<< Пред. стр.

стр. 37
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

При надмыщелковых переломах наружным боковым подхо-
дом длиной 10—12 см обнажают и затем сопоставляют концы
отломков. Типичное скрепление их металлическим стержнем не-
возможно в связи с анатомическими особенностями кости в
данной области. Фрагменты фиксируют или .двумя металличес1
кими стержнями Богданова, введенными через плоскость пере-
лома в костномозговой канал диафиза, или специальной угло-
образной балкой, внедренной острым концом в наружный
мыщелок и крепящейся к диафизу винтами (рис. 51). Рану по-
слойно зашивают.
Вид и длительность внешней иммобилизации зависят от
примененного фиксатора и надежности остеосинтеза. При при-
менении фиксаторов, выпускаемых отечественной промышлен-
Рис. 51. Варианты остеосинтеза
при надмыщелковом переломе бедра.
ностью (полые гвозди ЦИТО, гвозди Богданова), показана
иммобилизация тазобедренной повязкой до костного сращения.
При пользовании массивными фиксаторами, особенно с рас-
сверливанием костномозгового канала (титановые стержни, стер-
жни Кюнчера), внешняя иммобилизация необязательна. При
переломах бедра на уровне нижней трети после остеосинтеза
любыми фиксаторами (в связи с расширением на этом уровне
костномозгового канала) внешняя иммобилизация обязательна
(кокситная гипсовая повязка).
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки: в выборе способа
лечения; технические погрешности в процессе лечения (нару-
шения в -системе вытяжения — неправильные укладка конечно-
сти и подбор груза, несвоевременный клинико-рентгенологичес-
кий контроль); пренебрежение ЛФК; преждевременная нагрузка
на конечность; технические погрешности при остеосинтезе
(неправильный выбор метода остеосинтеза, фиксатора, доступа
к зоне перелома); недооценка роли внешней иммобилизации и
ранней механофизиотерапии. О с л о ж н е н и я : повреждения
сосудисто-нервного пучка (при переломах в нижней трети); непра-
вильно срастающиеся, неправильно сросшиеся, несросшиеся пе-
реломы; ложные суставы; нагноения, остеомиелит, контрактуры.
Основным методом лечения патологических последствий
переломов бедренной кости, не осложненных инфекций, явля-
ется стабильный внутрикостный металлоостеосинтез в сочетании
с костной пластикой (см.). Пристеночную костную пластику
применяют преимущественно для лечения последствий перело-
мов бедра без клинически значимого межкостного дефекта. При
межкостном; дефекте от 2 до 6 см используют интеркортикаль-
РЖ. 52. Этапы яуг&компресеиониогв остеоеиитеэа
при нееросшемся диафизарном переломе бедра.
а — инграмедудяярн**метаяяаостеосинтез; б — растяжение фрагментов диетрактвром;
в, г — интеркортнкальная укладка трансплантатов и положение их после снятия лнст-
рактора
Рис. 53. Этапы аутокомпрессионного остеосинтеза
при несращениях бедра низкой локализации (по Аршину)
а, б — освежение концов и введение металлических стержней, в — растяжение фрагмен-
тов дистрактором и пере нещение ауготрансплантатов, г — положение трансплантата
(ущемление) после снятия дистрактора




Рис. 54. Схема декортикации, костной трансплантации
при аутокомйресе-иоином 0стеосинтезе бедра по А р ш и н у
а — йекортикацшг п освежение костных концов, б — растяжение костных фрагментов на
штифте, янтеркортикадъная укладка трансплантата, взятого из области несращения,
в — трансплантаты ущемились между концами отчомков, поверх уложены отслоенные
при декортикации ткани
ную укладку трансплантата после
растяжения фрагментов диафиза
бедренной кости дистрактором до
эластического напряжения мягких
тканей по методу Аршина (рис. 52).
При несращениях низких локализа-
ций, сопровождающихся дефектом,
целесообразна аутомиокомпрессия на
титановых стержнях, введенных че-
рез мыщелки бедра (рис. 53).
Показана декортикация (см.).
Вследствие натяжения тканей муф-
та с нередко сохранившимся питани-
ем и иннервацией после декортика-
ции, имея большую площадь
соприкосновения и обладая высокой
пластичностью, плотно прилегает к
трансплантату и отломкам, выполняя
краевые дефекты и соединяя кости.
