), сгибание & ТазобедрЬнйом еуставе на 45—34Г (угол 135—
г
150°) и коленной суставе на 135—150°, почожение стоны пбд
%
углоМ '*ГО—190°; «ижняя треть— бедро укладываю» стр"о1>б ж>
средней линии или приводят на 5—10°, угол сгибания в^Тазй-'
бедренном суставе 40", в коленное до 100—110°, положение сто-
пы под углом 100—110°. '' "
При надмьйцелкбвых переломах вьтаяжеиие направлено. н« пе
оси центрального отломка, а несколько выше с дополнительны^
ми Впражлйющйми" петлями, тягами, блохами, валиками. Свниу
дли вытяжения проводят через надмыщелки бедра в области
верхнего пбЛюса надколенника. Бедро и голень сгибают под
углом 90—100° и укладывают в гамак, •чтобы расслабить икро-
ножную мышцу, стопе придают максимальное подошвенное сги-
бание. Важно правильно подобрать грузы. Их рассчитывают,
исходя из мышечной массы пострадавшего (слабо развитая мус-
кулатура — 6—8 кг; средняя — 8—10 кг; крепкая мускулатура —
10—12 кг) или массы тела (груз равен 15% массы). Треть груза
для тяги за бедро предназначают для тяги за голень (манжетное
или липкопластырное вытяжение). В течение первой недели
после репозиции первоначальный груз постепенно уменьшают
на треть (пропорционально на бедре и голени, не более 300—
560 г/сут за 5 приемов).
При едавлении сосудисто-нервного пучка прибегают к одно-
моментному ручному сопоставлению под наркозом. В случаях не-
удавшегося форсированного вправления возникают показания к
экстренному оперативному вмешательству. Обычно к исходу 6—
&-й недели лечения зкстензионным методом между отломками
бедра образуете» костная мозоль, очень нежиаэ, но препятству-
ющая вторичному смещению. В это время скелетное вытяжение
заменяют манжетным или липконластырным на 3 нед с после-
дующей ходьбой с помощью костылей или накладывают гипсо-
вую повязку. Первый способ предпочтительнее, поскольку
позволяет раньше восстановить функцию суставов конечности.
Гипсовая повязка менее физиологична и иередко приводит к
иммобшшзационным контрактурам коленного сустава (особен-
но при низких переломах) и более возанему восстановлению
функции, ее наложение оправдано при необходимости эвакуа-
ции больного в замедленной консолидации.
У детей до 3—4-летнего возраста осуществляется липкопла-
стырное вытяжение в вертикальном направлении с выпрямлен-
ной в коленном суставе ногой (по Шеде). У беспокойных детей
вертикальную тягу можно выполнить за обе ноги. Детям старше
3—4 лет накладывают скелетное вытяжение, конечность поме-
щают на стандартной двуплоскостной шине. Спицу проводят над
мыщелками бедра или на 1,5—2 си ниже бугристости больше-
берцовой кости, т.е. несколько дистальнее, чем у взрослых.
Вытяжение грузом 4—5 кг осуществляют 3—4 нед; затем нере-
ходят на лкпкопластырное вытяжение (груз на бедро 1,5—1 кг,
на голень 1—0*5 кг} сроком на 1и—3 нед или накладывают
гипсовую повязку: Скелетное вытяжемне можно не снимать до
сращения кости.
Иэметодов о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я обычно применя-
ют внутрикоетный металлоостеосинтез стержнями различных
конструкций (ем. Оспмосинто), П о к а з а н и я : безуспешность
консервативного лечения при поперечно-скошенных переломах
диафиза, выраженная интерпознция мягких тканей, двойные пе-
реломы со смещением промежуточного фрагмента, повреждения
сосудисто-нервного пучка, у^рта таког& повреждения (надмы-
щелковые переломы), в отдельных случаях открытые, невра-
вилвно срастающиеся, неправильно сресшиеся и несросшнеся
переломы, некоторые сочетавные и множественные травмы.
Обезболивание общее. Больной лежит на ортопедическом
столе на спине. По линии, соединяющей передневерхнюю ость
с наружный краем надколенника, выполняют разрез длиной 12—
15 ем над обдастькг перелома. Рассекают кожх подкожную клет-
чатку, широкую фасцию. Тупым путем разъединяют прямую и
наружную головки четырехглавой мышцы бедра. Расположенную
в глубине промежуточную головку четырехглавой мышцы рас-*
секают по ходу волокон, после чего открывается место перело-
ма. Рану расширяют тупыми крючками, затем попеременно
выводят концы бедренной кости. В костномозговой канал про-
ксимального отломка ретроградно вводят перфоратор, проводят
до упора в губчатое вещество метафиза и перфорируют канал с
выходом в надвертельную ямку (в отдельных случаях можно
обходиться без перфоратора). Выбирают металлический стержень
соответствующей длины и толщины. Толщину штифта опреде-
ляют по диаметру режущей части перфоратора, а длину — по не-
поврежденному бедру (до операции).
Больного поворачивают на здоровый бок, ногу сгибают в
коленном и тазобедренном суставах. Стержень вводят в костно-
мозговой канал проксимального конца бедренной кости, прово-
дят через просверленное ранее отверстие в метафизе и выбива-
ют в мягкие ткани над большим вертелом. Над выступающим
концом штифта рассекают ткани и металлический стержень
выводят в рану, причем нижний край стержня должен совпадать
с плоскостью перелома или слегка выступать над ней. Путем
тракции по длине, используя однозубые крючки и элеватор (или
остеорепонаторы), точно сопоставляют костные отломки, после
чего стержень проводят в костномозговой канал дистального
отломка. Вне кости остается часть штифта с отверстием. Для
обеспечения адаптации плоскостей излома при оскольчатых
переломах применяют дополнительные обвивные швы толстой
лавсановой нитью. Они необходимы прежде всего для поддер-
жания контакта во время наложения гипсовой повязки (внешняя
иммобилизация в таких случаях играет главную роль в стабили-
зации отломков на стержне). После контроля стабильности со-
единенных фрагментов ушивают надкостницу кетгутовыми шва-
ми. Сближают и ушивают мышцы кетгутом. Рану послойно
ушивают наглухо.

<< Пред. стр.

стр. 36
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>