Трансплантаты в данном случае как
бы погружены в костный мешок,
Рис. 55. Дистракционный так как окружены с одной стороны
остеосинтез по Илизарову хорошо питающимся материнским
при ложном суставе бедра. костным ложем, а с другой — плот-
но прилежащими кортикальными
пластинками, связанными с надкостницей (рис. 54). Рубцово
измененная ткань в области несращения, даже истонченная и
спаянная с костью, не служит противопоказанием к декортика-
ции. При лечении ложных суставов, особенно осложненных
инфекцией, целесообразен закрытый компрессионно-дистракци-
онный метод. Компрессионный остеосинтез показан при лече-
нии ложных суставов с конгруэнтными концами отломков при
площади контакта не менее 2/з Диаметра кости, позволяющей
получить достаточный упор при продольной или встречно-боко-
вой компрессии. Дистракционный остеосинтез применяют для
лечения тугоподвижных ложных суставов с утолщенными про-
тивостоящими концами отломков (гиперпластический тип мо-
золеобразования) и анатомическим укорочением сегмента более
1 см (рис. 55). Компрессионно-дистракционный остеосинтез пб-
казан при лечении тугоподвижных ложных суставов с амплиту-
дой не более 5—7°, угловой деформацией отломков и односто-
ронним клиновидным дефектом концов кости при
анатомическом укорочении сегмента не более 2 см.
Среди осложнений диафизарных переломов бедра на уровне
нижней трети причиной первичной инвалидности в 5—8% слу-
чаев являются разгибательные контрактуры. В их генезе глав-
ная роль принадлежит четырехглавой мышце бедра и наруше-
нию скользящего аппарата передней поверхности коленного
сустава. Травма фасций, сухожилий и мышц, обширные крово-
излияния, повреждение надкостницы и кости на фоне обездви-
живания приводят к спаянию разных тканей между собой. Воз-
никает мышечно-соединительнотканный конгломерат, нередко
спаянный с костью (миофасциотенодез). Лечение: длительная и
настойчивая ЛФК, механофизиотерапия с использованием ку-
рортных факторов. При контрактурах, не поддающихся лечению
указанными методами, применяют аппараты Волкова — Огане-
сяна, Дягилева и др. При стойком миофасциотенодезе, особен-
но в сочетании с пателлодезом, показана операция А. Ф. Крас-
нова и В. Ф. Мирошниченко. Она заключается в капсулотомии
коленного сустава, артролизе и миотенолизе четырехглавой
мышцы бедра. Выделенные головки мышцы разделяют и под-
вергают мибтонизации — растяжению и удлинению до исходной
величины. Промежуточную головку не иссекают, а используют
для пластики и восстановления функции коленного сустава.
ПЕРЕЛОМ БЕДРА — МЫЩЕЛКОВ относится к внутрисус-
тавным повреждениям (см. Переломы внутрисуставные), чаще
бывает у лиц пожилого возраста. Механизм травмы обычно пря-
мой (падение или удар в область коленного сустава). Различают
переломы одного и обоих мыщелков с различной плоскостью
излома, без смещения и со смещением. Мыщелки обычно сме-
щаются кверху или кверху и в стороны, иногда центральный
отломок их разъединяет. У детей, кроме переломов эпифиза,
возникают также эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы, когда
вместе с эпифизом отламывается костная пластинка метафизар-
ной зоны дистального эпифиза бедренной кости. Эпифиз может
смещаться кпереди (экстензионный тип), кзади (флексионный
тип), а также в стороны. Дистальный метаэпифиз бедренной
кости губчатый, обильно васкуляризирован. Повреждение сопро-
вождается, как правило, значительным кровоизлиянием в по-
лость сустава (гемартроз),. Условия для сращения хорошие, од-
нако окончательная костная перестройка даже адаптированных
и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через
3—5 мес; при ранней нагрузке возможны различные деформа-
ции («оседание» мыщелков) с последующим развитием дефор-
мирующего остеоартроза.
р а с п о з н а в а н и е . Боли в области коленного сустава и в
нижней части бедра. Контуры коленного сустава вследствие ге-
мартроза сглажены. Надколенник баллотирует. Смещение наруж-
ного мыщелка кверху приводит к вальгусному отклонению го-
лени, а при смещении внутреннего мыщелка возможна
патологическая варусная установка. Укорочение конечности
возникает лишь при Т- и У-образных переломах мыщелкор со
смещением. Движения в коленном суставе ограничены, болез-
ненны. Относительно редко определяется патологическая под-
вижность в области коленного сустава. Иногда бывают призна-
ки ишемии, чувствительные и двигательные расстройства в
дистальных отделах поврежденной конечности. Эти симптомы
часты у детей при эпифизеолизах. Рентгеновские снимки облег-
чают диагностику.
Л е ч е н и е начинают с полноценного обезболивания, устра-
нения гемартроза. При переломе мыщелков (или мыщелка) без
смещения применяют иммобилизационный или экстензионный
метод.
Иммобилизацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой
с укороченным тазовым поясом в течение 4—6 нед. По снятии
гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой сустава манжет-
ным или липкопластырным вытяжением в течение 3—4 нед. При
лечении накожным или скелетным вытяжением применяют1 не-
большие грузы (3—4 кг), конечность укладывают на шине с
одной наклонной плоскостью для бедра и голени, т. е. в поло-
жении почти выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед
на фоне вытяжения назначают пассивные, затем активные дви-
жения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 1 Уг
мес с момента травмы. Объем движений в коленном суставе
постепенно увеличивают. Через 2 VI—3 мес после травмы боль-
ному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно уве-
личивая нагрузку. Полная нагрузка разрешается лишь после
окончания сращения и восстановления прочности балочной
системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес.
При изолированном переломе мыщелка со смещением обыч-
но прибегают к одномоментной ручной репозиции или вытяже-
нию. Устранение смещения мыщелка кверху достигается установ-
кой голени я определенном положении. Смещение внутреннего
мыщелка устраняют отведением голени кнаружи, наружного
мыщелка — кнутри. Репозиция происходит в результате натяже-
ная связок. После низведения сместившегося мыщелка, а при
наличии смещения по ширине и последующего ручного сдавлс-
вия, накладывают циркулярную гипсовую повязку в вальгусном
или варусном положении голени.
При лечении экстензионным, методом скелетное вытяжение
осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. Спицу
проводят через бугристосп» большеберлввой кости. Используют
груз весом 3—5 ю; одновременно применяя- боковые тяги в та-
ком же направлении, как лри одномоментном низведении мы-
щелка. Переломы обоих мыщелков бедра со смешением лечат
путей низведения их до одного уровня, что достигается скелет-
ной тягой за бугристость болъшеберцовой коети первоначальным
грузом 3—5 кг и накожным вытяжением за бедро грузом 2,5—
1кг. Затем устраняют смещение по ширине (сдавленном рука-
ми или специальными струбцинами). В достигнутом положении
•мыщелки удерживаются встречными боковыми тягами, спица*
ми с упорами и т. д. С первых же дней после репозиции при-
ступают к осторожным движениям в коленном суставе. Вытя-
жение снимают через 2—2 */2 мес. Дозированная нагрузка раз-
решается через 3—3 Уг. мес, полная — через 4 Уг—6 мес.
Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) дистального эпифиза
бедра у детей лечат иммобилизационным способом (после уст-
ранения смещений), постоянным вытяжением и относительно
редко прибегают к оперативному лечению. Ручную закрытую
репозицию выполняют под наркозом. Для устранения смещения
эпифиза голень сгибают до прямого угла, ассистент удерживает
бедро, а хирург выполняет тракцию за голень по оси бедра. После
ликвидации смещения по длине устраняют смещение по шири-
не. При экстензионном зпифйзеолизе эпифиз смещают кзади,
а бедро кпереди, при флексионном — наоборот. Затем осуще-
ствляют гипсовую1 иммобилизацию в положении сгибания в ко-
ленном суставе под углом 90—100° при экстензионном эпнфи-
зеолизе и в почти выпрямленном положении (под углом
170—175*) — при флексионном. В зависимости от возраста ре-
бенка иммобилизация занимает 6—8 нед. Гипсовую повязку при
экстензионном эпифйзеолизе через 2—3 нед заменяют; дальней-
шую иммобилизацию осуществляют при разгибании в коленном
суставе (140—160°).
При неудавшейся одномоментной репозиции, в 'застарелых
случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость боль-
шеберцовой кости или за смещенный эпифиз в положении сги-
бания в коленном суставе до прямого угла. После устранения
смещения по длине вправляющими петлями или ручным спосо-
бом'устранятот смещение по ширине. Вытяжение продолжают в
положении сгибания голени под углом 90—100° при экстензи-
онном и под угяо'м 140—!50° при флексионном эпифйзеолизе'.
Длительность вытяжения 4—6 нед. Оперативное лечение приме-
няют в бслбжяенных случаях (повреждение сосудисто-нервного
пучка). После устранения*смещения эпифиз фиксируют спица-
ми. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в
течение 4—5 нед. Назначают физиотерапию. Дозированную" на-
грузку при всё'х методах лечения начинают'по прекращении
иммобилизации:
Для репозиций, плотной фиксации при" переломах мыщел-
кбй бедра применяют также чрескостные аппараты, спицы с
упорами, что позволяет рано приступить к движениям в кояе'н-
йо&г'суставе и обеспечить первичное заживление перелома. В
последние годы расширились показания к оперативному лече-
нию переломов мыщелков бедра со смещением. Консерватив-
ными методами "часто не удается точно восстановить конгру-
энтность сустава, обеспечить хорошее заживление перелома
(проникновение синовиальной жидкости в плоскость излома,
повышенный остеолиз вследствие подвижности отломков и др.),
Рис. 56. Этапы лечения Т-образного с костным дефектом
мыщелкового перелома бедра методом Аршина.
а — отломки выделены; 6 — мыщелки репонированы и фиксированы болтом-стяжкой,
введены металлические стержни; в — отломки растянуты до эластического напряжения
тканей, взяты ауготрансплантаты; г — трансплантаты фиксированы концами отломков
вследствие эластической аутокомпрессии.


что чревато развитием деформирующего артроза коленного сус-
тава.
При операции (см. Остеосинтез) обычно выполняется реви-
зия сустава (возможно повреждение менисков, связочного ап-
парата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется
остеосинтез различными конструкциями (болты, винты, спицы
с упором и др.). Последующие действия хирурга зависят от со-
путствующих внутрисуставных повреждений. При сложных мы-
щелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани и
т. д.), в застарелых случаях операция является единственным
способом лечения, направленным на восстановление анатомии
и функции конечности (рис. 56). После операции осуществляют
иммобилизацию с соблюдением правила: ранняя функция, (че-
рез 1 мес), поздняя нагрузка (через 3—4 мес).
О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки: неполноценное обез-
боливание и несвоевременная эвакуация из коленного сустава
излившейся крови, неправильный выбор метода лечения, отсут-
ствие полного восстановления конгруэнтности суставных повер-
хностей или неустранение смещений при эпифизеолизе, позднее
оперативное вмешательство, несвоевременная осевая нагрузка,
пренебрежение механофизиотерапией. Осложнения: вторичное
смещение, деформация и неустойчивость сустава, контрактура,
тугоподвижность, деформирующий остеоартроз.
ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесустав-
ной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и
чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с па-
дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у по-
жилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет
губчатую структуру и обильно васкуляризован, переломы сопро-
вождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома
широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным
футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по
длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие,
однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно,
при ранней нагрузке возможна варусная деформация прокси-
мального метаэпифиза бедра.
Р а с п о з н а в а н и е . Сильная боль, припухлость и кровоиз-
лияние в области тазобедренного сустава распространяются на
верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра
кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела
смещена выше линии Розера— Нелатона; активные движения
конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после
рентгеновского исследования.
Л е ч е н и е . Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2%
раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за
надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой
кости. При переломах с незначительным смещением костных
фрагментов конечность не отводят или отводят незначителънб (на
7—10°). Величина первоначального груза 3—5 кг. Длительность
скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или
манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК
(дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежден-
ной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а так-
же изометрические сокращения мышц бедра поврежденной ко-
нечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес,
полная — через 4 мес. Восстановление трудоспособности через
5 мес.
Иммобилизационный метод лечения одной гипсовой повяз-
Йвй в настоящее время оставлен в связи с частым возникнове-
нием варусной деформации. При лечении переломов вертельной
области с выраженным смещением отломков грузы для вытяже-
ния увеличиваются до 6—8 кг. Положение конечности зависит
от линии перелома. При чрезвертельных переломах конечность
умеренно отводится (на 12—15°), при межвертельных отведение
не применяется. Длительность скелетного вытяжения 6—8 нед,
последующего накожного (клеевое) или манжетного — 1 Уг—2
нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью костылей) —
через 3—4 мес, полная — через 4—5 мес Показаны ЛФК, фи-
зиотерапия, реабилитация в полном объеме. Трудоспособность
восстанавливается через 5—7 мес.
В практику лечения латеральных переломов вошел и метод
остеосинтеза погружными металлическими конструкциями. При-
меняют углообразную пластину, одна из браншей которой вво-
дится в шейку бедра, а другая с помощью шурупов крепится к
диафизу. Можно применять разъемные устройства, состоящие
обычно из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, кото-
рая также крепится шурупами. Операция более трудоемкая, чем
остеосинтез медиального перелома шейки бедра. В послеопера-
ционном периоде конечность укладывают на функциональную
шину с манжетным вытяжением грузом 2—2,5 кг Показаны ран-
няя ЛФК, физиотерапия Дозированная нагрузка разрешается
через 2 мес, полная — через 3 мес. Восстановление трудоспо-
собности через 4 мес.
Ведущим методом лечения вертельных переломов остается
консервативный. При тяжелых сопутствующих заболеваниях
(старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная недостаточность,
пролежни и др.) Лечение экстензионным методом и открытый
остеосинтез, как правило, не показаны. В подобных ситуациях
для облегчения ухода за больными накладывают деротационный
гипсовый «сапожок». Переломы срастаются во всех случаях, но
возможна варусная деформация.
О ш и б к и . Преждевременная нагрузка, приводящая к варус-
ной деформации в области Перелома, укорочению, нарушению
статики.
ПЕРЕЛОМ БЕДРА- ШЕЙКИ МЕДИАЛЬНЫЙ (внутрисус-
тавной) возникает преимущественно в пожилом возрасте. Раз-
лйчайт абдукционные (вальгусныё) и аддукционные (варусные)
переломы Механизм травмы при абдукционном переломе —
приложение силы в области большого вертела в пойожеНйи мак-
симального отведения бедра, при аддукцйонном —'чаще в обла-
сти большого вертела в положении приведения конечности. По
локализации плоскости перелома они делятся на капитальные,
субкапиталыпле, трансцер'викалъные, базальные. У детей неред-
ко происходит травматический эпифизеолиз проксимального
отдела бедра. Головка при этом ретируется, а шейка оказывает-
ся смещенной кверху и кпереди, нижняя" конечность ретирует^
ся кнаружи.
Отсутствие надкостницы, проникновение синовиальной жид-
кости между отломками, недостаточное кровоснабжение в по-
жилОм возрасте (центральный отломок питается за счет сосудов
вертельной области) затрудняют сращение. Оно возможно лишь
путем эндостальнбго костеобразования при условии плотного
контакта (вколоченности) и абсолютной стабильности фрагмен-
тов. При абдукционном переломе плоскость излома пересекает-
ся с горизонтальной линией под углом 30—40°, отломки образу-
ют угол, открытый кнаружи, часто вклиниваются. Из-за возмож-
ности расклинивания отломков в этих случаях нередко прибе-
гают к оперативному скреплению. При аддукционном переломе
плоскость излома пересекает горизонтальную линию под углом
70—80°, открытым кнутри; отломки всегда смещаются, их плот-
ный контакт и стабильность можно обеспечить лишь оператив-
ным путем.
Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают данные анамнеза. Боли не
интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усилива-
ются при движении конечностью, иногда иррадиируют в колен-
ный сустав в результате анастомоза между запирательным и
подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см
поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до 1
см. При абдукционных переломах возможно незначительное
удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обыч-
но не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда
могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава —
усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связ-
кой вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома
уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах в
первые дни после травмы плоскость излома может не прослежи-
ваться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует
повторить через 8—10 дней. Необходима тщательная оценка об-
щего состояния больного — его психике, сердечно-сосудистой
системы, органов дыхания, мочевыделения и др.
Л е ч е н и е при абдукционном переломе заключается в
предупреждении расклинення отломков, что достигается наложе-
нием тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больному
разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо перено-
сящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при соче-
танной и множественной травмах, когда требуется соблюдение
постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вы-
тяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мое. Конечнос-
ти придают положение отведения на 20*-Ж на функциональ-
ной шине и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на
ногу показана через 3—4 «ее, а полная — через 4—6 мес» Тру-

<< Пред. стр.

стр. 37
(общее количество: 64)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>